Ứng viên cho một thử thách chuyển dạ

CANDIDATES FOR A TRIAL OF LABOR

 There are few high-quality data available to guide selection of trial of labor candidates (Guise, 2004; Hashima, 2004). That said, having fewer complicating risk factors increases the likelihood of success (Gregory, 2008). Several algorithms and nomograms have been developed to aid prediction, but none has demonstrated reasonable prognostic value (Grobman, 2007b, 2008, 2009; Macones, 2006; Metz, 2013; Srinivas, 2007). Use of a predictive model for failed trial of labor, however, was found to be somewhat predictive of uterine rupture or dehiscence (Stanhope, 2013). Có rất ít dữ liệu chất lượng cao để hướng dẫn lựa chọn các ứng viên của  thử nghiệm   chuyển dạ (Guise, 2004; Hashima, 2004). Điều đó nói rằng, có ít yếu tố nguy cơ làm phức tạp làm tăng khả năng thành công (Gregory, 2008). Một số thuật toán và nomograms đã được phát triển để hỗ trợ dự đoán, nhưng không ai đã chứng minh giá trị tiên lượng hợp lý (Grobman, 2007b, 2008, 2009; Macones, 2006; Metz, 2013; Srinivas, 2007). Sử dụng một mô hình dự đoán cho thử nghiệm thất bại của lao động, tuy nhiên, đã được tìm thấy được phần nào tiên đoán vỡ tử cung hoặc nứt (Stanhope, 2013).
 Despite these limitations for precision, several points are pertinent to the evaluation of these women and are described in the next sections. Current recommendations of the American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a) are that most women with one previous cesarean delivery with a low-transverse hysterotomy are candidates, and if appropriate, they should be counseled regarding a trial of labor versus elective repeat cesarean delivery  Mặc dù có những hạn chế về độ chính xác, một số điểm nào là thích hợp cho việc đánh giá của những người phụ nữ và được mô tả trong các phần tiếp theo. Khuyến nghị hiện tại của Trường Cao đẳng Mỹ sản phụ khoa (2013a) được rằng hầu hết phụ nữ với một sinh mổ trước đó với một đường rạch ngang đoạn dưới được ứng cử viên, và nếu thích hợp, họ cần được tư vấn về một thử thách của chuyển dạ so với tự chọn lặp lại sinh mổ

 Prior Uterine Incision

Prior Incision Type

 Đường rạch tử cung

Các loại đường rạch tử cung trước đây

 The type and number of prior cesarean deliveries are overriding factors in recommending a trial of labor. Women with one prior low-transverse hysterotomy have the lowest risk of symptomatic scar separation (Table 31-3). The highest risks are with prior vertical incisions extending into the fundus, such as the classical incision shown in Figure 31-2 (Society for Maternal Fetal Medicine, 2013). Importantly, in some women, the classical scar will rupture before the onset of labor, and this can happen several weeks before term. In a review of 157 women with a prior classical cesarean delivery, one woman had a complete uterine rupture before the onset of labor, whereas 9 percent had a uterine dehiscence (Chauhan, 2002)  Các loại và số lượng giao hàng mổ lấy thai trước được trọng yếu tố trong việc giới thiệu một thử thách của lao động. Phụ nữ với một trước hysterotomy thấp ngang có nguy cơ thấp nhất của tách sẹo có triệu chứng (Bảng 31-3). Những rủi ro cao nhất là với các vết rạch dọc trước khi mở rộng vào đáy mắt, chẳng hạn như vết rạch cổ điển thể hiện trong hình 31-2 (Society cho mẹ của thai nhi Y học, 2013). Quan trọng hơn, ở một số phụ nữ, các vết sẹo cổ điển sẽ vỡ trước khi bắt đầu chuyển dạ, và điều này có thể xảy ra vài tuần trước hạn. Trong một bài đánh giá của 157 phụ nữ sinh mổ cổ điển trước, một người phụ nữ đã có một vỡ tử cung hoàn thành trước khi bắt đầu chuyển dạ, trong khi 9 phần trăm đã có một dehiscence tử cung (Chauhan, 2002)
  TABLE 31-3. Types of Prior Uterine Incisions and Estimated Risks for Uterine Rupture
Prior Incision Estimated Rupture Rate (%)
Classical 2-9
T-shaped 4-9
Low-vertical3 1-7
One low-transverse 0.2-0.9
Multiple low-transverse 0.9-1.8
Prior preterm cesarean delivery “increased”
Prior uterine rupture
Lower segment 2-6
Upper uterus 9-32
aSee text for definition.

