Xuất huyết tử cung bất thường

1. Định nghĩa , phân loại.

Một chu kỳ bình thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản

Chu kỳ kinh bình thường 24-38 ngày
Sự đều đặn (Biến đổi giữa chu kỳ với chu kỳ) 2-20 ngày (Cycle variation from cycle to cycle)
Thời gian ra kinh 4 -8 ngày
Số lượng 4-80 ml

Kinh nguyệt gồm máu đông , mô chất rắn nằm trong hỗn hợp huyết thanh và dịch cổ tử cung; tỷ lệ máu trong kinh nguyệt thay đổi theo những ngày chảy máu, nhưng trung bình gần 50% (142)

Xem thêm bài chu kỳ kinh nguyệt

Table 14.10 Abnormal Menses—Terminology  Bảng 14.10 Thuật ngữ kinh nguyệt bất thường
Term Từ ngữ  Interval Duration Amount
Menorrhagia  Rong kinh Regular Prolonged Excessive
Metrorrhagia  Rong huyết Irregular ± Prolonged Normal
Menontetrorrhagia  Rong kinh rong huyết Irregular Prolonged Excessive
Hypermenorrhea  Cường kinh Regular Normal Excessive
Hypomenorrhea  Kinh ít Regular Normal or less Less
Oligomenorrhea  Kinh thưa Infrequent or irregular Variable Scanty
Amenorrhea  Vô kinh Absent No menses for 90 days Absent

chu-ky-bat-thuong

2 Nguyên nhân

Hệ thống phân loại nguyên nhân của XHTCBT “PALM-COEIN” (FIGO, 2011)

Nguyên nhân thuộc về cấu trúc Nguyên nhân không thuộc về cấu trúc
Polyps
Adenomyosis: bệnh cơ tuyến TC
Leiomyomas (NXTC): dưới niêm, khác
Malignancy and hyperplasia: Ác tính và tăng sinh NMTC
Coagulopathy: bệnh đông máu
Ovulatory dysfunction: rối loạn phóng noãn
Endometrial: rối loạn nguyên phát của cơ chế điều hòa cầm máu tại chỗ NMTC
Iatrogenic: do thuốc
Not yet specified: chưa thể phân loại được

Phân loại theo chức năng và thực thể:

Nguyên nhân chức năng Dysfunctional uterine bleeding (DUB): là một chẩn đoán loại trừ sau khi đã không tìm ra được một nguyên nhân thực thể nào. Cũng có thể gọi là XHTC trong chu kỳ không phóng noãn.

Nguyên nhân thực thể : bao gồm tất cả các nguyên nhân có thể tìm ra bằng lâm sàng và cận lâm sàng.

2.1 Nguyên nhân thực thể

1 Chảy máu liên quan đến thai .

Các trường hợp có thể gặp mang thai bất thường , thai ngoài tử cung , dọa xảy thai , thai lưu, thai trứng …Mang thai ngoài ý muốn có nhiều khả năng xảy ra trong thanh thiếu niên và phụ nữ trên 40 tuổi (xem Chương 10).

2 Chảy máu do nguyên nhân giải phẫu

Các khối U lành tính đường sinh dục : UXTC  , Polyp lòng tử cung.

UXTC Mặc dù số lượng và kích thước của u xơ tử cung dường như không ảnh hưởng đến sự xuất hiện của chảy máu bất thường, u xơ dưới niêm mạc là có khả năng gây chảy máu nhất. Cơ chế chảy máu bất thường liên quan đến u xơ tử cung chưa được thành lập. xem thêm bài UXTC

Polyp lòng tử cung

3 Nguyên nhân do viêm nhiễm

Viêm cổ tử cung , viêm niêm mạc tử cung, viêm tai vòi, viêm buồng trứng, viêm do dụng cu tử cung đêu có thể gây xuất huyết bất thường.

Phụ nữ bị viêm cổ tử cung, đặc biệt là viêm cổ tử cung chlamydia, có thể bị xuất huyết bất thường và đốm postcoital (xem Chương 18). Do đó, xét nghiệm cổ tử cung cho C. trachomatis cần được xem xét, đặc biệt là đối với thanh thiếu niên, phụ nữ ở độ tuổi 20.

