Phết mỏng tế bào cổ tử cung tầm soát ung thư cổ tử cung Hệ thống phân loại Bethesda 2001

Phết mỏng tế bào cổ tử cung tầm soát ung thư cổ tử cung Hệ thống phân loại Bethesda 2001

Tầm quan trọng của tầm soát ung thư cổ tử cung

Tỷ lệ hiện mắc ung thư cổ tử cung tại Hoa Kỳ đã giảm xuống trên 50% trong 30 năm qua nhờ xét nghiệm phết mỏng tế bào cổ tử cung. Tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung giảm từ 5.55/ 100 000 phụ nữ năm 1975 xuống còn 2.38/100 000 phụ nữ năm 2008. Hiệp hội Ung Thư Hoa Kỳ ước tính có khoảng 12 170 trường hợp ung thư mới mắc ở Hoa Kỳ năm 2012, với 4 220 trường hợp tử vong. Ung thư cổ tử cung ngày càng phổ biến, đặc biệt ở những nước không có chương trình tầm soát, ước tính có khoảng 530 000 trường hợp bệnh mới mắc và 275 000 trường hợp tử vong mỗi năm. Chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do ung thư biểu mô cổ tử cung xâm lấn.

CÁC PHƯƠNG TIỆN TẦM SOÁT UNG THƯ CTC

Xét nghiệm tế bào cổ tử cung

Việc lấy mẫu phết mỏng tế bào cổ tử cung được chấp nhận trong tầm soát ung thư cổ tử cung gồm cả xét nghiệm tế bào học quy ước (conventional method) và xét nghiệm tế bào học nhúng dịch ( liquid- based method) còn gọi Liquid Prep hay Thin Prep. Xét nghiệm tế bào học quy ước được báo cáo có độ nhạy 30 – 87% đối với dị sản cổ tử cung. Một phân tích gộp ghi nhận xét nghiệm PAP quy ước có độ nhạy 58% trong dân số chung. Một phân tích gộp khác so sánh xét nghiệm tế bào ThinPrep nhúng dịch so với xét nghiệm PAP quy ước ghi nhận độ nhạy, tương quan với mô học, là 68% ( PAP quy ước) và 76% (ThinPrep), độ chuyên biệt là 79% ( PAP quy ước) và 86% (ThinPrep).Vì độ nhạy của xét nghiệm phết mỏng tế bào cổ tử cung có độ dao động rộng (30 – 87 %) nên các kết quả bất thường cần được xem xét đánh giá.

Kỹ thuật thực hiện xét nghiệm tế bào cổ tử cung (Pap’s smear và Thin Prep)

Điều kiện:

•    BN không có huyết trong âm đạo

•    Không viêm nhiễm âm đạo – cổ tử cung cấp tính

•    Không đặt thuốc trong âm đạo trong vòng 3 ngày gần đây

•    Không giao họp, không thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ gần đây

•    Không khám âm đạo bằng tay trước đó, không dùng dầu bôi trơn trước đó Phụ nữ mãn kinh nên được điều trị estrogen tại chỗ trước khi lấy mẫu

Chuẩn bị và lấy mẫu tế bào cổ tử cung

•    Phiếu xét nghiệm tế bào điền đầy đủ thông tin: tên tuổi, PARA, ngày kinh chót/ có thai/ mãn kinh. Lý do làm PAP: tầm soát / theo dõi CIN; phương pháp ngừa thai: thuốc / vòng? Kết quả tầm soát lần trước?

•    2 lam phết tế bào: ghi đầy đủ tên tuổi, vị trí lấy bệnh phẩm ( cổ ngoài/ cổ trong) bằng viết chì (đối với Pap’s test) và lọ đựng mẫu tế bào (đối với Thin Prep) (Hình 1-2)

•    Mỏ vịt để bộc lộ cổ tử cung

•    Dụng cụ phết mỏng tế bào: hiện có nhiều dụng cụ để phết tế bào (tùy điều kiện và tùy đối tượng lấy mẫu mà ta có thể lựa chọn dụng cụ phù hợp).