Data from the American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a; Cahill, 2010b; Chauhan, 2002; Landon, 2006; Macones, 2005; Martin, 1997; Miller, 1994; Sciscione, 2008; Society for Maternal-Fetal Medicine, 2012; Tahseen, 2010.

 The risk of uterine rupture in women with a prior vertical incision that did not extend into the fundus is unclear. Martin (1997) and Shipp (1999) and their coworkers reported that these lowvertical uterine incisions did not have an increased risk for rupture compared with low-transverse incisions. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a) concluded that although there is limited evidence, women with a prior vertical incision in the lower uterine segment without fundal extension may be candidates for a trial of labor. This is in contrast to prior classical or Tshaped uterine incisions, which are considered by most as contraindications to labor.  Nguy cơ vỡ tử cung ở phụ nữ với một vết rạch dọc trước đó đã không mở rộng vào đáy mắt là không rõ ràng. Martin (1997) và Shipp (1999) và đồng nghiệp của họ báo cáo rằng những vết rạch tử cung lowvertical không có tăng nguy cơ vỡ so với vết rạch thấp ngang. Trường Cao đẳng Mỹ sản phụ khoa (2013a) đã kết luận rằng mặc dù có bằng chứng hạn chế, phụ nữ với một vết rạch dọc trước trong phân khúc dưới tử cung mà không cần mở rộng tử cung có thể là ứng viên cho một thử nghiệm của lao động. Điều này trái ngược với đường rạch tử cung cổ điển hay Tshaped trước, được coi là bởi hầu hết là chống chỉ định với lao động.
 Currently, there are few indications for a primary vertical incision (Osmundson, 2013). In those instances—for example, preterm breech fetus with an undeveloped lower segment—the “low vertical” incision almost invariably extends into the active segment. It is not known, however, how far upward the incision has to extend before risks become those of a true classical incision. It is helpful in the operative report to document its exact extent.  Hiện nay, có rất ít dấu hiệu cho một vết rạch dọc chính (Osmundson, 2013). Trong những ví dụ trường hợp-cho, khóa nòng non bào thai với một không phát triển thấp hơn phân khúc vết rạch “thấp dọc” hầu như luôn mở rộng sang phân khúc hoạt động. Người ta không biết, tuy nhiên, cách xa lên vết rạch có để mở rộng trước khi rủi ro trở thành những người của một vết rạch cổ điển đích thực. Đó là hữu ích trong báo cáo tác để tài liệu ở mức độ chính xác của nó.
 Prior preterm cesarean delivery may have an increased risk for rupture. Although the type of prior incision was not known, Sciscione and associates (2008) reported that women who had a prior preterm cesarean delivery were twice as likely to suffer a uterine rupture compared with those with a prior term cesarean delivery. This may be in part explained by the increased likelihood with a preterm fetus of extension of the uterine incision into the contractile portion. Conversely, Harper and colleagues (2009) did not find a significantly increased rate of rupture during subsequent VBAC in women with a prior cesarean delivery performed at or before 34 weeks.  Trước non mổ lấy thai có thể có nguy cơ vỡ. Mặc dù các loại vết mổ trước đã không được biết đến, Sciscione và cộng sự (2008) báo cáo rằng những người phụ nữ đã có một non mổ lấy thai trước gấp hai lần khả năng bị một vỡ tử cung so với những người sinh mổ trước thời hạn. Đây có thể là một phần giải thích bởi khả năng tăng lên với một bào thai non của phần mở rộng của vết rạch tử cung vào phần co bóp. Ngược lại, Harper và các cộng sự (2009) đã không tìm thấy một tỷ lệ tăng đáng kể cơ vỡ trong VBAC tiếp theo ở phụ nữ với một giao hàng trước khi mổ lấy thai được thực hiện tại hoặc trước 34 tuần.
 There are special considerations for women with uterine malformations who have undergone cesarean delivery. Earlier reports suggested that the uterine rupture risk in a subsequent pregnancy was increased compared with the risk in those with a prior low-transverse hysterotomy and normally formed uterus (Ravasia, 1999). But, in a study of 103 women with müllerian duct anomalies who had one prior cesarean delivery and who attempted a trial of labor, there were no cases of uterine rupture (Erez, 2007). Given the wide range of risk for uterine rupture associated with the various uterine incision types, it is not surprising that most fellows of the American College of Obstetricians and Gynecologists consider the type of prior incision to be the most important factor when considering a trial of labor (Coleman, 2005)  Có những cân nhắc đặc biệt cho phụ nữ có các dị tật tử cung đã trải qua mổ lấy thai. báo cáo trước đó cho rằng nguy cơ tử cung vỡ trong một thai kỳ tiếp theo được tăng lên so với nguy cơ ở những người có một hysterotomy thấp ngang trước và tử cung thường được hình thành (Ravasia, 1999). Nhưng, trong một nghiên cứu trên 103 phụ nữ bị dị tật ống müllerian người có một trong mổ lấy thai trước và những người cố gắng một thử nghiệm của lao động, không có trường hợp vỡ tử cung (Erez, 2007). Với hàng loạt các nguy cơ vỡ tử cung kết hợp với các loại vết rạch tử cung khác nhau, nó không phải là đáng ngạc nhiên rằng hầu hết các nghiên cứu sinh của Trường Cao đẳng Mỹ sản phụ khoa xem xét các loại vết mổ trước khi là yếu tố quan trọng nhất khi xem xét một thử nghiệm của lao động (Coleman, 2005)

