Đái tháo đường thai kỳ

Tóm lược

Tầm soát Đái tháo đường thai kỳ lúc thai 24-28 tuần bằng test dung nạp đường thường quy

Chẩn đoán khi Đái tháo đường thai kỳ khi

1. Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L); hoặc
2. Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L); hoặc
3. Test dung nạp glucose đường uống (OGTT): có 1 trong 3 chỉ số lớn hơn giới hạn.

Tư vấn nguy cơ của đái tháo đường lên thai kỳ

Nếu đủ chỉ định dùng insulin thì chuyển nội tiết điều trị

Nếu không => hướng dẫn điều trị chế tiết

Theo dõi đường huyết đói và sau ăn 2 tuần 1 lần cho đến khi âm tính chuyển sang 1 tháng 1 lần

1 Định nghĩa

Thuật ngữ đái tháo đường (ĐTĐ) thai kỳ (gestational diabetes) dùng để chỉ các trường hợp ĐTĐ mới được chẩn đoán trong thai kỳ, còn ĐTĐ trong thai kỳ (diabetes in pregnancy) bao gồm ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ typ 2

Đái tháo đường (ĐTĐ) trong thai kỳ

Nguy cơ của ĐTĐ không kiểm soát tốt trong thai kỳ bao gồm sẩy thai tự phát, dị tật thai nhi, tiền sản giật, thai chết, con to, hạ đường huyết thai nhi và tăng bilirubin máu trên trẻ sơ sinh. Cả ĐTĐ típ 1 và típ 2 đều làm tăng nguy cơ cho mẹ và thai cao hơn ĐTĐ thai kỳ. Ngoài ra, ĐTĐ trong thai kỳ có thể tăng nguy cơ béo phì và ĐTĐ típ 2 của trẻ về sau này.Đ típ 2 đã biết trước đó.

2 Tầm soát và chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

Yếu tố nguy cơ

1. Gia đình có người đái tháo đường.
2. Đái tháo đường ở thai kỳ trước.
3. Tiền căn sinh con to (> 4000 g).
4. Tiền căn thai lưu (đặc biệt ở 3 tháng cuối); Sinh con dị tật.
5. Có ≥ 3 lần sẩy thai liên tiếp.

Đối tượng- thời điểm thực hiện

1. Ngay lần khám thai đầu tiên cần xếp loại nguy cơ.
2. Thai phụ không có yếu tố nguy cơ; nếu có bất thường đường huyết lúc đói (≥ 92 mg/dl ) phải tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) lúc thai 24-28 tuần.
3. Thai phụ có yếu tố nguy cơ nên được tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) trong 3 tháng đầu thai kỳ; ngay lần khám đầu. Có thể lập lại ở 24-28 tuần nếu trước đó bình thường.

Chiến lược một bước

Thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose đường uống, thử đường huyết tương lúc đói, 1 và 2 giờ sau khi uống glucose. Thời điểm thực hiện là 24-28 tuần (trên sản phụ không có tiền sử ĐTĐ). Nên tiến hành nghiệm pháp vào buổi sáng, sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ.

Thực hiện 8 giờ sau ăn và chế độ ăn carbohydrate bình thường trong ba ngày trước đó.
+ Đo glucose máu lúc đói.
+ Pha 75g glucose trong 200ml nước, uống trong 3-5 phút (không hút thuốc, ăn, hay uống nước ngọt trong khi làm xét nghiệm).
+ Đo glucose máu sau 1 và 2 giờ.

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi thỏa bất kỳ tiêu chí nào dưới đây:

  • Đường huyết đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
  • Đường huyết 1 giờ sau ăn ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
  • Đường huyết 2 giờ sau ăn ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)

Chiến lược hai bước

Bước 1: Thực hiện nghiệm pháp dung nạp 50 gram glucose (không cần nhịn đói), thử đường huyết tương sau 1 giờ. Thời điểm thực hiện là 24–28 tuần (trên sản phụ không có tiền sử ĐTĐ).

Nếu đường huyết tương 1 giờ sau khi uống glucose ≥ 130 mg/dL, 135 mg/dL hoặc 140 mg/dL* (7,2 mmol/L, 7,5 mmol/L, hoặc 7,8 mmol/L), thực hiện tiếp nghiệm pháp dung nạp 100 gram glucose.

