Williams Obstetrics

SECTION 1 OVERVIEW

1. Overview of Obstetrics

SECTION 2 MATERNAL ANATOMY AND PHYSIOLOGY

2. Maternal Anatomy
3. Congenital Genitourinary Abnormalities
4. Maternal Physiology

SECTION 3 PLACENTATION, EMBRYOGENESIS, AND FETAL DEVELOPMENT

5. Implantation and Placental Development
6. Placental Abnormalities
7. Embryogenesis and Fetal Morphological Development

SECTION 4 PRECONCEPTIONAL AND PRENATAL CARE

8. Preconceptional Counseling
9. Prenatal Care

SECTION 5 THE FETAL PATIENT

10. Fetal Imaging
11. Amnionic Fluid
12. Teratology, Teratogens, and Fetotoxic Agents
13. Genetics
14. Prenatal Diagnosis
15. Fetal Disorders
16. Fetal Therapy
17. Fetal Assessment

SECTION 6 EARLY PREGNANCY COMPLICATIONS

18. Abortion
19. Ectopic Pregnancy
20. Gestational Trophoblastic Disease

SECTION 7 LABOR

21. Physiology of Labor
22. Normal Labor
23. Abnormal Labor
24. Intrapartum Assessment
25. Obstetrical Analgesia and Anesthesia
26. Induction and Augmentation of Labor

SECTION 8 DELIVERY

27. Vaginal Delivery
28. Breech Delivery
29. Operative Vaginal Delivery
30. Cesarean Delivery and Peripartum Hysterectomy
31. Prior Cesarean Delivery

SECTION 9 THE NEWBORN

32. The Newborn
33. Diseases and Injuries ofthe Term Newborn
34. The Preterm Newborn
35. Stillbirth

SECTION 10 THE PUERPERIUM

36. The Puerperium
37. Puerperal Complications
38. Contraception
39. Sterilization

SECTION 11 OBSTETRICAL COMPLICATIONS

40. Hypertensive Disorders
41. Obstetrical Hemorrhage
42. Preterm Labor
43. Postterm Pregnancy
44. Fetal-Growth Disorders
45. Multifetal Pregnancy

SECTION 12 MEDICAL AND SURGICAL COMPLICATIONS

46. General Considerations and Maternal Evaluation
47. Critical Care and Trauma
48. Obesity
49. Cardiovascular Disorders
50. Chronic Hypertension
51. Pulmonary Disorders
52. Thromboembolic Disorders
53. Renal and Urinary Tract Disorders
54. Gastrointestinal Disorders
55. Hepatic, Biliary, and Pancreatic Disorders
56. Hematological Disorders
57. Diabetes Mellitus
58. Endocrine Disorders
59. Connective-Tissue Disorders
60. Neurological Disorders
61. Psychiatric Disorders
62. Dermatological Disorders
63. Neoplastic Disorders
64. Infectious Diseases
65. Sexually Transmitted Infections

APPENDIX

Serum and Blood Constituents
Maternal Echocardiographic Measurements
Fetal Sonographic Measurements

PHẦN 1 TỔNG QUAN

1. Tổng quan về sản khoa

PHẦN 2 Giải phẫu và sinh lý MẸ

2. Giải phẫu mẹ
3. Bất thường sinh dục bẩm sinh
4. Sinh lý học của mẹ

PHẦN 3 Nhau thai , phôi, và phát triển bào thai

5. Cấy và Phát triển nhau thai
6. Nhau thai bất thường
7. Phôi và phát triển hình thái thai nhi

PHẦN 4 Tư vấn trước sinh và chăm sóc tiền sản

8. Tư vấn trước sinh
9. Chăm sóc tiền sản

PHẦN 5 Các bệnh của thai

10 Hình ảnh học thai nhi
11. Ối và màng ối
12. Quái thai học
13. Di truyền học
14. Chẩn đoán trước sinh
15. Các rối loạn của thai
16. Điều trị thai
17. Đánh giá thai

PHẦN 6 Biến chứng thai nghén sớm

18. Sảy thai
19. Mang thai ngoài tử cung
20. Bệnh nguyên bào nuôi

PHẦN 7 Chuyển dạ

21. Sinh lý chuyển dạ
22. Chuyển dạ bình thường
23. Chuyển dạ bất thường
24. Đánh giá trong chuyển dạ
25. Thuốc giảm đau và gây mê trong sản khoa
26. Khởi phát và thúc đẩy trong chuyển dạ

PHẦN 8 Đỡ đẻ

27. Đỡ đẻ qua đường âm đạo
28. Đỡ đẻ ngôi mông
29. Hỗ trợ lấy thai qua đường âm đạo
30. Phẫu thuật lấy thai và Phẫu thuật cắt bỏ tử cung liên quan đến chuyển dạ
31. Mổ lấy thai cũ

PHẦN 9 Sơ sinh

32. Sơ sinh
33. Bệnh và chấn thương trong thời kỳ sơ sinh
34. Sơ sinh non tháng
35. Thai chết lưu

PHẦN 10 Hậu sản

36. Hậu sản thường
37. Các biến chứng hậu sản
38. Tránh thai
39. Khử trùng

PHẦN 11 Biến chứng sản khoa

40. Rối loạn cao huyết áp
41. Xuất huyết sản khoa
42. Chuyển dạ sanh non
43. Thai già tháng
44. Rối loạn thai nhi-Tăng trưởng
45. Đa thai

PHẦN 12 BIẾN CHỨNG Y TẾ VÀ PHẪU THUẬT

46. Xem xét chung và bà mẹ đánh giá
47. Critical Care và chấn thương
48. Béo phì
49. Rối loạn tim mạch
50. Tăng huyết áp mãn tính
51. Rối loạn phổi
52. Rối loạn huyết khối tắc mạch
53. Thận và rối loạn khuẩn đường tiết niệu
54. Rối loạn tiêu hóa
55. gan, mật, và những rối loạn tuyến tụy
56. Rối loạn huyết học
57. Đái tháo đường
58. Rối loạn nội tiết
59. Rối loạn liên kết-mô
60. Rối loạn Thần kinh
61. Rối loạn tâm thần
62. Rối loạn da liễu
63. Rối loạn ung thư
64. Bệnh truyền nhiễm
65. Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục

Phụ lục

Thành phần huyết thanh và máu
Đo siêu âm tim bà mẹ
Đo siêu âm thai nhi

Sinh lý chuyển dạ – Physiology of Labor

PHASES OF PARTURITION
PHASE 1 OF PARTURITION: UTERINE QUIESCENCE AND CERVICAL SOFTENING
PHASE 2 OF PARTURITION: PREPARATION FOR LABOR
PHASE 3 OF PARTURITION: LABOR
PHASE 4 OF PARTURITION: THE PUERPERIUM
PHYSIOLOGICAL AND BIOCHEMICAL PROCESSES REGULATING PARTURITION
PHASE 1: UTERINE QUIESCENCE AND CERVICAL COMPETENCE
PHASE 2: UTERINE ACTIVATION AND CERVICAL RIPENING
PHASE 3: UTERINE STIMULATION

GIAI ĐOẠN QUÁ TRÌNH MANG THAI
GIAI ĐOẠN 1 QUÁ TRÌNH MANG THAI: yên lặng tử cung và làm mềm cổ tử cung
GIAI ĐOẠN 2 QUÁ TRÌNH MANG THAI: chuyẩn bị cho chuyển dạ
GIAI ĐOẠN 3 QUÁ TRÌNH MANG THAI: chuyển dạ
GIAI ĐOẠN 4 QUÁ TRÌNH MANG THAI: QUÁ TRÌNH HẬU SẢN
QUÁ TRÌNH SINH LÝ VÀ SINH HÓA ĐIỀU CHỈNH THAI KỲ
GIAI ĐOẠN 1: Yên lặng tử cung và chuẩn bị cổ tử cung.
GIAI ĐOẠN 2: Hoạt động tử cung và làm chín cổ tử cung
GIAI ĐOẠN 3: Tử cung kích thích

 The last few hours of human pregnancy are characterized by forceful and painful uterine contractions that effect cervical dilatation and cause the fetus to descend through the birth canal. There are extensive preparations in both the uterus and cervix long before this. During the first 36 to 38 weeks of normal gestation, the myometrium is in a preparatory yet unresponsive state. Concurrently, the cervix begins an early stage of remodeling—termed softening—yet maintains structural integrity. Following this prolonged uterine quiescence, there is a transitional phase during which myometrial unresponsiveness is suspended, and the cervix undergoes ripening, effacement, and loss of structural integrity.  Vài giờ cuối cùng trong thời kỳ mang thai của con người được đặc trưng bởi các cơn co tử cung mạnh mẽ và đau đớn , nó gây ra hiệu ứng mở cổ tử cung và sự đi xuống của thai nhi thông qua các ống sinh. Có những sự chuẩn bị sâu rộng về cả tử cung và cổ tử cung trong thời gian dài trước đó. Trong 36 đến 38 tuần đầu tiên của thai kỳ bình thường, cơ trơn tử cung ở trong trạng thái chuẩn bị chưa phản hồi. Đồng thời, cổ tử cung bắt đầu một giai đoạn bao gồm sửa chữa cấu trúc – làm mềm – phá bỏ tính toàn vẹn cấu trúc. Sau sự yên lặng tử cung kéo dài này, có một giai đoạn chuyển tiếp trong lúc đó việc cơ trơn tử cung không đáp ứng bị ngưng lại , và cổ tử cung trải qua chín, xóa mỏng , và mất tính toàn vẹn cấu trúc ban đầu .
 The physiological processes that regulate parturition and the onset of labor continue to be defined. It is clear, however, that labor onset represents the culmination of a series of biochemical changes in the uterus and cervix. These result from endocrine and paracrine signals emanating from both mother and fetus. Their relative contributions vary between species, and it is these differences that complicate elucidation of the exact factors that regulate human parturition. When parturition is abnormal, then preterm labor, dystocia, or postterm pregnancy may result. Of these, preterm labor remains the major contributor to neonatal mortality and morbidity in developed countries. Các quá trình sinh lý chi phối quá trình mang thai và  khởi phát chuyển dạ tiếp tục được tìm ra. Dù nó đã rõ ràng, tuy nhiên, việc khởi phát chuyển dạ đại diện cho đỉnh của một loạt các thay đổi sinh hóa trong tử cung và cổ tử cung. Những kết quả tín hiệu từ tuyến nội tiết và yếu tố nội tiết lân cận (paracrine)  phát ra từ cả mẹ và thai nhi. Ảnh hưởng của nó khác nhau giữa các loài, và đó là những khác biệt phức tạp làm sáng tỏ trong những yếu tố chính xác giúp điều chỉnh quá trình mang thai của con người. Khi quá trình mang thai là không bình thường, nó có thể dẫn đến sinh non, đẻ khó, hoặc thai quá ngày . Trong số này, sinh non vẫn là đóng góp lớn cho tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh và bệnh suất ở các nước phát triển.
 The bringing forth of young—parturition—requires well-orchestrated transformations in both uterine and cervical function. As shown in Figure 21-1, parturition can be arbitrarily divided into four overlapping phases that correspond to the major physiological transitions of the myometrium and cervix during pregnancy (Casey, 1993, 1997; Challis, 2000; Word, 2007). These phases of parturition include: (1) a prelude to it, (2) the preparation for it, (3) the process itself, and (4) recovery. Importantly, the phases of parturition should not be confused with the clinical stages of labor, that is, the first, second, and third stages—which comprise the third phase of parturition (Fig. 21-2).  Việc đưa đửa trẻ ra ngoài – mang thai – đòi hỏi biến đổi nổi tốt trong cả hai tử cung và chức năng cổ tử cung. Như thể hiện trong hình 21-1, quá trình mang thai có thể tự phân chia thành bốn giai đoạn chồng chéo tương ứng với quá trình chuyển đổi sinh lý chính của cơ trơn tử cung và cổ tử cung khi mang thai (Casey, 1993, 1997; Challis, 2000; Word, 2007). Các giai đoạn của quá trình mang thai bao gồm: (1) một đoạn khởi đầu cho cuộc đẻ, (2) chuẩn bị cho cuộc đẻ, (3) các quá trình chính của cuộc đẻ, và (4) phục hồi. Quan trọng hơn, các giai đoạn của quá trình mang thai không nên nhầm lẫn với các giai đoạn lâm sàng của chuyển dạ, đó là, giai đoạn một,hai, và giai đoạn ba -những giai đoạn này nằm trong giai đoạn thứ ba của quá trình mang thai.
 pha-cua-cuoc-de
Pha 1 Sự im lặng Pha 2 Hoạt động Pha 3 kích thích Pha 4 co hồi
Chuẩn bị cho cuộc đẻ Chuẩn bị cho chuyển dạ Các quá trình của chuyển dạ Hồi phục
Tử cung co rút không đáp ứng,CTC mềm Tử cung chuẩn bị cho chuyển dạ, CTC chín muồi Tử cung co rút, CTC xóa mở(3 giai đoạn chuyển dạ)
Bắt đầu của cuộc đẻ Khởi phát chuyển dạ
 FIGURE 21-2 Composite of the average dilatation curve for labor in nulliparous women. The curve is based on analysis of data derived from a large, nearly consecutive series of women. The first stage is divided into a relatively flat latent phase and a rapidly progressive active phase. In the active phase, there are three identifiable component parts: an acceleration phase, a linear phase of maximum slope, and a deceleration phase. (Redrawn from Friedman, 1978.)  Hình 21-2 Tổng hợp của đường cong hiển thị độ mở trung bình cho chuyển dạ ở phụ nữ chưa có con. Các đường cong được dựa trên phân tích các dữ liệu thu được từ một lớn, hàng loạt gần như liên tục của phụ nữ. Giai đoạn đầu tiên được chia thành một giai đoạn tiềm ẩn tương đối bằng phẳng và một giai đoạn hoạt động tiến bộ nhanh chóng. Trong giai đoạn hoạt động, được chia làm 3 giai đoạn với tính chất như sau: một giai đoạn tăng tốc, một giai đoạn tuyến tính của độ dốc tối đa, và một giai đoạn giảm tốc. (Vẽ lại từ Friedman, 1978.)
 duong-mo-co-tu-cung

Giai đoạn 1 của quá trình mang thai

Phase 1 of Parturition: Uterine Quiescence and Cervical Softening  Pha 1 của quá trình mang thai : Tử cung im lặng và CTC mềm
Uterine Quiescence

Beginning even before implantation, a remarkably effective period of myométrial quiescence is imposed. This phase normally comprises 95 percent of pregnancy and is characterized by uterine smooth muscle tranquility with maintenance of cervical structural integrity. The inherent propensity of the myometrium to contract is held in abeyance, and uterine muscle is rendered unresponsive to natural stimuli. Concurrently, the uterus must initiate extensive changes in its size and vascularity to accommodate the pregnancy and prepare for uterine contractions. The myometrial unresponsiveness of phase 1 continues until near the end of pregnancy. Some low-intensity myometrial contractions are felt during the quiescent phase, but they do not normally cause cervical dilatation. Contractions of this type become more common toward the end of pregnancy, especially in multiparous women, and are referred to as Braxton Hicks contractions or false labor (Chap. 4, p. 47).