• Phương tiện để cố định tế bào: dung dịch alcool 950, keo phun

HPV test

HPV test có HPV DNA và HPV RNA.

Chỉ định HPV testing bao gồm: (1) Xác định sự cần thiết phải soi cổ tử cung ở phụ nữ có tế bào học ASC-US; (2) Sử dụng như xét nghiệm thêm vào cùng với xét nghiệm tế bào học trong tầm soát ung thư cổ tử cung cho phụ nữ từ 30-65 tuổi hoặc lớn tuổi hơn ( “co-testing”); (3) sau khi có kết quả Pap’s test là ASCUS, LSIL và sau điều trị HSIL.

Ý nghĩa quan trọng của xét nghiệm là phát hiện các HPV nguy cơ gây ung thư cao. Human Papillomavirus Genotyping là xét nghiệm định type HPV-16, HPV-18 hoặc cả 2 (70% ung thư cổ tử cung liên quan 2 subtype HPV này).

ĐỌC KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TẾ BÀO HỌC CỔ TỬ CUNG VÀ CÁC KHUYẾN CÁO

Báo cáo kết quả xét nghiệm phết mỏng tế bào cổ tử cung theo hệ thống phân loại Bethesda 2011

Hệ thống phân loại tế bào học theo Bethesda 2001 dùng để giải thích kết quả xét nghiệm phết mỏng cổ tử cung, phân loại các bất thường của tế bào biểu mô cổ tử cung, bao gồm ASC (tế bào biểu mô vảy), LSIL và HSIL ( tổn thương trong biểu mô vảy mức độ thấp và cao) và bất thường tế bào tuyến, bao gồm tế bào tuyến không điển hình) và ung thư biểu mô tuyến tại chỗ.

(Xem bảng)

Chương trình và phương pháp tầm soát ung thư cổ tử cung

Dựa theo các khuyến cáo bởi Hiệp hội Ung Thư Hoa Kỳ, Hội soi cổ tử cung và bệnh lý học cổ tử cung, Hội bệnh học lâm sàng Hoa Kỳ (the American Cancer Society, the American Societyfor Colposcopy and Cervical Pathology, and the American Society for Clinical Pathology)

Dân số Phương pháp tầm soát Bàn luận
Phụ nữ trẻ dưới 21 tuổi Không tầm soát
Phụ nữ từ 21 – 29 tuổi Tế bào học đơn thuần mỗi 3 năm Tầm soát bằng HPV testing đơn thuần không được khuyến cáo
Phụ nữ từ 30 – 65 tuổi HPV test và tế bào học (co-testing) mỗi 5 năm (ưu tiên)

Tế bào học mỗi 3 năm (có thể chấp nhận)

Phụ nữ lớn hơn 65 tuổi Ngưng tầm soát nếu kết quả tầm soát trước đó đầy đủ âm tính Phụ nữ có tiền căn CIN 2, CIN 3 hoặc ung thư tại chỗ biểu mô tuyến nên tiếp tục tầm soát ít nhất 20 năm
Phụ nữ đã cắt tử cung toàn phan Không tầm soát Áp dụng cho phụ nữ không còn cổ tử cung và không có tiền căn CIN 2, CIN 3, ung thư tuyến tại chỗ hoặc ung thư cổ tử cung trong vòng 20 năm
Phụ nữ đã chích ngừa HPV Tầm soát như phụ nữ chưa chích ngừa

Tóm tắt các khuyến cáo

Mức độ A (Khuyến cáo dựa trên bằng chứng khoa học tốt và hằng định)

Tầm soát ung thư cổ tử cung nên bắt đầu từ năm 21 tuổi. Phụ nữ trẻ hơn 21 tuổi không nên tầm soát bất kể tuổi khởi đầu hoạt động tình dục hoặc hiện diện hành vi các yếu tố nguy cơ.

Phụ nữ từ 21 đến 29 tuổi nên được xét nghiệm tế bào học đơn thuần, tầm soát nên được thực hiện mỗi 3 năm. Xét nghiệm kết hợp ( Co-testing) không nên được thực hiện ở phụ nữ trẻ trước 30 tuổi.

