Tăng huyết áp – tiền sản giật

1 Đại cương

Tăng huyết áp xảy ra ở 5-10 phần trăm của tất cả các lần mang thai, và nó cùng bộ ba gồm xuất huyết và nhiễm trùng, góp phần rất lớn vào tỷ lệ mắc bệnh và tử vong mẹ.

2 Định nghĩa và phân loại

Tiền sản giật là bệnh lý do thai nghén hoặc ảnh hưởng của một thai nghén rất gần gây nên với sự xuất hiện cao huyết áp với protein niệu, có hoặc không kèm theo phù. Tiền sản giật – sản giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ.

PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ
– Hội chứng tiền sản giật-sản giật
– Tăng huyết áp thai kỳ
– Tăng huyết áp mạn (do bất cứ nguyên nhân nào)
– Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mạn

3 Tỷ lệ

Tiền sản giật xảy ra khoảng 5-10 % và sản giật chiếm khoảng 0,2- 0,5% trong tổng số thai nghén. (1)

4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố sau đây có thể góp phần trong sự xuất hiện tiền sản giật – sản giật.

– Hiện tượng miễn dịch

– Di truyền.

– Các yếu tố dinh dưỡng.

– Phản ứng, stress.

– Phản xạ do căng tử cung trong đa thai, thai to.

– Thiếu máu cục bộ tử cung – nhau.

– Mất cân bằng giữa Prostacyclin và Thromboxan:

+ Tăng sản xuất thromboxan A2 (chất gây co mạch và dễ hình thành cục máu đông.)

+ Giảm sản xuất prostacyclin (chất gây giãn mạch).

Điều này làm giảm tỷ lệ prostacyclin/thromboxan A2, gây co mạch và dẫn đến tăng huyết áp.

Các yếu tố nguy cơ

– Con so

– Thai phụ lớn tuổi ( trên 35 tuổi).

– Đa thai, đa ối.

– Chửa trứng, biểu hiện tiền sản giật  thường xảy ra sớm.

– Thai nghén kèm đái tháo đường, bệnh thận mãn tính, cao huyết áp mãn tính.

– Tiền sử có tiền sản giật – sản giật.

5 Sinh lý bệnh

5.1 Nguyên bào nuôi

Các đợt xâm nhập của nguyên bào nuôi không hoàn toàn dẫn đến sự tái cấu trúc không trọn vẹn của động mạch xoắn.

Bình thường các động mạch xoắn có khẩu kính nhỏ kháng trở lớn (cho ít máu đi qua) Khi có thai thì nguyên bào nuôi xâm nhập làm động mạch xoắn có khẩu kính lớn kháng trở thấp (cho nhiều máu đi qua) . trong TSG nguyên bao nuôi xâm nhập không hoàn toàn , động mạch xoắn biến đổi không trọn vẹn .

Bánh nhau đóng vai trò then chốt trong sự phát triển và thoái lui của tiền sản giật.

6 Triệu chứng và chẩn đoán

Tiền sản giật được xác định khi tuổi thai từ 20 tuần trở lên với các giá trị sau :

  • Huyết áp tối đa ≥ 140mmHg hoặc
  • Huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg.

Những trường hợp có huyết áp tối đa tăng hơn 30mmHg hoặc huyết áp tối thiểu tăng hơn 15mmHg so với trị số huyết áp khi chưa có thai cần được quan tâm đặc biệt, vì có thể xuất hiện tiền sản giật – sản giật.

Lưu ý: Phải đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ, sau khi nghỉ.

Protein niệu • ≥300 mg/24 giờ hoặc
• Tỉ lệ Protein/creatinin ≥0,3 (mg/dL mỗi giá trị)
• Dipstick 1 + (chỉ được sử dụng nếu phương pháp định lượng khác không có sẵn)

Mức độ protein niệu có thể thay đổi nhiều trong 24 giờ, do đó xét để nghiệm protein niệu chính xác nước tiểu  phải được lấy mẫu trong 24 giờ.
Protein niệu dương tính khi lượng protein lớn hơn 0,3g/l/24 giờ hoặc trên 0,5g/l/ mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.