Tử cung yên lặng

Bắt đầu ngay cả trước khi có thai, một khoảng thời gian hiệu quả rõ rệt của sự yên lặng cơ trơn tử cung áp đặt. Giai đoạn này thường bao gồm 95 phần trăm của thời kỳ mang thai và được đặc trưng bởi tử cung yên tĩnh cơ trơn với duy trì tính toàn vẹn cấu trúc cổ tử cung. Các xu hướng có sẵn của cơ trơn tử cung liên quan đến sự co cơ được làm cho hoãn lại, và cơ tử cung không đáp ứng với các kích thích tự nhiên. Đồng thời, tử cung bắt đầu thay đổi sâu sắc về kích thước và mạch máu của mình để thích ứng với thời kỳ mang thai và chuẩn bị cho cơn co tử cung. Sự không đáp ứng của cơ tử cung của giai đoạn 1 tiếp tục cho đến gần cuối của thai kỳ. Một số cơn co cơ tử cung cường độ thấp được cảm thấy trong giai đoạn hoạt động này, nhưng chúng thường không gây ra sự giãn nở cổ tử cung. Các cơn co thắt loại này trở nên phổ biến hơn vào cuối của thai kỳ, đặc biệt là ở phụ nữ nhiều con, và được gọi là cơn co Braxton Hicks hoặc chuyển dạ giả (Chap. 4, tr. 47).

 Cervical Softening

The cervix has multiple functions during pregnancy that include: (1) maintenance of barrier function to protect the reproductive tract from infection, (2) maintenance of cervical competence despite increasing gravitational forces, and (3) orchestration of extracellular matrix changes that allow progressive increases in tissue compliance.

In nonpregnant women, the cervix is closed and firm, and its consistency is similar to nasal cartilage. By the end of pregnancy, the cervix is easily distensible, and its consistency is similar to the lips of the oral cavity. Thus, the first stage of this remodeling—termed softening—is characterized by an increase in tissue compliance, yet the cervix remains firm and unyielding. Hegar (1895) first described palpable softening of the lower uterine segment at 4 to 6 weeks’ gestation, and this sign was once used to diagnose pregnancy.

Clinically, the maintenance of cervical anatomical and structural integrity is essential for continuation of pregnancy to term. Preterm cervical dilatation, structural incompetence, or both may forecast delivery (Iams, 1996).

Làm mềm cổ tử cung

Cổ tử cung có nhiều chức năng trong quá trình mang thai bao gồm: (1) bảo trì chức năng hàng rào bảo vệ đường sinh sản khỏi nhiễm trùng, (2) duy trì chức năng cổ tử cung mặc dù lực hấp dẫn ngày càng tăng, và (3) diễn ra sự thay đổi ma trận ngoại bào cho phép tăng tiến phù mô.

Ở những phụ nữ không mang thai, cổ tử cung đóng và chắc, và mật độ của nó cũng tương tự như mũi sụn. Vào cuối thời kỳ mang thai, cổ tử cung dễ dàng mở ra, và mật độ của nó là tương tự như môi của khoang miệng. Như vậy, giai đoạn đầu tiên của việc sửa chữa cấu trúc – làm mềm  được đặc trưng bởi sự gia tăng trong việc làm phù mô, nhưng cổ tử cung vẫn còn  rắn chắc và dày. Hegar (1895) lần đầu tiên mô tả sự mềm sờ thấy được của đoạn dưới tử cung ở tuổi thai 4-6 tuần, và dấu hiệu này đã từng được sử dụng để chẩn đoán thai.

Trên lâm sàng, việc duy trì tính toàn vẹn về giải phẫu và cấu trúc của cổ tử cung là điều cần thiết cho sự tiếp nối của thai kỳ. Giãn nở cổ tử cung, phá vỡ cấu trúc, hoặc cả hai có thể dự báo sự chuyển dạ (Iams, 1996).

 Structural Changes with Softening.

Cervical softening results from increased vascularity, stromal hypertrophy, glandular hypertrophy and hyperplasia, and slow, progressive compositional or structural changes of the extracellular matrix (House, 2009; Leppert, 1995; Mahendroo, 2012; Word, 2007). During matrix changes, collagen, the main structural protein in the cervix, undergoes conformational changes that alter tissue strength and flexibility. Specifically, collagen processing and the number or type of covalent crosslinks between collagen triple helices are altered. These crosslinks are normally required for stable collagen fibril formation (Canty, 2005). A reduction in crosslinks between newly synthesized collagen monomers results from reduced expression and activity of the crosslink forming enzymes, lysyl hydroxylase and lysyl oxidase, beginning in early pregnancy (Akins, 2011; Drewes, 2007; Ozasa, 1981). Concurrently there is reduced expression of the matricellular proteins thrombospondin 2 and tenascin C. These proteins also influence collagen fibril structure and strength. Together, these early pregnancy changes contribute to the gradual increase in tissue compliance during pregnancy.

 Thay đổi cấu trúc với sự làm mềm

Kết quả việc làm mềm cổ tử cung từ sự tăng tưới máu,phì đại mô đệm , phì đại tuyến và tăng sản, và chậm, diễn ra sự thay đổi trong thành phần và cấu trúc của ma trận ngoại bào (House, 2009; Leppert, 1995; Mahendroo, 2012; Word, 2007). Trong thời gian thay đổi ma trận, collagen, protein cấu trúc chính ở cổ tử cung, trải qua những thay đổi cấu hình không làm thay đổi mạnh mô và tính linh hoạt. Cụ thể, biến đổi collagen và số hoặc loại của liên kết cộng hóa trị chéo giữa collagen xoắn ba được thay đổi. Những liên kết (crosslinks) này thường cần thiết cho collagen ổn định hình thành sợi fibril (Canty, 2005). Giảm liên kết crosslinks giữa những monome collagen mới tổng hợp là kết quả từ giảm biểu hiện(expression) và hoạt động của crosslinks tạo thành enzyme, hydroxylase lysyl và lysyl oxidase, bắt đầu vào giai đoạn sớm thai kỳ (Akins, 2011; Drewes, 2007; Ozasa, 1981). Đồng thời có được giảm biểu hiện của protein matricellular thrombospondin 2 và tenascin C. Những protein này cũng ảnh hưởng đến cấu trúc và độ mạnh của thớ xơ collagen . Cùng với nhau, những thay đổi trong giai đoạn đầu thai kỳ đóng góp vào sự tăng dần phù mô trong khi mang thai.

 The clinical importance of these matrix changes is supported by the greater prevalence of cervical insufficiency in those with inherited defects in collagen and elastin synthesis or assembly (Anum, 2009; Hermanns-Lê, 2005; Paternoster, 1998; Rahman, 2003; Wang, 2006). Examples are EhlersDanlos and Marfan syndromes, discussed in Chapter 59 (p. 1181 ). Additionally, human cervical stromal cells express a transcription factor, microphthalmia-associated transcription factor (MiTFCx). During pregnancy, this factor maintains cervical competency by repressing the expression of genes involved in cervical dilation and parturition (Hari Kishore, 2012).  Tầm quan trọng lâm sàng của những thay đổi ma trận được hỗ trợ bởi sự suy cổ tử cung ở những người có bệnh di truyền trong tổng hợp và lắp ráp collagen và elastin (Anum, 2009; Hermanns-Lê, 2005; Paternoster, 1998; Rahman, 2003; Wang, 2006 ). Ví dụ như EhlersDanlos và hội chứng Marfan, thảo luận trong Chương 59 (p. 1181). Ngoài ra, các tế bào mô đệm cổ tử cung của con người thể hiện một nhân tố phiên mã, microphthalmia liên quan đến yếu tố phiên mã (MiTFCx). Trong khi mang thai, yếu tố này vẫn duy trì khả năng cổ tử cung bằng cách kiềm chế sự biểu hiện của gen liên quan đến sự giãn nở cổ tử cung và sinh đẻ (Hari Kishore, 2012).

Giai đoạn 2 của quá trình sinh đẻ

Phase 2 of Parturition: Preparation for Labor
To prepare for labor, the myometrial tranquility of phase 1 of parturition must be suspended—socalled uterine awakening or activation. This phase 2 is a progression of uterine changes during the last 6 to 8 weeks of pregnancy. Importantly, shifting events associated with phase 2 can cause either preterm or delayed labor.
Giai đoạn 2 của quá trình sinh đẻ: Chuẩn bị cho chuyển dạ
Để chuẩn bị cho chuyển dạ, sự trơ của cơ trơn trong giai đoạn 1 của quá trình sinh đẻ phải được đình chỉ-cái gọi là thức tỉnh tử cung hoặc kích hoạt. Giai đoạn 2 là một sự tiến triển của những thay đổi trong tử cung trong 6-8 tuần  cuối của thai kỳ. Quan trọng hơn, các sự kiện liên quan đến giai đoạn 2 có thể là nguyên nhân của việc chuyển dạ sớm hay muộn.

 Myometrial Changes

Phase 2 myometrial changes prepare it for labor contractions. This shift probably results from alterations in the expression of key proteins that control contractility. These contraction-associated proteins (CAPs) include the oxytocin receptor, prostaglandin F receptor, and connexin 43 (Smith, 2007). Thus, myometrial oxytocin receptors markedly increase along with increased numbers and surface areas of gap junction proteins such as connexin 43. Together, these lead to increased uterine irritability and responsiveness to uterotonins—agents that stimulate contractions.

 Thay đổi trong cơ tử cung

Giai đoạn 2 thay đổi trong cơ trơn tử cung chuẩn bị cho cơn co chuyển dạ. Sự thay đổi này có thể là kết quả từ sự thay đổi trong hiện diện của protein chủ chốt kiểm soát sự co bóp. Những protein liên quan đến cơn co (CAPs) bao gồm các thụ thể oxytocin, thụ thể prostaglandin F, và connexin 43 (Smith, 2007). Như vậy, các thụ thể oxytocin trong cơ tăng lên rõ rệt cùng với sự gia tăng số lượng và diện tích bề mặt của protein cũng như connexin 43. Cùng với nhau, những dẫn đến tăng kích thích tử cung và đáp ứng với uterotonins—agents là những thứ kích thích co thắt.

 Another critical change in phase 2 is formation of the lower uterine segment from the isthmus. With this development, the fetal head often descends to or even through the pelvic inlet—so-called lightening. The abdomen commonly undergoes a shape change, sometimes described by women as “the baby dropped.” It is also likely that the lower segment myometrium is unique from that in the upper uterine segment, resulting in distinct roles for each during labor. This is supported by baboon studies that demonstrate differential expression of prostaglandin receptors within myometrial regions. There are also human studies that report an expression gradient of oxytocin receptors, with greater expression in fundal myometrial cells (Fuchs, 1984; Havelock, 2005; Smith, 2001)  Một thay đổi quan trọng trong giai đoạn 2 là hình thành đoạn dưới tử cung từ eo tử cung. Với sự phát triển này, đầu của thai nhi thường đi xuống hoặc thậm chí xuyên qua eo trên cái gọi là lọt(lightening). Bụng thường trải qua một sự thay đổi hình dạng, đôi khi được mô tả bởi phụ nữ là “sổ con”. Nó cũng có khả năng là phân vùng cơ tử cung ở vùng thấp hơn từ tử cung phía trên, dẫn đến vai trò riêng biệt cho mỗi vùng khi chuyển dạ. Điều này được hỗ trợ bởi các nghiên cứu trên khỉ đầu chó chứng minh những biểu hiện khác biệt của các vùng cơ tử cung với thụ thể  prostaglandin. Ngoài ra các nghiên cứu trên con người báo cáo một sự hiện diện nồng độ của thụ thể oxytocin, với hiện diện nhiều hơn trong các tế bào cơ tử cung ở đáy (Fuchs, 1984; Havelock, 2005; Smith, 2001)

 Cervical Ripening During Phase 2

Before contractions begin, the cervix must undergo more extensive remodeling. This eventually results in cervical yielding and dilatation upon initiation of forceful uterine contractions. Cervical modifications during this second phase principally involve connective tissue changes—so-called cervical ripening. The transition from the softening to the ripening phase begins weeks or days before onset of contractions. During this transformation, the total amount and composition of proteoglycans and glycosaminoglycans within the matrix are altered. Many of the processes that aid cervical remodeling are controlled by the same hormones regulating uterine function. That said, the molecular events of each are varied because of differences in cellular composition and physiological requirements. The uterine corpus is predominantly smooth muscle, whereas the cervix is primarily connective tissue. Cellular components of the cervix include fibroblasts, epithelia, and few smooth muscle cells.

 Làm chín cổ tử cung suốt giai đoạn 2

Trước khi bắt đầu co thắt, cổ tử cung phải trải qua tu sửa mở rộng hơn. Điều này cuối cùng dẫn đến cổ tử cung giãn nở và mềm để khi bắt đầu các cơn co tử cung mạnh mẽ. Sửa đổi thư cổ tử cung trong giai đoạn thứ hai này chủ yếu liên quan đến việc thay đổi mô liên kết, cái gọi là chín muồi cổ tử cung. Việc chuyển đổi từ mềm đến giai đoạn chín bắt đầu vài tuần hay vài ngày trước khi khởi phát của cơn co tử cung. Trong thời gian chuyển đổi này, tổng số lượng và thành phần của proteoglycans và glycosaminoglycans trong ma trận ngoại bào là thay đổi. Nhiều trong số các quá trình hỗ trợ tu sửa cổ tử cung được điều khiển bởi các hormone tương tự điều tiết chức năng của tử cung. Điều đó nói rằng, những sự kiện phân tử rất đa dạng vì sự khác biệt trong thành phần của tế bào và các yêu cầu sinh lý. Thân tử cung chủ yếu là cơ trơn, trong khi cổ tử cung chủ yếu là mô liên kết. Thành phần tế bào của cổ tử cung bao gồm các nguyên bào sợi, biểu mô, và vài tế bào cơ trơn.

Endocervical Epithelia

During pregnancy, endocervical epithelial cells proliferate such that endocervical glands occupy a significant percentage of cervical mass. The endocervical canal is lined with mucus-secreting columnar and stratified squamous epithelia, which protect against microbial invasion. Mucosal epithelia function as sentinels for antigens by expressing Toll-like receptors that recognize pathogens. In addition, epithelia respond in ways that lead to bacterial and viral killing. For this, the epithelia express antimicrobial peptides and protease inhibitors and signal to underlying immune cells when a pathogenic challenge exceeds their protective capacity (Wira, 2005).

 Biểu mô tuyến cổ tử cung

Trong khi mang thai, các tế bào biểu mô tuyến cổ sinh sôi nảy nở như vậy và chiếm một tỷ lệ đáng kể của khối lượng cổ tử cung. Các kênh tuyến cổ được lót bằng cột chất nhầy tiết ra và biểu mô vảy phân tầng, trong đó bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi sinh vật. Chức năng biểu mô niêm mạc là bộc lộ các Toll-like receptor nhận ra tác nhân gây bệnh. Ngoài ra, biểu mô đáp ứng theo những cách mà dẫn đến giết chết vi khuẩn và virus. Đối với điều này, các biểu mô thể hiện peptide kháng khuẩn và các chất ức chế protease đồng thời báo hiệu cho các tế bào miễn dịch cơ bản khi một tác nhân gây bệnh vượt quá khả năng phòng hộ của nó (Wira, 2005).

 In mice, studies suggest that cervical epithelia may also aid cervical remodeling by regulating tissue hydration and maintenance of barrier function. Hydration may be regulated by expression of aquaporins—water channel proteins. Maintenance of barrier function and paracellular transport of ion and solutes is regulated by tight junction proteins, such as claudins 1 and 2 (Anderson, 2006; Timmons, 2007). In the human cervical and vaginal mucosal epithelia, junctional proteins are also reported to be expressed (Blaskewicz, 2011).  Ở chuột, các nghiên cứu cho thấy rằng biểu mô cổ tử cung cũng có thể hỗ trợ quá trình tu sửa cổ tử cung bằng cách điều tiết mô hydrat hóa và duy trì chức năng hàng rào. Hydration thể được quy định bởi biểu hiện của protein kênh aquaporins nước. Duy trì chức năng hàng rào và vận chuyển paracellular các ion và các chất hoà tan được quy định bởi các protein nối , chẳng hạn như claudins 1 và 2 (Anderson, 2006; Timmons, 2007). Ở cổ tử cung và tuyến biểu mô niêm mạc của con người, protein junctional cũng có hiện diện (Blaskewicz, 2011).

