Giai đoạn 1 của quá trình mang thai

Phase 1 of Parturition: Uterine Quiescence and Cervical Softening  Pha 1 của quá trình mang thai : Tử cung im lặng và CTC mềm
Uterine Quiescence

Beginning even before implantation, a remarkably effective period of myométrial quiescence is imposed. This phase normally comprises 95 percent of pregnancy and is characterized by uterine smooth muscle tranquility with maintenance of cervical structural integrity. The inherent propensity of the myometrium to contract is held in abeyance, and uterine muscle is rendered unresponsive to natural stimuli. Concurrently, the uterus must initiate extensive changes in its size and vascularity to accommodate the pregnancy and prepare for uterine contractions. The myometrial unresponsiveness of phase 1 continues until near the end of pregnancy. Some low-intensity myometrial contractions are felt during the quiescent phase, but they do not normally cause cervical dilatation. Contractions of this type become more common toward the end of pregnancy, especially in multiparous women, and are referred to as Braxton Hicks contractions or false labor (Chap. 4, p. 47).

Tử cung yên lặng

Bắt đầu ngay cả trước khi có thai, một khoảng thời gian hiệu quả rõ rệt của sự yên lặng cơ trơn tử cung áp đặt. Giai đoạn này thường bao gồm 95 phần trăm của thời kỳ mang thai và được đặc trưng bởi tử cung yên tĩnh cơ trơn với duy trì tính toàn vẹn cấu trúc cổ tử cung. Các xu hướng có sẵn của cơ trơn tử cung liên quan đến sự co cơ được làm cho hoãn lại, và cơ tử cung không đáp ứng với các kích thích tự nhiên. Đồng thời, tử cung bắt đầu thay đổi sâu sắc về kích thước và mạch máu của mình để thích ứng với thời kỳ mang thai và chuẩn bị cho cơn co tử cung. Sự không đáp ứng của cơ tử cung của giai đoạn 1 tiếp tục cho đến gần cuối của thai kỳ. Một số cơn co cơ tử cung cường độ thấp được cảm thấy trong giai đoạn hoạt động này, nhưng chúng thường không gây ra sự giãn nở cổ tử cung. Các cơn co thắt loại này trở nên phổ biến hơn vào cuối của thai kỳ, đặc biệt là ở phụ nữ nhiều con, và được gọi là cơn co Braxton Hicks hoặc chuyển dạ giả (Chap. 4, tr. 47).

 Cervical Softening

The cervix has multiple functions during pregnancy that include: (1) maintenance of barrier function to protect the reproductive tract from infection, (2) maintenance of cervical competence despite increasing gravitational forces, and (3) orchestration of extracellular matrix changes that allow progressive increases in tissue compliance.

In nonpregnant women, the cervix is closed and firm, and its consistency is similar to nasal cartilage. By the end of pregnancy, the cervix is easily distensible, and its consistency is similar to the lips of the oral cavity. Thus, the first stage of this remodeling—termed softening—is characterized by an increase in tissue compliance, yet the cervix remains firm and unyielding. Hegar (1895) first described palpable softening of the lower uterine segment at 4 to 6 weeks’ gestation, and this sign was once used to diagnose pregnancy.

Clinically, the maintenance of cervical anatomical and structural integrity is essential for continuation of pregnancy to term. Preterm cervical dilatation, structural incompetence, or both may forecast delivery (Iams, 1996).

Làm mềm cổ tử cung

Cổ tử cung có nhiều chức năng trong quá trình mang thai bao gồm: (1) bảo trì chức năng hàng rào bảo vệ đường sinh sản khỏi nhiễm trùng, (2) duy trì chức năng cổ tử cung mặc dù lực hấp dẫn ngày càng tăng, và (3) diễn ra sự thay đổi ma trận ngoại bào cho phép tăng tiến phù mô.

Ở những phụ nữ không mang thai, cổ tử cung đóng và chắc, và mật độ của nó cũng tương tự như mũi sụn. Vào cuối thời kỳ mang thai, cổ tử cung dễ dàng mở ra, và mật độ của nó là tương tự như môi của khoang miệng. Như vậy, giai đoạn đầu tiên của việc sửa chữa cấu trúc – làm mềm  được đặc trưng bởi sự gia tăng trong việc làm phù mô, nhưng cổ tử cung vẫn còn  rắn chắc và dày. Hegar (1895) lần đầu tiên mô tả sự mềm sờ thấy được của đoạn dưới tử cung ở tuổi thai 4-6 tuần, và dấu hiệu này đã từng được sử dụng để chẩn đoán thai.

