Lạc nội mạc tử cung

QUẢN LÝ MỘT TÌNH TRẠNG TƯƠNG TỰ KHỐI U BUỒNG TRỨNG

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Lạc mội mạc tử cung là tình trạng mô tuyến và chất nền nội mạc tử cung hiện diện ở bất kỳ vị trí nào bên ngoài tử cung, có thể chẩn đoán dựa trên tiền căn, bệnh sử, khám lâm sàng cũng như thông tin từ các xét nghiệm và phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Có nguồn gốc từ mô tuyến nội mạc tử cung, khối lạc nội mạc cũng thay đổi theo sự dao động của hormone trong chu kỳ kinh nguyệt. Phẫu thuật mở bụng hay phương pháp nội soi ổ bụng có thể giúp phát hiện các thương tổn đặc trưng của lạc nội mạc tử cung; tuy nhiên vì các thương tổn có thể nhỏ, không điển hình hoặc do những bệnh lý khác tạo thành, nên chỉ có kết quả giải phẫu bệnh mẫu mô sinh thiết có giá trị chẩn đoán xác định. Nhiều phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung nhưng không biểu hiện triệu chứng, và bệnh chỉ được phát hiện trong quá trình thực hiện phẫu thuật vì những chỉ định khác.

Các nghiên cứu về dịch tễ ước tính 7% đến 10% phụ nữ trên thế giới mắc phải tình trạng lạc nội mạc tử cung. Tần suất lạc nội mạc tử cung ở vùng chậu lần lượt là 6% đến 43% phụ nữ được thực hiện triệt sản, 12% đến 32% phụ nữ được nội soi ổ bụng vì triệu chứng đau vùng chậu và 21% đến 48% ở nhóm phụ nữ được nội soi ổ bụng vì lý do vô sinh. Lạc nội mạc tử cung thường xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và hiếm gặp hơn ở phụ nữ sau mãn kinh. Nhóm phụ nữ chưa từng trải qua sinh đẻ có nguy cơ mắc bệnh cao.

Vài bằng chứng cho thấy lạc nội mạc tử cung có liên quan đến yếu tố di truyền. Những phụ nữ có người thân thế hệ thứ nhất mắc phải bệnh lý lạc mội mạc tử cung có nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 10 lần. Cơ chế di truyền được giả thuyết là do ảnh hưởng của đa gen và đa yếu tố.

SINH BỆNH HỌC

Cơ chế sinh bệnh chính xác của lạc nội mạc tử cung hiện nay vẫn chưa được hiểu rõ. Có 3 giả thuyết chính được nhắc đến sau đây:

1.    Tế bào nội mạc xâm nhập trực tiếp thông qua sự di chuyển ngược dòng của máu kinh: Cơ chế này phù hợp với tình trạng lạc nội mạc tử cung ở vùng chậu, đặc biệt là hai buồng trứng và phúc mạc chậu, cũng như vị trí sẹo mở bụng và sẹo cắt tầng sinh môn. (Nhiều phụ nữ bị trào ngược với nhiều mức độ nhưng không mắc phải bệnh lý lạc nội mạc tử cung). Giả thuyết về cơ chế trào ngược này thường được gọi là “thuyết Sampson”, được chứng minh bởi nhà khoa học cùng tên sau khi thực hiện nhiều thử nghiệm liên quan.

2.    Tế bào nội mạc gieo rắc theo đường máu và mạch bạch huyết (giả thuyết Halban): cơ chế này giải thích tình trạng lạc nội mạc tử cung xảy ra ở những vị trí xa (ví dụ: lạc nội mạc tử cung ở hạch bạch huyết, khoang màng phổi, thận)

3.    Chuyển sản khoang tế bào nhiều chức năng ở khoang màng bụng (giả thuyết Meyer): Trong những điều kiện nhất định, những mô tế bào này có thể phát triển thành mô nội mạc tử cung. Điều này thậm chí có thể xảy ra do đáp ứng với sự kích thích từ dòng máu kinh ngược dòng. Lạc nội mạc tử cung hiện diện sớm ở một số thiếu nữ trước khi có kinh góp phần củng cố giả thuyết này.

