Xuất huyết tử cung chức năng (DUB)

Qun lý xut huyết tcung bất thường liên quan đến ri lon phóng noãn hay xut huyết tcung chức năng
Vương Thị Ngọc Lan 1, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang 2
Định nghĩa và các dng xut huyết tcung chức năng Xuất huyết tử cung chức năng là một kiểu xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) gây ra do cơ chế nội tiết mà không có các bệnh lý thực thể của vùng chậu, bệnh lý nội khoa hay do thai. Chẩn đoán của xuất huyết tử cung chức năng là một chẩn đoán loại trừ. Các dạng xuất huyết tử cung chức năng thường không dự đoán trước được, có thể là xuất huyết nặng hay nhẹ, kéo dài, thường xuyên, thỉnh thoảng hay vô kinh.
Cơ chế xut huyết tcung chức năng Xuất huyết tử cung chức năng thường do NMTC mất đi sự kích thích của nội tiết một cách có chu kỳ từ các chu kỳ có phóng noãn, nghĩa là estrogen trong nửa đầu của chu kỳ và progesterone kết hợp với estrogen có hoạt tính yếu ở nửa sau của chu kỳ. Khi này, NMTC chịu tác động kích thích của estrogen đơn độc kéo dài. Nội mạc tử cung tăng trưởng liên tục nhưng không bong ra một cách có chu kỳ làm cho các mạch máu nuôi không theo kịp để cung cấp máu cho NMTC. Mô nội mạc tử cung bị thiếu máu, hoại tử không đồng đều, bong ra, gây xuất huyết tử cung. Quá trình tái tạo NMTC cũng không đồng đều và đều đặn. Sự kích thích liên tục của estrogen ở nồng độ thấp thường gây ra xuất huyết tử cung chức năng nhẹ, không thường xuyên. Sự kích thích liên tục của estrogen ở nồng độ cao sẽ dẫn đến những đợt xuất huyết tử cung nặng và thường xuyên.
Các nguyên nhân ca xut huyết tcung chức năng Xuất huyết tử cung chức năng thường xảy ra ở phụ nữ ở 2 đầu của đời sống sinh sản, nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào. Khoảng 20% số người bị xuất huyết tử cung chức năng là ở tuổi dậy thì và khoảng 50% ở tuổi 40-50.

(1) Tuổi dậy thì: trong vòng 18 tháng đầu sau lần đầu tiên có kinh, trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng chưa trưởng thành hoàn toàn nên có thể không đáp ứng đầy đủ với estrogen và progesterone, gây ra không phóng noãn.

(2) Phụ nữ lớn tuổi, tiền mãn kinh: số lượng và chất lượng nang noãn giảm. Các nang noãn vẫn phát triển nhưng không sản xuất đủ lượng estrogen để tạo đỉnh LH gây phóng noãn. Nang không phóng noãn vẫn tiếp tục sản xuất estrogen lượng ít kéo dài, làm dày nội mạc tử cung, gây ra xuất huyết tử cung do tiếp xúc estrogen kéo dài.

(3) Phụ nữ béo phì: estrogen từ nguồn gốc ngoài buồng trứng tích lũy và làm dày NMTC gây xuất huyết tử cung chức năng do tiếp xúc estrogen kéo dài.

(4) Thiếu hụt giai đoạn hoàng thể cũng có thể gây ra xuất huyết tử cung chức năng do sự sản xuất progesterone bị giảm hay gây tác động không đầy đủ. Kích thích không đầy đủ của progesterone có thể kết hợp với nồng độ estrogen bình thường, cao hay thấp sẽ gây ra vấn đề giống như chu kỳ không phóng noãn. Thiếu hụt giai đoạn hoàng thể kết hợp với mất đỉnh LH ở giữa chu kỳ thường gây vô kinh ở các vận động viên.

(5) Các rối loạn nội tiết gây ra xuất huyết tử cung chức năng:

– Tăng prolactin máu ức chế sự sản xuất và giải phóng GnRH gây rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng

– Hội chứng buồng trứng đa nang: thường tạo ra các chu kỳ không phóng noãn, gây ra xuất huyết tử cung chức năng

(6) Xuất huyết tử cung chức năng do sử dụng nội tiết ngoại lai:

– Thuốc viên ngừa thai có liều estrogen thấp: xuất huyết tử cung chức năng thường theo kiểu nhẹ và kéo dài do NMTC không được chuẩn bị đầy đủ với estrogen.

– Thuốc ngừa thai khẩn cấp có liều progestin cao: gây xuất huyết tử cung chức năng do mất sự cân bằng giữa estrogen và progesterone.