 Cervical Connective Tissue

Collagen. The cervix is an extracellular matrix-rich tissue. Constituents of the matrix include type I, III, and IV collagen, glycosaminoglycans, matricellular proteins, proteoglycans, and elastin. Of these, collagen is largely responsible for structural disposition of the cervix. Collagen is the most abundant mammalian protein and has a complex biosynthesis pathway that includes at least six enzymes and chaperones to accomplish maturation. Each collagen molecule is composed of three alpha chains, which wind around each other to form procollagen. Multiple collagen triple-helical molecules are cross-linked to one another by the actions of lysyl oxidase to form fibrils. Collagen fibrils interact with small proteoglycans such as decorin or biglycan, as well as matricellular proteins such as thrombospondin 2. These interactions determine fibril size, packing, and organization (Fig. 21-3). This ensures that collagen fibrils are of uniform diameter and are packed together in a regular and highly organized pattern (Canty, 2005)

 Mô liên kết ở cổ tử cung

Collagen. Cổ tử cung là một mô ma trận giàu ngoại bào. Các thành phần của ma trận bao gồm loại I, III, và IV collagen, glycosaminoglycans, protein matricellular, proteoglycans và elastin. Trong số này, collagen là chủ yếu chịu trách nhiệm tạo ra cấu trúc của cổ tử cung. Collagen là một loại protein động vật có vú có nhiều nhất và có một con đường sinh tổng hợp phức tạp bao gồm ít nhất sáu enzyme và giám sát đi kèm để thực sự trưởng thành. Mỗi phân tử collagen gồm ba chuỗi alpha, vòng xung quanh nhau để tạo thành procollagen. Nhiều phân tử ba xoắn collagen được liên kết ngang với nhau bởi những hoạt động của lysyl oxidase để tạo thành sợi. sợi Collagen tương tác với các small proteoglycans như decorin hoặc biglycan, cũng như các protein matricellular như thrombospondin 2. Những tương tác này xác định kích thước sợi nhỏ, đóng gói, và tổ chức (Hình. 21-3). Điều này đảm bảo rằng các sợi collagen có đường kính đồng nhất và được đóng gói cùng nhau trong một mô hình thường xuyên và tổ chức cao (Canty, 2005)

 collagen fiber
 FIGURE 21-3 Fibrillar collagen synthesis and organization. Collagen fibrils are assembled into collagen fibers. Fibril size and packing are regulated in part by small proteoglycans such as decorin that bind collagen. Before cervical ripening, fibril size is uniform, and fibrils are well packed and organized. During cervical ripening, fibril size is less uniform, and spacing between collagen fibrils and fibers is increased and disorganized.  Hình 21-3 Tổng hợp và tổ chức sợi collagen fibrillar .Những sợi Collagen fibril được lắp ráp thành các đoạn collagen fibers. Kích thước và khuôn mẫu của fibril được quy định một phần bởi small proteoglycans như decorin ràng buộc collagen. Trước khi làm chín cổ tử cung, kích thước sợi fibril đồng đều, được đóng gói tốt và có tổ chức. Trong khi cổ tử cung chín muồi, kích thước sợi fibril là không đều, và khoảng cách giữa các sợi collagen fibril và fiber được tăng lên và vô tổ chức.
 During cervical ripening, collagen fibril diameter is increased, and there is increased spacing between fibrils. These changes may result in part from accumulation of poorly cross-linked collagen and reduced expression of matricellular proteins. Dispersion of collagen fibrils leads to a loss of tissue integrity and increased tissue compliance. Matrix metalloproteases (MMPs) are proteases capable of degrading extracellular matrix proteins. Of these, collagenase members of the MMP family degrade collagen. Some studies support a role of MMPs in cervical ripening. But, others suggest that the biomechanical changes are not consistent solely with collagenase activation and loss of collagen. For example, Buhmschi and colleagues (2004) performed tissue biomechanical studies in the rat and suggest that ripening correlates with changes in the three-dimensional structure of collagen rather than its degradation by collagenases. Moreover, mouse and human studies document no changes in collagen content between nonpregnancy and term pregnancy (Akins, 2011; Myers, 2008; Read, 2007).  Trong chín cổ tử cung, đường kính sợi collagen fibril được tăng lên, tăng khoảng cách giữa các sợi. Những thay đổi này có thể dẫn đến một phần từ tích lũy kém collagen liên kết cross-linked và giảm sự xuất hiện của protein ngoại bào. Phân tán của các sợi collagen dẫn đến mất tính toàn vẹn mô và tăng phù mô. Matrix metalloproteases  (MMPs) là protease có khả năng phân hủy các protein ngoại bào. Trong số này, các thành viên collagenase của gia đình MMP  làm suy giảm collagen. Một số nghiên cứu vai trò hỗ trợ  của MMPs trong quá trình chín của cổ tử cung. Nhưng, những người khác cho rằng những thay đổi sinh học không phù hợp giữa kích hoạt collagenase và mất collagen. Ví dụ, Buhmschi và các cộng sự (2004) thực hiện nghiên cứu sinh học mô ở chuột và thấy rằng sự muồi chín tương quan với những thay đổi trong cấu trúc ba chiều của collagen hơn là sự suy thoái của nó bởi collagenases. Hơn nữa, tài liệu nghiên cứu chuột và  con người không có thay đổi trong nội dung collagen giữa không mang thai và mang thai (Akins, 2011; Myers, 2008; Đọc, 2007).
 Thus, it is likely that dynamic changes in collagen structure rather than collagen content may regulate remodeling. This point is well illustrated in specialized microscopy images of mouse and human cervical collagen (Zhang, 2012). In further support, polymorphisms or mutations in genes required for collagen assembly are associated with an increased incidence of cervical insufficiency (Anum, 2009; Paternoster, 1998; Rahman, 2003; Warren, 2007).  Như vậy, có khả năng là các thay đổi năng động trong cấu trúc collagen hơn là nội dung collagen dẫn đền điều chỉnh tu sửa. Điểm này cũng được minh họa trong hình ảnh kính hiển vi chuyên ngành của chuột và collagen cổ tử cung ở người (Zhang, 2012). Để hỗ trợ thêm, đa hình hoặc đột biến ở gen lắp ráp collagen có liên quan với tăng tỷ lệ suy cổ tử cung (Anum, 2009; Paternoster, 1998; Rahman, 2003; Warren, 2007).
 Glycosaminoglycans (GAGs). These are high-molecular-weight polysaccharides that complex with proteins to form proteoglycans. One glycosaminoglycan is hyaluronan (HA), a carbohydrate polymer whose synthesis is carried out by hyaluronan synthase isoenzymes. Expression of these enzymes is increased in the cervix during ripening (Akgul, 2012; Osmers, 1993; Straach, 2005). The functions of hyaluronans are dependent on size, and the breakdown of large- to small-molecular-weight molecules is carried out by a family of hyaluronidase enzymes. Hyaluronidase genes are expressed in both the mouse and human cervix, and increased hyaluronidase activity is reported in the mouse cervix at term (Akgul, 2012). Large-molecular-weight HA predominates in the mouse cervix during ripening and has a dynamic role to increase viscoelasticity and matrix disorganization. Low-molecular-weight HA has proinflammatory properties, and studies in mice and women reveal increased concentrations during labor and in the puerperium (Akgul, 2012; Ruscheinsky, 2008). The importance of regulated changes in HA size during cervical ripening and dilatation is supported by a study reporting hyaluronidase administration to the cervix for ripening in term pregnant women (Spallicci, 2007). Activation of intracellular signaling cascades and other biological functions requires interactions with cellassociated HA-binding proteins such as versican (Ruscheinsky, 2008).  Glycosaminoglycans (GAGs). Đây là những polysaccharides trọng lượng phân tử cao, phức hợp với protein để tạo thành proteoglycans. Một glycosaminoglycan là hyaluronan (HA), một loại polymer carbohydrate có tổng hợp được thực hiện bởi hyaluronan synthase isoenzymes  . Biểu hiện của enzyme được tăng lên trong cổ tử cung trong quá trình chín (Akgul, 2012; Osmers năm 1993; Straach, 2005). Các chức năng của hyaluronans phụ thuộc vào kích thước, và các biến đổi phân tử trọng lượng lớn được thực hiện bởi một gia đình của hyaluronidase enzymes. Gen hyaluronidase được thể hiện ở cả chuột và cổ tử cung của con người, và tăng hoạt động hyaluronidase được báo cáo trong cổ tử cung chuột  (Akgul, 2012). HA trọng lượng phân tử lớn chiếm ưu thế trong cổ tử cung chuột trong quá trình chín và có một vai trò năng động để tăng độ nhớt cùng tính đàn hồi và ma trận vô tổ chức. HA trọng lượng phân tử thấp có tính chất tiền viêm, và các nghiên cứu ở chuột và người phụ nữ cho thấy chất này gia tăng nồng độ trong chuyển dạ và trong hậu sản (Akgul, 2012; Ruscheinsky, 2008). Tầm quan trọng của những thay đổi quy định về kích thước HA trong chín cổ tử cung và sự giãn nở được hỗ trợ bởi sự điều khiển của hyaluronidase để cổ tử cung chín muồi ở phụ nữ mang thai (Spallicci, 2007). Kích hoạt các thác tín hiệu nội bào và chức năng sinh học khác cần sự tương tác với các protein HA-ràng buộc cellassociated như versican (Ruscheinsky, 2008).
 Proteoglycans. These glycoproteins are composed of a protein core and GAG chains. Changes in the amount of core protein or in the number, length, or degree of sulfation of GAG chains can influence proteoglycan function. Although not well-defined, changes in proteoglycan composition are thought to accompany cervical ripening. At least three small leucine-rich proteoglycans are expressed in the cervix—decorin, biglycan, and fibromodulin (Westergren-Thorsson, 1998). In other connective tissues, decorin and other family members interact with collagen and influence the packing and order of collagen fibrils (Ameye, 2002). Collagen fibrils are rearranged in the skin of decorin-deficient mice and result in collagen fibers that are weakened, shortened, and disorganized (see Fig. 21-3). In addition to the cervix, these proteoglycans are expressed in the fetal membranes and uterus. Changes in expression levels may regulate fetal membrane tensile strength and uterine function (Meiner, 2007; Wu, 2012)  Proteoglycan. Những glycoprotein được bao bởi một lõi protein và các chuỗi GAG. Những thay đổi về số lượng protein lõi hoặc về số lượng, chiều dài, hoặc mức độ sulfat của chuỗi GAG có thể ảnh hưởng đến chức năng proteoglycan. Mặc dù không được xác định rõ, những thay đổi trong thành phần proteoglycan được cho là để đi cùng với quá trình chín muồi của cổ tử cung. Ít nhất ba proteoglycans leucine giàu nhỏ được thể hiện ở cổ tử cung-decorin, biglycan, và fibromodulin (Westergren-Thorsson, 1998). Trong các mô liên kết khác, decorin và các thành viên khác trong gia đình tương tác với collagen và ảnh hưởng đến việc đóng gói và thứ tự của các sợi collagen (Ameye, 2002). sợi Collagen được sắp xếp lại trong da của chuột decorin thiếu và kết quả là các sợi collagen bị suy nhược, rút ngắn, và disorganized (xem hình. 21-3). Ngoài các cổ tử cung, các proteoglycan được thể hiện trong các màng thai và tử cung. Những thay đổi trong mức độ biểu hiện có thể điều chỉnh cường độ kéo màng bào thai và chức năng của tử cung (Meiner, 2007; Wu, 2012)
 Inflammatory Changes. The marked changes within the extracellular matrix during cervical ripening in phase 2 are accompanied by stromal invasion with inflammatory cells. This has led to a model in which cervical ripening is considered an inflammatory process. As such, cervical chemoattractants attract inflammatory cells, which in turn release proteases that may aid degradation of collagen and other matrix components. In phase 3 or 4 of parturition, there is increased cervical expression of chemokines and collagenase/protease activity. It was assumed that processes regulating phases 3 and 4 of dilation and postpartum recovery of the cervix were similar to those in phase 2 of cervical ripening (Bokström, 1997; Osman, 2003; Sennström, 2000; Young, 2002). This has been challenged by observations from both human and animal studies. Sakamoto and associates (2004, 2005) found no correlation between the degree of clinical cervical ripening and the tissue concentrations of cervical neutrophil-chemoattractant interleukin 8 (IL-8). Microarray studies comparing gene expression patterns at term before and after cervical ripening report little increase in expression of proinflammatory genes. In contrast, there is a robust increase in proinflammatory and immunosuppressive genes in the cervix after delivery compared with during cervical ripening(Bollapragada, 2009; Hassan, 2006, 2009).  Thay đổi viêm. Những marked thay đổi trong ma trận ngoại bào trong quá trình chín của cổ tử cung ở giai đoạn 2 được đi kèm với mô đệm xâm lược với các tế bào viêm. Điều này đã dẫn đến một mô hình trong đó sự chín muồi cổ tử cung được xem là một quá trình viêm. Như vậy, cổ tử cung chemoattractants thu hút các tế bào viêm, do đó protease lần lượt phát hành có thể hỗ trợ sự suy thoái của collagen và các thành phần ma trận khác. Trong giai đoạn 3 hoặc 4 của quá trình sinh đẻ,  cổ tử cung có tăng hiện diện của các chemokine và hoạt động collagenase / protease. Nó được cho rằng quá trình điều chỉnh giai đoạn 3 và 4 của sự giãn nở và phục hồi sau sinh của cổ tử cung cũng tương tự như những người trong giai đoạn 2 của cổ tử cung chín (Bokström, 1997; Osman, 2003; Sennström, 2000; Young, 2002). Điều này đã bị thách thức bởi những quan sát từ cả hai nghiên cứu con người và động vật. Sakamoto và cộng sự (2004, 2005) cho thấy không có sự tương quan giữa mức độ chín cổ tử cung lâm sàng và nồng độ tế bào của cổ tử cung bạch cầu trung tính-chemoattractant interleukin 8 (IL-8). nghiên cứu Microarray so sánh mô hình biểu hiện gen ở trước và sau chín cổ tử cung báo cáo ít tăng trong biểu hiện của gen tiền viêm. Ngược lại, có một sự gia tăng mạnh mẽ trong tiền viêm và gen ức chế miễn dịch ở cổ tử cung sau khi sinh so với trong quá trình chín của cổ tử cung (Bollapragada, 2009; Hassan, 2006, 2009).

 Induction and Prevention of Cervical Ripening

There are no therapies to prevent premature cervical ripening. Cervical cerclage is used to circumvent cervical insufficiency, although success appears limited (Owen, 2012). In contrast, treatment to promote cervical ripening for labor induction includes direct application of prostaglandins E2 (PGE2) and F2α (PGF2α). Prostaglandins likely modify extracellular matrix structure to aid ripening. Although the role of prostaglandins in the normal physiology of cervical ripening remains unclear, this property is useful clinically to assist labor induction (Chap. 26, p. 526). In some nonhuman species, the cascades of events that allow cervical ripening are induced by decreasing serum progesterone concentrations. And in humans, administration of progesterone antagonists causes cervical ripening. As discussed later, humans may have developed unique mechanisms to localize decreases in progesterone action in the cervix and myometrium.