Bước 2: Bệnh nhân cần nhịn đói khi làm nghiệm pháp dung nạp 100 gram glucose, thử đường huyết tương lúc đói, 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ sau khi uống glucose.
Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có ít nhất hai trong bốn trị số đường huyết lớn hơn hoặc bằng ngưỡng cắt dưới đây:

Theo ngưỡng cắt của Carpenter/Coustan Theo ngưỡng cắt của NDDG
Lúc đói
1 giờ
2 giờ
3 giờ
95 mg/dL (5.3 mmol/L)
180 mg/dL (10.0 mmol/L)
155 mg/dL (8.6 mmol/L)
140 mg/dL (7.8 mmol/L)
105 mg/dL (5.8 mmol/L)
190 mg/dL (10.6 mmol/L)
165 mg/dL (9.2 mmol/L)
145 mg/dL (8.0 mmol/L)

* ACOG khuyến cáo 135 mg/dL (7.5 mmol/L) hoặc 140 mg/dL (7.8 mmol/L). (ND: Bảng này mang tính tham khảo và xin áp dụng theo tiêu chí chẩn đoán tại cơ sở y tế của quý vị).

Chẩn đoán khi

1. Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L); hoặc
2. Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L); hoặc
3. Test dung nạp glucose đường uống (OGTT): có 1 trong 3 chỉ số lớn hơn giới hạn.

3. Mục tiêu đường huyết trong thai kỳ

Trong thai kỳ bình thường, đường huyết đói thường thấp hơn so với người không có thai, do thai và nhau hấp thu đường không phụ thuộc vào insulin, trong khi đường sau ăn có khuynh hướng cao hơn do ảnh hưởng của các hormone từ nhau thai.

Tương tự như các mục tiêu được Trường môn các nhà Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo, mục tiêu cho phụ nữ ĐTĐ trong thai kỳ được ADA khuyến cáo như sau:

  • Đường huyết đói ≤95 mg/dL (5,3 mmol/L) và
  • Đường huyết 1 giờ sau ăn ≤140 mg/dL (7,8 mmol/L) hoặc
  • Đường huyết 2 giờ sau ăn ≤120 mg/dL (6,7 mmol/L)

Tuy nhiên, mục tiêu đường huyết có thể gia giảm tùy theo từng trường hợp, đặc biệt khi sản phụ có tiền sử hạ đường huyết tái phát hoặc hạ đường huyết không nhận biết được (hypoglycemia unawareness). Theo dõi đường huyết sau ăn có liên quan với giảm nguy cơ tiền sản giật. Do đó, sản phụ bị ĐTĐ thai kỳ cần theo dõi đường huyết đói và đường huyết sau ăn. Sản phụ đã được chẩn đoán ĐTĐ trước khi có thai có thể cần theo dõi thêm đường huyết trước ăn.

Do đời sống hồng cầu ngắn lại, trị số HbA1c trong thai kỳ thường thấp hơn phụ nữ không có thai. Mục tiêu HbA1c nhìn chung là 6-6,5%, có thể tăng một chút (<7%) nếu nguy cơ hạ đường huyết cao. Vì HbA1c phản ánh trung bình đường huyết, nó có thể không giúp phát hiện được những trường hợp tăng đường huyết sau ăn. Do đó, dù trị số này hữu ích nhưng chỉ được xem là chỉ số phụ, đứng sau phương pháp tự theo dõi đường huyết.

4 Điều trị

Thay đổi lối sống vẫn là nền tảng điều trị ĐTĐ trong thai kỳ. Các nghiên cứu cho thấy 70-85% phụ nữ ĐTĐ thai kỳ (dựa vào nghiệm pháp dung nạp 50-100 gram glucose) có thể kiểm soát tốt đường huyết bằng cách thay đổi lối sống đơn thuần; và tỉ lệ này được dự đoán là còn cao hơn khi áp dụng nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose. Thay đổi lối sống bao gồm chế độ ăn hợp lý, tập thể dục và kiểm soát tăng cân.

Thay đổi lối sống

Chế độ ăn hợp lý

Nên chọn thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp

+ Giảm ăn các thực phẩm gây tăng đường: bánh kẹo, trái cây ngọt, kem, chè…

+ Giảm ăn mặn và thực phẩm chế biến sẵn chứa nhiều muối để phòng ngừa tăng huyết áp: khô, thịt nguội, mì gói, chao, đồ hộp…

+ Giảm ăn các thực phẩm nhiều chất béo gây tăng mỡ máu như: da, lòng đỏ trứng, thức ăn chiên xào, phủ tạng (gan, tim, thận)

+ Giảm uống rượu, bia, nước ngọt, cà phê, chè đặc, nước ép trái cây ngọt

+ Giảm glucid: giảm gạo, mỳ, ngô, khoai; không nên ăn miến.

Thực phẩm nên ăn

+ Nên ăn nhiều bữa trong ngày để không làm tăng đường máu quá nhiều sau khi ăn và hạ đường máu quá nhanh lúc xa bữa ăn. Ăn 3 bữa chính và 1 -2 bữa ăn phụ

+ Cung cấp protein: các loại thịt nạc, sữa không đường, cá, đậu đỗ, lạc, vừng.

