Giải phẫu đáy chậu

ĐẠI CƯƠNG
Đáy chậu là thành dưới của ổ bụng, gồm tất các phần mềm (cân, mạc, cơ, dây chằng) đậy chậu hông nhỏ ở phía dưới hoành chậu (diaphragma pelvis). Đáy chậu có hình thoi được giới hạn bởi lỗ chậu dưới:
– Ơ phía trước là cung mu (arcus pubicus) và dây chằng cung mu (ligamentum arcuatum pubis).
– Phía sau là đỉnh xương cụt.
– Hai bên là ụ ngồi, ngành ngồi mu và dây chằng cùng – ụ (lig. sacrotuberale)
Để tiện mô tả người ta thường chia đáy chậu thành hai phần có hình tam giác, bởi một đường ngang qua phía trước hai ụ ngồi (Hình 28.1).
– Phần trước gọi là đáy chậu trước, tam giác niệu sinh dục hay vùng niệu sinh dục (regio urogenitalis) có các tạng niệu sinh dục (niệu đạo ở nam và niệu đạo, âm đạo ở nữ) chọc qua (Hình 28.2).
– Phần sau gọi là đáy chậu sau, tam giác hậu môn hay vùng hậu môn (regio analis) có ống hậu môn chọc qua.
Đáy chậu trước được cấu tạo phức tạp bởi nhiều lớp cơ mạc và các cơ quan sinh dục ngoài, khác nhau giữa nam và nữ. Đáy chậu sau giống nhau ở cả hai giới, chỉ có Ống hậu môn và hốngồi hậu môn.
Trong sản khoa, thực tế người ta cũng thường quan niệm “đáy chậu chủ yếu là đáy chậu trước, nên cố GS. Đinh Văn Thắng đã gọi đó là “tầng sinh môn”.
Trong Danh từ giải phẫu quốc tế ngày nay (N.A. 1985) trong mục “đáy chậu người ta cũng liệt kê chủ yếu các lớp của đáy chậu trước. Còn “hố ngồi — hậu môn” được mô tả riêng như một khoang ở dưới phần sau của hoành chậu, chứa đầy mô mỡ liên tiếp với mô mỡ dưới da.

Tuy đáy chậu trước của nam và nữ khác nhau, song về cấu tạo từ nông vào sâu ở cả hai giới đều bao gồm các lớp sau:

– Da, mô dưới da.
– Mạc đáy chậu nông.(Colles fascia)
– Khoang đáy chậu nông với các cơ ngang đáy chậu nông, cơ ngồi hang và cơ hành xốp(cơ thắt âm môn).
– Màng đáy chậu.
– Khoang đáy chậu sâu: trong khoang có cơ ngang đáy chậu sâu và cơ thắt niệu đạo.

Da :Da phủ đáy chậu khá nhạy cảm, dọc theo đường giữa có đường đan đáy chậu (raphe perinealis)

Mạc đáy chậu nông gồm 2 lớp: lớp mỡ ở nông và lớp màng ở sâu.
– Mô dưới da gồm 1 mô mỡ nhão, có lẫn một số sợi cơ trơn, ở phía trước liên tiếp với lớp cơ trơn dartos của bìu, còn ở phía sau liên tiếp với lớp mô dưới da quanh hậu môn. ở hai bên liên tiếp với lớp mạc nông của mặt trong đùi..
Mạc đáy chậu nông là một màng mỏng ở ngay sát dưới mô mỡ dưới da. ở hai bên mạc bám vào ngành dưới xương mu, ngành xương ngồi cho tới ụ ngồi, ở phía sau, mạc hòa lẫn với bờ sau của màng đáy chậu và trung tâm gân đáy chậu.