Cần có hơn một giả thuyết để có thể giải thích cho tính đa dạng về bản chất và vị trí của lạc nội mạc tử cung. Đằng sau tất cả những khả năng này, vai trò của yếu tố miễn dịch vẫn chưa được hiểu rõ để lý giải vì sao một số phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung, trong khi một số có đặc điểm tương tự thì lại không.

GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Lạc nội mạc tử cung thường gặp nhất ở buồng trứng, trường hợp điển hình mô lạc nội mạc hiện diện ở cả hai bên. Các vị trí thường gặp khác bao gồm túi cùng Douglas (đặc biệt là dây chằng tử cung-cùng và vách trực tràng-âm đạo), dây chằng tròn, vòi trứng và trực tràng xích ma (Hình 31.1 và bảng 31.1). Trong vài trường hợp hiếm, lạc nội mạc tử cung xa cũng có thể thấy ở sẹo mổ bụng, rốn và nhiều cơ quan nằm ngoài khoang chậu, bao gồm phổi, não và niệu quản trên.

lac-noi-mac

Hình 31.1: Các vị trí lạc nội mạc tử cung.

 

Hình ảnh đại thể của lạc nội mạc tử cung rất thay đổi, bao gồm những dạng sau đây:

♦    Tổn thương nhỏ (1mm), nền sạch hoặc trắng.

♦    Tổn thương nhỏ, đỏ sậm (màu dâu tằm chín) hay nâu (giống vết bỏng da do hỏa khí).

♦    Nang chứa dịch hemosiderin màu đỏ sậm hay nâu (nang “chocolate”).

♦    Tổn thương dạng nang hay nốt tại vòm âm đạo, có màu xanh hay đỏ sậm với kích thước 15 đến 20 cm

Các tổn thương này thường có bề mặt gồ ghề, không trơn láng do tình trạng xơ hóa phản ứng xung quanh các khối lạc nội mạc. Bệnh lý càng tiến triển lan tỏa càng thúc đẩy quá trình xơ hóa, có thể dẫn tới hình thành nhiều tổn thương dính lòng tử cung trầm trọng.

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Phụ nữ mắc phải bệnh lý lạc nội mạc tử cung có biểu hiện lâm sàng khá đa dạng. Tiến triển tự nhiên và độ trầm trọng của triệu chứng có thể không tương xứng với vị trí và độ lan rộng của khối lạc nội mạc. Bệnh nhân có khối lạc nội mạc tử cung lan rộng trên đại thể có thể ít triệu chứng, trong khi phụ nữ với tổn thương lạc nội mạc tử cung tối thiểu lại đau nhiều. Lạc nội mạc tử cung cũng có thể không biểu hiện triệu chứng. Người ta cho rằng tình trạng đau liên quan đến bệnh lý này phụ thuộc vào mức độ xâm lấn theo chiều sâu của tổn thương hơn là số lượng hay độ lan rộng của tổn thương bề mặt. Triệu chứng điển hình bao gồm thống kinh tiến triển và đau khi giao hợp sâu. Một số bệnh nhân phải chịu đựng thêm cảm giác khó chịu liên tục, mạn tính ở vùng chậu. Đau vùng chậu mạn có thể liên quan tới sự bám dính và hóa sẹo ở vùng chậu do lạc nội mạc tử cung.

BẢNG 31.1 VỊ TRÍ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Vị trí Tần suất (phần trăm bệnh nhân)
Thường gặp nhất 60
• Buồng trứng (thường hai bên)
• Phúc mạc chậu qua tử cung
• Túi cùng trước và sau
• Dây chằng tử cung-cùng
• Vòi trứng
• Hạch bạch huyết vùng chậu
 Ít gặp 10-15
• Trực tràng sigma
• Vị trí khác trong ống tiêu hóa
• Âm đạo
Hiếm gặp 5
• Rốn
• Sẹo phẫu thuật hay cắt tầng sinh môn
• Thận
• Phổi
• Tay
• Chân
• Niêm mạc mũi