+ Cung cấp lipid: nên dùng dầu thay mỡ, không ăn những sản phẩm nhiều cholesterol như các loại phủ tạng (320 – 5000mg%).

+ Cung cấp vitamin và khoáng: các loại rau, củ, quả tươi, hạn chế ăn những quả quá ngọt như:  chuối, mít, na (glucid từ 11,4 – 22,4%)…

+ Nên ăn thực phẩm ít gây tăng đường máu: gạo lức, đậu đỗ, rau xanh, củ quả, trái cây ít ngọt.

Chế độ ăn cho người đái tháo đường

Bữa ăn Món ăn Số lượng
Sáng Phở bò – Bánh phở: 200g (1 chén)
– Thịt bò: 150g
– Rau thơm các loại: 50g
Trưa Cơm -02 chén nhỏ
Cá rô kho – Cá rô đồng: 150g
– Dầu thực vật: 5g
Rau muống xào tỏi – Rau muống: 150g
– Tỏi: 5g
– Dầu thực vật: 10g
Mận – 4 trái (200g)
Canh đu đủ – Đu đủ: 1 30g
– Thịt nạc heo: 30g
Xế trưa Sữa tươi không đường – 200ml
Chiu Cơm – 02 chén nhỏ
Đậu hũ dồn thịt – Đậu hũ trắng : 100g (1 miếng)
– Thịt nạc: 40g
– Dầu ăn: 5g
Canh bí xanh – Bí xanh: 120g
– Thịt nạc heo: 30g
Rau lang luộc – Rau lang: 150g
Bưởi – 4 múi (150g)

Kiểm soát tăng cân:

BMI ( Kg/m 2) / Tăng cân thai kỳ (kg)
Nhẹ cân < 19,8  /14 – 20
Bình thường 19,8 – 26 /12,5 – 17,5
Dư cân 26,1 – 29 / 7,5 – 12,5
Béo phì > 29 12 / 7,5 – 12,5

Liệu pháp dùng thuốc

  • Insulin là chọn lựa đầu tay, vì thuốc không qua nhau ở mức độ đáng kể. Một vài nơi có thể sử dụng metformin hoặc glyburide, nhưng cả hai đều qua nhau thai. Nồng độ glyburide trong huyết tương cuống rốn bằng 70% trong máu mẹ, còn nồng độ metformin trong máu cuống rốn cao hơn máu mẹ. Glyburide có thể liên quan tăng nguy cơ hạ đường huyết trên trẻ sơ sinh và con to, so với insulin và metformin. So với insulin, metformin liên quan với giảm nguy cơ hạ đường huyết trên trẻ sơ sinh và ít làm mẹ tăng cân hơn, nhưng làm tăng nhẹ nguy cơ sanh non.
  • Khi dùng metformin để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang và kích thích rụng trứng, không cần tiếp tục uống thuốc khi đã đậu thai.
  • Đối với sản phụ ĐTĐ và tăng huyết áp mạn tính, mục tiêu huyết áp là 120-160/80-105 mmHg nhằm tối ưu hóa sức khỏe của mẹ và giảm thiểu nguy cơ chậm tăng trưởng của con. Mức huyết áp thấp hơn có liên quan với chậm tăng trưởng thai nhi. Chống chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin vì các thuốc này có thể gây loạn sản thận trên thai, thiểu ối, và chậm phát triển trong tử cung. Thuốc hạ áp an toàn và hiệu quả cho sản phụ bao gồm methyldopa, labetalol, diltiazem, clonidine và prazosin. Không khuyên dùng lợi tiểu lâu dài vì thuốc có thể giảm thể tích tuần hoàn mẹ và giảm tưới máu tử cung-nhau. Cũng cần tránh dùng statin trong thai kỳ.

Dùng Insulin

– Chỉ định:

+ ĐTĐ trước khi có thai.
+ Đường huyết bất kỳ: ≥ 200mg/dl. (11)
+ Lúc đói khi làm OGTT: ≥ 126mg/dl (7)
+ Bất kỳ trị số nào của OGTT: ≥ 200mg/dl (11)
+ Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trước 24 tuần.

– Loại Insulin:

+ Tác dụng nhanh: Regular.
+ Tác dụng trung bình: NPH.

– Liều Insulin:

+ Liều khởi đầu: tuỳ thuộc tuổi thai:
 < 18 tuần: 0,7UI/kg/ngày.
 18 – 26 tuần: 0,8UI/kg/ngày.
 26 – 36 tuần: 0,9UI/ kg/ngày.
 > 36 tuần: 1 UI/ kg/ngày.

Trường hợp nặng có thể tăng 1,5 – 2 UI/kg/ngày.
+ Liều duy trì: phụ thuộc vào đáp ứng của từng người.
+ Kiểm tra thường xuyên đường huyết lúc đói và 2 giờ sau ăn.
+ Chia liều
Sáng 2/3 tổng liều trong ngày, trong đó 2/3 NPH, 1/3 Regular.
Chiều 1/3 tổng liều trong ngày, trong đó 1/2 NPH, 1/2 Regular.

5. Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường khi có thai

Bệnh đái tháo đường có thể gây nên các biến chứng bất kỳ thời điểm nào của quá trình thai nghén :

– Trong quá trình mang thai:

+ Sẩy thai tự nhiên: 15 – 20%

+ Thai chết trong tử cung, thường xẩy ra vào khoảng tuần lễ 36 trở đi, thường kết hợp với đa ối.

+ Dị dạng thai nhi có khoảng 10 – 15%.

+ Thai to (4,5-6kg). Bệnh bào thai khi khi mẹ bị bệnh đái tháo đường phụ thuộc vào lượng đường huyết của mẹ. Đường huyết cao dẫn đến việc tăng dung nạp glucide và insulin huyết thai nhi tăng.

– Trong khi sinh: có 3 biến chứng hay gặp đó là

+ Đẻ khó cơ học, thai nhi khó lọt.

+ Đẻ khó do thai to, vì đường kính lưỡng mỏm vai lớn hơn 12cm.

+ Chảy máu vào giai đoạn bong nhau.

– Với trẻ sơ sinh:

+ Thai to với sự  phì đại các tạng phủ như: gan to, lách to, tim to….phù mọng, tích mỡ dưới da quá dày và phì đại đảo tuyến Langhans.

+ Nguy cơ mắc bệnh màng trong, ứ trệ hệ tiểu tuần hoàn dẫn đến phù phổi cấp tính ngay sau đẻ.

+ Thai nhi dể bị suy với các dấu hiệu thần kinh cơ như co giật sơ sinh do hạ calci máu sơ sinh. Hạ đường huyết sơ sinh xuất hiện rõ nhất vào giờ thứ 3 sau đẻ, giảm kali máu.

– Hiện nay, nhờ vào sự săn sóc tích cực và điều trị bệnh chúng ta đã thấy có một sự thay đổi rõ về bệnh đái tháo đường và thai nghén. Những nguy cơ cần để ý đến là:

+ Cần chú ý đến những bất thường nhỏ nhất ngay cả khi bệnh đái tháo đường ổn định.

+ Tăng huyết áp và tiền sản giật.

+ Nhiễm trùng đường tiểu.

+ Dọa sinh non.

+ Suy thai mãn tính.

Khi chúng ta phát hiện ra những nguy cơ trên thì tiên lượng của mẹ và con khả quan hơn.

– Tỷ lệ tử vong chu sinh giảm (2.7%) Ở Bệnh Viện Port-Royal từ năm 1971 – 1981 khi nghiên cứu # 370 thai phụ  có bệnh đái tháo đường và 4% dị dạng bẩm sinh (C. Tchobroutsky) .

– Nhìn chung thai chết trong tử cung # 2,1% cũng ở Bệnh Viện Port-Royal (Pháp).

– Số lượng bệnh màng trong cũng giảm nhờ vào việc điều trị làm trưởng thành phổi của thai nhi.

– Tuy nhiên tỷ lệ dị dạng bẩm sinh vẫn còn cao, đặt biệt là dị dạng về tim của thai nhi. Điều kiện thuận lợi để gây ra dị dạng này vẫn chưa được biết rõ. Nhưng người ta thấy có một sự liên quan giữa sự dị dạng này và những bà mẹ có các vết thương thóai hóa hoặc có thai vào tuần lễ đầu ở những bà mẹ có bệnh đái tháo đường mà không được phát hiện.

Các câu hỏi về đái tháo đường thai kỳ

Khi nào chẩn đoán xác định rằng bệnh nhân có Đái tháo đường thai kỳ

Test dung nạp đường làm khi nào , làm thế nào , đọc kết quả ra sao

Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

Điều trị đái tháo đường thai kỳ bằng chế tiết như thế nào , theo dõi ra sao

Sau khi có chỉ số đường bình thường sau điều trị chế tiết => có tiếp tục thử đường trong những lần khám tiếp theo.

Chỉ định dùng insulin khi nào trong đái tháo đường thai kỳ Xem Trả lời

Đái tháo đường có ảnh hưởng gì đến thai và mẹ ? xem trả lời 

 

Tài liệu tham khảo

http://hosrem.org.vn : Tóm tắt thông tin cập nhật về đái tháo đường trong thai kỳ từ hướng dẫn của Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ 2017

http://tudu.vn/vn/y-hoc-thuong-thuc/suc-khoe-phu-nu/lam-me-an-toan/cham-soc-ba-me-mang-thai/thuc-don-benh-ly-dai-thao-duong-trong-thai-ky/

77 bài giảng Sản khoa Y hà nội bài số 43

1