 Cảm ứng và phòng ngừa làm chín cổ tử cung

Không có phương pháp điều trị để ngăn chặn quá trình chín cổ tử cung sớm. khâu cổ tử cung được sử dụng để phá vỡ suy cổ tử cung, mặc dù thành công xuất hiện giới hạn (Owen, 2012). Ngược lại, điều trị để thúc đẩy quá trình chín cổ tử cung cho cảm ứng lao động bao gồm các ứng dụng trực tiếp của prostaglandin E2 (PGE2) và F2α (PGF2α). Prostaglandin có khả năng thay đổi cấu trúc ma trận ngoại bào để hỗ trợ cho chín. Mặc dù vai trò của prostaglandin trong sinh lý bình thường của quá trình chín cổ tử cung vẫn chưa rõ ràng, khách sạn này là hữu ích lâm sàng để hỗ trợ khởi phát chuyển dạ (Chap. 26, tr. 526). Ở một số loài không phải người, thác các sự kiện cho phép làm chín cổ tử cung được gây ra bằng cách giảm nồng độ progesterone huyết thanh. Và trong con người, quản lý của các chất đối kháng progesterone gây chín cổ tử cung. Như đã thảo luận sau đó, con người có thể phát triển các cơ chế độc đáo để bản địa hoá giảm trong hành động progesterone ở cổ tử cung và myometrium.

Giai đoạn 3 của quá trình sinh đẻ: chuyển dạ

Phase 3 of Parturition: Labor
This phase is synonymous with active labor, which is customarily divided into three stages. These compose the commonly used labor graph shown in Figure 21-2. The clinical stages of labor may be summarized as follows. The first stage begins when spaced uterine contractions of sufficient frequency, intensity, and duration are attained to bring about cervical thinning, or effacement. This labor stage ends when the cervix is fully dilated—about 10 cm—to allow passage of the term-sized fetus. The first stage of labor, therefore, is the stage of cervical effacement and dilatation. The second stage begins when cervical dilatation is complete and ends with delivery. Thus, the second stage of labor is the stage of fetal expulsion. Last, the third stage begins immediately after delivery of the fetus and ends with the delivery of the placenta. Thus, the third stage of labor is the stage of placental separation and expulsion.
Giai đoạn 3 của quá trình sinh đẻ: chuyển dạ
Giai đoạn này là đồng nghĩa với hoạt động chuyển dạ, mà thông thường được chia thành ba giai đoạn. Đồ thị chuyển dạ thường được sử dụng trong hình 21-2. Các giai đoạn lâm sàng của chuyển dạ có thể được tóm tắt như sau. Giai đoạn đầu tiên bắt đầu khi khoảng cách giữa các cơn co thắt tử cung đủ tần số, cường độ, và thời gian để đạt sự làm mỏng hoặc xóa mỏng cổ tử cung . Giai đoạn lao động này kết thúc khi cổ tử cung là hoàn toàn giãn ra-khoảng 10 cm để cho phép đoạn của thai nhi lọt qua. Giai đoạn đầu tiên của chuyển dạ, là giai đoạn xóa mờ và giãn nở cổ tử cung. Giai đoạn thứ hai bắt đầu khi cổ tử cung mở hoàn toàn và kết thúc với sự sổ thai. Như vậy, giai đoạn thứ hai của chuyển dạ là giai đoạn trục xuất thai nhi ra ngoài. Cuối cùng, giai đoạn thứ ba bắt đầu ngay sau khi sinh thai nhi và kết thúc với việc sổ của nhau thai. Như vậy, giai đoạn thứ ba của chuyển dạ là giai đoạn bong và sổ nhau.

First Stage of Labor: Clinical Onset of Labor

In some women, forceful uterine contractions that effect delivery begin suddenly. In others, labor initiation is heralded by spontaneous release of a small amount of blood-tinged mucus from the vagina. This extrusion of the mucus plug that had previously filled the cervical canal during pregnancy is referred to as “show” or “bloody show.” There is very little blood with the mucous plug, and its passage indicates that labor is already in progress or likely will ensue in hours to days.

Giai đoạn thứ nhất chuyển dạ: Khởi phát chuyển dạ trên lâm sàng

Ở một số phụ nữ, cơn co tử cung mạnh  là hiệu ứng bắt đầu chuyển dạ một cách đột ngột. Trong những người khác, bắt đầu chuyển dạ được báo trước bởi sự ra một lượng nhỏ máu hay chất nhày từ âm đạo. Sự ra của nút nhày(mucus plug) cái mà trước đây đã ở trong kênh cổ tử cung khi mang thai được gọi là “show” hoặc “bloody show.” Có ít máu với các nút nhầy, và nó chỉ ra rằng chuyển dạ đã đang diễn ra hoặc có khả năng sẽ xảy ra trong vài giờ đến vài ngày.

 Uterine Labor Contractions

Unique among physiological muscular contractions, those of uterine smooth muscle during labor are painful. The cause of this is not known definitely, but several possibilities have been suggested: (1) hypoxia of the contracted myometrium—such as that with angina pectoris; (2) compression of nerve ganglia in the cervix and lower uterus by contracted interlocking muscle bundles; (3) cervical stretching during dilatation; and (4) stretching of the peritoneum overlying the fundus.

 Các cơn co thắt tử cung trong chuyển dạ

Trong số các cơn co thắt cơ sinh lý, chỉ những cơ co cơ trơn tử cung trong chuyển dạ là đau đớn. Nguyên nhân của điều này là không được biết chắc chắn, nhưng nhiều khả năng đã được đề xuất như : (1) giảm oxy của cơ trơn trong co thắt-giống như đau thắt ngực; (2) nén các hạch thần kinh ở cổ tử cung và phần dưới tử cung bởi các bó cơ lồng vào nhau trong khi co thắt; (3) cổ tử cung kéo dài trong thời gian giãn nở; và (4) kéo dài phúc mạc nằm phía đáy.

 Of these, compression of nerve ganglia in the cervix and lower uterine segment by the contracting myometrium is an especially attractive hypothesis. Paracervical infiltration with local anesthetic usually produces appreciable pain relief with contractions (Chap. 25, p. 509). Uterine contractions are involuntary and, for the most part, independent of extrauterine control. Neural blockade from epidural analgesia does not diminish their frequency or intensity. In other examples, myometrial contractions in paraplegic women and in women after bilateral lumbar sympathectomy are normal but painless.  Trong số trên, nén các hạch thần kinh ở cổ tử cung và phần dưới tử cung bởi các bó cơ lồng vào nhau trong khi co thắt là một giả thuyết đặc biệt hấp dẫn. xâm nhập tê cô tử cung cục bộ thường giảm đau đáng kể với co thắt (Chap. 25, tr. 509). Cơn co tử cung là không tự nguyện và với từng phần, độc lập với sự kiểm soát ngoài tử cung. Phong tỏa thần kinh từ giảm đau ngoài màng cứng không giảm bớt tần số và cường độ cơn co. Trong ví dụ khác, cơn co tử cung ở phụ nữ bị liệt và ở phụ nữ sau khi giao cảm thắt lưng là bình thường nhưng không đau.
 Mechanical stretching of the cervix enhances uterine activity in several species, including humans. This phenomenon has been referred to as the Ferguson reflex (Ferguson, 1941). Its exact mechanism is not clear, and release of oxytocin has been suggested but not proven. Manipulation of the cervix and “stripping” the fetal membranes is associated with an increase in blood levels of prostaglandin F 2α metabolite (PGFM). Sự dãn nở cổ tử cung tăng cường hoạt động của tử cung ở một số loài, kể cả con người. Hiện tượng này được gọi là phản xạ Ferguson (Ferguson, 1941). Cơ chế chính xác của nó là không rõ ràng, và giải phóng oxytocin đã được đề xuất nhưng chưa được chứng minh. Sự điều khiển cổ tử cung và “tách” các màng ối có liên quan với sự gia tăng nồng độ trong máu của chất chuyển hóa prostaglandin F 2α  (PGFM).
 The interval between contractions diminishes gradually from approximately 10 minutes at the onset of first-stage labor to as little as 1 minute or less in the second stage. Periods of relaxation between contractions, however, are essential for fetal welfare. Unremitting contractions compromise uteroplacental blood flow sufficiently to cause fetal hypoxemia. In active-phase labor, the duration of each contraction ranges from 30 to 90 seconds, averaging about 1 minute. There is appreciable variability in contraction intensity during normal labor. Specifically, amnionic fluid pressures generated by contractions during spontaneous labor average 40 mm Hg, but vary from 20 to 60 mm Hg (Chap. 24, p. 498).  Khoảng thời gian giữa các cơn co thắt giảm dần từ khoảng 10 phút tại giai đoạn đầu cuả chuyển dạ đến 1 phút hoặc ít hơn trong giai đoạn thứ hai. Các giai đoạn thư giãn giữa các cơn co thắt, rất cần thiết cho thai nhi. Cơ co thắt không ngừng có thể dẫn đến chảy máu nhau thai đủ để gây ra thiếu oxy của thai nhi. Trong lao động tích cực giai đoạn, thời gian của mỗi co khoảng 30-90 giây, trung bình khoảng 1 phút. Có thay đổi đáng kể về cường độ cơn co trong chuyển dạ bình thường. Cụ thể, áp lực nước ối tạo ra bởi cơn co trong chuyển dạ tự nhiên trung bình 40 mm Hg, nhưng dao động 20-60 mm Hg (Chap. 24, tr. 498).

Distinct Lower and Upper Uterine Segments.

During active labor, the anatomical uterine divisions that were initiated in phase 2 of parturition become increasingly evident (Figs. 21-4 and 21-5). By abdominal palpation, even before membrane rupture, the two segments can sometimes be differentiated. The upper segment is firm during contractions, whereas the lower segment is softer, distended, and more passive. This mechanism is imperative because if the entire myometrium, including the lower uterine segment and cervix, were to contract simultaneously and with equal intensity, the net expulsive force would be markedly decreased. Thus, the upper segment contracts, retracts, and expels the fetus. In response to these contractions, the softened lower uterine segment and cervix dilate and thereby form a greatly expanded, thinned-out tube through which the fetus can pass.

 Sự tách biệt đoạn trên và dưới tử cung

Trong chuyển dạ hoạt động, sự tách đoạn giải phẫu tử cung đã được bắt dầu trong giai đoạn 2 của sự sinh đẻ và ngày càng trở nên rõ ràng (Figs. 21-4 và 21-5). Bằng cách sờ nắn bụng, thậm chí trước khi màng ối vỡ, hai phân đoạn này đôi khi có thể phân biệt được . Các đoạn trên có thể xác định được khi tử cung co bóp, trong khi đoạn dưới mềm mại, căng phồng, và thụ động hơn. Cơ chế này là bắt buộc vì nếu toàn bộ cơ tử cung, bao gồm cả đoạn dưới tử cung và cổ tử cung, co thắt cùng một lúc và với cường độ bằng nhau, lực để trục xuất thai sẽ bị giảm đi rõ rệt. Như vậy, các cơn co của đoạn trên, co lại, để trục xuất thai nhi. Để thích ứng với những cơn co, phân khúc đoạn dưới tử cung và cổ tử cung trở nên mềm, giãn mở ra và do đó tạo thành một ống dài mở rộng thông qua đó thai nhi có thể vượt qua.

figure-21-4
FIGURE 21-4 Sequence of development of the segments and rings in the uterus at term and in labor.
Note comparison between the uterus of a nonpregnant woman, the uterus at term, and the uterus during labor. The passive lower uterine segment is derived from the isthmus, and the physiological retraction ring develops at the junction of the upper and lower uterine segments. The pathological retraction ring develops from the physiological ring. Anat. I.O. = anatomical internal os; E.O. = external os; Hist. I.O. = histological internal os; Ph. R.R. = physiological retraction ring
Hình 21-4 Trình tự phát triển của các phân đoạn và vòng trong tử cung ở hạn và trong lao động.
Lưu ý so sánh giữa tử cung của một phụ nữ không mang thai, tử cung ở ba tháng đầu, và tử cung trong chuyển dạ. Các phân khúc dưới tử cung thụ động có nguồn gốc từ eo đất, và vòng rút lại sinh lý phát triển ở ngã ba của các phân đoạn tử cung trên và dưới. Chiếc nhẫn đính bệnh lý phát triển từ vòng sinh lý. Anat. I.O. = Lỗ trong trên giải phẫu; E.O. = Lỗ ngoài; Hist. I.O. = Lỗ trong trên mô học; R.R. = vòng nhẫn sinh lý.
figure-21-5
 FIGURE 21-5 The uterus at the time of vaginal delivery. The active upper segment retracts around the presenting part as the fetus descends through the birth canal. In the passive lower segment, there is considerably less myometrial tone  Hình 21-5 Tử cung lúc sinh ngã âm đạo. Các phân khúc trên hoạt động co lại xung quanh phần trình bày như thai nhi xuống thông qua các ống sinh. Trong phân khúc thấp hơn thụ động, có ít hơn đáng kể giai điệu myometrial
 The myometrium of the upper segment does not relax to its original length after contractions. Instead, it becomes relatively fixed at a shorter length. The upper active uterine segment contracts down on its diminishing contents, but myometrial tension remains constant. The net effect is to take up slack, thus maintaining the advantage gained in expulsion of the fetus. Concurrently, the uterine musculature is kept in firm contact with the uterine contents. As the consequence of retraction, each successive contraction commences where its predecessor left off. Thus, the upper part of the uterine cavity becomes slightly smaller with each successive contraction. Because of the successive shortening of the muscular fibers, the upper active segment becomes progressively thickened throughout first- and second-stage labor (see Fig. 21-4). This process continues and results in a tremendously thickened upper uterine segment immediately after delivery.  Cơ tử cung của đoạn trên không giãn ra bằng chiều dài ban đầu của nó sau khi các cơn co . Thay vào đó, nó trở nên tương đối cố định tại một độ dài ngắn hơn. Các hoạt động co rút phân khúc trên tử cung xuống trên giảm bớt, nhưng độ căng của cơ trơn vẫn không đổi. Điều này làm cho nó không bị trừng lại , do đó duy trì lợi thế đạt được trong đẩy thai nhi. Đồng thời, hệ thống cơ tử cung được giữ liên lạc công ty với các nội dung của tử cung. Như hệ quả rút lại, từng cơn co thắt liên tiếp bắt mà người tiền nhiệm của nó rời đi. Do đó, phần trên của khoang tử cung trở nên nhỏ hơn một chút với từng cơn co thắt liên tục. Bởi vì sự rút ngắn liên tiếp của các sợi cơ bắp, hoạt động phân khúc trên trở nên dần dần dày lên trong giai đoạn đầu và giai đoạn thứ hai chuyển dạ (xem hình. 21-4). Quá trình này tiếp tục và kết quả trong một phân đoạn tử cung trên rất dày lên ngay lập tức sau khi giao hàng.
 Clinically, it is important to understand that the phenomenon of upper segment retraction is contingent on a decrease in the volume of its contents. For this to happen, particularly early in labor when the entire uterus is virtually a closed sac with only minimal cervical dilatation, the musculature of the lower segment must stretch. This permits an increasing portion of the uterine contents to occupy the lower segment. The upper segment retracts only to the extent that the lower segment distends and the cervix dilates.  Trên lâm sàng, điều quan trọng là phải hiểu rằng hiện tượng trên phân khúc rút lại còn tùy thuộc vào sự sụt giảm trong khối lượng của nội dung của nó. Để điều này xảy ra, đặc biệt là đầu trong lao động khi toàn bộ tử cung là hầu như một túi kín với mở cổ tử cung chỉ tối thiểu, các cơ bắp của phân khúc thấp hơn phải căng ra. Điều này cho phép một phần tăng của nội dung của tử cung để chiếm phân khúc thấp hơn. Các phân khúc trên co lại chỉ trong phạm vi các phân khúc thấp hơn distends và cổ tử cung nở.
 Relaxation of the lower uterine segment mirrors the same gradual progression of retraction. Recall that after each contraction of the upper segment, the muscles do not return to their previous length, but tension remains essentially the same. By comparison, in the lower segment, successive lengthening of the fibers with labor is accompanied by thinning, normally to only a few millimeters in the thinnest part. As a result of the lower segment thinning and concomitant upper segment thickening, a boundary between the two is marked by a ridge on the inner uterine surface—the physiological retraction ring. When the thinning of the lower uterine segment is extreme, as in obstructed labor, the ring is prominent and forms a pathological retraction ring. This abnormal condition is also known as the Bandl ring, which is discussed further and illustrated in Chapter 23 (p. 470).  Sự giãn nở của đoạn dưới tử cung phản ánh sự tiến triển dần dần cùng rút lại. Nhớ lại rằng sau từng cơn co thắt của các phân đoạn trên, các sợi cơ không trở lại chiều dài trước đó của họ, nhưng trương lực cơ bản vẫn giống nhau. Trong khi đó, ở đoạn dưới tử cung, sự kéo dài liên tiếp của các sợi với chuyển dạ đi kèm với sự xóa mỏng của nó, thường chỉ còn một vài millimet ở phần mỏng nhất. Như một kết quả của sự mỏng đi của phân khúc thấp hơn và sự dày lên của phân khúc trên, một ranh giới giữa hai phần được đánh dấu bởi một rãnh trên bề mặt ncuar một vòng nhẫn sinh lý tử cung. Khi sự xóa mỏng của các đoạn dưới tử cung là cực đại, như trường hợp chuyển dạ bị cản trở, vòng nhẫn trở nên nổi bật và tạo thành một vòng co rút bệnh lý , còn được gọi là vòng Bandl, được tiếp tục thảo luận và minh họa trong chương 23 (p. 470).
 Changes in Uterine Shape During Labor. Each contraction produces an elongation of the ovoid uterine shape with a concomitant decrease in horizontal diameter. This change in shape has important effects on the labor process. First, there is increased fetal axis pressure, that is, the decreased horizontal diameter serves to straighten the fetal vertebral column. This presses the upper pole of the fetus firmly against the fundus, whereas the lower pole is thrust farther downward. The lengthening of the ovoid shape has been estimated at 5 and 10 cm. Second, with lengthening of the uterus, the longitudinal muscle fibers are drawn taut. As a result, the lower segment and cervix are the only parts of the uterus that are flexible, and these are pulled upward and around the lower pole of the fetus.  Những thay đổi hình dáng tử cung trong chuyển dạ. Mỗi cơn co tạo ra một sự kéo dài của hình trứng tử cung do sự sụt giảm của đường kính ngang. Sự thay đổi trong hình dạng này có tác dụng quan trọng trong quá trình chuyển dạ. Đầu tiên, đó là tăng áp lực cho vùng trục thai nhi, đường kính ngang giảm phục vụ để làm thẳng cột sống của thai nhi. Điều này nhấn cực trên của thai nhi đè vào đáy tử cung, trong khi cực thấp lại được đẩy xa hơn xuống phía dưới. Việc kéo dài của hình dạng hình trứng đã được ước tính khoảng 5 đến 10 cm. Thứ hai, với kéo dài của tử cung, các sợi cơ dọc được rút ra căng. Kết quả là, các phân khúc thấp và cổ tử cung là bộ phận duy nhất của tử cung được linh hoạt, và chúng được kéo lên trên và xung quanh cực dưới của thai nhi.

