Sanh non

I. ĐỊNH NGHĨA – PHÂN LOẠI

• Sinh non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ hết 22 tuần đến trước 37 tuần.

Phân loại theo WHO 2014:
– Sinh cực non: < 28 tuần
– Sinh rất non: từ 28 – < 32 tuần
– Sinh non trung bình: từ 32 – 33 tuần 6 ngày
– Sinh non muộn: từ 34 – 36 tuần 6 ngày

II Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Có 2 nhóm nguyên nhân lớn của sanh non:
1. Sanh non do có chỉ định từ mẹ hoặc thai. Cuộc sanh được chỉ định vì một lý do y khoa như tiền sản giật, nhau tiền đạo, chậm tăng trưởng trong tử cung nặng gây suy thai. Nhóm này chiếm khoảng 20%.
2. Sanh non tự phát, chiếm khoảng 80% các trường hợp còn lại, đa phần liên quan đến chuyển dạ sanh non hoặc ối vỡ non trên thai non tháng (Preterm Premature Rupture OfMembranes – PPROM).

Có thể phân ra làm 3 nhóm nguyên nhân về mẹ con và phần phụ:

Mẹ:

  • Tiền căn sanh non , và tiền căn nạo xảy
  • Tuổi mẹ <17 hoặc >35
  • Hở eo tử cung, chiều dài kênh cổ tử cung ngắn…
  • Đa thai, chuyển nhiều phôi trong thụ tinh ống nghiệm.
  • Tử cung dị dạng , U xơ tử cung
  • Viêm cổ tử cung
  • Nhiễm trùng âm hộ âm đạo nhiễm trùng tiểu
  • Bệnh toàn thân : tiền sản giật , đái tháo đường , bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, thiếu máu
  • Tình kinh tế xã hội thấp
  • Suy dinh dưỡng
  • Hút thuốc, uống rượu

Thai và phần phụ

  • Ối vỡ non, ối vỡ sớm: 10% đủ tháng và 30% đẻ non, có nguy cơ nhiễm trùng cho thai.
  • Nhiễm trùng ối.
  • Đa thai: 10- 20% đẻ non.
  • Đa ối: do tử cung quá căng gây chuyển dạ sớm.
  • Rau tiền đạo: 10% trong các trường hợp đẻ non vì gây chảy máu trước đẻ hoặc ối vỡ.
  • Rau bong non.

Hiện nay người ta cho rằng chuyển dạ sanh non là một hội chứng gồm nhiều cơ chế khác nhau.
Cần lưu ý là trong đa số trường hợp, chúng ta không thể tìm được nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ của chuyển dạ sanh non.
4 quá trình bệnh sinh chủ yếu như sau, và chuyển dạ sanh non là hậu quả cuối cùng của các diễn tiến bệnh lý này.
1. Hoạt hóa trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận ở mẹ hoặc thai nhi do stress.
2. Nhiễm trùng (tại lớp màng đệm, màng rụng hoặc toàn thân).
3. Xuất huyết tại lớp màng rụng (bong nhau).
4. Căng dãn tử cung quá mức do một tình trạng nào đó như đa thai, đa ối.

3 Chẩn đoán

3.1 Lâm sàng

Có 4 cơn gò tử cung trong 20 phút hay 8 cơn trong 60 phút, cơn gò sờ thấy được và gây đau.
Cổ tử cung mở ≥ 2cm hoặc xóa trên 80%.
Có sự thay đổi ở cổ tử cung được nhận định bởi một người khám trong nhiều lần khám liên tiếp.
Các dấu hiệu khác: ra nhớt hồng hoặc dịch nhầy cổ tử cung, đau thắt lưng, trằn nặng bụng.

3.2 Các xét nghiệm trong sanh non

CTG: Theo dõi tim thai, cơn gò tử cung.
Siêu âm ngả âm đạo đo chiều dài kênh cổ tử cung (< 25mm).

Trong giai đoạn giữa của thai kỳ, cổ tử cung dài khoảng 30-40 mm
Siêu âm còn khảo sát hình dạng của lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung. Cổ tử cung có thể có dạng U, dạng Y là những dạng có nguy cơ cao. Dạng I thường có tiên lượng tốt hơn.
Vào tuần lễ 24 của thai kỳ, trên một thai phụ không có triệu chứng, nếu chiều dài cổ tử cung ngắn < 25 mm thì nguy cơ sinh non sẽ tăng lên. Ngược lại, nếu một sản phụ có các cơn gò tử cung xuất hiện khi thai chưa đủ tháng nhưng chiều dài cổ tử cung vẫn còn dài hơn 30 mm thì nguy cơ có sinh non trong vòng 7 ngày kế tiếp chỉ là 1%.

