U xơ tử cung

1 Đại Cương

U xơ tử cung ( Uterine Fibroids )

2 Giải phẫu bệnh

U xơ tử cung bắt nguồn từ tế bào cơ trơn tử cung . 

Đại thể  : U xơ tử cung là một khối u đặc, không có vỏ, có hình tròn hoặc bầu dục, mật độ chắc, mặt cắt màu trắng, giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng. Khối u có cấu trúc là cơ trơn.

Vi thể :  Các sợi cơ trơn hợp thành bó, đan xen với nhau thành khối. Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức liên kết. Nhân tế bào có hình bầu dục, tròn, không có hình ảnh nhân chia. Khi mãn kinh khối u có thể nhỏ dần, sợi cơ giảm thay vào đó là các sợi collagen kèm canxi hoá. Ngoài ra niêm mạc tử cung dày lên kiểu quá sản.

 3 Nguyên nhân

Nguyên nhân chưa rõ nhưng có liên quan đến : Di truyền  , hormon , và các yếu tố tăng trưởng (growth factors)

Xem chi tiết bài Nguyên nhân

4 Yếu tố nguy cơ

1 Tuổi : tỷ lệ u xơ tăng theo tuổi 40 đến 44 là nguy cơ cao

2 Hormon nội sinh , kinh nguyệt sớm làm tăng nguy cơ

3 Tiền căn gia đình : quan hệ họ hàng gần với phụ nữ bị UXTC làm tăng 2,5 lần nguy cơ.

4 Dân tộc : Da đen tăng 2,9 lần nguy cơ

5 Cân nặng: cứ tăng 10kg theo BMI thì tăng 21% nguy cơ

6 Chế độ ăn : nhiều thị đỏ , thịt bò  làm tăng nguy cơ. Nhiều rau làm giảm.

7 Tập luyện : phụ nữ tập trên 7h 1 tuần giảm nguy cơ so với phụ nữ tập ít hơn 2h 1 tuần

8 Thuốc tránh thai đường uống: không liên quan

9 Điều trị hormon ở tuổi mãn kinh : không làm tăng kích thước

10 Mang thai : Việc tăng và giảm tỷ lệ và số lượng u xơ trong mang thai là ngang nhau.

11 Hút thuốc : làm giảm tỷ lệ do Nicotine ức chế aromatase .

12 Tổn thương mô: tổn thương mô nhiễm trùng được đề  xuất là nguyên nhân cho UXTC

13 Nhiễm khuẩn : Việc đặt dụng cụ tử cung IUD nhiễm khuẩn Virus Herpes simplex (HSV)
I hoặc II, cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (EBV), và chlamydia không được tìm thấy trong
u xơ tử cung.

Xem thêm bài Yếu tổ nguy cơ

5 Triệu chứng

U xơ tử cung không liên quan đến tỷ lệ tử vong nhưng làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

Xuất huyết bất thường:

– Chảy máu và UXTC không có liên quan rõ ràng cho nên khi có chảy máu nhiều trong chu kỳ kinh nguyệt thì nên nghĩ đến những bệnh về đông máu như von Willebrand’s

– 46% phụ nữ có uxtc “dễ chảy máu-gushing blood” trong thời kỳ kinh nguyệt so với 28% phụ nữ không có uxtc.

– Chảy máu và thời gian chảy máu trong chu kỳ kinh nguyệt có liên quan đến kích thước khối u nhưng không liên quan đến u xơ dưới niêm và số lượng u xơ.

Đau:

  • Phụ nữ có u xơ tử cung thì hơi có khả năng đau vùng chậu nhiều hơn là không có u xơ.
  • Việc đau bụng kinh , đau khi giao hợp , đau vùng chậu không có chu kỳ ở người có UXTC có tỷ lệ không cao hơn người không có U xơ
  • Việc thoái triển của u xơ cũng ít gây đau , và có thể điều trị dễ dàng bằng thuốc giảm đau.