Phụ nữ từ 30 – 65 tuổi nên được ưu tiên thực hiện xét nghiệm kết hợp tế bào học và HPV testing mỗi 5 năm Phụ nữ từ 30 – 65 tuổi việc tầm soát tế bào học đơn thuần thực hiện mỗi 3 năm có thể chấp nhận được. Không nên tầm soát hàng năm.

 

Phụ nữ có tiền căn ung thư cổ tử cung, có nhiễm HIV, bị ức chế miễn dịch hoặc bị phơi nhiễm với diethylstilbestrol từ trong bụng mẹ không nên tầm soát thường quy theo hướng dẫn.

Cả 2 phương pháp lấy mẫu tế bào học quy ước và nhúng dịch đều được chấp nhận trong tầm soát ung thư cổ tử cung Phụ nữ đã cắt tử cung toàn phần ( đã lấy đi phần cổ tử cung) và chưa bao giờ bị từ mức CIN 2 trở lên, nên ngừng tầm soát. Ngừng tầm soát đối với phụ nữ trên 65 tuổi đã có bằng chứng tế bào học âm tính đầy đủ từ các kết quả tầm soát trước đó và không có tiền căn từ mức CIN 2 trở lên. Kết quả tầm soát âm tính đầy đủ được định nghĩa là có 3 kết quả tầm soát tế bào học âm tính chính thức hoặc có 2 kết quả co-testing chính thức âm tính trong vòng 10 năm trước, kết quả gần nhất phải được thực hiện trong 5 năm trước.

Mức độ B (khuyến cáo dựa trên mức độ chứng cứ khoa học giới hạn và không hằng định):

Phụ nữ có kết quả cotesting tế bào học ASC-US và HPV âm tính có nguy cơ rất thấp với CIN 3 và nên tiếp tục với tầm soát thường quy, chỉ định tùy thuộc vào tuổi.

Phụ nữ có tiền căn CIN 2, CIN 3 hoặc adenocarcinoma tại chỗ nên tiếp tục được tầm soát thường quy dựa theo tuổi trong 20 năm sau khoảng thời gian theo dõi sau điều trị khởi đầu, thậm chí đòi hỏi tầm soát tiếp tục sau 65 tuổi.

Phụ nữ nên tiếp tục được tầm soát nếu họ phải cắt tử cung toàn phần và có tiền căn trên mức CIN 2 trong 20 năm sau hoặc bị ung thư cổ tử cung. Tiếp tục tầm soát 20 năm sau được khuyến cáo đối với phụ nữ vẫn còn cổ tử cung và có tiền căn trên mức CIN 2 trở lên. Do đó, việc tầm soát tế bào học đơn thuần mỗi 3 năm trong 20 năm sau khoảng điều trị theo dõi khởi đầu được xem là hợp lý ở phụ nữ đã cắt tử cung.

Phụ nữ với co-testing tế bào học âm tính và HPV dương tính, trên 30 tuổi nên được xử trí theo hai cách:

1.    Lặp lại co-testing trong 12 tháng. Nếu kết quả của xét nghiệm lặp lại: tế bào học từ LSIL trở lên hoặc HPV test vẫn dương tính, bệnh nhân nên được soi cổ tử cung. Ngược lại, bệnh nhân nên được quay về tầm soát thường quy.

2.    Thực hiện ngay lập tức xét nghiệm HPV genotype cho HPV-16 hoặc HPV -16/18. Phụ nữ có kết quả dương tính nên được soi cổ tử cung. Nếu kết quả âm tính, thực hiện co-testing sau 12 tháng.

Mức độ C ( Ý kiến chuyên gia):

Phụ nữ đã được chủng ngừa vaccine HPV nên được tầm soát thường quy tương tự như phụ nữ chưa được chủng ngừa.

KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ SAU KHI CÓ KẾT QUẢ TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Xử trí sau khi có kết quả tầm soát ung thư CTC

Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Ung Thư Hoa Kỳ, Hiệp Hội Bệnh Học Cổ tử cung và Soi Cổ tử cung Hoa Kỳ và Hiệp hội Bệnh Học Lâm Sàng Hoa Kỳ (Hình 3-4)

Phương Pháp tầm soát Kết quả Xử trí
Tầm soát tế bào học đơn thuần Tế bào học âm tính hoặc ASC-US và HPV âm tính Tầm soát lại sau 3 năm
Các kết quả khác Xử trí theo ASCCP guideline
Xét nghiệm kết hợp ( Co-testing) Tế bào học âm tính, HPV âm tính Tầm soát lại sau 5 năm
Hoặc Lựa chọn 1: lặp lại co-testing sau 12 tháng
ASC-US và HPV âm tính Lựa chọn 2: Genotypes HPV 16 hoặc HpV 16/18
Tế bào học âm tính và HPV âm tính

Tất cả các kết quả khác

Nếu dương tính => soi cổ tử cung

Nếu âm tính => co-testing sau 12 tháng

Xử trí theo ASCCP guideline

 

 

PHÂN LOẠI TB HỌC THEO BETHESDA 2001

Đánh giá chất lượng mẫu

Đạt yêu cầu cho việc đánh giá

Đạt yêu cầu nhưng bị giới hạn ( nêu rõ lý do)

Không đạt yêu cầu (nêu rõ lý do)

Phết đạt yêu cầu đánh giá nếu có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

Bệnh nhân và mẫu bệnh phẩm được xác định

Ít hơn 50% tế bào viêm, mảnh vụn hoặc máu. Phải có vùng chuyển tiếp của cổ tử cung

Không đạt tiêu chuẩn đánh giá khi

Cố định và bảo quản kém, lame bị vỡ hoặc ghi thiếu chi tiết

Nghèo tế bào, tế bào biểu mô ít hơn 10%

Hơn 70% tế bào là máu, viêm, dị vật (bột gant) bị che mờ hoàn toàn hoặc 1 phần

Không có tế bào vùng chuyển tiếp và tế bào cổ trong cổ tử cung

Các phân nhóm chung

 

Không có tổn thương trong biểu mô hay không có dấu hiệu ác tính

Những thay đổi tế bào do vi sinh vật:

Trichomonas vaginalis Nấm (giống Candida)

Vi trùng (Gardnerella, chlamydia…)

Virus (HsV, HPV…)

Những dấu hiệu không tân sinh khác

Những thay đổi tế bào do phản ứng phối hợp với: viêm nhiễm, tia xạ, DCTC, teo, tình trạng tế bào tuyến sau khi cắt tử cung.

Bất thường tế bào biểu mô 

Tế bào gai

Tế bào gai không điển hình (ASC)

Tế bào gai không điển hình có ý nghĩa không xác định (ASC-US)

Tế bào gai không điển hình không thể loại trừ HSIL (ASC-H)

Tổn thương trong biểu mô gai mức độ thấp (LSIL) bao gồm HPV/CIN1

Tổn thương trong biểu mô gai mức độ cao (HSIL) bao gồm CIN2, CIN3, carcinoma tại chỗ

Ung thư tế bào gai xâm lấn

Tế bào tuyến

Tế bào nội mạc tử cung lành tính ngoài thời kỳ hành kinh hoặc ở phụ nữ đã mãn kinh

Tế bào tuyến không điển hình (AGS)

Tế bào tuyến không điển hình có ý nghĩa không xác định (AGUS)

Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS) : kênh cổ tử cung, nội mạc tử cung, ngoài tử cung

Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn

Theo Bethesda 2001, tổn thương tiền xâm lấn của UTCTC có thể phân thành 3 loai:

• Tế bào vảy không điển hình (Atypical squamous cells= ASC):

–    Ý nghĩa không xác định (undetermined significance=(ASC-US)

–    Không thể loại trừ HSIL (cannot excluded HIS=(ASC-H)