Viêm lộ tuyến cổ tử cung có gây chảy máu hoặc không.

4 Do dùng thuốc

Thường các thuốc nội tiết gây XHTCBT như thuốc tránh thai phối hợp , thuốc chỉ chứa progesteron thuốc chỉ chứa estrogen , dụng cụ đặt tử cung phóng thích chậm (DMPA)….Thuốc tránh thai khẩn cấp cũng có thể gây chảy máu nhưng không tái diễn theo chu kỳ nên ít được quan tâm.

Chảy máu trong 1-3 tháng đầu tiên sử dụng thuốc tránh thai xảy ra trong khoảng 30% đến 40% người sử dụng; nó hầu như luôn luôn được điều trị bảo tồn với sự bảo đảm bởi vì tần số xuất huyết giảm theo mỗi tháng tiếp theo sử dụng (66).

Dùng  Corticosteroids kéo dài sẽ gây tác dụng giao thoa nên hạ đồi truyến yên gây giảm tiết GnRh gây ra kinh thưa , kinh ít .

Thuốc kháng đông: Warfarin, Aspirin, Clopidogrel, sử dụng trong bệnh tim mạch có thể gây rối loạn động máu dẫn tới XHTC.

Tamoxifen là thuốc chống ung thư kháng estrogen . Chất này đối kháng với estrogen trên các cơ quan đích gây nên các rối loạn về kinh nguyệt .

5 Nguyên nhân do các bệnh toàn thân

Bệnh tuyến giáp : Nguyên nhân phổ biến nhất của cường chức năng tuyến giáp ở phụ nữ tiền mãn kinh là bệnh Graves, xảy ra 4-5 lần nhiều hơn ở phụ nữ so với nam giới. Cường giáp có thể dẫn đến kinh thưa hoặc vô kinh, và nó có thể dẫn đến mức độ cao của estrogen huyết tương. Với suy giáp, rối loạn kinh nguyệt, thường là rong kinh.

Suy buồng trứng sơ cấp (POI – primary ovarian insufficiency ) : thường gặp trên lâm sàng với các triệu chứng của kinh thưa hoặc vô kinh trước khi được một chẩn đoán; chẩn đoán POI thường bị trì hoãn trong quá trình suy yếu chức năng buồng trứng.

Bệnh đái tháo đường thường có liên quan với chu kỳ không phóng noãn, béo phì, kháng insulin, và dư thừa androgen . Việc dư thừa androgen trong các bệnh trên sẽ được chuyển hóa một phần thành estrogen dẫn đến rối loạn trong kinh nguyệt.

Bệnh về máu :, giảm tiểu cầu , thiếu yếu tố đông máu ,

Bệnh lý về gan: gan là nơi chuyển hóa estrogen , nên không cần giải thích nhiều.

Bệnh lý về thận :

6 Các nguyên nhân ác tính

Các khối u ác tính

Ung thư cổ tử cung

3 Lâm sàng cận lâm sàng và chẩn đoán XHTC

3.1 Lâm sàng

Bệnh sử, tiền căn
1. Tuổi, PARA, triệu chứng gợi ý theo nhóm tuổi?
– Tuổi sinh sản:
o QHTD? Thai? Phương pháp ngừa thai: dùng thuốc hay đặt vòng?
o Triệu chứng của rụng trứng (triệu chứng tiền kinh): căng vú, đau vùng chậu, tiết dịch nhầy âm đạo?
– Tuổi mãn kinh: các triệu chứng của mãn kinh?
2. Tiền căn:
 Có sử dụng thuốc gì lạ không?
 Có bệnh nội khoa nào kèm theo không?
 Có thay đổi cân nặng, kèm theo biếng ăn, lao lực, mệt mỏi, stress?
 Tiền căn cá nhân với gia đình bị RHAĐ bất thường?
 Tiền căn gia đình có các bệnh lý ung thư phụ khoa?
3. Xác định tính chất ra huyết bất thường?
 Chảy máu có giống các lần có kinh bình thường trước đây không, và có triệu chứng của rụng trứng không?
 Tính chất chảy máu: số lần xảy ra, kéo dài bao lâu, lượng máu mất?
 Các yếu tố khác kèm theo:
o Chấn thương
o Đau hạ vị, sốt và hoặc tiết dịch âm đạo có thể do nhiễm trùng (viêm NMTC, viêm ÂĐ).
o Thay đổi chức năng bàng quang hoặc ruột => u chèn ép hoặc xh không từ TC.
o Nhức đầu, tiết dịch vú, bốc hỏa, rậm lông hoặc rụng tóc, mụn trứng cá và những triệu chứng tăng hoặc giảm chuyển hóa gợi ý một rối loạn nội tiết (bệnh tuyến giáp, PCOS, u tiết prolactine /1 loại bướu khác trong sọ, quanh tuổi mãn kinh và những u buồng trứng).

