Vết mổ lấy thai cũ

Đây là bài viết được tóm tắt từ chương 31. Mổ lấy thai cũ trong cuốn Williams Obstetrics 24th (sách dịch)

Eastman (1950) cho biết một ưu đãi cho sinh ngã âm đạo ở những phụ nữ và mô tả 30 phần trăm tỷ lệ sinh ngã âm đạo tại bệnh viện Johns Hopkins. Nhưng trong khi chỉ có 2 phần trăm phụ nữ người lao động đã có một vỡ tử cung, họ đã có một tỷ lệ tử vong bà mẹ 10 phần trăm.

Tỷ lệ mổ lấy thai tăng một phần là do yêu cầu từ người mẹ và do đó tỷ lệ mổ lấy thai lần 2 cũng tăng theo.

Trong một nỗ lực tăng tỷ lệ sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (vaginal birth after cesarean—VBAC) ỷ lệ VBAC tăng từ 3,4 phần trăm trong năm 1980 lên mức đỉnh 28,3 phần trăm trong năm 1996.

2 So sánh mổ lấy thai lặp lại và sanh ngả âm đạo

Việc lựa chọn mổ lấy thai hay sanh ngả âm đạo dựa trên lợi ích và rủi do của cả mẹ và con , và thường là không thể có lợi cho cả hai.

2.1 Rủi ro cho mẹ

Các biến chứng cho mẹ : vỡ tử cung , nứt tử cung , cắt tử cung , bệnh huyết khối , truyền máu , nhiễm trùng tử cung , tử vong.

Vỡ tử cung

Nghiên cứu Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network (Landon, 2004) 18.000 phụ nữ đã trải qua một thử thách chuyển dạ được so sánh với hơn 15.000 phụ nữ được lặp lại chọn sinh mổ. tỷ lệ vỡ tử cung là 7/1000 ở nhóm thử thách chuyển dạ . tỷ lệ thai chết lưu và thiếu oxy não do thiếu máu cục bộ là lớn hơn đáng kể.

Theo Chauhan, 2003; Mozurkewich, 2000 . Trong một nghiên cứu gần 25.000 phụ nữ với vết mổ cũ, nguy cơ tử vong chu sinh là 1,3 trên 1.000 trong số 15.515 phụ nữ đã có một thử thách chuyển dạ (Smith, 2002). Mặc dù nguy cơ tuyệt đối là nhỏ, nó lớn hơn nguy cơ tìm thấy trong 9014 phụ nữ có kế hoạch lặp lại mổ lấy thai .

So với một thử thách chuyển dạ thành công, nguy cơ mắc các biến chứng lớn gấp năm lần ở phụ nữ có cố gắng sinh ngã âm đạo thất bại.

Tỷ lệ tử vong ở mẹ Hầu như không khác biệt

2.2 Rủi ro cho con

Tử vong chu sinh.

Thiếu máu não

Không có khác biệt đáng kể về apgar 5 phút sau sanh hay tỷ lệ trẻ sơ sinh phải chăm sóc đặc biệt trong 2 nhóm

3 Ứng viên cho việc thử thách chuyển dạ

Liên quan đến vết mổ cũ

Dạng vết mổ: hầu hết các vết mổ đường ngang đoạn dưới đều có thể đẻ được , các vết mổ dọc thân hay hình chữ T là chống chỉ định

Đóng vết rạch tử cung một lớp làm tăng nguy cơ vỡ tử cung so với 2 lớp

Số lần mổ lấy thai trước đó : những người có vết mổ cũ 2 lần có nguy cơ tăng gấp đôi những người có 1 lần mổ

Siêu âm độ dày cơ tử cung : Độ dày lý tưởng từ nước ối đến bàng quang là 2,0 đến 3,5 mm , độ dày cơ TC <2,0mm làm tăng nguy cơ vỡ tử cung. Trên thực tế có những cơ tử cung rất mỏng có thể nhìn vào khoang ối khi MLT.

Có tiền sử vỡ tử cung : những người có tiền căn vỡ tử cung  ở đoạn dưới trước đó có nguy cơ tái phát từ 2 đến 6 phần trăm, trong khi vỡ tử cung ở đoạn trên đem lại một nguy cơ 9 đến 32 phần trăm (Reyes-Ceja, 1969; Ritchie , 1971)

Khoảng cách giữa hai lần sanh :khoảng cách giữa 2 lần sanh<18 tháng làm tăng gấp 3 lần nguy cơ vỡ TC.

