Thai ngoài tử cung (GEU)

1 Định nghĩa.

Thai ngoài tử cung –  Ectopic Pregnancy – là thai không làm tổ trong nội mạc tử cung.

2 Tỷ lệ

2% ở mĩ

3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

  • Có tiền căn thai ngoài
  • Có tiền căn nhiễm trùng vùng chậu đặc biệt là Chlamydia
  • Có tiền căn phẫu thuật ở vòi trứng
  • Đặt dụng cụ tử cung
  • Dùng các phương pháp hỗ trợ sinh sản : IUI

4 Phân loại theo vị trí

  • Đoạn bóng 75-80%
  • Đoạn eo 12%
  • Thai đoạn loa 6-11%
  • Đoạn kẽ 2%
  • Các vị trí khác ít gặp: Trong ổ bụng , cổ tử cung , buồng trứng, dây chằng rộng. thai bám sẹo mổ lấy thai cũ.

5 Giải phẫu sinh lý .

Do thai không làm tổ trong tử cung nên không phát triển được như thai trong tử cung .

Vòi trứng có lớp niêm mạc rất mỏng , khi thai phát triển không có chỗ làm tổ , các gai nhau bám vào gây tổn thương vòi trứng , khi thai quá to gây các biến chứng khác .

Tử cung vẫn to lên , nội mạc tử cung dưới tác dụng của gonadotropin phát triển và dầy lên.

Biến chứng:

  • Vỡ vòi :
  • Sảy thai :
  • Thoái triển:

6 Triệu chứng

  • Tắt kinh :
  • Đau bụng vùng hạ vị
  • Ra máu âm đạo

7 Cận lâm sàng

β-hCG bình thường :

• 7 ngày sau thụ thai có thể phát hiện đầu tiên trong máu.
• Tại thời điểm trễ kinh: 100 mUI/mL và β-hCG tăng gấp đôi và không thể <66% sau mỗi 48h trong 8 tuần đầu
• Đỉnh cao tuần 8 – 10: 100.000 mUI/mL.
• Sau đó giảm dần tới tuần 18 – 20.
• Ổn định đến cuối thai kỳ: 10.000-20.000 mUI/mL.

β-hCG liên quan đến siêu âm

Khi định lượng β-hCG trong máu :

  • 1500-2000 mUI/mL sẽ thấy túi thai trong buồng tử cung trên siêu âm ngả âm đạo.
  • 6000 mUI/ ml đối với siêu âm đường bụng.

Thời gian bán hủy β-hCG: 24 – 36 giờ .

Nghi ngờ TNTC (86%) nếu bán hủy >7 ngày (Fertility & Sterility 1988).

Siêu âm ngả âm đạo

GS = 2 – 3mm (4,5 – 5 tuần) tương ứng β-hCG 1000 -1500mUI/mL.  Tuổi thai (ngày) có thể tính được bằng cách lấy MSD cộng 30.
GS = 8mm, có yolk sac.
GS = 16mm, có phôi.

SÂ có khối cạnh TC – BT, dịch cùng đồ, không thấy thai/TC, β hCG > 1500mUI/mL, giúp:

Tăng độ nhạy SÂ chẩn đoán TNTC từ 93% lên 99%.
Giảm 40% tỷ lệ chấm dứt thai kỳ của thai/TC qua nạo lòng TC chẩn đoán .

8 Điều trị

1. Theo dõi

• Thoái triển tự nhiên

88% TNTC β hCG < 1000mUI/mL.
60% TNTC β hCG < 2000mUI/mL.
25% TNTC β hCG > 2000mUI/mL.

• Tiên lượng thoái triển tự nhiên
Tỷ số β hCG 48g / β-hCG 0g < 0,87 (độ nhạy 92,7%, độ đặc hiệu 96,7%).
Progesterone < 5ng/ml (68% thành công).
SA lượng dịch cùng đồ < 100 ml, không rõ vị trí thai .
TNTC với huyết động ổn định.

• TNTC vỡ vẫn có thể xảy ra ngay khi βhCG và progesterone thấp hoặc đang giảm => theo dõi đến βhCG < 5mUI/mL.
• 29% TNTC có β hCG < 100mUI/mL bị vỡ.

