Vỡ tử cung trong VMC

UTERINE RUPTURE

Classification

Uterine rupture typically is classified as either (1) complete when all layers of the uterine wall are separated, or (2) incomplete when the uterine muscle is separated but the visceral peritoneum is intact. Incomplete rupture is also commonly referred to as uterine dehiscence. As expected, morbidity and mortality rates are appreciably greater when rupture is complete. The greatest risk factor for either form of rupture is prior cesarean delivery. In a review of all uterine rupture cases in Nova Scotia between 1988 and 1997, Kieser and Baskett (2002) reported that 92 percent were in women with a prior cesarean birth. Holmgren and associates (2012) described 42 cases of rupture in women with a prior hysterotomy. Of these, 36 were in labor at the time of rupture.

Vỡ tử cung

Vỡ tử cung thường được phân loại như là một trong hai (1) hoàn thành khi tất cả các lớp của thành tử cung được tách ra, hoặc (2) không đầy đủ khi các cơ tử cung được tách ra nhưng phúc mạc là nguyên vẹn. vỡ không đầy đủ cũng thường được gọi là dehiscence tử cung. Theo dự kiến, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong giá đều là đáng hơn khi vỡ hoàn tất. Các yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với một trong hai hình thức vỡ là trước khi mổ lấy thai. Trong một bài đánh giá của tất cả các trường hợp tử cung vỡ trong Nova Scotia giữa năm 1988 và 1997, và Kieser Baskett (2002) báo cáo rằng 92 phần trăm là ở phụ nữ có sinh mổ trước. Holmgren và các cộng sự (2012) đã mô tả 42 trường hợp vỡ trong những phụ nữ có VMC trước. Trong số này, 36 là trong chuyển dạ tại thời điểm vỡ.

Diagnosis

Progress of labor in women attempting VBAC is similar to regular labor, and there is no specific pattern that presages uterine rupture (Graseck, 2012; Harper, 2012b). Before hypovolemic shock develops, symptoms and physical findings in women with uterine rupture may appear bizarre unless the possibility is kept in mind. For example, hemoperitoneum from a ruptured uterus may result in diaphragmatic irritation with pain referred to the chest—directing one to a diagnosis of pulmonary or amnionic fluid embolism instead of uterine rupture. The most common sign of uterine rupture is a nonreassuring fetal heart rate pattern with variable heart rate decelerations that may evolve into late decelerations and bradycardia as shown in Figure 31-4 (American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). In 36 cases of such rupture during a trial of labor, there were fetal signs in 24, maternal in eight, and both in three (Holmgren, 2012). Few women experience cessation of contractions following uterine rupture, and the use of intrauterine pressure catheters has not been shown to assist reliably in the diagnosis (Rodriguez, 1989)

Chẩn đoán

Tiến độ lao động ở phụ nữ cố gắng VBAC là tương tự như lao động thường xuyên, và không có mô hình cụ thể báo trước sự tử cung vỡ (Graseck, 2012; Harper, 2012b). Trước khi sốc giảm thể tích phát triển, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng ở phụ nữ bị vỡ tử cung có thể xuất hiện kỳ lạ trừ khi khả năng được giữ trong tâm trí. Ví dụ, hemoperitoneum từ vỡ tử cung có thể gây kích thích cơ hoành với những cơn đau chuyển đến ngực chỉ đạo một đến một chẩn đoán thuyên tắc dịch phổi hoặc amnionic thay vì vỡ tử cung. Các dấu hiệu thường gặp nhất của vỡ tử cung là một thai nhi kiểu nhịp tim nonreassuring với nhịp giảm nhịp tim biến mà có thể phát triển thành trễ nhịp giảm và nhịp tim chậm như thể hiện trong hình 31-4 (Học viện Nhi khoa Mỹ và Trường Cao đẳng Mỹ sản phụ khoa, 2012). Trong 36 trường hợp vỡ như vậy trong một cuộc thử nghiệm của lao động, có những dấu hiệu của thai 24, bà mẹ tại tám, và cả ba (Holmgren, 2012). Rất ít phụ nữ kinh nghiệm chấm dứt cơn co sau vỡ tử cung, và việc sử dụng catheter áp lực trong tử cung không được hiển thị để hỗ trợ đáng tin cậy trong chẩn đoán (Rodriguez, 1989)