Thống kinh và đau khi giao hợp

Thống kinh do lạc nội mạc tử cung không liên quan trực tiếp đến số lượng tổn thương thấy được. Ở nhiều bệnh nhân, triệu chứng này nặng dần theo thời gian. Với những bệnh nhân thống kinh không đáp ứng với thuốc uống tránh thai hay kháng viêm nonsteroid (NSAIDs) thì lạc nội mạc tử cung là một nguyên nhân có thể xảy ra. Đau khi giao hợp thường liên quan đến lạc nội mạc tử cung ở túi cùng âm đạo-trực tràng, điển hình khi giao hợp sâu mặc dù không có sự tương quan giữa đau khi giao hợp và độ lan rộng của tổn thương.

Vô sinh

Bệnh nhân lạc nội mạc tử cung dễ bị vô sinh hơn, dù mối quan hệ nhân quả giữa hai yếu tố này vẫn chưa được hiểu rõ. Ở những bệnh nhân có thương tổn lan rộng, vết sẹo và dính làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng chậu gây vô sinh do biến dạng ống dẫn trứng thứ phát; tuy nhiên nguyên nhân vô sinh ở những bệnh nhân có tổn thương tối tiểu vẫn chưa được giải thích. Các nhà nghiên cứu cho rằng điều này gây ra do prostaglandin và tự kháng thể, nhưng cơ chế chính xác gây bệnh chưa được chứng minh. Trong một số trường hợp, vô sinh là triệu chứng duy nhất, bệnh chỉ được phát hiện qua nội soi thám sát ổ bụng trong quá trình điều trị vô sinh. Tỉ lệ lạc nội mạc tử cung ở bệnh nhân vô sinh không triệu chứng thay đổi từ 30% đến 50%.

Triệu chứng cơ năng khác

Bên cạnh đó, các triệu chứng ít gặp hơn gồm các triệu chứng đường tiêu hóa như xuất huyết trực tràng và táo bón (dyschezia) nếu như khối nội mạc lạc chỗ ở ruột và triệu chứng đường tiết niệu như tiểu máu nếu khối nội mạc lạc chỗ ở bàng quang hay niệu quản. Đặc biệt, bệnh nhân có thể đến khám với tình trạng đau bụng cấp cứu, liên quan đến vỡ hay xoắn khối nội mạc.

Triệu chứng thực thể

Thăm khám vùng chậu có thể phát hiện dấu hiệu “kinh điển” của các nốt tử cung-cùng liên quan đến tình trạng lạc nội mạc tử cung, nhưng đa số các trường hợp không tìm thấy dấu hiệu này mặc dù phẫu thuật tìm được tổn thương đại thể. Do bám dính rộng nên tử cung có thể cố định và gập sau trong khung chậu. Khối nội mạc tử cung ở buồng trứng có thể sờ thấy được, mềm, di động dễ dàng hoặc dính vào lá sau dây chằng rộng, thành chậu bên hay túi cùng Douglas (Hình 31.2)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt rất đa dạng tùy thuộc vào triệu chứng.Với bệnh nhân đau bụng mạn tính, các chẩn đoán đưa ra là bệnh lý viêm vùng chậu mạn tính, xơ dính vùng chậu (pelvic adhesions), rối loạn tiêu hóa và các nguyên nhân gây đau vùng chậu mạn tính khác. Với bệnh nhân thống kinh, có thể nghĩ tới thống kinh nguyên phát và thống kinh thứ phát. Với bệnh nhân đau khi giao hợp, các chẩn đoán phân biệt bao gồm: bệnh lý viêm vùng chậu mạn tính, nang buồng trứng, tử cung ngả sau. Đau bụng đột ngột có thể nghĩ tới vỡ khối nội mạc lạc chỗ hay thai ngoài tử cung, bệnh lý viêm vùng chậu cấp tính, xoắn tai vòi, vỡ nang hoàng thể hay u buồng trứng.