Khám lâm sàng
1. Khám tổng quát:
 Tình trạng huyết động học
 Những dấu hiệu bệnh hệ thống: tuyến giáp, cường androgen, dầy sừng da (acanthosis nigricans), mảng bầm máu, RL thị trường…
2. Khám bụng và vùng chậu: để loại trừ một bệnh ngoại khoa cấp tính
3. Đặt mỏ vịt quan sát: xác định vị trí chảy máu
 Máu chảy từ đâu? Dịch tiết âm đạo?
 Chấn thương?
 Mẫu mô? Tổn thương lành tính? Khối tân sinh ác tính?
4. Thăm âm đạo:
o Thành AĐ, CTC, TC, 2PP
o Các dây chằng và túi cùng

3.2 Cận lâm sàng

Thử thai : có thể thử thai hoặc định lượng BHcg

Pap’smear : giúp loại trừ tầm soát ung thư CTC , nên làm kèm HPV test.

Sinh thiết NMTC: nạo sinh thiết , lấy nội mạc trong lòng tử cung vừa để cầm máu vừa để sinh thiết.

Siêu âm : siêu âm ngả bụng , siêu âm đầu dò âm đạo , siêu âm bơm nước buồng tử cung.

Siêu âm giúp khảo sát độ dày NMTC , loại trừ các khối UXTC polyp lòng. loại trừ các trường hợp có thai

Soi buồng tử cung

Soi tươi dịch ÂĐ, Cấy dịch CTC

Xét nghiệm CTM: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, chức năng đông máu chảy máu khuyến cáo cho các trường hợp có tiền sử XHTC nặng lúc mới dậy thì.

Xét nghiệm chức năng gan : GOP GPT chức năng thận : ure creatinin

FSH > 40 IU/L giúp chẩn đoán suy buồng trứng hay mãn kinh

TSH Loại trừ bệnh lý tuyến giáp

Prolactin máu Chẩn đoán tăng prolactin máu gây rối loạn phóng noãn. Nếu nồng độ prolactin tăng cao > 100 ng/ml, cần thực hiện thêm MRI để khảo sát u tuyến yên

Testosterone, chỉ số testosterone tự do Chẩn đoán tình trạng cường androgen trong chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang.

4 Xử trí

dieu-tri-rong-kinh-rong-huyet

 

Xuất huyết nặng cấp tính – huyết động không ổn định
(1) Chèn ép (Tamponade):
 Đặt 1 đường truyền tĩnh mạch,
 Đặt một sonde Foley qua CTC vào BTC
 Bơm phồng balloon với 30 ml nước muối sinh lý
(2) Estrogen đường tĩnh mạch liều cao
XHTC ồ ạt dẫn đến sự lột trần NMTC vì thế Estrogen thúc đẩy nhanh sự tăng trưởng trở lại của NMTC, ổn định màng lysosome và kích thích sự phát triển của chất nền NMTC
 Truyền TM estrogen liên hợp (CE) Premarin 25 mg tiêm TM mỗi 4 giờ cho 24 giờ) (Hiệu quả sau 3 giờ) sau đó Medroxyprogesterone acetate đường uống (10 mg/ngày x 10 ngày) để làm ngưng chảy máu.
 Cần thuốc chống nôn kèm: Promethazine 12,5 – 25 mg đặt hậu môn.
 Thuyên tắc phổi là một biến chứng tiềm tàng của điều trị estrogen.
3 Nạo cầm máu