Ancillary Forces in Labor

After the cervix is dilated fully, the most important force in fetal expulsion is that produced by maternal intraabdominal pressure. Contraction of the abdominal muscles simultaneously with forced respiratory efforts with the glottis closed is referred to as pushing. The force is similar to that with defecation, but the intensity usually is much greater. The importance of intraabdominal pressure is shown by the prolonged descent during labor in paraplegic women and in those with a dense epidural block. And, although increased intraabdominal pressure is necessary to complete second-stage labor, pushing accomplishes little in the first stage. It exhausts the mother, and its associated increased intrauterine pressures may be harmful to the fetus.

Lực lượng phụ trợ trong chuyển dạ

Sau khi cổ tử cung giãn ra hoàn toàn, lực lượng quan trọng nhất trong trục xuất thai nhi được tạo ra bởi áp lực trong ổ bụng mẹ. Co thắt của các cơ bụng đồng thời với hộ trợ của cơ hô hấp khi thanh môn đóng lại được gọi là đẩy. Các lực này là tương tự như khi đại tiện, nhưng cường độ thường là lớn hơn nhiều. Tầm quan trọng của áp lực trong ổ bụng được thể hiện bởi các gốc kéo dài trong thời gian lao động ở phụ nữ bị liệt và ở những người có một khối ngoài màng cứng dày đặc. Và, mặc dù tăng áp lực trong ổ bụng là cần thiết để hoàn thành lao động giai đoạn thứ hai, việc đẩy xuống chỉ có một ít trong giai đoạn đầu tiên. Nó làm cạn kiệt sức lực của mẹ, liên quan đến sự gia tăng áp lực trong tử cung của nó có thể gây hại cho thai nhi.

Cervical Changes

As the result of contraction forces, two fundamental changes—effacement and dilatation—occur in the already-ripened cervix. For an average-sized fetal head to pass through the cervix, its canal must dilate to a diameter of approximately 10 cm. At this time, the cervix is said to be completely or fully dilated. Although there may be no fetal descent during cervical effacement, most commonly the presenting fetal part descends somewhat as the cervix dilates. During second-stage labor in nulliparas, the presenting part typically descends slowly and steadily. In multiparas, however, particularly those of high parity, descent may be rapid

Thay đổi của cổ tử cung

Theo kết quả của quá trình co rút, hai thay đổi cơ bản -lu mờ và giãn nở xảy ra trong những cổ tử cung đã chín muồi. Đối với một đầu thai cỡ trung bình để đi qua cổ tử cung, kênh của nó phải giãn ra để có đường kính khoảng 10 cm. Tại thời điểm này, cổ tử cung được gọi là mở trọn  hoặc giãn ra đầy đủ. Mặc dù có thể thai không hạ xuống trong khi xóa cổ tử cung, thường được hầu hết các phần của thai nhi sẽ đi xuống khi cổ tử cung mở. Trong giai đoạn thứ hai ở người con so, phần trình diện thường xuống từ từ và đều đặn. Trong khi ở con dạ, tuy nhiên, đặc biệt là những người nhiều con, sự xuống có thể rất nhanh.

 Cervical effacement is “obliteration” or “taking up” of the cervix. It is manifest clinically by shortening of the cervical canal from a length of approximately 2 cm to a mere circular orifice with almost paper-thin edges. The muscular fibers at the level of the internal cervical os are pulled upward, or “taken up,” into the lower uterine segment. The condition of the external os remains temporarily unchanged (Fig. 21-6)  Sự xóa cổ tử cung là “xóa sổ” hoặc “chiếm” của cổ tử cung. Nó biểu hiện lâm sàng bằng cách rút ngắn của ống cổ tử cung từ một chiều dài khoảng 2 cm đến một lỗ tròn chỉ với các cạnh gần mỏng như giấy . Các sợi cơ bắp ở mức lỗ trong cổ tử cung được kéo lên, hoặc “cất lên,” vào phân khúc dưới tử cung. Tình trạng của lỗ ngoài vẫn tạm thời không thay đổi  (Hình. 21-6)
figure-21-6
 FIGURE 21-6 Schematic showing effacement and dilatation.
A. Before labor, the primigravid cervix is long and undilated in contrast to that of the multipara, which has dilatation ofthe internal and external os.
B. As effacement begins, the multiparous cervix shows dilatation and funneling ofthe internal os. This is less apparent in the primigravid cervix.
C. As complete effacement is achieved in the primigravid cervix, dilation is minimal. The reverse is true in the multipara.
 Hình 21-6 Sơ đồ cho thấy sự xóa mỏng và giãn nở.
A. Trước khi chuyển dạ, cổ tử cung ở người con so là dài và không giãn trái ngược với người nhiều con, trong đó có sự giãn nở của lỗ trong và lỗ ngoài.
B. Khi xóa mờ bắt đầu, cổ tử cung người nhiều con cho thấy sự giãn nở và biến đổi hình phễu của lỗ trỏn. Điều này ít hơn rõ ràng ở cổ tử cung sanh con so.
C. Khi Xóa mờ hoàn toàn đạt được trong cổ tử cung sanh con so, sự giãn nở là tối thiểu. Điều ngược lại là đúng ở người nhiều con.
 Effacement may be compared to a funneling process in which the whole length of a narrow cylinder is converted into a very obtuse, flaring funnel with a small circular opening. Because of increased myometrial activity during uterine preparedness for labor, appreciable effacement of a softened cervix sometimes is accomplished before active labor begins. Effacement causes expulsion ofthe mucous plug as the cervical canal is shortened.  Lu mờ có thể được so sánh với một quá trình biến đổi hình phễu, trong đó toàn bộ chiều dài của một hình trụ hẹp được chuyển đổi thành một hình tù, loe phễu với một lỗ mở tròn nhỏ. Bởi vì tăng hoạt động cơ trơn trong khi tử cung chuẩn bị cho chuyển dạ, xóa mở đáng của cổ tử cung làm mềm đôi khi được thực hiện trước khi chuyển dạ tích cực bắt đầu. Lu mờ gây trục xuất ofthe nhầy cắm như các kênh cổ tử cung được rút ngắn.
Because the lower segment and cervix have lesser resistance during a contraction, a centrifugal pull is exerted on the cervix and creates cervical dilatation (Fig. 21-7). As uterine contractions cause pressure on the membranes, the hydrostatic action of the amnionic sac in turn dilates the cervical canal like a wedge. In the absence of intact membranes, the pressure of the presenting fetal part against the cervix and lower uterine segment is similarly effective. Early rupture of the membranes does not retard cervical dilatation so long as the presenting fetal part is positioned to exert pressure against the cervix and lower segment. The process of cervical effacement and dilatation causes formation of the forebag of amnionic fluid. This is the leading portion of fluid and amnionic sac located in front of the presenting part.  Bởi vì các phân khúc thấp và cổ tử cung có sức chịu đựng thấp hơn trong lúc co thắt, một lực ly tâm được tác dụng lên cổ tử cung và làm mở cổ tử cung (Hình. 21-7). Như cơn co tử cung gây áp lực lên màng ối, áp lực thủy tĩnh của túi ối lần lượt làm giãn nở các ống cổ tử cung như một cái nêm. Khi không còn màng ối, áp lực của các phần thai nhi trình diện với các phân khúc dưới cổ tử cung có hiệu quả tương tự. Vỡ phần đầu màng ối quá sớm không làm chậm trễ quá trình mở cổ tử cung lâu hơn việc một phần của thai nhi trình diện ở vị trí tốt để gây áp lực đối với cổ tử cung và phân khúc thấp hơn. Quá trình lu mờ cổ tử cung và sự giãn nở gây ra sự hình thành của một túi phía trước chứa nước ối.  Túi chất lỏng và nước ối này sẽ nằm phía trước của ngôi thai.
figure-21-7
 FIGURE 21-7 Hydrostatic action of membranes in effecting cervical effacement and dilatation. With labor progression, note the changing relations of the internal and external os in (A), (B), and (C). Although not shown in this diagram, with membrane rupture, the presenting part, applied to the cervix and the forming lower uterine segment, acts similarly.  Hình 21-7 Áp lực thủy tĩnh của màng trong việc lu mờ và giãn nở cổ tử cung. Trong quá trình chuyển dạ, lưu ý sự thay đổi của lỗ trong và lỗ ngoài CTC trong các hình (A), (B) và (C). Mặc dù không được hiển thị trong sơ đồ này, với màng ối vỡ, phần trình diện của thai, áp dụng cho các cổ tử cung và sự hình thành đoạn dưới tử cung, đóng vai trò tương tự.
 Referring back to Figure 21-2, recall that cervical dilatation is divided into latent and active phases. The active phase is subdivided further into the acceleration phase, the phase of maximum slope, and the deceleration phase (Friedman, 1978). The duration of the latent phase is more variable and sensitive to changes by extraneous factors. For example, sedation may prolong the latent phase, and myometrial stimulation shortens it. The latent phase duration has little bearing on the subsequent course of labor, whereas the characteristics of the accelerated phase are usually predictive of labor outcome. Completion of cervical dilatation during the active phase is accomplished by cervical retraction about the presenting part. The first stage ends when cervical dilatation is complete. Once the second stage commences, only progressive descent of the presenting part will foretell further progress.  Nhắc lại hình 21-2, nhớ lại rằng sự giãn nở cổ tử cung được chia thành các giai đoạn tiềm ẩn và hoạt động. Trong giai đoạn hoạt động lại được chia thành giai đoạn tăng tốc, những giai đoạn dốc tối đa, và giai đoạn giảm tốc (Friedman, 1978). Thời gian của giai đoạn tiềm ẩn biến đổi và nhạy cảm hơn với những thay đổi của các yếu tố ngoại lai. Ví dụ, thuốc an thần có thể kéo dài giai đoạn tiềm ẩn, và kích thích cơ trơn rút ngắn. Thời gian giai đoạn tiềm ẩn có chút ảnh hưởng quá trình tiếp theo của chuyển dạ, trong khi các đặc điểm của giai đoạn tăng tốc thường dự đoán về kết quả chuyển dạ. Hoàn thành mở cổ tử cung trong giai đoạn hoạt động được thực hiện bằng cách rút lại cổ tử cung về ngôi thai. Giai đoạn đầu tiên kết thúc khi mở cổ tử cung là hoàn tất. Khi giai đoạn thứ hai bắt đầu, chỉ có sự tiến triển của ngôi thai sẽ báo trước tiến bộ hơn nữa.

 Second Stage of Labor: Fetal Descent

In many nulliparas, engagement of the head is accomplished before labor begins. That said, the head may not descend further until late in labor. In the descent pattern of normal labor, a typical hyperbolic curve is formed when the station of the fetal head is plotted as a function of labor duration. Station describes descent of the fetal biparietal diameter in relation to a line drawn between maternal ischial spines (Chap. 22, p. 449). Active descent usually takes place after dilatation has progressed for some time (Fig. 21-8). In nulliparas, increased rates of descent are observed ordinarily during cervical dilatation phase of maximum slope. At this time, the speed of descent is also maximal and is maintained until the presenting part reaches the perineal floor (Friedman, 1978)

 Giai đoạn thứ hai của chuyển dạ : sổ thai

Trong nhiều trường hợp con dạ, sự tham gia của đầu thai nhi được thực hiện trước khi bắt đầu chuyển dạ. Nghĩa là, đầu thai có thể không hạ xuống tiếp tục cho đến cuối chuyển dạ. Trong mô hình gốc của chuyển dạ bình thường, một đường cong hyperbol điển hình được hình thành phần của đầu thai nhi được vẽ như là một hàm với thời gian chuyển dạ. Mô tả sự xuống của đường kính lưỡng đinh liên quan đến một đường vẽ giữa gai hông của mẹ (Chap. 22, tr. 449). Hoạt động xuống thường diễn ra sau khi giãn nở đã tiến triển trong một thời gian (Hình. 21-8). Ở người con dạ , tăng tỷ lệ xuống được quan sát khi mở cổ tử cung trong giai đoạn độ dốc tối đa. Tại thời điểm này, tốc độ xuống cũng là tối đa và được duy trì cho đến khi ngôi thai đến tầng đáy chậu (Friedman, 1978)

figure-21-8
 FIGURE 21-8 Labor course divided on the basis of expected evolution of the dilatation and descent curves into three functional divisions. The preparatory division includes the latent and acceleration phases. The dilatational division is the phase of maximum slope of dilatation. The pelvic division encompasses both the deceleration phase and the second stage, which is concurrent with the phase of maximum slope of fetal descent. (Redrawn from Friedman, 1978.)  Hình 21-8 Lao động trình chia trên cơ sở của sự tiến hóa dự kiến của đường cong nong và gốc thành ba bộ phận chức năng. Phân đoạn chuẩn bị bao gồm các giai đoạn tiềm ẩn và tăng tốc. Phân đoạn dilatational là giai đoạn độ dốc tối đa của sự giãn nở. Phân đoạn vùng chậu bao gồm cả giai đoạn giảm tốc độ và giai đoạn thứ hai, đó là đồng thời với các giai đoạn của độ dốc tối đa của sự sổ thai. (Vẽ lại từ Friedman, 1978.)