CHẨN ĐOÁN

Nếu bệnh nhân có các triệu chứng đã mô tả ở trên thì có thể nghĩ tới lạc nội mạc tử cung. Nhiều bệnh nhân có triệu chứng cơ năng nhưng khi thăm khám lâm sàng lại không phát hiện bất thường. Lạc nội mạc tử cung cũng có thể chẩn đoán dựa trên hình ảnh trực tiếp thông qua nội soi hay mở bụng và xác định lại bằng sinh thiết.

mo-lac-noi-mac

Hình 31.2. Mô nội mạc lạc chỗ. (A) Tổn thương trong suốt ở hố buồng trứng; (B) Mô lạc chỗ màu trắng ở dây chằng tử cung-cùng trái; (C) Tổn thương màu nâu (“powder burn”) ở dây chằng tử cung-cùng; (D) Khối nội mạc ở buồng trứng phải; (E) Nang chocolate ở buồng trứng với những khoang chứa sợi nhỏ hơn. (Nguồn: Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW. An atlas of endometriosis. 3rd ed. London: Informa UK; 2007:3.2, 4.2, 5.3, 5.4, 9.55.)

Bởi tính đa dạng về đặc điểm đại thể của tổn thương nên chẩn đoán xác định phải dựa trên sinh thiết để khẳng định mô tuyến và chất nền nội mạc tử cung. Chẩn đoán được xác lập khi có ít nhất 2 đặc điểm mô học sau:

•    Biểu mô nội mạc tử cung.

•    Tuyến nội mạc tử cung.

•    Chất nền nội mạc tử cung.

•    Đại thực bào chứa hemosiderin.

Để chẩn đoán xác định lạc nội mạc tử cung cần phẫu thuật nên các nhà lâm sàng đã tìm kiếm các biện pháp khác không xâm lấn. Nồng độ CA-125 huyết thanh tăng lên có liên hệ với lạc nội mạc tử cung mức độ trung bình đến nặng. Tuy nhiên, CA-125 huyết thanh cũng tăng trong nhiều tình trạng (u xơ tử cung, u biểu mô buồng trứng, viêm vùng chậu) và các bệnh lý không thuộc phụ khoa (xơ gan, ung thư phổi hay tụy) cũng như hút thuốc lá nên tính khả dụng của dấu chỉ này trên lâm sàng còn hạn chế.

Hình ảnh học

Các phương tiện hình ảnh như siêu âm, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp điện toán chỉ có ích nếu có khối nội mạc hiện diện ở vùng chậu hay phần phụ. Siêu âm có thể nhận diện được khối lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng với dấu hiệu điển hình là các nang echo kém, đồng nhất mang tính chất máu tụ cũ tại vùng thương tổn. MRI có thể phát hiện khối nội mạc xâm lấn sâu ở vùng túi cùng và dây chằng tử cung-cùng nhưng lại có độ nhạy thấp để phát hiện tổn thương ở trực tràng.

Phân loại

Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung bao gồm chẩn đoán độ nặng và độ lan rộng. Hệ thống phân loại của Hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ là hệ thống được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay (Hình 31.3). Dù còn nhiều hạn chế nhưng hệ thống phân loại này cung cấp một kiểu mẫu tiêu chuẩn để ghi nhận các bằng chứng lâm sàng và so sánh hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau.

ĐIỀU TRỊ

Các liệu pháp điều trị hiện nay bao gồm: theo dõi, hormone liệu pháp, phẫu thuật và kết hợp nội-ngoại khoa. Lựa chọn biện pháp điều trị nào thì tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể, bao gồm: 1) biểu hiện và mức độ của triệu chứng, 2) vị trí và độ trầm trọng của khối lạc nội mạc tử cung, 3) mong muốn có con sau này. Không biện pháp nào có thể chữa trị vĩnh viễn. Cắt tử cung toàn phần kèm vòi trứng và buồng trứng hai bên có nguy cơ tái phát là 10% và nguy cơ sót tổn thương là 4%. Mục tiêu quản lý lạc nội mạc tử cung là giảm triệu chứng đau vùng chậu, can thiệp phẫu thuật tối thiểu và bảo tồn khả năng sinh sản cho bệnh nhân.