Prior Incision Closure

 Cách đóng vết mổ cũ

 As discussed in Chapter 30 (p. 596), the low-transverse hysterotomy incision can be sutured in either one or two layers. Whether the risk of subsequent uterine rupture is affected by these is unclear. Chapman (1997) and Tucker (1993) and their associates found no relationship between a one- and two-layer closure and the risk of subsequent uterine rupture. And although Durnwald and Mercer (2003) also found no increased risk of rupture, they reported that uterine dehiscence was more common after single-layer closure.  Như đã thảo luận trong chương 30 (p. 596), vết rạch hysterotomy thấp ngang có thể được khâu trong một hoặc hai lớp. Cho dù nguy cơ vỡ tử cung sau này bị ảnh hưởng bởi những là không rõ ràng. Chapman (1997) và Tucker (1993) và các cộng sự của họ không tìm thấy mối quan hệ giữa một đóng cửa một và hai lớp và nguy cơ vỡ tử cung sau này. Và mặc dù Durnwald và Mercer (2003) cũng không thấy tăng nguy cơ vỡ, họ báo cáo rằng tử cung dehiscence là phổ biến hơn sau một lớp đóng cửa.
 In contrast, Bujold and coworkers (2002) found that a single-layer closure was associated with nearly a fourfold increased risk ofrupture compared with a double-layer closure. In response, Vidaeff and Lucas (2003) argued that experimental models have not demonstrated advantages of a double-layer closure and that the evidence is insufficient to routinely recommend a double-layer closure. At Parkland Hospital we routinely suture the low-segment incision with one running locking suture  Ngược lại, Bujold và đồng nghiệp (2002) phát hiện ra rằng một đơn lớp đóng cửa có liên quan với gần một nguy cơ gia tăng gấp bốn lần vỡ so với một hai lớp đóng cửa. Đáp lại, Vidaeff và Lucas (2003) lập luận rằng các mô hình thử nghiệm đã không chứng minh được lợi thế của một hai lớp đóng cửa và các chứng cứ không đủ để thường xuyên đề nghị một hai lớp đóng cửa. Tại Bệnh viện Parkland chúng tôi thường xuyên khâu vết rạch phân khúc thấp với một trong những hoạt khóa khâu