 Pelvic Floor Changes During Labor

The birth canal is supported and is functionally closed by several layers of tissues that together form the pelvic floor. These anatomical structures are shown in detail in Chapter 2 (p. 22). The most important are the levator ani muscle and the fibromuscular connective tissue covering its upper and lower surfaces. There are marked changes in the biomechanical properties of these structures and of the vaginal wall during parturition. These result from altered extracellular matrix structure or composition (Lowder, 2007; Rahn, 2008). The levator ani consists of the pubovisceral, puborectalis, and iliococcygeus muscles, which close the lower end of the pelvic cavity as a diaphragm. Thereby, a concave upper and a convex lower surface are presented. The posterior and lateral portions of the pelvic floor, which are not spanned by the levator ani, are occupied bilaterally by the piriformis and coccygeus muscles.

 Thay đổi Tầng chậu Trong Lao động

Ống sinh được hỗ trợ và nâng đỡ bởi nhiều lớp mô cùng nhau tạo thành sàn chậu. Những cấu trúc giải phẫu được trình bày chi tiết trong Chương 2 (p. 22). Điều quan trọng nhất là các cơ nâng hậu môn (levator ani) và các mô liên kết sợi cơ bao phủ bề mặt trên và dưới của nó. Có những thay đổi đáng kể trong các thuộc tính cơ sinh học của các cấu trúc và các âm đạo trong quá trình sinh đẻ. Những kết quả từ thay đổi cấu trúc hay thành phần ma trận ngoại bào  (Lowder, 2007; Rahn, 2008). Các cơ nâng hậu môn bao gồm các cơ pubovisceral, puborectalis, và iliococcygeus, mà đóng cửa thấp hơn cuối cùng của khoang xương chậu như một màng. Qua đó, một thượng lõm và một mặt dưới lồi được trình bày. Hậu và bên phần của sàn chậu, không được kéo dài bởi ani levator, đang chiếm song phương của piriformis và cơ bắp coccygeus.

 The levator ani muscle varies in thickness from 3 to 5 mm, although its margins encircling the rectum and vagina are somewhat thicker. During pregnancy, the levator ani usually undergoes hypertrophy, forming a thick band that extends backward from the pubis and encircles the vagina about 2 cm above the plane of the hymen. On contraction, the levator ani draws both the rectum and the vagina forward and upward in the direction of the symphysis pubis and thereby acts to close the vagina  Các cơ nâng hậu môn thay đổi độ dày 3-5 mm, mặc dù phần của nó bao quanh trực tràng và âm đạo có phần dày hơn. Trong thời gian mang thai, cơ nâng hậu môn thường phì lên, tạo thành một dải dày kéo dài ngược lại từ xương mu và bao quanh âm đạo khoảng 2 cm trên mặt phẳng của màng trinh. Trong cơn co, các cơ   rút cả trực tràng và âm đạo về phía trước và đi lên theo hướng của xương mu màng và do đó hoạt động để đóng âm đạo.
 In the first stage of labor, the membranes, when intact, and the fetal presenting part serve to dilate the upper vagina. The most marked change consists of stretching of the levator ani muscle fibers. This is accompanied by thinning of the central portion of the perineum, which becomes transformed from a wedge-shaped, 5-cm-thick tissue mass to a thin, almost transparent membranous structure less than 1 cm thick. When the perineum is distended maximally, the anus becomes markedly dilated and presents an opening that varies from 2 to 3 cm in diameter and through which the anterior wall of the rectum bulges  Trong giai đoạn đầu chuyển dạ, khi màng ối còn nguyên vẹn, và phần trình bày của thai nhi phục vụ để làm giãn âm đạo phía trên. Sự thay đổi rõ rệt nhất bao gồm kéo dài của các sợi cơ nâng hậu môn. Điều này được đi kèm với làm mỏng trong phần trung tâm của đáy chậu, mà có thể chuyển đổi từ một khối mô 5 cm dày trở thành mỏng, cấu trúc màng gần như trong suốt dày dưới 1 cm. Khi đáy chậu là bị căng phồng tối đa, hậu môn trở nên rõ rệt giãn ra và ngôi thai mở ra thay đổi 2-3 cm đường kính và thông qua đó các bức tường phía trước của chỗ phình trực tràng.

 Third Stage of Labor: Delivery of Placenta and Membranes

This stage begins immediately after fetal delivery and involves separation and expulsion of the placenta and membranes. As the neonate is born, the uterus spontaneously contracts around its diminishing contents. Normally, by the time the newborn is completely delivered, the uterine cavity is nearly obliterated. The organ consists of an almost solid mass of muscle, several centimeters thick, above the thinner lower segment. The uterine fundus now lies just below the level of the umbilicus. This sudden diminution in uterine size is inevitably accompanied by a decrease in the area of the placental implantation site (Fig. 21-9). For the placenta to accommodate itself to this reduced area, it increases in thickness, but because of limited placental elasticity, it is forced to buckle. The resulting tension pulls the weakest layer—decidua spongiosa—from that site. Thus, placental separation follows the disproportion created between the relatively unchanged placental size and the reduced size of the implantation site

Giai đoạn 3 của chuyển dạ  : sổ nhau và màng nhau

Giai đoạn này bắt đầu ngay sau khi sinh thai nhi và liên quan đến việc tách và trục xuất nhau thai và màng. Khi trẻ sơ sinh được sinh ra, tử cung một cách tự nhiên hợp đồng xung quanh nội dung giảm bớt nó. Thông thường, vào thời điểm trẻ sơ sinh được giao trả xong, khoang tử cung gần như bị xóa sổ. Các cơ quan này bao gồm một khối lượng gần như vững chắc của cơ bắp, vài cm dày, trên phân khúc thấp hơn mỏng hơn. Đáy tử cung bây giờ nằm ngay dưới mức của rốn. phòng giảm đột ngột này có kích thước tử cung là chắc chắn đi kèm với sự sụt giảm trong khu vực của trang web cấy nhau thai (Hình. 21-9). Đối với nhau thai để chứa bản thân đến khu vực giảm này, nó làm tăng độ dày, nhưng vì sự đàn hồi của nhau thai có hạn, bạn buộc phải khóa. Sự căng thẳng dẫn đến kéo layer-decidua spongiosa-từ trang web đó yếu nhất. Do đó, tách nhau thai sau sự thiếu cân đối tạo ra giữa kích thước của nhau thai tương đối không thay đổi và giảm kích thước của trang web cấy

figure-21-9
 FIGURE 21-9 Diminution in size ofthe placental site after birth ofthe infant. A. Spatial relations before birth. B. Placental spatial relations after birth  Hình 21-9 phòng giảm kích thước của trang web của nhau thai sau khi sinh của trẻ sơ sinh. quan hệ không gian A. trước khi sinh. B. nhau thai quan hệ không gian sau khi sinh
 Cleavage of the placenta is aided greatly by the loose structure of the spongy decidua, which may be likened to the row of perforations between postage stamps. As separation proceeds, a hematoma forms between the separating placenta/decidua and the decidua that remains attached to the myometrium. The hematoma is usually the result rather than the cause of the separation, because in some cases bleeding is negligible.  Cleavage của nhau thai được hỗ trợ rất lớn bởi cấu trúc lỏng lẻo của màng rụng xốp, có thể được so sánh với hàng thủng giữa tem bưu chính. Như tiền tách, một hình thức tụ máu giữa nhau thai tách / decidua và decidua mà vẫn gắn liền với myometrium. Các tụ máu thường là kết quả chứ không phải là nguyên nhân gây ra sự tách biệt, bởi vì trong một số trường hợp chảy máu là không đáng kể.
 Fetal Membrane Separation and Placental Extrusion. The great decrease in uterine cavity surface area simultaneously throws the fetal membranes—the amniochorion and the parietal decidua—into innumerable folds (Fig. 21-10). Membranes usually remain in situ until placental separation is nearly completed. These are then peeled off the uterine wall, partly by further contraction of the myometrium and partly by traction that is exerted by the separated placenta.  Tách màng bào thai và nhau thai đùn. Sự suy giảm lớn trong khu vực bề mặt khoang tử cung đồng thời ném màng-the thai amniochorion và màng rụng-vào thành dạ vô số nếp gấp (Hình. 21-10). Màng thường vẫn còn tại chỗ cho đến khi tách nhau thai được gần hoàn thành. Những sau đó bóc ra thành tử cung, một phần là do sự co nữa của myometrium và một phần bằng cách kéo được tạo ra do nhau thai tách ra.
figure-21-10
 FIGURE 21-10 Postpartum, membranes are thrown up into folds as the uterine cavity decreases in size. (Photograph contributed by Dr. Kelley S. Carrick.)  Hình 21-10 Sau khi sinh, các màng được ném lên thành nếp gấp như trong khoang tử cung sẽ nhỏ dần. (Ảnh đóng góp của Tiến sĩ Kelly S. Carrick.)
 After the placenta has separated, it may be expelled by increased abdominal pressure. Completion of the third stage is also accomplished by alternately compressing and elevating the fundus, while exerting minimal traction on the umbilical cord (Fig. 27-12, p. 546). The retroplacental hematoma either follows the placenta or is found within the inverted sac formed by the membranes. In this process, known as the Schultze mechanism of placental expulsion, blood from the placental site pours into the membrane sac and does not escape externally until after extrusion of the placenta. In the other form of placental extrusion, known as the Duncan mechanism, the placenta separates first at the periphery and blood collects between the membranes and the uterine wall and escapes from the vagina. In this circumstance, the placenta descends sideways, and its maternal surface appears first.  Sau khi nhau thai đã tách ra, nó có thể bị trục xuất bởi sự gia tăng áp lực ổ bụng. Hoàn thành giai đoạn thứ ba cũng được thực hiện bằng cách luân phiên nén và nâng cao đáy, trong khi nỗ lực kéo tối thiểu trên rốn (Hình. 27-12, p. 546). Các tụ máu retroplacental hoặc sau nhau thai hoặc được tìm thấy trong túi ngược hình thành bởi các màng. Trong quá trình này, được gọi là cơ chế Schultze trục xuất nhau thai, máu từ các trang web của nhau thai đổ vào túi màng và không thoát ra bên ngoài cho đến khi sau khi phun ra của nhau thai. Trong các hình thức khác của đùn nhau thai, được gọi là cơ chế Duncan, nhau thai tách đầu tiên ở ngoại vi và máu thu thập giữa các màng và thành tử cung và thoát ra từ âm đạo. Trong hoàn cảnh này, nhau thai xuống ngang, và bề mặt mẹ của nó xuất hiện đầu tiên.

Giai đoạn 4 của quá trình sinh đẻ: Hậu sản

Phase 4 of Parturition: The Puerperium
Immediately and for about an hour or so after delivery, the myometrium remains in a state of rigid and persistent contraction and retraction. This directly compresses large uterine vessels and allows thrombosis of their lumens to prevent hemorrhage (Fig. 2-11 , p. 27). This is typically augmented by uterotonics (Chap. 27, p. 547).
Giai đoạn 4 của quá trình sinh đẻ: Hậu sản
Ngay lập tức và trong khoảng một giờ sau khi sanh, cơ tử cung vẫn còn trong trạng thái co cứng, co dai dẳng và co rút. Điều này trực tiếp nén mạch máu lớn của tử cung và cho phép hình thành huyết khối để ngăn chặn xuất huyết (Hình. 2-11, p. 27). Điều này thường được tăng cường bởi uterotonics (Chap. 27, tr. 547).
Uterine involution and cervical repair, both remodeling processes that restore these organs to the nonpregnant state, follow in a timely fashion. These protect the reproductive tract from invasion by commensal microorganisms and restore endometrial responsiveness to normal hormonal cyclicity Tử cung co hồi và sửa chữa cổ tử cung, cả hai quá trình này khôi phục cơ quan sinh sản sang trạng thái không mang thai. Những yếu tố bảo vệ đường sinh sản từ sự xâm nhập bởi các vi sinh vật ký sinh và khôi phục sự đáp ứng nội mạc tử cung để tiếp tục chu kỳ nội tiết tố bình thường.
During the early puerperium, there is onset of lactogenesis and milk let-down in mammary glands, as described in Chapter 36 (p. 672). Reinstitution of ovulation signals preparation for the next pregnancy. This generally occurs within 4 to 6 weeks after birth, but it is dependent on the duration of breast feeding and lactation-induced, prolactin-mediated anovulation and amenorrhea. Trong thời kỳ hậu sản sớm, bắt đầu xuất hiện lactogen và sữa trong tuyến vú, như mô tả trong chương 36 (p. 672). Hoàn trả lại sự rụng trứng để chuẩn bị cho việc mang thai tiếp theo. Điều này thường xảy ra trong vòng 4-6 tuần sau khi sinh, nhưng nó phụ thuộc vào thời gian cho con bú, prolactin tạo ra do sự không rụng trứng và vô kinh

Chuyển dạ bình thường

MECHANISMS OF LABOR
FETAL POSITION
OCCIPUT ANTERIOR PRESENTATION
CHARACTERISTICS OF NORMAL LABOR
FIRST STAGE OF LABOR
SECOND STAGE OF LABOR
MANAGEMENT OF NORMAL LABOR
MANAGEMENT OF THE FIRST STAGE OF LABOR
MANAGEMENT OF THE SECOND STAGE OF LABOR
LABOR MANAGEMENT PROTOCOLS
CƠ CHẾ CHUYỂN DẠ
NGÔI THẾ
NGÔI CHẨM TRƯỚC
ĐẶC ĐIỂM CỦA CHUYỂN DẠ BÌNH THƯỜNG
GIAI ĐOẠN ĐẦU CỦA CHUYỂN DẠ
GIAI ĐOẠN THỨ HAI CỦA CHUYỂN DẠ
QUẢN LÝ CHUYỂN DẠ BÌNH THƯỜNG
QUẢN LÝ CỦA GIAI ĐOẠN ĐẦU CỦA CHUYỂN DẠ
QUẢN LÝ CỦA GIAI ĐOẠN THỨ HAI CỦA CHUYỂN DẠ
BIỂU ĐỒ QUẢN LÝ CHUYỂN DẠ
Labor is the process that leads to childbirth. It begins with the onset of regular uterine contractions and ends with delivery of the newborn and expulsion of the placenta. The term labor in the obstetrical context takes on several connotations from the English language. It is undoubtedly true that pregnancy and birth are physiological processes, and as such, labor and delivery should be considered to be normal for most women (Lawrence, 2012). This understanding of normal labor and delivery as a physiological process has come under some scrutiny in the past decade because pelvic floor disorders have been observed to be more prevalent among women who have delivered at least one child (Handa, 2011; Nygaard, 2008). Determining which aspects of childbirth contribute most to this risk has become an area of intense investigation and discussed further in Chapter 30 (p. 588) Chuyển dạ là quá trình dẫn đến việc sinh con. Nó bắt đầu với sự khởi đầu của cơn co tử cung thường xuyên và kết thúc với sự sổ thai của trẻ sơ sinh và trục xuất của nhau thai. Những thuật ngữ về chuyển dạ trong sản khoa được định nghĩa trên một vài ý nghĩa từ ngôn ngữ tiếng Anh. Nó chắc chắn là sự thật rằng việc mang thai và sinh con là quá trình sinh lý, và như vậy, chuyển dạ và sổ thai nên được coi là bình thường đối với hầu hết phụ nữ (Lawrence, 2012). Sự hiểu biết này của chuyển dạ bình thường và sổ thai là một quá trình sinh lý đã đi theo một số giám sát trong thập kỷ qua do rối loạn sàn chậu đã được quan sát được phổ biến ở những phụ nữ sinh ít nhất một con (Handa, 2011; Nygaard, 2008). Xác định được các khía cạnh của việc sinh nở đóng góp nhiều nhất cho nguy cơ này đã trở thành một khu vực điều tra cường độ cao và tiếp tục thảo luận trong chương 30 (p 588).