Khoang đáy chậu nông
Trong khoang này ở nữ có các tạng cương và 3 cơ: cơ ngang đáy chậu nông, cơ ngồi hang và cơ hành xốp. Nhưng các tạng cương đều nhỏ hơn của nam giới. Hành xốp và cơ hành xốp bị âm đạo chọc qua nên tách làm hai phần.
– Cơ ngang đáy chậu nông nhỏ hơn, kém phát triển hơn cơ của nam giới.
Cơ hành xốp vòng quanh lỗ âm đạo, phủ lên phần bên hành tiền đình, ở phía sau cơ hành xốp, bám vào trung tâm gân đáy chậu và hòa hợp với cơ thắt ngoài hậu môn. Từ đó các thớ cơ chạy ra trước ở hai bên âm đạo để bám tận ở vật hang âm vật, có một bó sợi vòng qua thân âm vật có tác dụng ép tĩnh mạch mu sâu.
Như vậy cơ hành xốp khi co vừa làm cương âm vật vừa có tác dụng làm khít âm đạo.
Cơ ngồi — hang: nhỏ hơn cơ của nam giới, cơ che phủ trụ âm vật. Cơ ngồi hang đi từ mặt trong ụ ngồi phía sau trụ âm vật và ngành dưới xương mu. Cơ tận hết bởi một cân bám vào các bên của mặt dưới trụ âm vật.
Khi cơ co ép vào trụ âm vật, làm cương âm vật.

Khoang đáy chậu sâu
Màng đáy chậu của nữ yếu hơn của nam giới. Ngoài niệu đạo và các mạch thần kinh tương tự như ở nam giới, màng đáy chậu của nữ còn bị âm đạo chọc qua và lớp áo ngoài của âm đạo hòa lẫn vào màng đáy chậu.
– Cơ ngang đáy chậu sâu đi từ ngành xương ngồi, chạy vào trong ở phía sau âm đạo. Các sợi trước của cơ tận hết trong thành của âm đạo.
– Cơ thắt niệu đạo cũng gồm các sợi nông và các sợi sâu. Các sợi nông đi từ dây chằng ngang, chạy ra sau trên mặt bên niệu đạo, một số sợi từ hai bên đan xen với nhau giữa niệu đạo và âm đạo, một số sợi khác tận hết ở thành âm đạo .
Các sợi sâu vòng quanh lỗ dưới của niệu đạo

ĐÁY CHẬU SA U
Đáy chậu sau hay vùng hậu môn là vùng nằm ở phía sau vùng niệu sinh dục giữa hai dây chằng cùng – ụ ở phía sau bên và ở dưới hoành chậu.
Đáy chậu sau được phủ bởi một lớp da xung quanh hậu môn. Da ở quanh lỗ hậu môn có nhiều tuyến bã, tuyến mồ hôi, thường có màu sẫm vì chứa nhiều sắc tố và tạo thành những nếp tỏa hình tia do các vách sợi đàn hồi nằm ngay dưới da co kéo tạo nên. Dưới da không có lớp mạc nông.
Đáy chậu sau hay vùng hậu môn gồm có: ống hậu môn bao quanh bởi cơ thắt ngoài hậu môn và hai bên là hai hố chứa đầy mỡ gọi là hố ngồi — hậu môn.

Cơ thắt ngoài hậu môn (M. sphincter ani externus)
Là một cơ vân mà các thớ chạy vòng ôm quanh toàn bộ ống hậu môn. Cơ được chia làm 3 phần:
Phần dưới da (pars subcutanea) là một dải cơ dọc rộng khoảng 15mm bao quanh phần thấp nhất của ống hậu môn, dưới bờ dưới của cơ thắt trong hậu môn (M. sphincter ani internus), nằm ngay dưới da quanh lỗ hậu môn. ở phía trước, một số sợi của phần dưới da tận hết ở trung tâm gân đáy chậu, ở phía sau, các sợi bám vào dây chằng hậu môn — cụt (lig. anococcygeum).
– Phần nông (pars superficialis) nằm trên phần dưới da. ở phía sau bám vào đỉnh xương cụt, đường đan hậu môn — cụt. ở phía trước: sau khi bao quanh ống hậu môn ở phần giữa của cơ thắt trong hậu môn, các sợi của phần nông bám tận vào trung tâm gân đáy chậu.
– Phần sâu (pars profunda) là một dải sợi vòng dày bao quanh phần trên cơ thắt trong hậu môn. Các thớ sâu của phần sâu cơ thắt ngoài hậu môn hòa lẫn với các thớ của cơ mu — trực tràng, ở phía trước ống hậu môn, các thớ cơ của phần sâu bắt chéo và liên tiếp với các thớ của cơ ngang đáy chậu nông, đặc biệt ở nữ giới, ở phía sau, một số sợi của cơ bám vào dây chằng hậu môn — cụt.
Thần kinh chi phối: nhánh trực tràng dưới của thần kinh thẹn và nhánh đáy chậu của thần kinh cùng IV.
Động tác: cơ co làm thắt ống hậu môn. Trong khi phân thoát ra ngoài, cơ giãn ra, phần dưới của ống hậu môn mở và dẹt ra, do vậy màng niêm mạc của phần dưới ông hậu môn lộ ra ở lỗ hậu môn.