Mức độ protein niệu trong 24 giờ
Vết      # 0,1 g/l
+          # 0,3 g/l
++        # 1,0 g/l
+++     # 3 g/l

Tiền sản giật được chẩn đoán là tiền sản giật chưa có dấu hiệu nặng khi chưa có những dấu hiệu sau

• Tăng HA trầm trọng: HA tâm thu ≥ 160mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110mmHg qua 2 lần đo cách nhau 4 giờ có nghỉ ngơi tại giường (ngoại trừ đã sử dụng thuốc hạ áp trước đó).
• Tiểu cầu < 100.000/mm 3
• Suy chức năng gan: men gan tăng gấp đôi bình thường. Đau hạ sườn phải hoặc thượng vị kéo dài không đáp ứng với thuốc và không có chẩn đoán thay thế, hoặc cả hai.
• Suy thận tiến triển (nồng độ creatinin huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặc tăng gấp đôi nồng độ creatinine huyết thanh trong trường hợp không có bệnh thận khác).
• Phù phổi
• Rối loạn não hay thị giác (triệu chứng thần kinh trung ương): rối loạn thị giác (hoa mắt, ám điểm, mù vỏ não, co thắt mạch máu võng mạc); nhức đầu nhiều, nhức đầu dai dẳng, tăng lên, không đáp ứng thuốc giảm đau; thay đổi tri giác.

Sơ đồ chẩn đoán THA trong thai kỳ
Tăng Ha trước tuần 20 Tăng HA sau tuần 20
Kết thúc trước tuần 20 Kéo dài sau tuần 20 Có Pr niệu hoặc các dấu hiệu nặng Không có
Tăng HA không liên quan đến thai Có Pr niệu hoặc các dấu hiệu nặng Không có Có 1 trong các dấu hiệu nặng Chỉ có pr niệu THA trong thai kỳ
Có 1 trong các dấu hiệu nặng Chỉ có pr niệu Tăng Ha mạn kéo dài khi có thai Tiền sản giật nặng  Tiền sản giật chưa có dấu hiệu nặng   HA thường trở về bình thường sau tuần 12 hậu sản
Tiền sản giật nặng trên nền THA mạn Tiền sản giật chưa có dấu hiệu nặng trên nền THA mạn

Như vậy, theo quan điểm mi ca ACOG (2013), 2 tiêu chuẩn cũ của chẩn đoán tiền sn giật năng đã bị loi b:
Trước đây, tiêu chuẩn đạm niu > 5g / 24giđược xem là triu chng nặng, do được cho là có liên quan đến kết cc xu. Do các chng chin hành không còn ng hộ tương quan thuận giữa đạm niệu lượng nhiu và kết cc xu, nên tiêu chuẩn này đã bị loi b.
Cũng trước đây, thai chậm tăng trưởng trong tcung được xem là triu chng nặng, do được cho là phn ánh trình trng cp máu của đơn vị nhau thai. Tuy nhiên, phân loi mới đánh giá cần xlý IUGR theo tình trng và mức độ ca IUGR, nên không còn dùng tiêu chuẩn IUGR để đánh giá độ năng của tin sn git. Khi tin sgit có kèm theo IUGR, ta chgi là tin sn git có IUGR, mà không còn gi là tin sn git nng na.