Quản lý theo dõi

Bệnh nhân có thể được theo dõi trong một số trường hợp như có người có bệnh lý hạn chế, triệu chứng ít hay không kéo dài và những người mong muốn có thai. Vì khối lạc nội mạc cũng đáp ứng với estrogen và progesterone, bệnh nhân lớn tuổi hơn có triệu chứng nhẹ có thể chờ đợi đến thời kỳ mãn kinh khi nồng độ những hormone này giảm xuống tự nhiên.

Điều trị nội khoa

Vì tuyến và chất nền nội mạc tử cung đáp ứng với cả hormone nội sinh và ngoại sinh, người ta dùng những thuốc có khả năng ức chế để thu nhỏ khối lạc nội mạc tử cung. Đây là phương cách điều trị tốt nhất đối với những bệnh nhân có tổn thương thể tối thiểu và thường tái phát triệu chứng cũng như những bệnh nhân đang kỳ vọng thai kỳ. Bệnh nhân cần được phổ biến rằng các triệu chứng thường tái phát sau khi kết thúc đợt điều trị cũng như phương thức này không cải thiện sự bám dính và xơ hóa gây ra do khối lạc nội mạc tử cung. Nếu bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp, tiến hành thăm khám, đánh giá lâm sàng tỉ mỉ có thể loại trừ được các nguyên nhân phụ khoa, tiêu hóa hay tiết niệu gây đau khác, người ta có thể điều trị nội khoa dựa trên kinh nghiệm mà không cần đến sự hỗ trợ của phẫu thuật.

Thuốc uống tránh thai

Thuốc tránh thai đường uống phối hợp kèm với NSAID được xem là lựa chọn hàng đầu để điều trị đau do lạc nội mạc tử cung do tính khả dụng và ít tác dụng phụ của nó. Thuốc uống tránh thai gây phản ứng màng rụng ở mô nội mạc tử cung chức năng. Đề phòng ngừa tình trạng đau bụng kinh thứ phát, các nhà lâm sàng có thể chỉ định liệu pháp điều trị hormone kéo dài: bệnh nhân sẽ liên tục sử dụng thuốc tránh thai đường uống theo chu kỳ, không có ngày ngưng thuốc giữa các vỉ và không kèm theo 7 viên giả dược có tác dụng gây chảy máu do ngưng thuốc.

Liệu pháp progesterone, dưới dạng medroxyprogesterone acetate tiêm (DMPA) hoặc cấy dưới da sẽ ức chế sự giải phóng Gonadotropin, từ đó ức chế sản sinh steroid từ buồng trứng, đồng thời ảnh hưởng trực tiếp lên nội mạc tử cung và khối nội mạc lạc chỗ. DMPA cũng liên quan đến sự gia tăng nguy cơ loãng xương, dù rằng mật độ khoáng hóa xương sẽ trở về như mức trước khi dùng thuốc sau khi kết thúc điều trị 12 tháng (xem Chương 26). Dùng medroxyprogesterone đường uống hằng ngày là một lựa chọn cho những bệnh nhân mong muốn có thai vì phương pháp này không được xem là biện pháp tránh thai đáng tin cậy.

Những thành phần dược học khác

Danazol có khả năng ức chế cả hormone hoàng thể (LH) và hormone kích nang trứng (FSH) giữa chu kỳ. Thiếu sự kích thích của LH và FSH, buồng trứng sẽ không sản sinh estrogen nữa, dẫn tới vô kinh và teo mỏng nội mạc tử cung. Một số ít bệnh nhân chịu tác dụng phụ của danazol như mọc mụn trứng cá, rỉ máu âm đạo hoặc chảy máu âm đạo, các cơn bốc hỏa, da nhờn, lông rậm ở mặt, giảm ham muốn tình dục, viêm teo âm đạo, giọng trầm do khả năng làm giảm estrogen và mang đặc tính androgen của danazol. Ngưng thuốc không giải quyết được toàn bộ các tác dụng phụ này. Chuyển hóa lipoprotein cũng thay đổi; lượng lipoprotein tỷ trọng cao trong huyết thanh tăng lên đáng kể trong khi nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp giảm xuống.

