Tăng sinh nội mạc tử cung

I. ĐỊNH NGHĨA – PHÂN LOẠI
• Tăng sinh nội mạc TC là chẩn đoán mô học được định nghĩa là có sự tăng
sinh bất thường về kích thước và hình dạng của tuyến NMTC làm tăng tỷ
lệ tuyến / mô đệm so với nội mạc TC bình thường.
• Phân loại: theo WHO dựa vào 2 yếu tố chính

Cấu trúc
của tuyến
và mô đệm
(glandular
complexity)
Đơn giản Phức tạp
  c}n bằng
tuyến v{ mô đệm
 Thường có
dạng nang tuyến
hoặc polyp
 Tuyến d{y đặc với ít mô đệm xen kẽ
 Sự ph}n tầng BM thay đổi từ 2 – 4 lớp. 1 số tuyến
có thể ít hoặc không ph}n tầng
 Hoạt động ph}n b{o < 5 / quang trường phóng đại
lớn
Tếbào có
nhân không
điển hình
Điển hình  Không điển hình
 Không có tế
b{o dị dạng
 Không có sự
bất thường về
cấu trúc
 Hình dạng không đều đặn, TB học không điển
hình.
 Tăng số lượng tế b{o tuyến nội mạc kèm dị dạng
nh}n tế b{o: nh}n to , tăng tỉ số nh}n / b{o tương ,
chất nhiễm sắc kết cục , nh}n thường tròn

• Do đó tăng sinh NMTC được chia thành 4 nhóm
– Tăng sinh đơn giản điển hình.
– Tăng sinh đơn giản không điển hình.
– Tăng sinh phức tạp điển hình.
– Tăng sinh phức tạp không điển hình.
• Lý do của sự phân chia này dựa trên diễn tiến tự nhiên củ bệnh
– 2% tăng sinh đơn giản điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.
– 8% tăng sinh phức tạp điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.
– 23% tăng sinh không điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.

II. YẾU TỐ NGUY CƠ
Tăng sinh NMTC gây nên do có sự kích thích của estrogen lên NMTC mà không có tác dụng đối kháng của progesterone. Do đó ta thường gặp tăng sinh NMTC ở các nhóm sau
1. Tuổi dậy thì (do chu kỳ không phóng noãn).
2. Phụ nữ trẻ, tiền MK, quanh MK (do suy giảm progesterone của hoàng thể).
• Nội sinh: phụ nữ béo phì, bướu BT sản xuất estrogen, thiểu năng BT, hội chứng BT đa nang.
• Ngoại sinh: điều trị nội tiết estrogen đơn thuần.
• Các bệnh lý đi kèm như tiểu đường, cao huyết áp.

3. Hậu mãn kinh
• Điều trị nội tiết estrogen đơn thuần trong thời kỳ hậu MK.
• Cũng có thể do estrogen nội sinh.
• Do thuốc: Tamoxifen.

Các yếu tố nguy cơ của ung thư NMTC

– Tuổi người phụ nữ (≥ 45 tuổi)
– Béo phì (BMI > 30 kg/m2)
– Chưa từng có thai
– Hội chứng buồng trứng đa nang
– Đái tháo đường
– Ung thư đại trực tràng không phải dạng polyp có di truyền

III.  CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

1. Triệu chứng
Xuất huyết tử cung bất thường, thường đi kèm với đau co thắt vùng bụng dưới.
2. Khám
• Âm đạo có huyết từ buồng TC.
• Có thể phát hiện đi kèm cùng bướu BT, buồng trứng đa nang, tăng sinh tuyến thượng thận.

Cận lâm sàng

1. Xác định mức độ cấp tính và độ nặng của xuất huyết: Hb, Hct, Ferritin huyết
thanh
2. Loại trừ thai

3 Hình ảnh học

Siêu âm

Đ|nh gi| độ d{y NMTC (làm vào ngày 4-6) → TSNMTC khi bề d{y NMTC:

 8 – 9 mm đầu chu kì kinh
 ≥ 4mm ở người hậu m~n kinh

• Tăng sinh NMTC tạo ra vùng echo dày, đồng nhất, bờ nhẵn trong buồng TC, có độ dày ≥ 4mm (mãn kinh) và đầu chu kỳ kinh > 9 mm.
• Có thể phát hiện UNBT, BT đa nang.