Thời điểm khi phát tin sn git là mt chỉ điểm quan trng cho kết cc bt li ca tin sn git.
Người phân biệt các tiền sản giật có khởi phát sớm và các tiền sản giật có khởi phát muộn.
Tiền sản giật khởi phát sớm là các trường hợp tiền sản giật được chẩn đoán trước tuần lễ 34. Tin sn git khi phát sm liên quan có ý nghĩa với các kết cc xu ca thai k: tăng tỉ lệ chết chu sinh và chết sơ sinh, tăng nguy cơ của chết thai, sản giật và phù phổi…
Tiền sản giật khởi phát muộn là các trường hợp tiền sản giật khởi phát sau tuần lễ 34. Tiên lượng của tiền sản giật xuất hiện muộn có tiên lượng tốt hơn tiền sản giật khởi phát sớm.

7 Biến chứng

Sản giật

Sản giật là tình trạng có cơn co giật mới khởi phát trên phụ nữ bị tiền sản giật mà không giải thích được bởi nguyên nhân nào khác. Đây là biến chứng nặng. Cơn co giật có thể xảy ra trước sinh, trong khi chuyển dạ, hoặc sau sinh 48 – 72 giờ.

Cơn giật điển hình thường  trải qua 4 giai đoạn.

– Giai đoạn xâm nhiễm:

Giai đoạn giật cứng:

Giai đoạn giật gián cách:

Giai đoạn hôn mê:

Trong trường hợp một thai phụ bị lên cơn co giật chưa lý giải được và cũng chưa có đủ yếu tố chẩn đoán tiền sản giật, thì phải tạm xem như là sản giật cho đến khi có đủ bằng chứng để kết luận ngược lại.

HELLP

Tiền sản giật nặng, sản giật có thể tiến triển thành hội chứng HELLP (Hemolysis- Elevated Liver enzyme- Low plateletes: tan huyết, tăng các men gan và giảm tiểu cầu). Hội chứng này có thể đe doạ tính mạng cho mẹ và con.

Hội chứng HELLP được coi là một biến chứng nặng của tiền sản giật và sản giật, do thể hiện tất cả mọi đặc điểm của tổn thương nội mô đa cơ quan.
 Triệu chứng đau thượng vị, đau hạ sườn phải là các dấu hiệu lâm sàng của tổn thương chủ mô gan..
 Huyết đồ với giảm mạnh của tiểu cầu < 100.000 /µL gây ra chảy máu niêm mạc, các chấm xuất huyết dưới da, vết bầm, chảy máu.
 Cận lâm sàng: LDH > 600 IU/L, Bilirubin toàn phần tăng > 1 .2 mg%, AST > 70 IU/L, giảm haptoglobin.
Bệnh cảnh của hội chứng HELLP thường rất nặng, đe dọa nghiêm trọng tính mạng người bệnh. Không những nặng, việc chẩn đoán phải thực hiện trong bối cảnh tổ thương đa cơ quan nên thường rất khó phân biệt với nhiều bệnh lý khác.
Khi nghĩ đến hội chứng HELLP cần chẩn đoán phân biệt với: gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ (Acute Fatty Liver ofPregnancy -AFLP), xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng u-rê gây tán huyết (suy thận trong giai đoạn hậu sản).

8 Xử trí

8.1 Tiền sản giật chưa có dấu hiệu nặng:

+ Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái.

+ Có thể cho uống thuốc an thần Seduxen (Diazepam) 5mg.

+ Theo dõi hằng tuần, nếu nặng lên phải nhập viện và điều trị tích cực.

+ Nếu thai đã đủ tháng nên chấm dứt thai kỳ ở tuyến chuyên khoa.

+  Cần lưu ý thêm rằng do mục đích của việc dùng MgSO4 là ngừa co giật, mà nguy cơ co giật trong tiền sản giật có biểu hiện nặng là < 2% và trong tiền sản giật không có biểu hiện nặng là < 0.5%, nên không cần dùng MgSO4 cho những bệnh nhân tiền sản giật không có biểu hiện nặng.