Chèn ép :

Việc tăng kích thước của khối u có liên quan đến các triệu chứng đường tiết niệu như : tiểu buốt ,tiểu rắt…

Chèn ép với trực tràng gây táo bón

6 Chẩn đoán và phân loại

Khám lâm sàng có thể phát hiện được khối u , siêu âm không thực sự cần thiết nếu khám biết chắc khối u . Tuy nhiên để chẩn đoán vị trí và trọng lượng UXTC ta cần dùng siêu âm thông thường , siêu âm ngả âm đạo  hoặc MRI.

Phân loại vị trí theo FIGO:  được chia thành U dưới niêm mạc submucous, U trong cơ intramural, U dưới thanh mạc subserosal, and U xuyên thành transmural fibroids.

Loại 0 : Dưới niêm mạc có cuống

Loại 1 : Dưới niêm mạc và hơn 50% nằm trong lòng tử cung

Loại 2 : Dưới niêm mạc và ít hơn 50 % nằm trong lòng tử cung

Loại 3 : Nằm trong cơ sát lớp niêm mạc và không lồi vào lòng tử cung

Loại 4 : Nằm hoàn toàn trong cơ

Loại 5 : U dưới thanh mạc và hơn 50 % nằm trong cơ

Loại 6 : U dưới thanh mạc và hơn 50 % nằm ngoài cơ

Loại 7 : U dưới thanh mạc có cuống

Loại 8 : loại khác (U xơ cổ tử cung)

U xuyên thành transmural fibroids liên quan đến cả nội mạc tử cung và bề mặt thanh mạc Vi du: 2-5

figo-UXTC

 

• Chẩn đoán phân biệt

– Xuất huyết tử cung bất thường do chu kỳ không rụng trứng hay bệnh lý tăng sinh nội mạc TC hay bệnh lý ác tính của NMTC.

– Đau vùng chậu (do lạc nội mạc ở cơ tử cung, lạc nội mạc buồng trứng, thai ngoài tử cung, UNBT xoắn, viêm phần phụ).

– Khối u hạ vị (thai, lạc nội mạc ở cơ TC, polyp tử cung, khối u BT, leiomyosarcoma).

7 Chẩn đoán hình ảnh trong UXTC

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí kích thước số lượng khối u . Có thể xác định đựa trên Siêu âm  ngả âm đạo TVS , Siêu âm bơm dịch muối SIS , nội soi buồng  hysteroscopy, MRI.

Siêu âm ngả âm đạo : đáng tin cậy khi thể tích tử cung dưới 375ml và dưới 4 u xơ. Trên siêu âm U xơ xuất hiện như một quần xứng , ranh giới rõ , giảm âm không đồng nhất . Trong khi vùng calci hóa và chảy máu có thể xuất hiện tăng âm , trong khi thoái hóa nang có thể không cản âm.

Siêu âm SIS : là bơm dịch muối đẳng trương saline vào buồng tử cung để tạo sự tương phản và xác định tốt hơn trong trường hợp  U Xơ dưới niêm.

MRI :

 

8 U xơ tử cung và thai kỳ

Xin xem ở bài

Ảnh hướng của thai kỳ trên UXTC

Hầu hết UXTC không tăng trưởng trong thời kỳ mang thai (69% không tăng kích thước.). Việc tăng trưởng của khối u dựa vào gen của mỗi người , yếu tố tăng trưởng và receptor tại khối u.

Không có mỗi quan hệ giữa khối lượng ban đầu của khối U và sự tăng trưởng của khối U.

Sự giảm kích thước của khối u quan sát được ở tuần thứ 4 sau sanh..

U Xơ thoái hóa khi mang thai

5% u xơ thoái hóa khi mang thai . Nghiên cứu trên 113 người có UXTC khi mang thai . 10 người có thoái hóa trên siêu âm . 7 trong số 10 người có đau bụng dữ dôi phải nhập viện . 103 người không thoái hóa trên siêu âm trong đó 11,7% cũng có đau bụng tương tự . Ibuprofen giúp giảm đau trong trường hợp này.