 

Cơ chế chuyển dạ

Bài viết là Phần 1 trong chương 22.Chuyển dạ bình thường

MECHANISMS OF LABOR

Cơ chế chuyển dạ

Fetal lie

At the onset of labor, the position of the fetus with respect to the birth canal is critical to the route of delivery and thus should be determined in early labor. Important relationships include fetal lie, presentation, attitude, and position

Trục của thai

Lúc bắt đầu chuyển dạ, vị trí của thai nhi đối với các ống sinh có là quan trọng đối với đường sổ thai và do đó cần được xác định sớm trong chuyển dạ. Những mối quan hệ quan trọng bao gồm trục của thai, ngôi thai, tư thế, và vị trí

 Fetal Presentation

The presenting part is that portion of the fetal body that is either foremost within the birth canal or in closest proximity to it. It typically can be felt through the cervix on vaginal examination. Accordingly, in longitudinal lies, the presenting part is either the fetal head or breech, creating cephalic and breech presentations, respectively. When the fetus lies with the long axis transversely, the shoulder is the presenting part. Table 22-1 describes the incidences of the various fetal presentations

 Ngôi của thai nhi

Phần ngôi thai là phần của cơ thể của thai nhi hoặc là có trong ống sinh hoặc ở gần gần nhất với nó. Nó thường có thể được cảm nhận qua cổ tử cung dựa vào khám âm đạo. Theo đó, trong những trường hợp trục của thai theo chiều dọc, phần ngôi thai là đầu hoặc mông của thai nhi, tạo ra ngôi đầu và ngôi mông, tương ứng. Khi thai nhi nằm với trục nằm ngang, vai là phần trình diện của ngôi. Bảng 22-1 mô tả tỷ lệ của các ngôi thai khác nhau của thai nhi

   TABLE 22-1. Fetal Presentation in 68,097 Singleton Pregnancies at Parkland Hospital

Ngôi thai Presentations Percent  Tỷ lệ
Ngôi đầu  Cephalic 96.8
Ngôi mông  Breech 2.7 1:36
Ngôi ngang  Transverse lie 0.3 1:335
Ngôi phức tạp  Compound 0.1 1:1000
Ngôi mặt  Face 0.05 1:2000
Ngôi trán  Brow 0.01 1:10000

 Cephalic Presentation

Such presentations are classified according to the relationship between the head and body of the fetus(Fig. 22-1). Ordinarily, the head is flexed sharply so that the chin is in contact with the thorax. The occipital fontanel is the presenting part, and this presentation is referred to as a vertex or occiput presentation. Much less commonly, the fetal neck may be sharply extended so that the occiput and back come in contact, and the face is foremost in the birth canal—face presentation (Fig. 23-6, p. 466).

 Ngôi đầu

Những ngôi thai như vậy được phân loại theo các mối quan hệ giữa đầu và thân của thai nhi (Hình. 22-1). Thông thường, đầu được uốn cong mạnh để cằm tiếp xúc với ngực. Vùng chẩm là phần trình diện và phần trình diện này được gọi là ngôi đỉnh hoặc ngôi chẩm. Trong số ít trường hợp, cổ thai nhi có thể ngửa mạnh để tiếp xúc với chẩm thai nhi , và mặt là phần thấp nhất trong ống sanh gọi là ngôi mặt (Hình. 23-6, p. 466).

The fetal head may assume a position between these extremes, partially flexed in some cases, with the anterior (large) fontanel, or bregma, presenting—sinciput presentation—or partially extended in other cases, to have a brow presentation (Fig. 23-8, p. 468). These latter two presentations are usually transient. As labor progresses, sinciput and brow presentations almost always convert into vertex or face presentations by neck flexion or extension, respectively. Failure to do so can lead to dystocia, as discussed in Chapter 23 (p. 455). Phần đầu thai có thể ở một vị trí giữa hai trạng thái này, hơi hơi cúi trong một số trường hợp, với trước (lớn) thóp, hoặc bregma, trình diện-sinciput ngôi thai-hoặc một phần mở rộng trong trường hợp khác, để có một ngôi thai trán (Hình. 23- 8, p. 468). Hai ngôi thai sau này thường thoáng qua. Khi chuyển dạ tiến triển, ngôi thóp tước và ngôi trán hầu như luôn luôn chuyển thành ngôi đỉnh hay mặt với việc cổ cúi hơn hay mở ra hơn. Nếu không làm như vậy có thể dẫn đến đẻ khó, như đã thảo luận ở chương 23 (p. 455).
22-1
  Figure 22-1 Longitudinal lie. Cephalic presentation. Differences in attitude of the fetal body in (A) vertex, (B) sinciput, (C) brow, and (D) face presentations. Note changes in fetal attitude in relation to fetal vertex as the fetal head becomes less flexed Hình 22-1 Thai theo chiều dọc. Ngôi đầu. Sự khác biệt trong tư thế của cơ thể thai nhi trong ngôi (A) chẩm, (B) thóp trước, (C) trán, và (D) mặt. Lưu ý những thay đổi trong tư thế của thai nhi liên quan đến đỉnh của thai nhi cũng như đầu của thai nhi trở nên ít gập hơn.
 The term fetus usually presents with the vertex, most logically because the uterus is piriform or pear shaped. Although the fetal head at term is slightly larger than the breech, the entire podalic pole of the fetus—that is, the breech and its flexed extremities—is bulkier and more mobile than the cephalic pole. The cephalic pole is composed of the fetal head only. Until approximately 32 weeks, the amnionic cavity is large compared with the fetal mass, and the fetus is not crowded by the uterine walls. Subsequently, however, the ratio of amnionic fluid volume decreases relative to the increasing fetal mass. As a result, the uterine walls are apposed more closely to the fetal parts  Ngôi thai thường xuất hiện nhất là ngôi chỏm, nó cũng hợp lý bởi vì tử cung hình trái lê hoặc hình quả lê. Mặc dù đầu thai đủ tháng là hơi lớn hơn so với mông, toàn bộ phần chân của thai nhi-gồm cả mông khi nó uốn cong và thu gọn hết cỡ vẫn cồng kềnh hơn và di động hơn phần đầu thai. Phần đầu thai là dễ điều khiển hơn với chỉ mỗi cái đầu của thai. Cho đến khoảng 32 tuần, khoang ối lớn hơn so với khối lượng thai và thai không bị ép chặt bởi những bức tường cơ tử cung xung quanh. Sau đó, tuy nhiên, tỷ lệ khối lượng nước ối giảm tương đối so với khối lượng thai ngày càng tăng. Kết quả là, các bức tường cơ tử cung áp chặt hơn vào các bộ phận của thai nhi.
 If presenting by the breech, the fetus often changes polarity to make use of the roomier fundus for its bulkier and more mobile podalic pole. As discussed in Chapter 28 (p. 559), the incidence of breech presentation decreases with gestational age. It approximates 25 percent at 28 weeks, 17 percent at 30 weeks, 11 percent at 32 weeks, and then decreases to approximately 3 percent at term. The high incidence of breech presentation in hydrocephalic fetuses is in accord with this theory, as the larger fetal cephalic pole requires more room than its podalic pole.  Nếu phần mông thai nhi trình diện, thai nhi thường xuyên thay đổi phân cực làm cho việc sử dụng không gian rộng hơn để đáp ứng cho phần chân di động và cồng kềnh của nó. Như đã thảo luận trong chương 28 (p. 559), tỷ lệ ngôi mông giảm theo tuổi thai. Nó xấp xỉ 25 phần trăm ở tuần thứ 28, 17 phần trăm ở 30 tuần, 11 phần trăm ở 32 tuần, sau đó giảm xuống còn khoảng 3 phần trăm khi đủ tháng. Tỷ lệ cao của ngôi mông ở thai bị não úng thủy phù hợp với lý thuyết này, khi đó phần đầu của thai nhi đòi hỏi nhiều không gian hơn là phần chân của nó.

 Breech Presentation

When the fetus presents as a breech, the three general configurations are frank, complete, and footling presentations and are described in Chapter 28 (p. 559). Breech presentation may result from circumstances that prevent normal version from taking place. One example is a septum that protrudes into the uterine cavity (Chap. 3, p. 42). A peculiarity of fetal attitude, particularly extension of the vertebral column as seen in frank breeches, also may prevent the fetus from turning. If the placenta is implanted in the lower uterine segment, it may distort normal intrauterine anatomy and result in a breech presentation.

 Ngôi mông

Khi thai nhi trình diện ngôi mông, sẽ có ba ngôi mông là mông thiếu kiểu mông (frank) mông đủ , và mông thiếu kiểu chân được mô tả trong chương 28 (p. 559). Ngôi mông có thể là kết quả của một sự ngăn cản việc bình chỉnh bình thường của ngôi thai. Một ví dụ như một vách ngăn nhô ra vào khoang tử cung (Chap. 3, tr. 42). Một nét đặc biệt về từ thế của thai, đặc biệt là phần mở rộng của cột sống có thể thấy được trong ngôi mông thiếu kiểu mông (frank), cũng có thể ngăn cản thai nhi xoay. Nếu nhau thai bám vào đoạn dưới tử cung, nó có thể làm sai lệch giải phẫu tử cung bình thường và kết quả dẫn tới một ngôi mông.

 Fetal Attitude or Posture

In the later months of pregnancy, the fetus assumes a characteristic posture described as attitude or habitus as shown in Figure 22-1. As a rule, the fetus forms an ovoid mass that corresponds roughly to the shape of the uterine cavity.

The fetus becomes folded or bent upon itself in such a manner that the back becomes markedly convex; the head is sharply flexed so that the chin is almost in contact with the chest; the thighs are flexed over the abdomen; and the legs are bent at the knees. In all cephalic presentations, the arms are usually crossed over the thorax or become parallel to the sides. The umbilical cord lies in the space between them and the lower extremities. This characteristic posture results from the mode offetal growth and its accommodation to the uterine cavity.

 Tư thế của thai nhi

Trong những tháng cuối của thai kỳ, thai nhi có một tư thế đặc biệt được mô tả như trong hình 22-1. Như một quy luật, thai nhi hình thành một khối hình trứng mà gần như tương ứng với hình dạng của khoang tử cung.

Thai nhi gập hoặc uốn cong chính nó theo cách mà sẽ khiến cho nó lồi rõ rệt; đầu được cúi mạnh để cằm gần như tiếp xúc với ngực; đùi được uốn cong trên bụng; và hai chân được uốn cong ở đầu gối. Trong tất cả các ngôi đầu, cánh tay thường vượt qua ngực hoặc trở nên song song với nhau. Dây rốn nằm trong không gian giữa tay và chân. Tư thế đặc trưng này là kết quả của việc tăng trướng của thai nhi và chiếm chỗ ở của nó ở trong khoang tử cung.

Abnormal exceptions to this attitude occur as the fetal head becomes progressively more extended from the vertex to the face presentation (see Fig. 22-1). This results in a progressive change in fetal attitude from a convex (flexed) to a concave (extended) contour of the vertebral column. Trường hợp ngoại lệ về tư thế của thai xảy ra khi đầu thai trở nên dần dần mở rộng hơn từ các đỉnh để trình bày khuôn mặt (xem hình. 22-1). Điều này dẫn đến một sự thay đổi tiến triển trong tư thế thai từ một lồi (uốn cong) cho một lõm (nối dài) đường viền của cột sống.

 Fetal Position

Position refers to the relationship of an arbitrarily chosen portion of the fetal presenting part to the right or left side of the birth canal. Accordingly, with each presentation there may be two positions— right or left. The fetal occiput, chin (mentum), and sacrum are the determining points in vertex, face, and breech presentations, respectively (Figs. 22-2 to 22-6). Because the presenting part may be in either the left or right position, there are left and right occipital, left and right mental, and left and right sacral presentations. These are abbreviated as LO and RO, LM and RM, and LS and RS, respectively.

 Vị trí của thai nhi (Ngôi thế)

Ngôi thế đề cập đến mối quan hệ của điểm mốc trên phần trình diện của thai nhi để ở bên phải hay bên trái của ống sinh. Theo đó, với mỗi ngôi có thể có hai thế- thế phải hoặc thế trái. Xương chẩm, cằm (mentum), và xương cùng của thai là những điểm mốc trong ngôi đỉnh, mặt, và ngôi mông, tương ứng (hình. 22-2 đến 22-6). Bởi vì phần trình diện có thể là một trong hai vị trí bên trái hoặc bên phải, nên ta có các ngôi thế chẩm trái và chẩm phải, cằm trái và phải , và cùng trái và cùng phải. Chúng được viết tắt là LO và RO, LM và RM, và LS và RS, tương ứng.

 Hình 22-2 đến 22-6

22-2

FIGURE 22-2 Longitudinal lie. Vertex presentation. A. Left occiput anterior (LOA). B. Left occiput posterior (LOP).

22-3

FIGURE 22-3 Longitudinal lie. Vertex presentation. A. Right occiput posterior (ROP). B. Right occiput transverse (ROT).

22-4

FIGURE 22-4 Longitudinal lie. Vertex presentation. Right occiput anterior (ROA)

22-5

FIGURE 22-5 Longitudinal lie. Face presentation. Left and right mentum anterior and right mentum
posterior positions.

22-6

FIGURE 22-6 Longitudinal lie. Breech presentation. Left sacrum posterior (LSP).