– Que cấy tránh thai chứa progestin, thuốc tiêm progestin liều cao, viên thuốc chỉ có progestin: xuất huyết tử cung bất thường do mất cân bằng estrogen và progesterone

Các khảo sát để chẩn đoán một trường hp XHTC chức năng
 Khảo sát một trường hợp XHTC chức năng cần chú ý tìm nguyên nhân và phải loại trừ ung thư nội mạc tử cung.
 Hỏi bệnh sử: chú ý các yếu tố quan trọng như tuổi, lần cuối cùng có kinh bình thường, lượng và số ngày chảy máu, chảy máu sau giao hợp, các loại thuốc sử dụng (nội tiết, NSAIDS, hay thuốc kháng đông), tiền sử các bất thường nội tiết, dấu hiệu có thai, tiền sử dùng thuốc tránh thai và chấn thương.
 Khám lâm sàng: chú ý các dấu hiệu rối loạn nội tiết, hội chứng buồng trứng đa nang (béo phì, tăng nội tiết tố nam), cường nhược giáp. Khám phụ khoa để loại trừ các bất thường cấu trúc của tử cung và buồng trứng.
 Các xét nghiệm cận lâm sàng: chủ yếu để loại trừ các nguyên nhân thực thể. Tùy theo bệnh sử của từng bệnh nhân mà cần thực hiện một hay nhiều các xét nghiệm (Bảng 1) dưới đây.

Bng 1. Các xét nghiệm cần cân nhắc thực hiện khi khảo sát một trường hợp XHTC chức năng.

Loi xét nghim  Mục đích
hCG (nước tiểu hay máu)  Loại trừ thai
 Chức năng đông máu  Loại trừ bệnh lý rối loạn đông máu
 Pap smear  Loại trừ ung thư cổ TC
 FSH  > 40 IU/L giúp chẩn đoán suy buồng trứng hay mãn kinh
 TSH  Loại trừ bệnh lý tuyến giáp
 Prolactin máu  Chẩn đoán tăng prolactin máu gây rối loạn phóng noãn  . Nếu nồng độ prolactin tăng cao > 100 ng/ml, cần thực hiện thêm MRI để khảo sát u tuyến yên
 Testosterone, chỉ số testosterone tự do Chẩn đoán tình trạng cường androgen trong chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang

Sinh thiết NMTC: được sử dụng như là một test chẩn đoán của xuất huyết tử cung chức năng. Kết quả mô học của nội mạc tử cung cho biết tác động của estrogen kéo dài và thiếu tác động đối kháng của progesterone trong các trường hợp XHTC chức năng. Các trường hợp sau nên được chỉ định sinh thiết NMTC: nữ trên 35 tuổi bị XHTC chức năng do nguy cơ ác tính cao ở nhóm này; phụ nữ vô kinh 1 năm hay nhiều hơn bị XHTC chức năng.
Chẩn đoán hình ảnh và soi buồng tử cung: Chẩn đoán hình ảnh và nội soi buồng tử cung cung cấp thêm thông tin và loại trừ các nguyên nhân thực thể tại tử cung và buồng trứng. Siêu âm đầu dò âm đạo là chỉ định đầu tay, soi buồng tử cung chỉ thực hiện khi cần thiết, nghi ngờ có tổn thương ở lòng tử cung.

Xtrí XHTC chức năng

Nguyên tắc xử trí XHTCBT: cầm máu và tái lập chu kỳ kinh nguyệt bình thường. Chọn lựa biện pháp xử trí XHTCBT dựa trên nhiều yếu tố: nguyên nhân XHTC chức năng, mức độ chảy máu, tuổi người phụ nữ và mong muốn có thai. Xử trí gồm nội khoa và ngoại khoa.
 Nội khoa: sử dụng nội tiết thường được sử dụng trong điều trị XHTCBT.

+ Thuốc viên tránh thai phối hợp: làm giảm sự phát triển nội mạc tử cung, tái tạo lại chu kỳ kinh bình thường, giảm lượng máu kinh và giảm nguy cơ thiếu máu thiếu sắt.
+ Estrogen: xuất huyết tử cung kéo dài làm NMTC bị mỏng đi. Sử dụng estrogen đơn độc giúp tái tạo sự phát triển NMTC một cách nhanh chóng
+ Progestins: điều trị lâu dài XHTC chức năng cần NMTC được tiếp xúc với progestins có chu kỳ và liên tục
+ Desmopressin: đây là loại thuốc co mạch tổng hợp, được chọn lựa như biện pháp sau cùng ở các bệnh nhân có rối loạn đông máu.

 Ngoại khoa: Điều trị ngoại khoa khi thất bại với điều trị nội khoa. Đốt NMTC để ngưng hay giảm XHTC một cách lâu dài. Cắt TC được xem xét khi thất bại với tất cả các điều trị khác.