Ảnh hưởng của U xơ tử cung trên thai

UXTC không làm tăng nguy cơ ối vỡ sớm, tuy nhiên tăng nguy cơ sinh non, nhau tiền đạo, băng huyết sau sinh và mổ lấy thai.

u xơ không gây chấn thương cơ học cho thai nhi, nhưng có thể hạn chế phát triển của thai và gây một số biến dạng về đầu thai nhi

9 Điều cmn trị

Các phương pháp điều trị bao gồm:

  • Theo dõi quan sát (observation)
  • Điều trị nội ( medical therapy)
  • Cắt U xơ qua nội soi đường âm đạo ( hysteroscopic myomectomy)
  • Cắt U xơ qua nội soi ngả bụng ( laparoscopic myomectomy)
  • Cắt tử cung ( hysterectomy)
  • Thuyên tắc mạch ( uterine artery embolization )
  • Sử dụng sóng siêu âm ( focused ultrasound )

9.1 Theo dõi đầy đủ.

UXTC ít gây tác hại nếu không điều trị, ngoại trừ trường hợp thiếu máu do xuất huyết và thận ứ nước do u chèn ép.

U có thể tăng 9% thể tích mỗi năm.

Những phụ nữ có khối u tương đương thai 8 tuần hoặc nhiều hơn lựa chọn phương pháp theo dõi . 77%  không có thay đổi trong triệu chứng đau, chảy máu… trong 1 năm điều trị theo dõi. 23% lựa chọn cắt tử cung . vì vậy với những trường hợp có triệu chứng nhẹ thì việc theo dõi giúp trì hoãn điều trị.

Phụ nữ tiền mãn kinh nên lựa chọn phương pháp theo dõi bởi vì các triệu chứng mới còn rất ít thời gian xuất hiện do sau mãn kinh thì hết chảy máu và kích thước khối u tự giảm.

9.2 Điều trị nội khoa

Nội khoa: chỉ định điều trị nội khoa khi u xơ tử cung có triệu chứng

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) không thấy có hiệu quả để điều trị rong kinh ở phụ nữ bị u xơ tử cung.

9.2.1 Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists ( GnRH-a ) Đồng vận GnRh

GnRh làm giảm kích thước tử cung kích thước khối U và chảy máu .
Tuy nhiên, lợi ích của GnRH-a được giới hạn bởi các tác dụng phụ và nguy cơ liên quan sử dụng lâu dài (87,88).

GnRH-a hằng tháng trong 6 tháng giảm 30% khối lượng u xơ và 35% tổng khối lượng tử cung .

Giảm kích thước tử cung xảy ra chủ yếu trong 3 tháng đầu điều trị .

Rong kinh đáp ứng tốt với GnRH-a; 37 trong 38 phụ nữ có độ đáp ứng 6 tháng.

Sau khi ngừng của GnRH-a, kinh nguyệt trở lại trong 4-8 tuần và kích thước tử cung trở về mức trước điều trị trong vòng 4-6 tháng. Trong nghiên cứu này 64% phụ nữ vẫn không có triệu chứng 8-12 tháng sau điều trị.

• Chỉ định: có thể dùng trong những trường hợp sau
– Điều trị trước mổ bóc nhân xơ to.
– Trì hoãn phẫu thuật và nâng thể trạng trước phẫu thuật.
– Bệnh nhân tiền mãn kinh.
– Chuẩn bị trước mổ cắt tử cung đường âm đạo, nội soi buồng tử cung đối với nhân xơ tử cung ≥ 5cm.
– Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật.
– Bệnh nhân chưa muốn phẫu thuật.
Thuốc đắt tiền, hiệu quả có giới hạn nên chỉ sử dụng khi thật cần thiết.
Nên dùng 3 tháng trước phẫu thuật để nhân xơ nhỏ lại và phẫu thuật ít mất máu.