8.2 Tiền sản giật nặng

Chế độ theo dõi và làm xét nghiệm:

Phải nhập viện và theo dõi tại tuyến tỉnh và được điều trị tích cực. Theo dõi huyết áp 4 lần/ngày, cân nặng và protein niệu hàng ngày, xét nghiệm đếm tiểu cầu, Hct, đánh giá các chức năng gan, thận, rối loạn đông chảy máu, hội chứng HELLP, siêu âm và theo dõi tim thai liên tục. Chế độ điều trị cụ thể như sau:

+ Điều trị nội khoa

  • Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái
  • Sử dụng Magnesium Sulfate
  • Thuốc hạ áp

Sử dụng Magnesium Sulfate

Cơ chế tác dụng của MgSO4 là kích hoạt giãn mạch máu não, làm giảm thiếu máu cục bộ bởi sự co thắt mạch máu não trong cơn sản giật. MgSO4 cạnh tranh với Ca++, phong bế dẫn truyền và ngăn cản co giật.
MgSO4 có nhiều ưu điểm so với các thuốc chống co giật khác trong điều trị tiền sản giật như diazepam hay phenytoin. Các thuốc chống co giật vừa kể có hiệu quả kém, lại có thể có ảnh hưởng xấu trên thai nhi.

Ống MgSO4 1,5g trong 10ml nước cất .

Liều tấn công : 3-4,5 g Tiêm tĩnh mạch 15 đến 20 phút ( pha trong 100 mL Glucose 5% ) (tùy theo cân nặng của sản phụ)

Liều duy trì :1- 2 g /h Pha 6g trong 500 ml glucose 5% truyền TM XXX g/p . Hoặc dùng bơm tiêm điện : pha 6g vào 2ml. tiêm 7ml/giờ.

Các dấu hiệu ngộ độc:

     Tác dụng và ngộ độc Nồng độ (mg/dl) mEq/l
Chống co giật 4,8-8,4 4-7
Giảm phản xạ xương bánh chè 9-12
Ngừng hô hấp 12-18
Ngừng tim 24-30

* Lưu ý:

– Không được dùng quá 24g/24giờ.

– Theo dõi nồng độ ion Magnesium mỗi 4-6giờ /lần, để điều chỉnh liều dùng.

– Vì MgSO4 chỉ bài tiết qua thận nên phải duy trì lượng nước tiểu thải ra > 25 mL/giờ hoặc 100 ml trong 4 giờ để tránh tích tụ thuốc. TSG nặng nước tiểu <30ml/giờ thì ngưng dùng.

-khi ngộ độc: phản xạ xương bánh chè xuất hiện sớm nhất. sau đó là hô hấp (<12 lần/phút).

Xử trí ngộ độc: 

-Ngừng MgSO4

-Tiêm TM  10mL calcium gluconate 10% 1g/10 phút.

-Đặt nội khí quản nếu ngưng thở.

Thuốc chống tăng huyết áp: đánh vào cơ chế co mạch

  • Chỉ định: sử dụng thuốc hạ huyết áp khi có huyết áp cao (160/110mmHg).

trường hợp nặng dùng tiêm mạch sau đó chuyển sang uống.

trường hợp nhẹ bắt đầu chỉ một loại thuốc sau đó tăng dần liều, nếu không giảm thì sẽ dùng 2 loại thuốc.

Mục tiêu: giữ huyết áp ở một mức độ hợp lý

(1) trị số huyết áp mục tiêu phải đạt:

HATT 140-150. HATTr 90-100 (phác đồTT 130-150, TTr 80-100)

HATB sau 2 giờ không giảm quá 25% so với ban đầu.

(2) sự ổn định của huyết áp trong suốt quá trình điều trị.

  • Hydralazin hoặc Dihydralazin là thuốc được lựa chọn đầu tiên.

Thuốc có tác dụng làm giãn các tiểu động mạch, tăng lưu lượng máu đến tim và thận ngoài ra thuốc còn làm tăng lượng máu đến bánh nhau. Thời gian bán huỷ của thuốc: 1 giờ, thuốc được thải trừ qua gan.