Hố ngồi — hậu môn (fossa ischio analis)
Hố ngồi hậu môn (trước đây còn gọi là “hố” ngồi trực tràng” là một hốc chứa mỡ ở phía sau đáy chậu, hai bên ống hậu môn, ở dưới là da vùng hậu môn và ở trên là hoành chậu (Hình 28.12).
Trên thiết đồ đứng ngang hố ngồi — hậu môn, có hình tam giác với 3 thành:
— Thành ngoài là cơ và mạc cơ bịt trong. Trên mạc cơ bịt trong có ống thẹn (canalis pudendalis). Ống được tạo nên do sự tách đôi của mạc cơ bịt trong, trong ống có mạch thẹn trong và thần kinh thẹn.
— Thành trên trong là hoành chậu và cơ thắt ngoài hậu môn.
Thành dưới là da vùng hậu môn. ở phía trước, hố ngồi — hậu môn được giới hạn bởi bờ sau của màng đáy chậu.
Hố có một ngách ở phía trước lách giữa khoang đáy chậu sâu và hoành chậu, đôi khi ra tối tận khoang sau mu (spatium retropubicum).
ở phía sau hố được giới hạn bởi bờ dưới cơ mông to và dây chằng cùng — ụ ngồi (ligamentum sacrotuberale).

Hai hố ở hai bên thông với nhau ở phía sau ông hậu môn. Vì vậy áp xe hố ngồi hậu môn bên này có thể lan sang hố bên đối diện.
Hố ngồi — hậu môn chứa đầy mô mỡ. Mô mỡ ở đây tạo thành một khối gọi là thể mỡ hố ngồi — hậu môn (corpus adiposum fossae ischio – analis).
Các mạch và thần kinh trực tràng dưới chạy từ ngoài vào trong qua hố. Các nhánh đáy chậu và xiên bì của đám rối cùng chạy trong phần sau của hố, còn trong phần trước của hố có các mạch và thần kinh bìu sau (hay môi sau ở nữ).

HOÀNH CHẬU (diaphragma pelvis)
Là một hoành cơ mạc tạo nên đáy của ổ bụng ở trên đáy chậu và hố ngồi hậu môn. Hoành chậu gồm có các cơ và mạc của hoành chậu.

Các cơ hoành chậu gồm có cơ nâng hậu môn, cơ cụt và cơ thắt ngoài hậu môn.

Cơ nâng hậu môn (M. elevator ani)
Cơ nâng hậu môn là một cơ rộng và mỏng, có hai cơ ở hai bên tạo nên phần lớn sàn chậu hông.

a) Nguyên ủy:
Cơ bám ở phía trước vào mặt sau thân xương mu và ở phía sau vào gai ngồi.
Giữa thân xương mu và gai ngồi, cơ bám vào mạc bịt (fascia obturatoria) và cung gân của mạc chậu (arcus tendineus fasciae pelvis)

Đường đi và tận cùng
Từ nguyên ủy, các thớ cơ chạy ra sau để đến xương cụt. Các thớ trong nhất chạy thẳng ra sau, các thó từ chỗ bám ở phía ngoài và sau chạy ra sau và chếch vào trong.
– Các thớ trong nhất chạy ra sau và chếch xuống dưới, qua mặt bên của tuyến tiền liệt để bám tận ở trung tâm gân đáy chậu, tạo nên cơ nâng tiền liệt (M. elevator prostatae). ở nữ, các thớ trong nhất chạy qua bờ bên âm đạo, bám vào âm đạo nên gọi là cơ mu — âm đạo (M. pubovaginalis).