Bên cạnh đó, sử dụng đồng vận của hormone gonadotropin-releasing (GnRH) cũng có thể làm giảm triệu chứng nhưng lại ít tác dụng phụ hơn. Đồng vận GnRH điều hòa ức chế tuyến yên và ức chế LH, FSH một cách rõ rệt. Do đặc tính androgenic đã được loại bỏ nên loại thuốc này ít tác dụng phụ hơn danazol. Tuy nhiên, do khả năng làm giảm estrogen nên bệnh nhân có thể bị các cơn bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm và tăng nhẹ nguy cơ loãng xương. Nếu như các tác dụng vẫn tiếp diễn khi sử dụng đồng vận GnRH, hay bệnh nhân phải điều trị kéo dài hơn 6 tháng cũng như phải điều trị lặp lại thì có thể cân nhắc điều trị bằng liệu pháp “thêm-sau” (add-back), liệu pháp này bao gồm thuốc uống tránh thai phối hợp liều thấp, hormone liệu pháp liều thấp, hoặc medroxyprogesterone. Norethindrone acetate 5mg đang được nghiên cứu mở rộng và đã được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê chuẩn cho liệu pháp này. Người ta thường sử dụng add back therapy cùng với đồng vận GnRH bởi nó không hạn chế tác dụng giảm đau vùng chậu cũng như làm giảm khả năng vận mạch và loãng xương. Thuốc ức chế aromatase cũng là một lựa chọn thay thể để làm giảm cơn đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung.

Phẫu thuật

Phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung có thể được chia ra thành phẫu thuật bảo tồn và phẫu thuật tận gốc.

Phẫu thuật bảo tồn

Phẫu thuật bảo tồn bao gồm cắt bỏ hoặc cắt đốt bằng laser hay điện đông (electrocoagulation) những tổn thương thấy được; đưa cấu trúc giải phẫu về trạng thái bình thường; bảo tồn tử cung và các cơ quan khác để đảm bảo khả năng sinh sản. Phẫu thuật bảo tồn thường được tiến hành cùng lúc với nội soi thám sát ổ bụng vì lý do đau hay vô sinh. Nếu tổn thương rộng, phẫu thuật viên sẽ phá hủy xơ dính, lấy bỏ tổn thương và nếu có thể thì sửa chữa bất thường trong cấu trúc cơ quan sinh sản do tổn thương gây nên. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật liên quan đến độ trầm trọng của bệnh tại thời điểm phẫu thuật cũng như tay nghề phẫu thuật viên. Điều trị nội khoa có thể tiến hành trước phẫu thuật để thu nhỏ khối lạc nội mạc tử cung và sau phẫu thuật để thúc đẩy quá trình lành vết thương và phòng ngừa tái phát. Tỉ lệ mang thai sau phẫu thuật đốt điện hoặc đốt laser argon dao động từ 34% đến 75%, sau khi đốt laser carbon dioxide dao động từ 25% đến 100% nếu ở giai đoạn 2, 19% đến 66% nếu ở giai đoạn 3 và 25% đến 50% nếu ở giai đoạn 4.

Phẫu thuật tận gốc

Khi tổn thương lớn đến nỗi điều trị nội khoa và phẫu thuật bảo tồn không thực hiện được, hay khi bệnh nhân không muốn sinh thêm con và muốn điều trị triệt để thì phẫu thuật tận gốc mới được tiến hành. Tiến trình bao gồm mở bụng cắt bỏ toàn bộ tử cung cùng tai vòi, buồng trứng hai bên, phá hủy xơ dính và lấy bỏ toàn bộ mô nội mạc lạc chỗ. Nếu như một hay hai buồng trứng còn nguyên vẹn thì có thể để lại. Khoảng 1/3 bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn sẽ bị lạc nội mạc tử cung tái phát và cần phẫu thuật lại trong vòng 5 năm. Nguy cơ này cũng tăng lên nếu như để lại buồng trứng. Sau khi cắt bỏ 2 buồng trứng, người ta có thể bắt đầu ngay liệu pháp estrogen, với nguy cơ làm tái hoạt phần mô nội mạc lạc chỗ còn sót lại là khá thấp.