9 Điều trị bằng  METHOTREXATE (MTX)

1. Chỉ định điều trị MTX đơn liều

Huyết động học ổn định (không shock).
Nồng độ βhCG < = 5000 mIU / ml.
Không có phôi thai, tim thai trong khối TNTC (qua siêu âm).
Kích thước khối thai < 3 – 4 cm (qua siêu âm).

2. Chỉ định điều trị MTX đa liều

Huyết động học ổn định (không shock).
Nồng độ βhCG > 5.000 mIU / ml và < = 10.000 mIU / ml.
Kích thước khối thai < 5 cm (qua siêu âm).
TNTC đoạn kẽ < 3cm.

3. Chống chỉ định điều trị nội khoa 

Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, HA tụt, da niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm.
Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc SÂ có lượng dịch ước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng.
Có phối hợp thêm thai trong tử cung.
Đang cho con bú.
Dị ứng với MTX.
Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảm miễn dịch.
Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX.
Bất thường các XN nghiệm tiền hóa trị (BC < 3000, Tiểu cầu < 100.000, tăng men gan SGOT, SGPT > 100UI/L, tăng BUN creatinine, rối loạn yếu tố đông máu…).

4. Bilan xét nghiệm trước điều trị bằng MTX

Huyết đồ, nhóm máu, Rhesus.
Đường huyết.
Đông máu toàn bộ.
Chức năng gan, thận.
ECG.
X quang tim phổi thẳng.

5. Phác đồ sử dụng MTX đơn liều

Khoảng 15 đến 20 phần trăm phụ nữ sẽ cần một liều MTX thứ hai, và bệnh nhân nên được nhận thức về điều này trước khi bắt đầu giao thức [ 3,17 ]. Ít hơn 1% bệnh nhân cần nhiều hơn hai liều [ 3 ].

• N1: β hCG MTX 50 mg /m2 bề mặt da (BSA) hay 1mg/1 kg.
• N4: β hCG.
• N7: β hCG.
Nếu β hCG giảm < 15 % từ N4 – N7 => liều MTX thứ 2
Nếu β hCG giảm > 15 % từ N4 – N7 => β hCG mỗi tuần đến khi < 5 mUI /ml.

• N14: β hCG
Nếu β hCG giảm < 15 % từ N7 – N14 => liều MTX thứ 3
Nếu β hCG giảm > 15 % từ N7 – N14 => βhCG mỗi tuần đến khi < 5 mUI / ml.
– Nếu hCG đang tăng, siêu âm qua âm đạo nên được thực hiện.

• N21 và N28: Nếu sau 3 liều MTX mà βhCG giảm < 15 % => chỉ định Nội soi ổ bụng

Nếu hCG không giảm xuống 0, nên loại trừ thai kỳ mới.

Folinic Acid là không cần thiết cho phụ nữ điều trị với liều duy nhất, ngay cả khi nhiều liều cuối cùng được đưa ra.

6. Phác đồ sử dụng MTX đa liều

• Phác đồ đa liều cố định
N 1, 3, 5, 7: MTX 50 mg /m2 bề mặt da (BSA) hay 1mg/1 kg
N 2, 4, 6, 8: Folinic Acid 0,1mg/kg.
Theo dõi
N 1, 4, 7: β hCG.
Nếu β hCG giảm < 15 % từ N4 – N7 liều MTX thứ 2
Nếu β hCG giảm > 15 % từ N4 – N7 β hCG mỗi tuần đến khi
< 5 mUI /ml.
N 14: β hCG
Nếu β hCG giảm < 15 % từ N7 – N 14 liều MTX thứ 3
Nếu β hCG giảm > 15 % từ N7 – N14 β hCG mỗi tuần đến khi
< 5 mUI / ml.

N21 và N28: Nếu sau 3 liều MTX mà βhCG giảm < 15 % chỉ định
nội soi ổ bụng.
• Phác đồ đa liều thay đổi
N1: β hCG, MTX 50 mg /m2 bề mặt da (BSA) hay 1mg/1 kg.
N2: Folinic Acid 0,1mg/kg.
N3: β hCG, so với N1.
Nếu giảm < 15%, MTX
Nếu giảm > 15%, theo dõi β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/mL.
N4: Folinic Acid 0,1mg/kg, nếu điều trị MTX N3.
N5: β hCG, so với N3.
Nếu giảm < 15%, MTX
Nếu giảm > 15%, theo dõi β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/mL.
N6: Folinic Acid 0,1mg/kg, nếu điều trị MTX N5.
N7: β hCG, so với N5.
Nếu giảm < 15%, MTX
Nếu giảm > 15%, theo dõi β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/mL.
N8: Folinic Acid 0,1mg/kg, nếu điều trị  MTX N7.