Sonography
o Bơm nước muối sinh lý vào BTC cho phép đánh giá cấu trúc BTC kỹ lưỡng
o Giúp chẩn đoán: polype NMTC, NX dưới NM
o Độ chính xác # soi BTC
o Có thểthực hiện ở phòng khám

Soi buồng tử cung (BTC): tiêu chuẩn v{ng để đ|nh gi| cấu trúc buồng TC:
o NMTC d{y lên,
o Có những nhú nội mạc không đều
o Ph}n bố mạch m|u không điển hình
o Giúp hướng dẫn nạo sinh thiết từng phần

4. Nạo sinh thiết

o Nên thực hiện sau N18 của CKK để cung cấp thông tin về tình trạng rụng trứng.

• Tăng sinh NMTC là chẩn đoán của GPB trên vi thể nên nạo sinh thiết giúp chẩn đoán rõ ràng dạng tăng sinh.
• Tuy vậy, nạo sinh thiết (NST) không phải luôn luôn cho chẩn đoán chính xác. Có một số ung thư NMTC biệt hóa cao không chẩn đoán được qua NST (cùng tồn tại với tăng sinh NMTC không điển hình).

Các chỉ định của lấy mẫu NMTC để chẩn đoán mô học
(1) Xuất huyết tử cung bất thường
– Phụ nữ sau mãn kinh: bất kỳ kiểu xuất huyết hay lượng xuất huyết như thế nào (xuất huyết điểm hay vết).
– Phụ nữ từ 45 tuổi đến mãn kinh: bất kỳ kiểu xuất huyết nào, gồm xuất huyết giữa 2 kỳ kinh ở các phụ nữ có phóng noãn. Xuất huyết TC thường xuyên (khoảng cách giữa 2 chu kỳ kinh < 21 ngày), nặng (lượng máu mất > 80ml) hay kéo dài (số ngày hành kinh > 7 ngày).
– Phụ nữ trẻ hơn 45 tuổi: XHTC bất thường tồn tại, xảy ra ở cơ địa tiếp xúc với estrogen kéo dài mà không có đối kháng của progesterone (béo phì, không phóng noãn mạn tính) hay thất bại với điều trị nội khoa

(2) Phụ nữ sau mãn kinh có siêu âm NMTC > 4mm (ngay cả khi bệnh nhân không có xuất huyết tử cung).

(3) Phụ nữ có nguy cơ cao ung thư NMTC (điều trị tamoxifen, hội chứng Lynch, hội chứng Cowden)

(4) Phụ nữ không phóng noãn, vô kinh kéo dài (6 tháng trở lên) có nghi ngờ tăng sinh NMTC

(5) Theo dõi điều trị tăng sinh NMTC

(6) Bất thường tế bào học cổ TC: bất thường tế bào tuyến không điển hình (AGC) và bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư NMTC