FIGURE 31-4 Fetal heart rate tracing in a woman whose uterus ruptured during labor while pushing.
The rupture apparently stimulated a reflex push, after which uterine tone diminished and fetal bradycardia worsened.
Hình 31-4 thai nhịp tim truy tìm trong một người phụ nữ có tử cung bị vỡ trong quá trình chuyển dạ trong khi đẩy.
Các vỡ dường như kích thích một phản xạ đẩy, sau đó giai điệu tử cung giảm và chậm nhịp tim của thai nhi trở nên tồi tệ.
If the fetal presenting part has entered the pelvis with labor, loss of station may be detected by pelvic examination. If the fetus is partly or totally extruded from the uterine rupture site, abdominal palpation or vaginal examination may be helpful to identify the presenting part, which will have moved away from the pelvic inlet. A firm contracted uterus may at times be felt alongside the fetus. Nếu phần trình bày của thai nhi đã bước vào xương chậu với lao động, mất mát của trạm có thể được phát hiện bằng cách kiểm tra vùng chậu. Nếu thai một phần hoặc hoàn toàn đẩy từ các trang web vỡ tử cung, sờ nắn bụng hoặc khám âm đạo có thể hữu ích để xác định các phần trình bày, trong đó sẽ phải chuyển đi từ cửa vào chậu. Một công ty ký hợp đồng tử cung có thể ở lần được cảm nhận cùng với thai nhi.

Decision-to-Delivery Time

With rupture and expulsion of the fetus into the peritoneal cavity, the chances for intact fetal survival are dismal, and reported mortality rates range from 50 to 75 percent. Fetal condition depends on the degree to which the placental implantation remains intact, although this can change within minutes. With rupture, the only chance of fetal survival is afforded by immediate delivery—most often by laparotomy—otherwise, hypoxia is inevitable. If rupture is followed by immediate total placental separation, then very few intact fetuses will be salvaged. Thus, even in the best of circumstances, fetal salvage will be impaired.

Quyết định dựa vào Thời gian sanh

Với vỡ và đẩy thai nhi vào trong khoang phúc mạc, cơ hội cho sự sống còn của thai nhi còn nguyên vẹn là ảm đạm, và tỷ lệ tử vong báo cáo trong khoảng 50-75 phần trăm. tình trạng của thai nhi phụ thuộc vào mức độ mà cấy nhau thai vẫn còn nguyên vẹn, mặc dù điều này có thể thay đổi trong vòng vài phút. Với vỡ, cơ hội duy nhất sống sót của thai nhi được tạo nên bởi giao-nhất trước mắt thường bằng mở bụng, nếu không, thiếu oxy máu là không thể tránh khỏi. Nếu vỡ được theo sau bởi ngay lập tức tổng tách nhau thai, sau đó rất ít bào thai còn nguyên vẹn sẽ được trục vớt. Vì vậy, ngay cả trong hoàn cảnh tốt nhất, cứu hộ của thai nhi sẽ bị suy giảm.