Thận trọng khi điều trị :

  • Tránh giao hợp , tránh có thai mới.
  • Tránh khám vùng chậu.
  • Tránh phơi nắng vì có nguy cơ viêm da.
  • Tránh thực phẩm có acid folix.
  • Tránh các thuốc chống viêm NSAID , do tăng nguy cơ độc thận.

TIÊN LƯỢNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ NỘI TNTC

• Bảng điểm Fernandez (1991)

Tiêu chuẩn 1 2 3
β hCG (mIU/mL) <1000 1000–5000 >5000
Progesterone (ng/mL) <5 5–10 >10
Đau bụng Không có Đau khi khám Đau liên tục
Khối thai (cm) <1 1–3 >3
Dịch ổ bụng (mL) 0 1–100 >100

Đ iểm <12: 80% thành công cho mọi điều trị nội khoa, bao gồm thoái triển tự nhiên.

Bảng điểm Elito (1999)

Đặc điểm 0 1 2
β hCG (mIU/mL) >5000 1500–5000 <1500
Hình ảnh SA Thai sống Túi thai bờ dày / VT Phù nề VT
Kích thước khối thai >3,0–3,5 2,6–3,0 <2,5
SA Doppler Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp

Điểm ≥ 5: 97% thành công khi ĐT MTX đơn liều .

THEO DÕI TRONG ĐIỀU TRỊ

Có thể gặp các triệu chứng sau đây trong quá trình điều trị
1. Đau
N2 – N3 sau khi tiêm thuốc, có thể bệnh nhân thấy đau bụng tăng lên
do hiện tượng sẩy thai qua loa, hoặc sự căng dãn của vòi trứng bởi tình
trạng tụ máu trong vòi trứng, và đau sẽ giảm dần vào các ngày sau, có
thể cho thuốc giảm đau.
Nếu đau càng lúc càng nhiều lên => làm siêu âm, công thức máu, và
khám lâm sàng để đánh giá lại tình trạng huyết động học xem có xuất
huyết nội không
Sự tăng kích thước khối thai không được xem là thất bại của điều
trị nội khoa
75% BN sẽ đau bụng tăng lên ở mức độ vừa phải, từ 1 – 2 ngày, xảy ra
sau bắt đầu điều trị 2 – 3 ngày.

Khi đau nặng => siêu âm đầu dò âm đạo . Nếu có dịch ổ bụng ≥ 300 ml => nghi ngờ vỡ khối thai .

3 thông số để dự đoán dịch ổ bụng > 300 ml :

  • Đau bụng vừa phải đến nặng.
  • Dịch vượt qua thân từ cung hoặc xung quanh buồng trứng.
  • Hemoglobin <10g/dl.

Khi có 2 tiêu chí thì khả năng dịch ổ bụng > 300 ml là 92 %

Đau nặng đơn thuần không phải là tiêu chí để phẫu thuật.

2. βhCG
Tăng β hCG N4 so với N0 / điều trị MTX thường gặp, không được xem
là thất bại điều trị.
Thời gian trung bình để β hCG < 15mUI/ml là 35 ngày, dài nhất 109 ngày.
Ngoài ra, một số bệnh nhân có giải phóng chậm hCG huyết thanh. Nguy cơ mắc bệnh  nguyên bào nuôi thấp.

3. Khối máu tụ
56 % khối TNTC có tăng kích thước sau điều trị MTX.
SÂ có thể có khối cạnh TC ngay khi β HCG < 5mUI/ml, và mất đi sau
3 – 6 tháng.
Sự tăng kích thước khối thai không được xem là thất bại của điều trị
nội khoa.

4. Chỉ định can thiệp ngoại khoa ngay khi
Đau bụng nhiều, huyết động học không ổn định.
Siêu âm thấy khối thai to ra, có dịch ổ bụng.
Cắt Tai vòi nếu
Huyết động học không ổn định.
Tiền căn đoạn sản, PT trên TV.
Không cầm máu được.
Ứ dịch TV nặng.
Tiền căn TNTC trên TV đó.