Liều dùng: Dihydralazin 5 – 10 mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lập lại liều 5mg, sau 10-20 phút nếu cần. Tổng liều là 100mg/24giờ, có thể chuyền tĩnh mạch chậm 10mg trong 100ml Dextrose 5%.

  • Labetalol: thuốc hạ huyết áp chẹn α và b, liều 10-20mg tiêm tĩnh mạch chậm.
  • Nifedipin (thuốc ức chế kênh calci): Biệt dược là Adalat 10mg, ngậm dưới lưỡi hoặc giọt 3 giọt dưới lưỡi. Thuốc có tác dụng tốt trong trường hợp cao huyết áp đột ngột.
  • Thuốc lợi tiểu: chỉ sử dụng khi có đe doạ phù phổi cấp và thiểu niệu.

 Điều trị sản khoa và ngoại khoa:

Nếu tiền sản giật nặng không đáp ứng với với điều trị hoặc xảy ra sản giật thì chấm dứt thai kỳ với mọi tuổi thai. Trước khi chủ động chấm dứt thai kỳ, cần ổn định tình trạng bệnh nhân trong vòng 24- 48 giờ giống như trong sản giật.

Nên sinh thủ thuật nếu đủ điều kiện, hoặc mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa hoặc cần nhanh chóng chấm dứt thai kỳ.

8.3 Sản giật

  • Nằm tại nơi yên tĩnh , ngáng miệng , hút đờm dãi thở oxi ,
  • Dùng masesulfat như điều trị tiền sản giật nặng

Lưu ý: Nifedipine có khả năng tương tác với Magnesium sulfate dẫn đến hạ huyết áp mạnh.

– Lợi tiểu và vấn đề chuyền dịch:

Thuốc lợi tiểu chỉ dùng khi có thiểu niệu, đe doạ phù phổi, phù não. Lượng dịch cần bù phụ thuộc vào sự bài tiết nước tiểu. Trong trường hợp bệnh nặng cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP). Lượng dịch chuyền vào bằng lượng nước tiểu trong ngày cộng với 700ml dịch.

–  Sử dụng kháng sinh để dự phòng bội nhiễm.

Không được dùng Ergometrin sau đẻ cho bệnh nhân tiền sản giật- sản giật vì tăng nguy cơ co giật và tai biến mạch máu não.

– Trong trường hợp tiền sản giật nặng cần chấm dứt thai kỳ trong vòng 24 giờ kể từ  khi bắt đầu có triệu chứng. Nếu sản giật cần khởi phát chuyển dạ trong vòng 12 giờ từ khi bắt đầu có cơn giật.

8.4 Chấm dứt thai kỳ trong TSG

TSG chưa có dấu hiệu nặng : 37 tuần => khởi phát chuyển dạ bằng foley ,  prostaglandin

TSG nặng : 34 tuần hoặc sau 48 h khi có các dấu hiệu của tsg nặng

Sản giật , HElLP: sau 48 h

9 Dự phòng

Tài liệu tham khảo

1 Giáo trình sản phụ khoa đại học Y Hà Nội

Câu hỏi

  1. Phân loại Tăng huyết áp, chẩn đoán TSG
  2. Tiền sản giật có thể sảy ra ở tuần thứ mấy và kết thúc ở tuần mấy của thai kỳ.
  3. Tại sao tiền sản giật lấy mốc từ tuần thứ 20 cmn mươi
  4. Theo phác đồ khi huyết áp trên 160 cần hạ áp , sau đó đánh giá lại sau 30 phút , nếu huyết áp không giảm => tiếp tục hạ áp , hỏi hạ áp đến khi nào thì đánh giá là không đáp ứng với hạ áp.
  5. Đổi từ mmol/l sang mg/dl trong việc định lượng nồng độ MgSO4
  6. Trong tiền sản giật có foley không ? có dùng oxitocin để giục sanh ? có dùng được ergometril không ?
  7. Bilan tiền sản giật học thuộc