Trên lâm sàng, việc duy trì tính toàn vẹn về giải phẫu và cấu trúc của cổ tử cung là điều cần thiết cho sự tiếp nối của thai kỳ. Giãn nở cổ tử cung, phá vỡ cấu trúc, hoặc cả hai có thể dự báo sự chuyển dạ (Iams, 1996).

 Structural Changes with Softening.

Cervical softening results from increased vascularity, stromal hypertrophy, glandular hypertrophy and hyperplasia, and slow, progressive compositional or structural changes of the extracellular matrix (House, 2009; Leppert, 1995; Mahendroo, 2012; Word, 2007). During matrix changes, collagen, the main structural protein in the cervix, undergoes conformational changes that alter tissue strength and flexibility. Specifically, collagen processing and the number or type of covalent crosslinks between collagen triple helices are altered. These crosslinks are normally required for stable collagen fibril formation (Canty, 2005). A reduction in crosslinks between newly synthesized collagen monomers results from reduced expression and activity of the crosslink forming enzymes, lysyl hydroxylase and lysyl oxidase, beginning in early pregnancy (Akins, 2011; Drewes, 2007; Ozasa, 1981). Concurrently there is reduced expression of the matricellular proteins thrombospondin 2 and tenascin C. These proteins also influence collagen fibril structure and strength. Together, these early pregnancy changes contribute to the gradual increase in tissue compliance during pregnancy.

 Thay đổi cấu trúc với sự làm mềm

Kết quả việc làm mềm cổ tử cung từ sự tăng tưới máu,phì đại mô đệm , phì đại tuyến và tăng sản, và chậm, diễn ra sự thay đổi trong thành phần và cấu trúc của ma trận ngoại bào (House, 2009; Leppert, 1995; Mahendroo, 2012; Word, 2007). Trong thời gian thay đổi ma trận, collagen, protein cấu trúc chính ở cổ tử cung, trải qua những thay đổi cấu hình không làm thay đổi mạnh mô và tính linh hoạt. Cụ thể, biến đổi collagen và số hoặc loại của liên kết cộng hóa trị chéo giữa collagen xoắn ba được thay đổi. Những liên kết (crosslinks) này thường cần thiết cho collagen ổn định hình thành sợi fibril (Canty, 2005). Giảm liên kết crosslinks giữa những monome collagen mới tổng hợp là kết quả từ giảm biểu hiện(expression) và hoạt động của crosslinks tạo thành enzyme, hydroxylase lysyl và lysyl oxidase, bắt đầu vào giai đoạn sớm thai kỳ (Akins, 2011; Drewes, 2007; Ozasa, 1981). Đồng thời có được giảm biểu hiện của protein matricellular thrombospondin 2 và tenascin C. Những protein này cũng ảnh hưởng đến cấu trúc và độ mạnh của thớ xơ collagen . Cùng với nhau, những thay đổi trong giai đoạn đầu thai kỳ đóng góp vào sự tăng dần phù mô trong khi mang thai.

 The clinical importance of these matrix changes is supported by the greater prevalence of cervical insufficiency in those with inherited defects in collagen and elastin synthesis or assembly (Anum, 2009; Hermanns-Lê, 2005; Paternoster, 1998; Rahman, 2003; Wang, 2006). Examples are EhlersDanlos and Marfan syndromes, discussed in Chapter 59 (p. 1181 ). Additionally, human cervical stromal cells express a transcription factor, microphthalmia-associated transcription factor (MiTFCx). During pregnancy, this factor maintains cervical competency by repressing the expression of genes involved in cervical dilation and parturition (Hari Kishore, 2012).  Tầm quan trọng lâm sàng của những thay đổi ma trận được hỗ trợ bởi sự suy cổ tử cung ở những người có bệnh di truyền trong tổng hợp và lắp ráp collagen và elastin (Anum, 2009; Hermanns-Lê, 2005; Paternoster, 1998; Rahman, 2003; Wang, 2006 ). Ví dụ như EhlersDanlos và hội chứng Marfan, thảo luận trong Chương 59 (p. 1181). Ngoài ra, các tế bào mô đệm cổ tử cung của con người thể hiện một nhân tố phiên mã, microphthalmia liên quan đến yếu tố phiên mã (MiTFCx). Trong khi mang thai, yếu tố này vẫn duy trì khả năng cổ tử cung bằng cách kiềm chế sự biểu hiện của gen liên quan đến sự giãn nở cổ tử cung và sinh đẻ (Hari Kishore, 2012).