– Các thớ trong nhất chạy ra sau và chếch xuống dưới, qua mặt bên của tuyến tiền liệt để bám tận ở trung tâm gân đáy chậu, tạo nên cơ nâng tiền liệt (M. elevator prostatae). ở nữ, các thớ trong nhất chạy qua bờ bên âm đạo, bám vào âm đạo nên gọi là cơ mu — âm đạo (M. pubovaginalis)

– Các thớ ngoài hơn chạy ra sau và xuống dưới, qua mặt bên tuyến tiền liệt (hay âm đạo ỏ nữ) tới chỗ gấp giữa bóng trực tràng và ông hậu môn, các thớ của hai cơ hai bên đan xen nhau, hòa lẫn với lớp cơ dọc ở thành của trực tràng và các thớ của cơ thắt ngoài hậu môn. Các thớ này tạo nên cơ mu — trực tràng (M. puborectalis)

Về phương diện hình thái, cơ nâng hậu môn được chia thành hai cơ:
– Cơ mu – cụt (M. pubococcygeus) đi từ mặt sau xương mu và phần trước mạc bịt, các thớ cơ chạy thẳng ra sau tới mặt bên ống hậu môn rồi tận hết ở xương cụt.Ở giữa ống hậu môn và xương cụt các thớ của hai cơ mu — cụt ở hai bên đan xen với nhau tạo nền một lớp cơ sợi dày ở trên đường đan hậu môn cụt, gọi là dây chằng hậu môn – cụt (lig. anococcygeum).
– Cơ chậu — cụt (M. iliococcygeus) bám vào gai ngồi và phần sau của cung gân mạc chậu, các thớ cơ từ nguyên ủy chạy ra sau chếch vào trong tận hết ở xương cụt. Ở người, cơ này kém phát triển nên nhiều thớ cơ được thay thế bởi các thớ sợi. Các thớ của hai cơ chậu — cụt ở hai bên đan xen nhau trên đường giữa đi từ ống hậu môn tới xương cụt gọi là đường đan hậu môn cụt.
Ở các động vật có vú bậc thấp, cả hai cơ mu – cụt và chậu — cụt bám tận vào các đốt sông đuôi. Cơ chậu – cụt có tác dụng tạo nên các cử động của đuôi sang hai bên, còn cơ mu – cụt kéo đuôi xuống dưới và ra trước giữa hai chân. Khi đuôi con vật biến mất, các cơ mu — cụt và chậu — cụt phải đảm nhiệm dần vai trò tạo nên sàn chậu hông để thích ứng với tư thế đứng thẳng.

Thần kinh chi phối: cơ nâng hậu môn được chi phối bởi các nhánh của thần kinh sống cùng 3 và  4

Cơ cụt (M. co ccy geu s)

Cơ cụt nằm ở phía sau cơ nâng hậu môn, có hình tam giác.
Nguyên ủy: cơ bám vào mặt chậu của gai ngồi và dây chằng cùng – gai (ligmentum sacrospinale).
Bám tận: cơ cụt chạy ra sau, vào trong bám tận vào bờ xương cụt và phía bên của phần dưới xương cùng.
Thần kinh chi phối: các nhánh của thần kinh cùng 4 và 5.

Chức năng của cơ nâng hậu môn và cơ cụt
– Nâng đỡ các tạng trong ổ bụng và chậu hông.
– Cùng các cơ thành bụng làm tăng áp lực ổ bụng.
– Làm thắt đầu dưới của trực tràng, âm đạo, kiểm soát tiểu tiện (cơ nâng tuyến tiền liệt và cơ mu – âm đạo) và làm cường kiện trung tâm gân đáy chậu.
– Cơ mu — trực tràng có vai trò trong việc làm gấp giữa bóng trực tràng và ống hậu môn. Khi đại tiện, cơ này giãn làm chỗ gập thẳng ra, làm cho phân thoát ra ngoài dễ dàng, ở phụ nữ, cơ này còn có vai trò hướng dẫn đầu thai nhi đi thẳng ra ngoài khi sinh đẻ.