• Các loại thuốc GnRH đồng vận
– Triptorelin 3,75 mg/ tháng tiêm bắp.
– Leuprorelin acetat 3,75 mg/tháng tiêm bắp.
– Goserelin 3,6 mg/tháng tiêm dưới da vùng bụng.

Tác dụng phụ:

95% phụ nữ có tác dụng phụ khi dùng GnRH-a trong đó , 78% nóng trong người , 32% khô âm đạo , 55% đau đầu thoáng qua . Nhưng chỉ có 8% phụ nữ ngừng điều trị vì tác dụng phụ.

Đau khớp, đau cơ, mất ngủ, phù nề, rối loạn cảm xúc, trầm cảm, và giảm ham muốn tình dục cũng được báo cáo.

Sau 6 tháng điều trị GnRH-a gây mất xương do tác dụng kháng estrogen.

Để giảm tác dụng phụ , ức chế sự mất xương và cho phép sử dụng lâu dài GnRH-a thì Estrogen kết hợp với progestins được thêm vào trong quá trình điều trị. Tuy nhiên trong 1 nghiên cứu dài 6 năm sử dụng GnRH-a thì sự mất xương không khác biệt giữa nhóm sử dụng và không sử dụng Estrogen kết hợp với progestins.

GnRH-a nên dùng cho phụ nữ tiền mãn kinh để điều trị ngắn hạn .

9.2.2 Gonadotropin-Releasing Hormone Antagonist (đối vận GnRH)

Việc ức chế của GnRH nội sinh bằng cách tiêm dưới da hàng ngày của GnRH-anta kết quả làm giảm 29% về khối lượng khối u xơ trong vòng 3 tuần.

Do làm giảm estrogen nên phải điều trị triệu chứng của việc giảm estrogen đi kèm.

GnRH-anta có thể được xem xét để điều trị trước khi phẫu thuật.

9.2.3 Điều trị qua trung gian progesteron (antiprogestin – RU486)

Việc giảm kích thước của U xơ tử cung sau khi điều trị bằng thuốc chặn progesteron là mifepritone tương tự như với GnRH-a. Một nghiên cứu ngẫu nhiên giảm được 48% sau 6 tháng điều trị. Mifepritone(RU486) chặn progesteron và không chống lại việc estrogen làm tăng sản nội mạc tử cung . 1 nghiên cứu thấy 10/36 (28%) phụ nữ có tăng sản nội mạc tử cung.

9.2.4 Progestins

• Lynestrenol 5mg: liều 1viên x 2 lần (uống) / ngày.
• Norethisterone 5mg: liều 1viên x 2 lần (uống) / ngày.
• Dydrogesterone 10-30mg/ ngày.
• Nomegestrol acetate 5mg: liều 1viên (uống)1 lần/ngày.
• Tùy theo mức độ xuất huyết hoặc nhu cầu có con:
– Có thể điều trị từ ngày thứ 16 đến 25.
– Hay từ ngày thứ 5 tới 25 của chu kỳ.
– Hoặc liên tục, trong 3 – 6 tháng.

• Progestins (chích, cấy..) dùng để điều trị các triệu chứng nhẹ ở những người muốn kết hợp ngừa thai.
• Progestins có thể giảm kích thước nhân xơ nhưng khi ngưng thuốc sẽ to trở lại.

Thuốc ngừa thai phối hợp : Làm teo NMTC, do đó giảm bớt tình trạng cường kinh trong UXTC.

Dụng cụ tử cung phóng thích progesteron ( The levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS)

Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (LNG-IUS) có thể là hợp lý để điều trị cho phụ nữ có u xơ tử cung liên quan rong kinh.

Ở phụ nữ với u xơ tử cung, kích thước tử cung không lớn hơn 12 tuần, và một khoang tử cung bình thường(trong buồng không có u xơ hay có thai), LNG-IUS làm giảm đáng kể chảy máu kinh nguyệt .