5. Sót nhau sau PT bảo tồn tai vòi
5 -20% sót nhau sau điều trị bảo tồn.
Nghi ngờ sót nhau / khối thai, nếu β-hCG sau mổ.
< 15% 48g sau hCG khởi điểm trước mổ No.
theo đường bình nguyên.
trở lại từ N7.
Điều trị theo phác đồ MTX

Hiệu quả của điều trị đơn liều so với đa liều  

–  Đối với phụ nữ được điều trị bằng MTX, chúng tôi đề xuất một liều đơn chứ không phải phác đồ nhiều liều.

Chúng tôi thích một phương pháp tiếp cận ban đầu với liệu pháp liều duy nhất cho thai ngoài tử cung vì những lý do sau đây. Tỷ lệ chung của độ phân giải của thai ngoài tử cung được báo cáo trong tài liệu là khoảng 90 phần trăm cho cả hai giao thức đơn và đa liều [ 3,11,13 ]. Các giao thức nhiều liều có vẻ gây ra nhiều tác dụng phụ [ 3 ]. Một cách tiếp cận liều duy nhất là ít tốn kém, đòi hỏi phải theo dõi ít ​​chuyên sâu hơn, và không yêu cầu giải cứu leucovorin . Sau đây là các đánh giá có hệ thống về hai phác đồ:

Một đánh giá có hệ thống về hai thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh liều đơn với phác đồ đa liều cố định [ 11 ]. Không có sự khác biệt đáng kể giữa tỷ lệ thành công điều trị, dao động từ 89 đến 91 phần trăm cho liều đơn và từ 86 đến 93 phần trăm cho điều trị đa liều [ 14,15 ]. Không có kết quả phù hợp về tỷ lệ biến chứng giữa hai phác đồ liều.

Một tổng quan hệ thống khác bao gồm 26 nghiên cứu quan sát 1300 phụ nữ mang thai ngoài tử cung [ 3 ]. Tỷ lệ thành công chung thấp hơn đối với phác đồ đơn liều so với đa liều, kết quả có ý nghĩa thống kê, nhưng có thể không có ý nghĩa lâm sàng. Sự khác biệt này thậm chí còn lớn hơn sau khi điều chỉnh các yếu tố như mức độ hCG và sự hiện diện của hoạt động tim phôi (tỷ lệ chênh [OR] 4,74, KTC 95% 1,77-12,62). Tuy nhiên, ít hơn đáng kể tác dụng phụ đã được ghi nhận sau khi liều duy nhất so với điều trị đa liều (31 so với 41 phần trăm).

Trong sử dụng lâm sàng, các giao thức có thể chồng lên nhau. 14% bệnh nhân dùng phác đồ liều đơn cuối cùng nhận được hai hoặc nhiều liều, và 10% bệnh nhân dùng phác đồ đa liều chỉ nhận một liều duy nhất [ 3 ].

Một lai của hai giao thức, một chế độ MTX hai liều (50 mg / m 2 tiêm bắp [IM] vào ngày 0 và 4) đã được đề xuất. Một báo cáo duy nhất về phác đồ này cho thấy tỷ lệ thành công điều trị 87% [ 16 ], biến chứng không thường xuyên và tác dụng phụ, và sự hài lòng của bệnh nhân cao. Cần nghiên cứu sâu hơn để đánh giá giao thức này trước khi có thể đề xuất.

Chúng tôi dự trữ sử dụng liệu pháp MTX đa liều để mang thai kẽ hoặc mang thai cổ tử cung. (Xem ‘Mang thai kẽ’ bên dưới và “Mang thai cổ tử cung”, phần ‘Trị liệu y khoa’ .)

Khả năng thụ thai sau khi điều trị MTX:

  • Nên thụ thai sau khi điều trị thai ngoài dùng MTX  từ 3 đến 6 tháng.
  • Chưa thấy khác biệt về dị tật bẩm sinh và thất bại trong thai kỳ ở những người thụ thai trong vòng 6 tháng so với sau 6 tháng. Vì vậy không có bằng chứng rõ ràng về MTX gây quái thai lên thai kỳ sau đó.
  • Tuy nhiên nên thụ thai tối thiểu 3 tháng sau khi dùng MTX . Nên uống axit folic hàng ngày trong thai kỳ.