Mạc chậu hông (pelvis fascia)

Mạc chậu hông gồm mạc chậu tạng và mạc chậu thành.
Mạc chậu tạng (fascia pelvis visceralis) hay mạc tạng chậu hông
Mạc chậu tạng là lớp mô liên kết ngoài phúc mạc, bao phủ các tạng trong chậu hông nhỏ. Tuỳ từng chỗ, mà nó mang tên khác nhau: Mạc bàng quang, mạc tiền liệt, mạc trực tràng (ở nam), mạc âm đạo, mạc tử cung (ở nữ). (Hình 28.8, 18.9).
Mạc tiền liệt (fascia prostatae) là lớp mô liên kết bọc quanh tuyến tiền liệt.
Trong lớp mô này có mạch và thần kinh tới tuyến tiền liệt và niệu đạo tiền liệt; ở phía trước mạc tiền liệt gắn với xương mu bởi dây chằng mu — tiền liệt (ligamentum puboprostaticum).
Phần sau của mạc tiền liệt kéo dài lên trên tới phía sau bàng quang, ở giữa bàng quang và trực tràng ở nam còn gọi là vách trực tràng hàng quang (septum rectovesicale). Còn mạc ở giữa trực tràng và âm đạo ở nữ gọi là vách trực tràng — âm đạo (septum rectovaginale).
Mạc chậu tạng liên tiếp với mạc chậu thành.

Mạc chậu thành(fascia pelvis perietalis) hay mạc thành chậu hông
Mạc chậu thành là lớp mô liên kết ngoài phúc mạc, phủ các thành chậu hông nhỏ. Mạc phủ chủ yếu cơ nâng hậu môn, và cơ bịt trong (Hình 28.12).
Ở trên, mạc chậu thành liên tiếp mạc cánh chậu (fascia iliaca) dọc theo phần sau đường cung xương chậu. Ở phía trước mạc bám vào phía sau thân xương mu.
Mạc phủ cơ bịt trong gọi là mạc bịt (fascia obturatoria). Các mạch thẹn trong và thần kinh thẹn nằm ở thành ngoài hô” ngồi – hậu môn, được bọc trong một chẽ của mạc bịt gọi là Ống thẹn (canalis pudendalis). Chẽ mạc này tách từ phần dưới của mạc bịt, bọc lấy mạch rồi chạy lên trên hòa hợp với mạc hoành chậu dưới.

Mạc hoành chậu
Không có tên trong T.A.1997; về thực chất vẫn chỉ là một phần của mạc chậu thành; Gồm hai lá mạc phủ hai mặt của hoành chậu hông, tạo bởi cơ nâng hậu môn và cơ ngồi cụt:
a) Mạc hoành chậu trên (fascia diaphragmatis pelvis superior)
Là lá mạc phủ mặt trên cơ nâng hậu môn. ở hai bên, mạc hoành chậu trên bám vào thành chậu hông dọc theo đường bám của cơ nâng hậu môn. ở phía trước, mạc bám vào mặt sau khớp dính mu, phía trên bờ dưới của khốp khoảng 2cm. Từ đó mạc bám sang hai bên vào mặt sau ngành trên xương mu và vào mạc bịt, hòa lẫn với mạc bịt.
Phần bám của mạc hoành chậu trên đi từ phía sau khớp dính mu tới gai ngồi dày lên, tạo nên một dải, gọi là cung gân mạc chậu (arcus tendineus fasciae pelvis).
b) Mạc hoành chậu dưới (fascia diaphragmatis pelvis inferior)
Là lá mạc mỏng phủ mặt dưới cơ nâng hậu môn. Mạc hoành chậu dưới tạo nên thành trên trong của hố ngồi — hậu môn; ở trên liên tiếp với mạc bịt dọc theo đường bám của cơ nâng hậu môn. ở dưới mạc hoành chậu dưới liên tiếp với mạc của cơ thắt niệu đạo và mạc của cơ thắt ngoài hậu môn.