Theo dõi case lâm sàng

Bệnh nhân có bệnh sử điển hình của bệnh lý lạc nội mạc tử cung và được để nghị điều trị theo kinh nghiệm với thuốc uống tránh thai, đồng vận GnRH hay nội soi ổ bụng. Vì cô ấy mong muốn có thể mang thai trong thời gian sớm nhất có thể nên đã lựa chọn tiến hành nội soi thám sát, kết quả ghi nhận được cho thấy có tình trạng lạc nội mạc tử cung ở vùng chậu mức độ nhẹ tới trung bình và có hiện tượng hình thành sẹo ở ống dẫn trứng.

Hình 31.3: Hệ thống phân giai đoạn lạc nội mạc tử cung dựa trên bản hiệu đính của Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ.

Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ

Phân loại bệnh lý lạc nội mạc tử cung (Đã hiệu đính)

Tên b ệnh nhân: Ngày:

Giai đoạn 1 (tối thiểu) – 1-5 Giai đoạn 2 (nhẹ) – 6-15
Giai đoạn 3 (trung bình) – 16-40 ảnh Nội soi Mở bụng Hình
Giai đoạn 4 (nặng) – >40 cáo Điều trị khuyến
Phúc

mạc

Khối lạc nội mạc tử cung <1 cm 1-3 cm >3 cm
Trên bề mặt 1 2 4
Bám sâu 2 4 6
Buồng

trứng

P Bề mặt 1 2 4
Bám sâu 4 16 20
T Bề mặt 1 2 4
Bám sâu 4 16 20
Gây dính túi cùng Douglas (posterior cul de sac obliteration) Một phần Hoàn toàn
4 40
Buồng

trứng

Bám dính Bao lấy <1/3 Bao lấy 1/3-2/3 Bao lấy>2/3
R Màng mỏng 1 2 4
Dày đặc 4 8 16

Tổng cộng_ Tiên

lượng_

L Màng mỏng 1 2 4
Dày đặc 4 8 16
Ông

dẫn

trứng

R Màng mỏng 1 2 4
Dày đặc 4* 8* 16
L Màng mỏng 1 2 4
Dày đặc 4* 8* 16

*Nếu như tua vòi của ống dẫn trứng bị dính hoàn toàn thì cho 16 điểm. Ghi nhận đặc điểm biểu hiện của bề mặt tổn thương được phân thành đỏ [(R) tổn thương trong suốt hay nang đỏ, đỏ hồng, màu lửa (flamelike)], trắng [(W), mờ đục, tổn thương ở phúc mạc, vàng nâu] hay đen [(B), đen, lắng đọng hemosiderin, xanh], mô tả bằng tỉ lệ phần trăm R_ %, W_ %, B_ % với tổng là 100%.

Lạc nội mạc tử cung khác; quan:_

Bệnh

học

liên

Áp dụng với vòi trứng và buồng trứng bình thường. Áp dụng với vòi trứng và buồng trứng bất thường

T    P T    P

Giai đoạn 1

Ví dụ và hướng dẫn: Giai đoạn 2

Giai

đoạn 3

-6

Buồng trứng P: Bề mặt -4

Dính mỏng Tổng điểm

26

Buồng trứng P: <1 cm -1 Bề mặt

<1/3    -1 Dính mỏng

4 Buồng trứng T:

Bề mặt

Tổng điểm

Cùng đồ Douglas:

<1 cm -1    Dính một phần

<1/3    -1 Buồng trứng T:

Sâu    1-3 cm -16

<1 cm -1    Tổng điểm

9

Giai đoạn 3

Giai đoạn 4

Giai đoạn 4

Phúc mạc:

Phúc mạc:

Tổn thương bề mặt: >3 cm -4 Bề mặt

-6

Ống dẫn trứng P: Dính mỏng -4

Buồng trứng P: Dính mỏng

16

Ống dẫn trứng T: 4

Dính dày đặc Buồng trứng T:

16

Sâu

Buồng trứng T: <1/3    -1 Sâu

Phúc mạc:

>3 cm -4    Tốn thương sâu >3 cm

Cùng đồ Douglas:

1-3 cm -32h    Dính toàn phần

Dính dày đặc <1/3    -8h Buồng trứng P:

Sâu    1-3 cm –

<1/3    -1 Ống dẫn trứng T:

Dính dày đặc <1/3    -8h

<1/3 -16* Tổng điểm:

<1 cm -4    *: Điểm đổi thành 16

Dính dày đặc <1/3    –

52 Ống dẫn trứng T:

Dính dày đặc >2/3 –

Buồng trứng T

Dính dày đặc <1/3 -4 h:Tính điểm gấp đôi Sâu 1-3 cm
16
Tổng điểm 30 Dính dày đặc >2/3 -16
Tổng điểm 114

*Xác định giai đoạn hay mức độ của bệnh dựa trên hệ thống tính điểm cộng dồn. Điểm được tính một cách tùy ý và có thể cần phải xem xét, chọn lọc thêm khi mà hiểu biết về bệnh ngày một tăng lên.

Để đảm bảo tính toàn diện, người ta khuyến cáo việc đánh giá vùng chậu theo hướng cùng hoặc ngược chiều kim đồng hồ, ghi nhận số lượng, vị trí của tổn thương và cả sự xơ dính nếu có. Ví dụ, 5 tổn thương riêng biệt có kích thước 0.5 cm trên bề mặt phúc mạc (tổng cộng 2.5 cm) được tính là 2 điểm (mặt ngoài tử cung cũng được xem như phúc mạc). Độ nặng của khối lạc nội mạc tử cung chỉ được tính dựa theo số điểm cao nhất của tổn thương tại phúc mạc, buồng trứng, vòi trứng hay túi cùng. Ví dụ, tổn thương 4 cm trên bề mặt và tổn thương 2 cm xâm lấn sâu ở phúc mạc được tính là 6 chứ không phải 8 điểm. Khối nội mạc 4 cm xâm lấn sâu và tổn thương hơn 3 cm trên bè mặt buồng trứng được tính là 20 chứ không phải 24 điểm.

Ở những bệnh nhân chỉ có một phần phụ thì điểm tính cho tổn thương ở buồng trứng và tai vòi còn lại được nhân đôi.

hĐiểm được tính có thể xoay vòng và cộng thành tổng. Tổng điểm đạt được sẽ quyết định giai đoạn của bệnh (tối thiểu, nhẹ, trung bình, nặng).

Khối lạc nội mạc tử cung ở những nơi khác gồm có tổn thương ở ruột, đường tiết niệu, vòi trứng, âm đạo, cổ tử cung, da,… Các bệnh lý khác như tắc nghẽn ống dẫn, u cơ trơn tử cung, dị tật tử cung… thì được xem là bệnh lý đi kèm. Tất cả những bệnh lý này nên được mô tả càng cụ thể càng tốt dưới dạng bản vẽ các cơ quan vùng chậu sau khi quan sát qua phẫu thuật mở bụng hay nội soi ổ bụng.

Ca bệnh lâm sàng:

Một phụ nữ 32 tuổi chưa từng sinh đẻ có các triệu chứng đau bụng dưới theo chu kỳ, thống kinh và không thể mang thai dù đã thử quan hệ không dùng biện pháp bảo vệ nào trong năm qua. Bạn tình của cô ấy đã thực hiện xét nghiệm tinh dịch đồ và kết quả xét nghiệm thu về hoàn toàn bình thường. Các cơn đau bụng thường khởi phát 1 hoặc 2 ngày trước khi có kinh và chấm dứt sau ngày thứ nhất hoặc có thể kéo dài suốt thời gian hành kinh. Cơn đau dần dần trầm trọng hơn trong suốt 2 năm qua và không thể kiểm soát được bằng liệu pháp kháng viêm non-steroid. Gần đây, cô ấy bắt đầu có triệu chứng đau khi giao hợp sâu. Chu kỳ kinh của bệnh nhân đều, thỉnh thoảng có những đợt chảy máu giữa chu kỳ.