(3) Progestin liều cao: điều trị NN XH do không rụng trứng
 Thuốc sử dụng
o medroxyprogesterone acetate (10 – 20 mg x 2 lần / ngày)
o megestrol acetate (20 – 60 mg 2 lần / ngày)
o norethindrone (5 mg x1 hoặc 2 lần / ngày),
 mỗi loại thuốc này được tiếp tục trong 5-10 ngày.
 Điều trị Progestins 2-3 tuần làm tăng nồng độ hemoglobin ở bệnh nhàn thiếu máu có khả năng dung nạp chế độ điều trị này.

Hiệu quả:
o Trường hợp NMTC dày, progestins ức chếsự phát triển của NMTC .
o Nếu XH nặng, kéo dài gày ra tróc NMTC progestin không hiệu quả.
 Tác dụng phụ của progestin: mụn trứng cá, thay đổi tính tình, tăng càn, nhức đầu , rối loạn chuyển hóa Lipid.

Medroxyprogesteron acetat (17 alpha – acetoxyprogesteron) là progestogen tổng hợp có cấu trúc giống progesteron, tác dụng và sử dụng giống như các progestogen nói chung. So với progesteron tự nhiên, medroxyprogesteron acetat có tác dụng như progesteron nhưng mạnh hơn và hiệu quả theo đường uống cũng mạnh hơn.

(4) Tranexamic acid

Acid tranexamic có tác dụng ức chế hệ phân hủy fibrin bằng cách ức chế hoạt hóa plasminogen thành plasmin, do đó plasmin không được tạo ra.

Tranexamic acid (1 – 1,5 g uống 3-4 lần/ngày trong thời gian ra kinh) tác động trong vòng 2-3 giờ.

 Ưu điểm:
o chỉ cần dùng khi có kinh
o không ảnh hưởng tới khả năng sinh sản
o tác động sau khi cho thuốc 2-3 giờ → ± dùng để kiểm soát Xh cấp tính
o hiệu quả hơn NSAIDs và progestin trong giai đoạn hoàng thể, (nhưng không
được so sánh với điều trị bằng estrogen hoặc DCTC chứa progesterone).
 Nhược điểm:
o giá thành đắt hơn NSAIDs và thuốc ngừa thai chứa progestin đơn thuần.
o Thuyên tắc mạch, khó chịu đường tiêu hóa, chuột rút, chóng mặt, nhức đầu và
phản ứng dị ứng.
 Nếu hiệu quả, có thể lặp lại mỗi khi BN có kinh.
 Tác dụng phụ: nôn, chóng mặt và tiêu chảy.
 Tranexamic acid có nguy cơ gày thuyên tắc mạch và đ~ có những ghi nhận thuyên
tắc mạch n~o  chỉ dùng tranexamic acid khi dùng các thuốc khác không thành công.

Điều trị rong huyết mãn tính
Một sốlựa chọn có thểáp dụng cho rong kinh mãn tính:
o NSAIDS và Antifibrinolytic Agents có hiệu quả làm giảm lượng máu mất từ TC
và thường được dung nạp tốt
o OCPs và DCTC phóng thích levonorgestrel: cũng có lợi ích và hiệu quả
o Danazol và GnRH agonists: những tác dụng phụ làm cho chúng ít được chấp
nhận hơn những thuốc khác do thời gian dùng kéo dài.
o Ở phụ nữ có rụng trứng, liều progestin thấp trong pha hoàng thể không có hiệu
quả.

1) Thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAIDs)
NSAIDs → giảm tổng hợp prostaglandin (PGE2 và PGF2) ở NMTC → ảnh hưởng
đến sự co mạch.
 Mefenamic acid (500 mg x 3 lần / ngày x 3-5 ngày / chu kỳ kinh), Iibuprofen [400
mg x 3 lần / ngày], meclofenamic acid, diclofenac…
 Ưu điểm của NSAIDs:
o giá thành thấp
o tác dụng phụ có thể chấp nhận
o giảm thống kinh.
o không cần thiết uống mỗi ngày.