Number of Prior Cesarean Incisions

 Số lần mổ lấy thai trước đó

 There are at least three studies that reported a doubling of the rupture rate—from approximately 0.6 to 1.85 percent—in women with two versus one prior transverse hysterotomy incision (Macones, 2005a; Miller, 1994; Tahseen, 2010). In contrast, analysis of the MFMU Network database by Landon and colleagues (2006) did not confirm this. Instead, they reported an insignificant difference in the uterine rupture rate in 975 women with multiple prior cesarean deliveries compared with 16,915 women with a single prior operation—0.9 versus 0.7 percent, respectively. As discussed subsequently, other serious maternal morbidity increases along with the number of prior cesarean deliveries (Marshall, 2011)  Có ít nhất ba nghiên cứu được báo cáo tăng gấp đôi tỷ lệ-từ vỡ khoảng 0,6-1,85 phần trăm trong những phụ nữ có hai so với một trước khi rạch hysterotomy ngang (Macones, 2005a; Miller, 1994; Tahseen, 2010). Ngược lại, phân tích cơ sở dữ liệu MFMU mạng của Landon và các cộng sự (2006) đã không xác nhận điều này. Thay vào đó, họ báo cáo một sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ vỡ tử cung trong 975 phụ nữ với nhiều giao mổ lấy thai trước so với 16.915 phụ nữ với một trước khi đơn hoạt động-0.9 so với 0.7 phần trăm, tương ứng. Như đã thảo luận sau đó, nghiêm trọng mẹ bệnh tật khác tăng lên cùng với số lượng giao hàng mổ lấy thai trước (Marshall, 2011)

Imaging of Prior Incision

 Hình ảnh của vết mổ

 Sonographic measurement of a prior hysterotomy incision has been used to predict the likelihood of rupture with a trial of labor. Large defects in the hysterotomy scar in a nonpregnant uterus forecast a greater risk for rupture (Osser, 2011). Naji and associates (2013a,b) found that the residual myometrial thickness decreased as pregnancy progressed and that rupture correlates with a thinner scar. From their review, however, Jastrow and coworkers (2010) found no ideal thickness to be suitably predictive.  Siêu âm của một đường rạch hysterotomy trước đã được sử dụng để dự đoán khả năng vỡ với một thử nghiệm của lao động. khiếm khuyết lớn trong sẹo hysterotomy trong tử cung không mang thai dự báo một nguy cơ lớn hơn cho vỡ (Osser, 2011). Naji và cộng sự (2013a, b) cho thấy độ dày myometrial còn lại giảm khi mang thai tiến triển và vỡ tương quan với một vết sẹo mỏng hơn. Từ xem xét của họ, tuy nhiên, Jastrow và cộng sự (2010) cho thấy không có độ dày lý tưởng để được phù hợp tiên đoán.
 The optimal safe threshold value for the lower uterine segment—smallest measurement from amnionic fluid to bladder—ranged from 2.0 to 3.5 mm. For the myometrial layer— smallest measurement of the hypoechoic portion of the lower segment, it was 1.4 to 2.0 mm. With a lower segment < 2.0 mm, the risk of uterine rupture was increased 11-fold. With myometrial thickness < 1.4 mm, uterine rupture was increased fivefold. The measurements, however, are not predictive for an individual woman (Bergeron, 2009)  Các giá trị ngưỡng an toàn tối ưu cho tử cung thấp hơn phân khúc nhỏ nhất đo lường từ chất lỏng amnionic vào bàng quang-dao động từ 2,0 đến 3,5 mm. Để đo lường nhỏ nhất myometrial Layer- của phần giảm âm của phân khúc thấp hơn, đó là 1,4-2,0 mm. Với một phân khúc thấp <2,0 mm, nguy cơ vỡ tử cung đã tăng 11 lần. Với độ dày myometrial <1,4 mm, tử cung vỡ đã được tăng lên gấp năm lần. Các phép đo, tuy nhiên, không phải là tiên đoán cho một người phụ nữ cá nhân (Bergeron, 2009)