Xét nghiệm fetal fironectin (fFN)

Fibronectin thai nhi (fetal Fibronectin – fFN) là một loại glycoprotein ngoại bào thường tìm thấy trong dịch tiết cổ tử cung trong giai đoạn sớm của thai kỳ và khi thai kỳ gần đủ tháng.
Nồng độ fFN gia tăng trong dịch tiết cổ tử cung trong các trường hợp chuyển dạ sanh non.

Nếu thai chưa đủ tháng (khi tuổi thai 22-34 tuần) mà nồng độ fFN gia tăng thì có thể có liên quan với sự gia tăng nguy cơ sinh non,
với khả năng sẽ sinh trong vòng 7-14 ngày từ khi thực hiện test. Giá trị dự báo dương của test này là 78.3%.
Buộc phải lưu ý rằng mục tiêu khi thực hiện test fFN không nằm ở giá trtiên đoán dương mà là giá trtiên đoán âm. Nghĩa là, nếu khảo sát fFN âm tính trong dịch tiết âm đạo-cổ tử cung, thì khả năng thai phụ sẽ sinh non trong vòng 7 ngày kế tiếp là rất thấp, khoảng 1 %, với giá trị dự báo âm là 97.4%.

Cấy dịch ấm đạo để tìm streptococcus nhóm B

 

4 Phòng ngừa

• Xác định nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.
• Hướng dẫn sản phụ các yếu tố nguy cơ.
• Chế độ ăn uống hợp lý, đầy đủ dinh dưỡng.
• Không hút thuốc uống rượu, nghỉ ngơi nhiều, giảm vận động nặng.
• Hạn chế số lượng phôi chuyển ở những phụ nữ có hỗ trợ sinh sản nhằm hạn chế đa thai.
• Tầm soát và điều trị viêm cổ tử cung ở tuổi thai từ 24-28 tuần.
• Khâu vòng cổ tử cung (14-20 tuần) hoặc dùng Pessary cổ tử cung dự phòng hoặc nếu có hở eo tử cung.
• Phòng ngừa bằng Progesterone (ở sản phụ có tiền căn sinh non, cổ tử cung ngắn):

– Sử dụng thuốc từ 16-36 tuần.
– Không tiền căn sinh non, chiều dài kênh cổ tử cung <20mm, tuổi thai < 24 tuần có thể dùng 90mg Progesterone dạng gel hay đặt 200mg Progesteron/ngày đến 34-36 tuần.
– Tiền căn sinh non từ 20-36 tuần: tiêm 17 α Hydroxy progesteron caproate 250mg/ tuần hoặc đặt âm đạo 200mg Progesteron/ngày kết hợp khâu cổ tử cung nếu chiều dài kênh cổ tử cung < 25mm và tuổi thai < 24 tuần.

5 Xử trí

Không tính các trường hợp sanh non do chủ động chấm dứt thai kỳ như tiền sản giật, nhau tiền đạo , thai chậm tăng trưởng…

Với 1 trường hợp sanh non do các nguyên nhân như: có cơn gò , có xóa mở CTC, có vỡ ối … Xử trí khác nhau ở tuổi thai trên hay dưới 34 tuần , khác nhau ở tình trạng ối còn hay đã vỡ

  • Nếu thai trên 34 tuần , ối còn : => theo dõi tiếp chuyển dạ. Không cần giảm gò , không cần kháng sinh , không cần hỗ trợ phổi , không tăng co và khởi phát chuyển dạ.
  • Nếu thai dưới 34 tuần , ối còn : =>
    • Cố gắng duy trì thai hơn 34 tuần nếu có thể được bằng các thuốc giảm co
    • Hỗ trợ phổi bằng corticoid
    • Progesterone
  • Với các trường hợp ối vỡ : xem bài ối vỡ xớm

6. Các thuốc sử dụng trong sanh non

6.1 Hỗ trợ phổi

 

6.2 Thuốc giảm gò

6.3 Progesteron