1. Mefenamic acid 500 mg 3v/ngày
2. Ibuprofen 600 to 800 mg mỗi 6 giờ
3. Meclofenamate sodium 100 ng 3 v/ngày
4. Naproxen sodium 550 mg 1v, sau đó 275 mg mỗi 6giờ

(2) Thuốc chống tiêu sợi huyết (Antifibrinolytic Agents)  Tranexamic acid 1g 4v/ngày (N1-5) hoặc1.5 g 3v / ngày

(3) DCTC phóng thích Levonorgestrel
 Thường để phòng ngừa tái phát, đặc biệt nếu có nhu cầu ngừa thai.
DCTC phóng thích levonorgestrel (Mirena):
o có hiệu lực, tạo ra nồng độ progestin trong huyết thanh → ức chế một phần sự
ph.t các nang no~n và rụng trứng, tuy nhiên ≥ 75% phụ nữ có DCTC vẫn có CK rụng
trứng.
o nồng độ progestin tại chỗ ở NMTC cao hơn → hiệu quả rõ rệt trên NMTC →
lượng máu kinh 97% sau đặt 1 năm.
o sau khi đặt DCTC 3 tháng thường ra huyết kiểu spotting; và sau 6 tháng, đa số có
vô kinh hoặc thiểu kinh.
 Ưu điểm:
o hiệu quả cho rong kinh, giảm 60% nguy cơ can thiệp ngoại khoa.
o giá thành tương đối thấp và không có biến chứng nghiêm trọng.

(4) Thuốc viên ngừa thai (OCPs): Dùng OCPs làu ngày làm giảm lượng máu kinh, có
tác dụng ngừa thai và cũng có hiệu quả như NSAIDs
(5) GnRH agonists
 gày ra 1 tình trạng m~n kinh ở phụ nữ tiền m~n kinh → vô kinh. Sau 3 chu kỳ 1/3
bệnh nhàn rong kinh có rụng trứng đ~ trở nên vô kinh.
 có thể làm mỏng NMTC 1-2 tháng trước khi phá hủy hoặc cắt NMTC qua nội soi
buồng TC.
 Bất lợi :
o giá thành cao,
o cần bổ sung estrogen nếu dùng >3 tháng

o sau khi ngưng thuốc lượng máu kinh có thể ra trở lại như trước khi điều trị.
(6) Danazol
 Uống steroid có tính androgen như danazol (200 – 400 mg/ngày): làm giảm Xh
nặng do rong kinh m~n tính (hiệu quả hơn placebo, NSAIDs, progestins, hoặc Ocs).
 Nhược điểm:
o giá đắt
o 40% BN không thể chấp nhận tác dụng phụ.
(7) Progestin liều thấp trong pha hoàng thể
 Không hiệu quả ở những phụ nữ có chu kỳ rụng trứng
 Điều trị progestin đường uống 21 ngày / chu kỳ làm giảm máu kinh.
 Điều trị chu kỳ không rụng trứng m~n tính, progestin có hiệu quả để phòng ngừa
Xh nặng liên quan tới tăng sinh NMTC
(8) Phá hủy NMTC (Endometrial ablation)
 Là một điều trị ngoại khoa thế cho cắt TC khi điều trị nội khoa thất bại hoặc ở
những phụ nữ không muốn điều trị nội khoa thời gian dài.
 Không được lựa chọn cho những phụ nữ còn mong muốn có con.
(9) Cắt tử cung
 Cắt TC là một điều trị triệt để cho rong kinh-rong huyết.
 Giúp khỏi bệnh nhanh chóng, không có tác dụng phụ.
 Cần tư vấn kỹ lưỡng về những chọn lựa nội khoa và ngoại khoa khác nhau.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Câu hỏi ôn tập

Nêu các bất thường chu kỳ kinh vidu kinh thưa cường kinh…. và tính chất của nó.

Nêu cách phân loại XHTCBT theo PALM-COEIN