 Prior Uterine Rupture

 Tiền sử vỡ  tử cung

 Women who have previously sustained a uterine rupture are at increased risk for recurrence during a subsequent attempted VBAC. As shown in Table 31-3 , those with a previous low-segment rupture have a 2- to 6-percent recurrence risk, whereas prior upper segment uterine rupture confers a 9- to 32-percent risk (Reyes-Ceja, 1969; Ritchie, 1971). We believe that women with a prior uterine rupture or classical or T-shaped incision ideally should undergo repeat cesarean delivery when fetal pulmonary maturity is assured, and preferably before the onset of labor. They should also be counseled regarding the hazards ofunattended labor and signs ofpossible uterine rupture.  Những người phụ nữ trước đây đã duy trì một vỡ tử cung có tăng nguy cơ tái phát trong một VBAC cố gắng tiếp theo. Như thể hiện trong Bảng 31-3, những người có tiền căn vỡ tử cung  ở đoạn dưới trước đó có nguy cơ tái phát từ 2 đến 6 phần trăm, trong khi vỡ tử cung ở đoạn trên đem lại một nguy cơ 9 đến 32 phần trăm (Reyes-Ceja, 1969; Ritchie , 1971). Chúng tôi tin rằng phụ nữ có vỡ tử cung trước hoặc cổ điển hoặc vết rạch hình chữ T lý tưởng nên trải qua mổ lấy thai lặp lại khi trưởng thành phổi thai nhi được đảm bảo, và tốt nhất là trước khi bắt đầu chuyển dạ. Họ cũng cần được tư vấn về các mối nguy hiểm của lao động không cần giám sát và có dấu hiệu vỡ tử cung có thể.

 Interdelivery Interval

 Khoảng cách giữa các lần sanh

 Magnetic resonance imaging studies of myometrial healing suggest that complete uterine involution and restoration ofanatomy may require at least 6 months (Dicle, 1997). To explore this further, Shipp and colleagues (2001) examined the relationship between interdelivery interval and uterine rupture in 2409 women who had one prior cesarean delivery. There were 29 women with a uterine rupture— 1.4 percent. Interdelivery intervals of ≤ 18 months were associated with a threefold increased risk of symptomatic rupture during a subsequent trial of labor compared with intervals > 18 months. Similarly, Stamilio and coworkers (2007) noted a threefold increased risk of uterine rupture in women with an interpregnancy interval of < 6 months compared with one ≥ 6 months. But they also reported that interpregnancy intervals of6 to 18 months did not significantly increase the risk. nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ tính chữa bệnh myometrial cho rằng hoàn toàn sự co hồi tử cung và phục hồi giải phẫu có thể yêu cầu ít nhất là 6 tháng (Dicle, 1997). Để khám phá này hơn nữa, Shipp và các cộng sự (2001) đã kiểm tra mối quan hệ giữa khonagr cách giữa các lần sanh và vỡ tử cung trong 2409 phụ nữ đã có một sinh mổ trước. Có 29 phụ nữ có tử cung rupture- 1,4 phần trăm. Khoảng cách giữa  các lần sanh ≤ 18 tháng đã được liên kết với một nguy cơ gia tăng gấp ba lần nguy cơ vỡ có triệu chứng trong một thử nghiệm tiếp theo của lao động so với khoảng thời gian> 18 tháng. Tương tự như vậy, Stamilio và đồng nghiệp (2007) ghi nhận một nguy cơ gia tăng gấp ba lần cơ vỡ tử cung ở phụ nữ với một khoảng thời gian interpregnancy của <6 tháng so với một ≥ 6 tháng. Nhưng họ cũng báo cáo rằng khoảng interpregnancy từ 6 đến 18 tháng không tăng đáng kể nguy cơ.
  Prior Vaginal Delivery

 Tiền sử sanh ngả âm đạo

 Prior vaginal delivery, either before or after a cesarean birth, significantly improves the prognosis for a subsequent vaginal delivery with either spontaneous or induced labor (Grinstead, 2004; Hendler, 2004; Mercer, 2008). Prior vaginal delivery also lowers the risk of subsequent uterine rupture and other morbidities (Cahill, 2006; Hochler, 2014; Zelop, 2000). Indeed, the most favorable prognostic factor is prior vaginal delivery  Trước khi sinh ngã âm đạo, hoặc trước hoặc sau khi sinh mổ, cải thiện đáng kể tiên lượng cho một ca sinh nở sau này với hoặc lao động tự phát hay gây ra (Grinstead, 2004; Hendler, 2004; Mercer, 2008). Trước khi sinh ngã âm đạo cũng làm giảm nguy cơ tiếp theo vỡ tử cung và bệnh lý khác (Cahill, 2006; Hochler năm 2014; Zelop, 2000). Thật vậy, các yếu tố tiên lượng thuận lợi nhất là trước khi sinh nở
  Indication for Prior Cesarean Delivery