–    Tổn thương trong biểu mô vảy mức độ thâp(Low-grade squamous intraepithelial lesions=LSIL):

–    CIN1 (loạn sản nhẹ)

–    Những biên đổi do HPV được gọi là không bào không điển hình (koilocytotic atypia)

–    Tổn thương trong biểu mô vảy mức độ cao (High-grade squamous intraepithelial lesions=HSIL):

–    CIN 2

–    CIN 3

–    Ung thư tại chỗ

 

Hình 1: Cách làm Pap’s test

pap-test

Hình 2: Cách làm Thin Prep

thin-test

Hình 3: Xử trí kết quả co-testing tế bào học âm tính và HPV dương tính – Lựa chọn 1

sanonline-2

Hình 4: Xử trí tế bào học âm tính và HPV dương tính – Lựa chọn 2

h4444

 

Ứng dụng:

Tình huống thứ nhất: chọn lựa phương thức tầm soát ung thư cổ tử cung hợp đối với phụ nữ đi khám phụ khoa, không ghi nhận tiền căn phết tế bào cổ tử cung trước đó bất thường.
Phụ nữ 17 tuổi, đã quan hệ tình dục 3 năm. Bạn không tầm soát ung thư cổ tử cung ngay mà vấn đề là tư vấn an toàn tình dục cho cô ấy: Đúng □ Sai
Phụ nữ22 tuổi, chưa con, khám phụ khoa lần đầu. Bạn thực hiện co-testing ( xét nghiệm tế bào học và HPV test) cho cô ấy: Đúng □ Sai
Phụ nữ 32 tuổi, 2 con. Đã làm xét nghiệm tế bào học bình thường. Bạn tư vấn cô ấy bắt buộc phải làm thêm HPV test mới đu dữ kiện lý giải kết quả: Đúng □ Sai
Phụ nữ 65 tuổi, đã làm các xét nghiệm tầm soát ung thư CTC đều đặn từ khi 30 tuổi đều bình thường. Ngưng tầm soát: Đúng □ Sai
Phụ nữ 70 tuổi, chưa làm xét nghiệm tầm soát ung thư CTC lần nào. Bà ấy nên được làm xét nghiệm tế bào học ngay: Đúng □ Sai
Tình huống thứ 2: Ngưng tầm soát ung thư cổ tử cung trong trường hợp nào sau đây. Chọn câu đúng: Phụ nữ trên 65 tuổi đã có các lần tầm soát ung thư trước đó đầy đủ, bình thường: Đúng □ Sai
Phụ nữ cắt tử cung toàn phần vì u xơ tử cung: Đúng □ Sai
Phụ nữ đã khoét chóp cổ tử cung đê điều trị CIN 3, bờ khoét chóp đã sạch tổn thương: Đúng □ Sai
Phụ nữ cắt tử cung bán phần vì băng huyết sau sanh: Đúng □ Sai
Phụ nữ 85 tuổi đi khám phụ khoa lần đầu, trước đó chưa từng tầm soát ung thư cổ tử cung: Đúng □ Sai

Tình huống thứ 3: Xử trí cho trường hợp phụ nữ có xét nghiệm tế bào âm tính, HPV dương tính:

Nếu cô ấy dưới 30 tuổi, xét nghiệm HPV trong trường hợp này là không cần thiết. Cô ấy sẽ được tầm soát tế bào học 3 năm sau: Đúng Sai
Phụ nữ trên 30 tuổi, cần soi cổ tử cung ngay: Đúng Sai
Phụ nữ trên 30 tuổi, làm lại co-testing sau 01 năm: Đúng Sai
Phụ nữ trên 30 tuổi, ưu tiên làm xét nghiệm HPV genotype đê quyết định có soi cổ tử cung hay không: Đúng Sai

Tài liệu tham khảo và tài liệu đọc thêm

1. ACOG 2012 Practice Bulletin Number 131 Screening for cervical cancer.

2.    Modern CoposcopyTextbook 2013. AMERICAN SOCIETY FOR COLPOSCOPY AND CERVICAL PATHOLOGY (ASCCP)