IV. XỬ TRÍ
Phụ thuộc vào tuổi, GPB, dấu hiệu lâm sàng, mong muốn có con.
Mục đích điều trị
• Đối với bệnh lý tăng sinh nội mạc đơn giản hay phức tạp, điển hình: kiểm soát xuất huyết bất thường và ngăn ngừa diễn tiến thành ung thư NMTC.
• Tăng sinh NMTC không điển hình: cần điều trị triệt để bao gồm phẫu thuật (do nguy cơ ung thư nội mạc tử cung cao).
Lưu ý
• Nhiều loại tăng sinh khác nhau có thể cùng hiện diện ở nội mạc và cùng đi kèm với ung thư NMTC.
• Điều kiện đầu tiên trong điều trị bảo tồn là mẫu nạo sinh thiết đã được lấy cẩn thận không bỏ sót tổn thương.
• Có thể điều trị ở tất cả thời điểm vì điều trị ở giai đoạn sớm tình trạng tăng sinh không điển hình cũng có thể thoái triển.
1. Nhóm trẻ tuổi và chưa mãn kinh
a. Tăng sinh điển hình
• Thuốc ngừa thai phối hợp ít nhất 6 chu kỳ/6 tháng.
• Progestins nên liên tục ít nhất 12 -14 ngày/tháng x 3 – 6 tháng.
– MPA (Medroxyprogesterone acetate) 10 mg/ ngày.
– Micronized progesterone 200 mg/ngày.
– Norethindrone acetate 5-15 mg/ ngày.
– Depot medroxyprogesterone acetate 150 mg TB mỗi 3 tháng.
– Đặt dụng cụ TC chứa nội tiết (levonorgestrel) đối với bệnh nhân
muốn ngừa thai.
• Sau đó
– Theo dõi các biểu hiện trở lại bình thường của chu kỳ kinh nguyệt
và rụng trứng.
– Nếu muốn có thai  kích thích phóng noãn.
– Sinh thiết NMTC khi có xuất huyết TC bất thường.
b. Tăng sinh không điển hình
• Bệnh nhân còn muốn sinh
– Thuốc ngừa thai phối hợp.
– Progestins: Megestrol (80-160 mg/ngày), MPA, Depot medroxyprogesterone acetate 150 mg tiêm bắp hoặc vòng tránh thai chứa progestin.
– Sinh thiết nội mạc tử cung đánh giá điều trị sau 3 tháng, nếu
bệnh lý còn tồn tại  tăng liều cao hơn. Thời gian thoái triển
trung bình khi điều trị progestin được ghi nhận khoảng 9 tháng.
Nếu bệnh lý vẫn còn tồn tại sau 7-9 tháng điều trị  tiên lượng
điều trị nội khoa thất bại cao (có chỉ định cắt TC).
• Khi mẫu sinh thiết không còn dấu hiệu bệnh, khuyên bệnh nhân
có thai sớm. Nếu chưa muốn có thai cần tiếp tục duy trì điều trị
và sinh thiết NMTC mỗi 6-12 tháng.
• Cắt tử cung có chỉ định đối với
– Bệnh nhân đủ con không muốn sinh thêm.
– Bệnh nhân không muốn hoặc không thể theo dõi bằng phương
pháp nội khoa và sinh thiết nội mạc TC theo lịch hẹn.
– Xuất huyết tử cung trầm trọng.

2. Nhóm tuổi mãn kinh
a. Tăng sinh điển hình
• Đang điều trị nội tiết thay thế thì chỉ cần ngưng thuốc.
• Có bướu buồng trứng phẫu thuật.
• Điều trị progestin liên tục 3 tháng, sau đó sinh thiết nội mạc tử cung
đánh giá điều trị ngay khi ngưng thuốc và lập lại sau 6-12 tháng.
• Bệnh nhân còn ra huyết bất thường và kết quả nạo sinh thiết còn
tồn tại bệnh  cắt tử cung.
• BN bị các vấn đề nội khoa nặng không thể phẫu thuật cũng có thể
điều trị với Progestins.

b. Tăng sinh không điển hình
• Phương pháp điều trị thích hợp nhất là cắt tử cung.
Nếu chưa thực hiện được phẫu thuật có thể điều trị progestin liên
tục hoặc đặt dụng cụ tử cung chứa progestin sau khi sinh thiết nội
mạc tử cung cẩn thận dưới nội soi BTC để loại trừ ung thư nội mạc
tử cung.
• Mẫu sinh thiết cần làm lại sau 3 tháng điều trị và sau đó mỗi 6 -12
tháng.

Các phương pháp khác
• GnRH đồng vận: gây tình trạng mãn kinh giả có hiệu quả với tăng sinh
NMTC điển hình sau 6 tháng điều trị nhưng không hiệu quả đối với tăng
sinh không điển hình (số liệu còn ít).
• Cắt đốt nội mạc tử cung tăng sinh qua nội soi BTC: ghi nhận thành công
khoảng 68-73% trường hợp nhưng còn theo dõi các di chứng lâu dài.
• Danazol cũng được ghi nhận điều trị thành công (khoảng 83% phụ nữ
mãn kinh) nhưng tác dụng phụ nhiều.