Chi định cho sanh ngả âm đạo
 Considering all women who elect trial of labor, 60 to 80 percent will have a successful vaginal delivery (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a). Women with a nonrecurring indication—for example, breech presentation—have the highest success rate of nearly 90 percent (Wing, 1999). Those with a prior cesarean delivery for fetal compromise have an approximately 80- percent success rate, and for those done for labor arrest, success rates approximate 60 percent (Bujold, 2001; Peaceman, 2006). Prior second-stage cesarean delivery can be associated with second-stage uterine rupture in a subsequent pregnancy (Jastrow, 2013)  Xem xét tất cả phụ nữ, những người bầu thử của lao động, 60 đến 80 phần trăm sẽ có một ca sinh nở thành công (American College sản phụ khoa, 2013a). Những phụ nữ có chỉ-cho nonrecurring dụ, khóa nòng trình bày-có tỷ lệ thành công cao nhất của gần 90 phần trăm (Wing, 1999). Những người có một giao hàng trước khi mổ lấy thai cho sự thỏa hiệp của thai nhi có một tỷ lệ thành công khoảng 80- phần trăm, và cho những người thực hiện việc bắt giữ lao động, tỷ lệ thành công khoảng 60 phần trăm (Bujold năm 2001; PeaceMan, 2006). Trước khi giai đoạn thứ hai sinh mổ có thể được kết hợp với giai đoạn thứ hai vỡ tử cung trong thai kỳ tiếp theo (Jastrow, 2013)
  Fetal Size  Kích thước thai
 Most studies show that increasing fetal size is inversely related to successful trial of labor. The risk for uterine rupture is less robust. Zelop and associates (2001) compared the outcomes of almost 2750 women undergoing a trial of labor, and 1.1 percent had a uterine rupture. The rate increased—albeit not significantly—with increasing fetal weight. The rate was 1.0 percent for fetal weight < 4000 g, 1.6 percent for > 4000 g, and 2.4 percent for > 4250 g. Similarly, Elkousy and colleagues (2003) reported that the relative risk of rupture doubled if birthweight was > 4000 g. Conversely, Baron and coworkers (2013a) did not find increased uterine rupture with birthweights > 4000 g. Fetal size at the opposite end of the spectrum may increase the chances of a successful VBAC. Specifically, women who attempt a trial of labor with a preterm fetus have higher successful VBAC rates and lower rupture rates (Durnwald, 2006; Quiñones, 2005).  Hầu hết các nghiên cứu cho thấy rằng việc tăng kích thước của thai nhi là tỷ lệ nghịch với thử nghiệm thành công của lao động. Nguy cơ vỡ tử cung là ít mạnh mẽ. Zelop và cộng sự (2001) đã so sánh kết quả của gần 2.750 phụ nữ trải qua một thử nghiệm của lao động, và 1,1 phần trăm đã có một vỡ tử cung. Tỷ lệ tăng-mặc dù không đáng kể, với sự gia tăng trọng lượng của thai nhi. Các tỷ lệ này là 1,0 phần trăm trọng lượng của thai nhi <4000 g, 1,6 phần trăm cho> 4000 g, và 2,4 phần trăm cho> 4250 g. Tương tự như vậy, Elkousy và các cộng sự (2003) báo cáo rằng các nguy cơ tương đối của vỡ gấp đôi nếu cân nặng là> 4000 g. Ngược lại, Baron và cộng sự (2013a) đã không tìm thấy tăng vỡ tử cung với birthweights> 4000 g. kích thước bào thai ở đầu kia của quang phổ có thể làm tăng cơ hội của một VBAC thành công. Cụ thể, những người phụ nữ cố gắng một thử nghiệm của lao động với một bào thai non có tỷ lệ thành công cao hơn VBAC và tỷ lệ vỡ thấp (Durnwald, 2006; Quiñones, 2005).