Hai mươi hai của 26 (85%) phụ nữ có rong kinh liên quan u xơ tử cung trở về kinh nguyệt bình thường trong vòng 3 tháng.
Trong 12 tháng, 27 trong 67 (40%) phụ nữ đã có vô kinh và 66 phụ nữ đã có hemoglobin mức trên 12 g / dL.
Một nghiên cứu đã kiểm tra 32 phụ nữ có ít nhất một u xơ tử cung dưới 5 cm và ít hơn 50% khối lượng khối u nhô vào trong khoang nội mạc tử cung (loại II), người có chèn một LNG-IUS (98). Sau 12 tháng, máu mất trung bình, đo bằng hình ảnh, giảm từ 392 xuống 37 mL kèm theo có tăng hemoglobin.

Không có thay đổi về khối lượng tử cung trong quá trình các nghiên cứu.

Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trục xuất LNG-IUS là cao hơn ở phụ nữ u xơ tử cung hơn so với phụ nữ không có u xơ tử cung .

 

9.2.5 Điều trị bằng đông y

Một nghiên cứu được kiểm soát báo cáo điều trị của 110 phụ nữ bị u xơ tử cung nhỏ hơn 10 cm với các loại thuốc thảo dược Trung Quốc Kuei-chih-fu-ling-wan cho ít nhất 12 tuần (101).
Lâm sàng và siêu âm đánh giá phát hiện độ phân giải đầy đủ của u xơ tử cung trong 19% phụ nữ, giảm kích thước 43%, không thay đổi trong 34%, và tăng 4%.
Rong kinh được cải thiện trong 60 của 63 (95%) của phụ nữ và đau bụng kinh được cải thiện trong 48/51 (94%). 15 của 110 (14%) phụ nữ đã cắt bỏ tử cung trong thời gian 4 năm của nghiên cứu.

10. Phẫu thuật

Lựa chọn điều trị phẫu thuật hiện nay bao gồm:

Cắt u xơ qua đường bụng, Cắt u xơ qua đường nội soi, Cắt u xơ qua đường qua đường âm đạo myomectomy hysteroscopic, Nạo buồng nội mạc tử cung,và bụng, âm đạo, hoặc cắt tử cung qua nội soi.

Những trường hợp thiếu máu nặng hay tắc nghẽn niệu quản hay xoắn khối u thường được phẫu thuật.

Đau với U xơ đang thoái hóa có thể dùng thuốc giảm đau , tuy nhiên nếu đau nặng, bệnh nhân vẫn có thể chọn phẫu thuật.

Những bệnh nhân mà có đau vùng chậu , rong kinh , tiểu lắt nhắt hay không kiểm soát làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống có thể chọn phẫu thuật.

Các chỉ định phẫu thuật theo phác đồ bệnh viện từ dũ 2016:  khi có 1 trong các yếu tố sau

1. UXTC to ≥ 12 tuần có triệu chứng.
2. Xuất huyết tử cung bất thường điều trị nội thất bại.
3. UXTC dưới niêm, rong huyết.
4. Có biến chứng (chèn ép bàng quang, niệu quản).
5. UXTC hoại tử, nhiễm trùng nội thất bại.
6. UXTC to nhanh, nhất là sau mãn kinh.
7. Kết hợp với các bệnh lý khác: K CTC, K NMTC, Tăng sinh NMTC không điển hình, sa SD.
8. Vô sinh, sẩy thai liên tiếp.
9. Khối u vùng hạ vị không phân biệt được với khối u buồng trứng.

Phương pháp phẫu thuật
Mục đích phẫu thuật lấy khối nhân xơ bảo tồn tử cung hay cắt tử cung toàn
phần tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý và nguyện vọng của người bệnh.
• Bóc nhân xơ
– UXTC ở cơ và dưới thanh mạc  mở bụng.
– UXTC dưới niêm mạc  nội soi BTC.
– UXTC thoái hóa sa xuống âm đạo  cắt đường âm đạo.
• Cắt tử cung toàn phần: người bệnh đã được tư vấn kỹ và đồng ý trước
khi phẫu thuật.