In a study using the Swedish Birth Registry, Kaczmarczyk and colleagues (2007) found that the risk of neonatal death following uterine rupture was 5 percent—a 60-fold increase in risk compared with pregnancies not complicated by uterine rupture. In the Network study, seven of the 114 uterine ruptures—6 percent—associated with a trial of labor were complicated by the development of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy (Spong, 2007). Trong một nghiên cứu bằng cách sử dụng Registry sinh Thụy Điển, Kaczmarczyk và các cộng sự (2007) thấy rằng nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh sau vỡ tử cung là 5 phần trăm, tăng 60 lần nguy cơ so với lần mang thai không phức tạp do vỡ tử cung. Trong nghiên cứu mạng, bảy trong số 114 tử cung vỡ-6 phần trăm liên quan với một thử nghiệm của lao động trở nên phức tạp bởi sự phát triển của trẻ sơ sinh bệnh não thiếu máu cục bộ não thiếu oxy (Spong, 2007).
Maternal deaths from rupture are uncommon. For example, of 2.5 million women who gave birth in Canada between 1991 and 2001, there were 1898 cases of uterine rupture, and four of these—0.2 percent—resulted in maternal death (Wen, 2005). In other regions of the world, however, maternal mortality rates associated with uterine rupture are much higher. In a report from rural India, for example, the maternal mortality rate associated with uterine rupture was 30 percent (Chatterjee, 2007) Tử vong mẹ do vỡ là không phổ biến. Ví dụ, 2,5 triệu phụ nữ sinh con tại Canada từ năm 1991 đến năm 2001, đã có 1.898 trường hợp vỡ tử cung, và bốn trong số những-0,2 phần trăm, dẫn đến tử vong mẹ (Wen, 2005). Tuy nhiên, ở các khu vực khác của thế giới, tỷ lệ tử vong bà mẹ liên quan đến vỡ tử cung cao hơn nhiều. Trong một báo cáo từ nông thôn Ấn Độ, ví dụ, tỷ lệ tử vong bà mẹ liên quan đến vỡ tử cung là 30 phần trăm (Chatterjee, 2007)

Hysterectomy versus Repair

With complete rupture during a trial of labor, hysterectomy may be required. In the reports by McMahon (1996) and Miller (1997) and their coworkers, 10 to 20 percent of such women required hysterectomy for hemostasis. In selected cases, however, suture repair with uterine preservation may be performed. Sheth (1968) described outcomes from a series of 66 women in whom repair of a uterine rupture was elected rather than hysterectomy. In 25 instances, the repair was accompanied by tubal sterilization. Thirteen of the 41 mothers who did not have tubal sterilization had a total of 21 subsequent pregnancies.

Cắt bỏ tử cung so với sửa chữa

Với vỡ hoàn toàn trong một thử nghiệm của lao động, cắt bỏ tử cung có thể được yêu cầu. Trong báo cáo của McMahon (1996) và Miller (1997) và đồng nghiệp của họ, 10-20 phần trăm phụ nữ đó cần cắt bỏ tử cung để cầm máu. Trong trường hợp được lựa chọn, tuy nhiên, sửa chữa khâu với bảo quản tử cung có thể được thực hiện. Sheth (1968) mô tả các kết quả từ một loạt của 66 phụ nữ trong đó sửa chữa một vỡ tử cung đã được bầu chứ không phải cắt bỏ tử cung. Trong 25 trường hợp, việc sửa chữa được đi kèm với thắt ống dẫn trứng. Mười ba trong số 41 bà mẹ không có thắt ống dẫn trứng đã có tổng cộng 21 lần mang thai tiếp theo.

Uterine rupture recurred in four of these—approximately 25 percent. Usta and associates (2007) identified 37 women with a prior complete uterine rupture delivered during a 25-year period in Lebanon. Hysterectomy was performed in 11, and in the remaining 26 women, the rupture was repaired. Twelve of these women had 24 subsequent pregnancies, one third of which were complicated by recurrent uterine rupture. In another study, however, women with a uterine dehiscence were not more likely to have uterine rupture with a subsequent pregnancy (Baron, 2013b). Vỡ tử cung tái phát ở bốn trong số này xấp xỉ 25 phần trăm. Usta và cộng sự (2007) đã xác định 37 phụ nữ với một vỡ tử cung hoàn chỉnh trước khi chuyển giao trong một thời gian 25 năm ở Lebanon. Cắt bỏ tử cung được thực hiện tại 11, và trong 26 phụ nữ còn lại, vỡ đã được sửa chữa. Mười hai của những phụ nữ này đã 24 lần mang thai tiếp theo, một phần ba trong số đó đã được phức tạp do vỡ tử cung tái phát. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác, những phụ nữ có dehiscence tử cung không nhiều khả năng có vỡ tử cung có thai tiếp theo (Baron, 2013b).