  Multifetal Gestation  Đa thai
 Perhaps surprisingly, twin pregnancy does not appear to increase the uterine rupture risk with trial of labor. Ford and associates (2006) analyzed the outcomes of 1850 such women and reported a 45- percent successful vaginal delivery rate and a rupture rate of 0.9 percent. Similar studies by Cahill (2005) and Varner (2007) and their colleagues reported rupture rates of 0.7 to 1.1 percent and vaginal delivery rates of 75 to 85 percent. According to the American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a), women with twins and a prior low-transverse hysterotomy who are otherwise candidates for vaginal delivery can safely undergo a trial oflabor.  Có lẽ đáng ngạc nhiên, mang thai song sinh không xuất hiện để làm tăng nguy cơ vỡ tử cung với thử nghiệm của lao động. Ford và cộng sự (2006) đã phân tích các kết quả của 1850 phụ nữ đó và báo cáo một 45- phần trăm tỷ lệ sinh ngã âm đạo thành công và tỷ lệ vỡ của 0,9 phần trăm. nghiên cứu tương tự của Cahill (2005) và Varner (2007) và các đồng nghiệp của họ báo cáo tỷ lệ vỡ 0,7-1,1 tỷ lệ sinh ngã âm đạo của 75 phần trăm và 85 phần trăm. Theo American College sản phụ khoa (2013a), phụ nữ với cặp song sinh và một hysterotomy thấp ngang trước khi những người khác ứng cử viên cho sinh ngã âm đạo một cách an toàn có thể trải qua một cuộc thử thách của chuyển dạ.
  Maternal Obesity  Bà mẹ béo phì
 Obesity decreases the success rate of trial of labor. Hibbard and coworkers (2006) reported the following vaginal delivery rates: 85 percent with a normal body mass index (BMI), 78 percent with a BMI between 25 and 30, 70 percent with a BMI between 30 and 40, and 61 percent with a BMI of 40 or greater. Similar findings were reported by Juhasz and associates (2005).  Béo phì làm giảm tỷ lệ thành công của thử thách của chuyển dạ. Hibbard và đồng nghiệp (2006) báo cáo tỷ lệ sinh ngã âm đạo sau đây: 85 phần trăm với một chỉ số khối cơ thể bình thường (BMI), 78 phần trăm có chỉ số BMI từ 25 đến 30, 70 phần trăm có chỉ số BMI từ 30 đến 40, và 61 phần trăm với một BMI là 40 hoặc lớn hơn. Kết quả tương tự đã được báo cáo bởi Juhasz và cộng sự (2005).
  Fetal Death
 Most women with a prior cesarean delivery and fetal death in the current pregnancy would prefer a VBAC. Although fetal concerns are obviated, available data suggest that maternal risks are increased. Nearly 46,000 women with a prior cesarean delivery in the Network database had a total of 209 fetal deaths (Ramirez, 2010). There were 76 percent who had a trial of labor with a success rate of 87 percent. Overall, the rupture rate was 2.4 percent. Four of five ruptures were during induction in 116 women with one prior transverse incision—3.4 percent.  Hầu hết phụ nữ sinh mổ trước và cái chết của thai nhi trong thai kỳ hiện tại sẽ thích một VBAC. Mặc dù mối quan tâm của thai nhi đang bị phòng ngừa, dữ liệu hiện có cho thấy rủi ro mẹ được tăng lên. Gần 46.000 phụ nữ với một giao hàng trước khi mổ lấy thai ở các cơ sở dữ liệu mạng đã có tổng cộng 209 trường hợp tử vong thai nhi (Ramirez, 2010). Có 76 phần trăm những người đã có một thử thách của lao động với tỷ lệ thành công 87 phần trăm. Nhìn chung, tỷ lệ vỡ là 2,4 phần trăm. Bốn trong số năm vỡ là trong quá trình khởi trong 116 phụ nữ với một trước ngang rạch-3,4 phần trăm.