10.1 Điều trị trước phẫu thuật

Erythropoietin tái tổ hợp

Thiếu máu nặng có thể được điều trị nhanh chóng khi sử dụng các hình thức tái tổ hợp của erythropoietin và bổ sung sắt. Erythropoietin alfa và epoetin thường được sử dụng để làm tăng nồng độ hemoglobin trước phẫu thuật trong tim, chỉnh hình và phẫu thuật thần kinh. Một nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy rằng việc sử dụng epoetin 250 IU / kg (khoảng 15.000 U) mỗi tuần trong 3 tuần trước khi phẫu thuật hoặc chỉnh hình tim tăng nồng độ hemoglobin 1,6 g / dL và giảm đáng kể tỷ lệ truyền máu. Thường không có tác dụng phụ . Để có kết quả tốt nhất, dự trữ sắt nên được tăng lên với sắt bổ sung bằng việc sử dụng Vitamin C, 1.000 IU mỗi ngày, tăng cường hấp thu sắt trong ruột.

Gonadotropin-Releasing Hormone agonist

GnRH-a có thể được sử dụng để giảm thiểu chảy máu bất thường, với một kết quả
tăng nồng độ hemoglobin.

Chọn ngẫu nhiễn những Phụ nữ bị u xơ tử cung với hemoglobin trung bình ban đầu là 10,2 g để điểu trị trước phẫu thuật bằng GnRH-a kết hợp sắt đường uống so với nhóm chỉ điều trị với sắt. Sau 12 tuần, 74% số phụ nữ được điều trị bằng GnRH-a và sắt có hemoglobin lớn hơn 12 g so với 46% những phụ nữ được điều trị chỉ bằng sắt .

10.2 Phẫu thuật cắt u xơ qua ngả bụng

Kỹ thuật của phương pháp này xin xem bài Kỹ thuật cắt u xơ qua ngả bụng

Các nghiên cứu có kiểm soát cho thấy rằng có thể có ít nguy cơ chấn thương mổ với Cắt u xơ khi so sánh với cắt bỏ tử cung.

Một xem xét hồi cứu 197 phụ nữ có cắt u xơ và 197 phụ nữ cắt tử cung với kích thước tử cung tương tự (14 so với 15 tuần) cho thấy thời gian phẫu thuật lâu hơn trong các nhóm cắt u xơ (200 so với 175 phút), nhưng ước tính mất máu lại nhiều hơn ở nhóm cắt bỏ tử cung (227 so với 484 ml) .

Những nguy cơ của xuất huyết, sốt, ngoài ý muốn khi tiến hành phẫu thuật, các sự kiện đe dọa tính mạng, và tái nhập viện là không có khác nhau giữa các nhóm. Tuy nhiên, 26 (13%) phụ nữ nhóm cắt bỏ tử cung bị biến chứng, bao gồm chấn thương 1 bàng quang, niệu quản 1 chấn thương, 3 bị thương ruột, 8 phụ nữ bị tắc ruột, và 6 phụ nữ bị áp xe vùng chậu. Ngược lại, các biến chứng xảy ra trong 11 (5%) bệnh nhân myomectomy, bao gồm 1 chấn thương bàng quang, 2 phụ nữ bị mổ lại chỗ tắc ruột non, và 6 phụ nữ bị biến chứng tắc ruột.

10.3 Mổ lấy thai và bóc UXTC

Có thể cắt UXTC trong MLT nếu an toàn , máu mất ít và bác sỹ có kinh nghiệm

11. Kỹ thuật Phẫu thuật

11. 1 Kiểm soát máu mất

Các phương pháp giảm lượng máu mất là garo và dùng thuốc co mạch .

Vasopressin là một hormone chống bài niệu, gây co thắt cơ trơn trong các bức tường của các mao mạch, tiểu động mạch nhỏ và tiểu tĩnh mạch. Việc sử dụng của vasopressin giảm mất máu trong khi myomectomy là một sử dụng off-label của thuốc này.