Đã có tiền sử sanh thường : với người từng có tiền sử sanh thường , dù trước hay sau đó sanh mổ , đều có tiên lượng tốt.

Với chỉ định sanh ngả âm đạo :

Kích thước thai nhi : thai càng to khả năng sanh thường càng thấp , tỷ lệ vỡ tử cung càng cao

Mang nhiều thai : song thai không làm tăng nguy cơ vỡ tử cung

Béo phì  : làm giảm khả năng thử thách chuyển dạ

Thai chết lưu : nên thử thách chuyển dạ với sản phụ có VMC và thai chết lưu , tuy  nhiên tỷ lệ vỡ TC trong trường hợp này không hề nhỏ.

5. Xem xét chuyển dạ và sanh ngả âm đạo

Trước hết sanh ngả âm đạo là không bắt buộc với bất kỳ phụ nữ nào có VMC, vì vậy cần sự đồng ý của sản phụ trước khi làm một thử thách chuyển dạ. Các nguy cơ bất lợi tăng lên trên một sản phụ không đồng ý sanh ngả âm đạo.

Sanh ngả âm đạo cần được tiến hành ở cơ sở có đủ trang thiết bị để xử trí vỡ tử cung.

Oxitocin: khởi phát và tăng co bằng oxitocin làm tăng nguy cơ vỡ TC vào khoảng 1,1 % so với 0,4 % ở chuyển dạ tự nhiên trên VCM , tuy nhiên vẫn có 67% thành công khi KPCD bằng oxitocin trên VMC.

Prostaglandins : Hầu hết nghiên cứu đều chỉ ra misoprostol được chống chỉ định.

Thuốc giảm đau ngoài màng cứng : thuốc giảm đau ngoài màng cứng sẽ che dấu cách triệu chứng đau bụng và làm tăng nguy cơ trong vỡ tử cung ,tuy nhiên nếu có thể theo dõi tim thai và các điều kiên an toàn vẫn có thể sử dụng.

Kiểm tra tử cung sau sanh : có một số bác sỹ dùng ngón tay đưa vào lỗ trong đi dọc theo đoạn dưới tử cung để kiểm tra vết mổ , nhưng điều nay là không cần thiết

Ngoại xoay thai : ACOG khuyến cáo có thể làm ngoại xoay thai từ ngôi mông về ngôi đầu trong VMC với những sản phụ đang thử thách chuyển dạ.

6. Vỡ tử cung.

92% Vỡ tử cung xảy ra trên sẹo MLT.

Có 2 loại Vỡ tử cung là: vỡ hoàn toàn (tất cả các lớp của TC đều bị tách ra) vỡ không hoàn toàn (vẫn còn lại lớp phúc mạc)

Trước khi dấu hiệu của sốc giảm thể tích diễn ra thì các triệu chứng của vỡ tử cung có thể rất kỳ lạ, ví dụ như kích thích phản ứng lên cơ hoành dẫn tới đau ngực , dễ lầm với một ca thuyên tắc dịch phổi do nước ối.

Vỡ tử cung có thể phát hiện bằng các dấu hiện xớm như đau bụng nhiều , ngôi thai đi lên , tim thai bất thường (thể hiện một bóc tách nhau trước khi vỡ)

Mổ lấy thai cấp cứu , tỷ lệ sống của trẻ trong vỡ là rất thấp đặc biệt khi sờ thấy thai trong ổ bụng thì tỷ lệ sống chỉ còn 25%.

Nếu vỡ tử cung hoàn toàn và máu mất nhiều nên cắt tử cung để cầm máu , nếu phục hồi từ cung nên đi kèm với thắt ống dẫn trứng , tỷ lệ vỡ tử cung trong lền có thai sau vào khoảng 25%

7 Biến chứng của việc mô lấy thai nhiều lần.

Tại bệnh viện Parkland, hơn một nửa số phụ nữ cắt tử cung trong MLT là do MLT nhiều lần.

MLT nhiều lần dẫn đến các biến chứng sau gia tăng : nhiễm trùng vết mổ nhiễm trùng tử cung , nhau tiền đạo , nhau cài răng lược , truyền máu , cắt tử cung.

Ngoài ra còn các biến trứng do việc phẫu thuật : chấn thương các tạng , quai ruột bàng quang niệu quản …

MLT trên 5 lần làm tăng các nguy cơ lên 6 lần.