 Varieties of Presentations and Positions

For still more accurate orientation, the relationship of a given portion of the presenting part to the anterior, transverse, or posterior portion of the maternal pelvis is considered. Because the presenting part in right or left positions may be directed anteriorly (A), transversely (T), or posteriorly (P), there are six varieties of each of the three presentations as shown in Figures 22-2 to 22-6. Thus, in an occiput presentation, the presentation, position, and variety may be abbreviated in clockwise fashion as:

 Kiểu thế của ngôi thai và ngôi thế

Để định hướng chính xác hơn, các mối quan hệ giữa phần trình diện với vị trí trước, ngang, hoặc phần sau của xương chậu của mẹ được xem xét. Bởi vì phần trình diện ở vị trí bên phải hoặc bên trái có thể hướng về phía trước (A), nằm ngang (T), hoặc phía sau (P),nên có sáu loại trong mỗi trong ba ngôi thai như thể hiện trong hình 22-2 đến 22-6. Như vậy, trong một ngôi chẩm, ngôi thai , ngôi thế, và kiểu thế có thể được viết tắt trong theo chiều kim đồng hồ như:

22-61
 In shoulder presentations, the acromion (scapula) is the portion of the fetus arbitrarily chosen for orientation with the maternal pelvis. One example of the terminology sometimes employed for this purpose is illustrated in Figure 22-7. The acromion or back of the fetus may be directed either posteriorly or anteriorly and superiorly or inferiorly. Because it is impossible to differentiate exactly the several varieties of shoulder presentation by clinical examination and because such specific differentiation serves no practical purpose, it is customary to refer to all transverse lies simply as shoulder presentations. Another term used is transverse lie, with back up or back down, which is clinically important when deciding incision type for cesarean delivery (Chap. 23, p. 468).  Trong ngôi vai, mỏm cùng vai (xương bả vai) là phần của thai nhi định hướng tùy chọn với xương chậu của mẹ. Một ví dụ về thuật ngữ đôi khi được sử dụng cho mục đích này được minh họa trong hình 22-7. Mỏm cùng vai hoặc lưng của thai nhi có thể được hướng dẫn hoặc phía sau hoặc về phía trước và phía trên hoặc ở phía dưới. Bởi vì nó là không thể phân biệt chính xác số giống trình bày vai bằng khám lâm sàng và bởi vì sự khác biệt cụ thể như vậy không có mục đích thực tế, nó là phong tục để tham khảo tất cả ngang đơn giản chỉ nằm như thuyết trình vai. Một thuật ngữ sử dụng là ngang lời nói dối, với lưng lên hoặc xuống, mà là lâm sàng quan trọng khi quyết định loại vết rạch cho mổ lấy thai (Chap. 23, tr. 468).
22-7
  FIGURE 22-7 Transverse lie. Right acromiodorsoposterior (RADP). The shoulder of the fetus is to the mother’s right, and the back is posterior  Hình 22-7 Ngôi ngang. Kiểu thế vai chậu phải sau. Vai của thai ở bên phải và lưng ở phía sau.

 Diagnosis of Fetal Presentation and Position

Several methods can be used to diagnose fetal presentation and position. These include abdominal palpation, vaginal examination, auscultation, and, in certain doubtful cases, sonography. Rarely, plain radiographs, computed tomography, or magnetic resonance imaging may be used.

 Chẩn đoán Ngôi và ngôi thếcủa thai nhi

Một số phương pháp có thể được sử dụng để chẩn đoán thai nhi trình bày và vị trí. Chúng bao gồm sờ bụng, khám âm đạo, nghe tim thai, và, trong trường hợp nghi ngờ nhất định cần dùng đến siêu âm. Hiếm khi, X quang được sử dụng, chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ có thể được sử dụng.

 Abdominal Palpation—Leopold Maneuvers

Abdominal examination can be conducted systematically employing the four maneuvers described by Leopold in 1894 and shown in Figure 22-8. The mother lies supine and comfortably positioned with her abdomen bared. These maneuvers may be difficult if not impossible to perform and interpret if the patient is obese, if there is excessive amnionic fluid, or if the placenta is anteriorly implanted.

 Khám bụng bằng thủ thuật-Leopold

Khám bụng có thể được tiến hành bằng cách sử dụng hệ thống bốn thao tác được mô tả bởi Leopold năm 1894 và thể hiện trong hình 22-8. Người mẹ nằm ngửa và thoải mái trong tư thế bared. Những thao tác có thể khó khăn nếu không thể thực hiện và khó xác định nếu bệnh nhân béo phì, hay nước ối quá nhiều, hoặc hay nhau thai bám mặt trước.

 The first maneuver permits identification of which fetal pole—that is, cephalic or podalic— occupies the uterine fundus. The breech gives the sensation of a large, nodular mass, whereas the head feels hard and round and is more mobile and ballottable.  Các cơ động đầu tiên cho phép xác định được thai nhi cực có nghĩa là, xoay thai hoặc podalic- chiếm đáy tử cung. Khóa nòng ra một cảm giác của một khối lượng nốt lớn, trong khi đầu cảm thấy cứng và tròn và là điện thoại di động nhiều hơn và ballottable.
 Performed after determination of fetal lie, the second maneuver is accomplished as the palms are placed on either side ofthe maternal abdomen, and gentle but deep pressure is exerted. On one side, a hard, resistant structure is felt—the back. On the other, numerous small, irregular, mobile parts are felt—the fetal extremities. By noting whether the back is directed anteriorly, transversely, or posteriorly, fetal orientation can be determined.  Thực hiện sau khi xác định lời nói dối của thai nhi, cơ động thứ hai là đạt tới như lòng bàn tay được đặt ở hai bên ofthe bụng mẹ, và áp lực nhẹ nhàng nhưng sâu sắc được tác dụng. Trên một mặt, một cấu trúc cứng, chịu được cảm-lưng. Mặt khác, nhiều nhỏ, không đều, bộ phận di động đang phớt tứ chi thai nhi. Bằng cách chú ý xem lại được hướng về phía trước, nằm ngang, hoặc phía sau, định hướng của thai nhi có thể được xác định.
 The third maneuver is performed by grasping with the thumb and fingers of one hand the lower portion of the maternal abdomen just above the symphysis pubis. If the presenting part is not engaged, a movable mass will be felt, usually the head. The differentiation between head and breech is made as in the first maneuver. If the presenting part is deeply engaged, however, the findings from this maneuver are simply indicative that the lower fetal pole is in the pelvis, and details are then defined by the fourth maneuver.  Các cơ động thứ ba được thực hiện bằng cách nắm bắt bằng ngón cái và ngón tay của một bàn tay phần dưới của bụng mẹ ngay trên xương mu màng. Nếu phần trình bày không được tham gia, một khối lượng di chuyển sẽ được cảm nhận, thường là người đứng đầu. Sự phân biệt giữa đầu và khoá nòng được thực hiện như đối cơ động đầu tiên. Nếu phần trình bày là tham gia sâu sắc, tuy nhiên, các kết quả từ cơ động này chỉ đơn giản là chỉ thị rằng thai nhi cực thấp là vùng chậu, và các chi tiết này sau đó được xác định bởi sự cơ động thứ tư.
 To perform the fourth maneuver, the examiner faces the mother’s feet and, with the tips of the first three fingers of each hand, exerts deep pressure in the direction of the axis of the pelvic inlet. In many instances, when the head has descended into the pelvis, the anterior shoulder may be differentiated readily by the third maneuver.  Để thực hiện các thủ đoạn thứ tư, thẩm định viên phải đối mặt với bàn chân của người mẹ, và với những lời khuyên của ba ngón tay đầu tiên của mỗi bàn tay, gây sức ép sâu theo hướng trục của đầu vào chậu. Trong nhiều trường hợp, khi người đứng đầu đã đi xuống vào xương chậu, các vai trước có thể được phân biệt dễ dàng bởi cơ động thứ ba.
 Abdominal palpation can be performed throughout the latter months of pregnancy and during and between the contractions of labor. With experience, it is possible to estimate the size of the fetus. According to Lydon-Rochelle and colleagues (1993), experienced clinicians accurately identify fetal malpresentation using Leopold maneuvers with a high sensitivity—88 percent, specificity—94 percent, positive-predictive value—74 percent, and negative-predictive value—97 percent.  Sờ nắn bụng có thể được thực hiện trong suốt những tháng cuối của thai kỳ và trong và giữa các cơn co thắt của lao động. Với kinh nghiệm, có thể để ước tính kích thước của thai nhi. Theo Lydon-Rochelle và các cộng sự (1993), các bác sĩ có kinh nghiệm xác định chính xác malpresentation thai bằng thao tác Leopold với một cao độ nhạy-88 phần trăm, độ đặc hiệu 94 phần trăm, tích cực, tiên đoán giá trị 74 phần trăm, và âm tiên đoán giá trị 97 phần trăm.

 Vaginal Examination

Before labor, the diagnosis of fetal presentation and position by vaginal examination is often inconclusive because the presenting part must be palpated through a closed cervix and lower uterine segment. With the onset of labor and after cervical dilatation, vertex presentations and their positions are recognized by palpation of the various fetal sutures and fontanels. Face and breech presentations are identified by palpation of facial features and fetal sacrum, respectively.

Khám âm đạo

Trước khi chuyển dạ, việc chẩn đoán thai nhi ngôi  và vị trí bằng cách kiểm tra âm đạo thường là có kết quả vì phần trình diện phải sờ được qua cổ tử cung khép kín và phân đoạn dưới tử cung. Với sự khởi đầu của chuyển dạ và sau khi mở cổ tử cung, ngôi đỉnh và ngôi thế của nó  được xác định nếu sờ thấy đường liên thóp và thóp của thai nhi. Ngôi mặt và mông được xác định nếu sờ thấy mặt và xương cùng của thai nhi, tương ứng.

 In attempting to determine presentation and position by vaginal examination, it is advisable to pursue a definite routine, comprising four movements. First, the examiner inserts two fingers into the vagina and the presenting part is found. Differentiation of vertex, face, and breech is then accomplished readily. Second, if the vertex is presenting, the fingers are directed posteriorly and then swept forward over the fetal head toward the maternal symphysis (Fig. 22-9). During this movement, the fingers necessarily cross the sagittal suture and its linear course is delineated.  Trong nỗ lực để xác định ngôi thai và ngôi thế bằng cách khám âm đạo, nó được khuyến khích nên làm theo thói quen nhất định, bao gồm bốn động tác. Đầu tiên, người khám chèn hai ngón tay vào âm đạo và phần trình diện được tìm thấy. Sự khác biệt của phần đỉnh, mặt, và mông sau đó được thực hiện dễ dàng. Thứ hai, nếu phần đỉnh được trình diện, các ngón tay sẽ hướng ra phía sau và sau đó quét về phía trước trên đầu thai về phía khớp vệ của mẹ (Hình. 22-9). Trong sự di chuyển này, các ngón tay nhất thiết phải đi qua đường liên thóp và đường đi của nó phải được mô tả.
 Next, the positions of the two fontanels are ascertained. For this, fingers are passed to the most anterior extension of the sagittal suture, and the fontanel encountered there is examined and identified. Then, with a sweeping motion, the fingers pass along the suture to the other end of the head until the other fontanel is felt and differentiated (Fig. 22-10). Last, the station, or extent to which the presenting part has descended into the pelvis, can also be established at this time (p. 449). Using these maneuvers, the various sutures and fontanels are located readily (Fig. 7-11, p. 139)  Tiếp theo, các vị trí của hai thóp được xác định chắc chắn. Để làm điều này, những ngón tay được mở rộng ra phía trước của đường liên thóp, và thóp gặp phải được kiểm tra và xác định. Sau đó, với một chuyển động sâu rộng, các ngón tay vượt qua đường liên thóp đến phần còn lại của đầu cho đến khi thóp còn lại được cảm nhận và phân biệt (Hình. 22-10). Cuối cùng, vị trí, hoặc mức độ mà các phần trình bày đã đi xuống vào xương chậu, cũng có thể khám được vào thời điểm này (p. 449). Sử dụng những thao tác, các đường liên thóp khác nhau và thóp sẽ được xác định vị trí (Hình. 7-11, p. 139)
22-9

FIGURE 22-9 Locating the sagittal suture by vaginal examination.

22-10

FIGURE 22-10 Differentiating the fontanels by vaginal examination.

 Sonography and Radiography

Sonographic techniques can aid fetal position identification, especially in obese women or in women with rigid abdominal walls. Zahalka and associates (2005) compared digital examinations with transvaginal and transabdominal sonography for fetal head position determination during second stage labor and reported that transvaginal sonography was superior.

 Siêu âm và X-quang

Kỹ thuật siêu âm có thể giúp xác định ngôi thế của thai nhi, đặc biệt là ở phụ nữ béo phì hoặc ở phụ nữ với những thành bụng cứng nhắc. Zahalka và cộng sự (2005) so với các việc khám lâm sàng việc siêu âm qua ngả âm đạo và ngả bụng cho biết vị trí chính xác của đầu thai nhi trong gia đoạn hai của chuyển dạ và báo cáo rằng siêu âm qua ngã âm đạo là chính xác hơn.

Đặc điểm của chuyển dạ

Bài viết là Phần 3 trong chương 22.Chuyển dạ bình thường

CHARACTERISTICS OF NORMAL LABOR

The greatest impediment to understanding normal labor is recognizing its start. The strict definition of labor—uterine contractions that bring about demonstrable effacement and dilatation of the cervix—does not easily aid the clinician in determining when labor has actually begun, because this diagnosis is confirmed only retrospectively. Several methods may be used to define its start. One defines onset as the clock time when painful contractions become regular. Unfortunately, uterine activity that causes discomfort, but that does not represent true labor, may develop at any time during pregnancy. False labor often stops spontaneously, or it may proceed rapidly into effective contractions.

ĐẶC ĐIỂM CỦA CHUYỂN DẠ BÌNH THƯỜNG

Trở ngại lớn nhất đối với chuyển dạ bình thường là hiểu được điểm bắt đầu của nó. Các định nghĩa chặt chẽ về việc các cơn co thắt tử cung chuyển dạ làm lu mờ và giãn nở của cổ tử cung thực sự không hỗ trợ các bác sĩ trong việc xác định chuyển dạ đã thực sự bắt đầu hay chưa, bởi vì chẩn đoán này chỉ được xác nhận hồi tố. Một số phương pháp có thể được sử dụng để xác định sự khởi đầu của nó. Một định nghĩa khởi đầu như việc đo thời gian khi co thắt gây đau đớn trở thành thường xuyên. Thật không may, cơn gò tử cung gây ra cảm giác khó chịu, nhưng điều đó không đại diện cho chuyển dạ thực sự, nó có thể phát triển bất cứ lúc nào trong khi mang thai. Chuyển dạ giả thường dừng lại một cách tự nhiên, hoặc nó có thể tiến hành nhanh chóng vào cơn co hiệu quả.

A second method defines the onset of labor as beginning at the time of  to the labor unit. In the United States, admission for labor is frequently based on the extent of cervical dilatation accompanied by painful contractions. Ifa woman has intact membranes, then a cervical dilatation of3 to 4 cm or greater is presumed to be a reasonably reliable threshold for the diagnosis of labor. In this case, labor onset commences with the time of admission. This presumptive method obviates many of the uncertainties in diagnosing labor during earlier stages of cervical dilatation. Laughon and colleagues (2012) compared the duration of spontaneous labor at term in nulliparas delivered in the United States between 1959 and 1966 to that of those delivered from 2002 to 2008. As shown in Figure 22-20, the length of labor increased by approximately 2 hours during those 50 years. Một phương pháp thứ hai định nghĩa bắt đầu chuyển dạ là bắt đầu tại thời điểm admission vào các đơn vị chuyển dạ. Tại Hoa Kỳ, nhập học cho chuyển dạ thường xuyên dựa vào mức độ mở cổ tử cung kèm theo co thắt đau đớn. Nếu người phụ nữ có màng ối còn nguyên, sau đó một mở cổ tử cung từ 3 đến 4 cm hoặc lớn hơn được coi là một ngưỡng đáng tin cậy hợp lý để chẩn đoán chuyển dạ. Trong trường hợp này, bắt đầu chuyển dạ bắt đầu với thời điểm nhập học. phương pháp khoán này obviates nhiều sự không chắc chắn trong việc chẩn đoán chuyển dạ trong giai đoạn đầu của sự giãn nở cổ tử cung. Laughon và các cộng sự (2012) đã so sánh thời gian chuyển dạ tự phát tại hạn trong nulliparas giao tại Hoa Kỳ từ năm 1959 và 1966 với những giao từ năm 2002 đến năm 2008. Như trong hình 22-20, chiều dài của chuyển dạ tăng khoảng 2 giờ trong những năm 50.

First Stage of Labor

Assuming that the diagnosis has been confirmed, what then are the expectations for the progress of normal labor? A scientific approach was begun by Friedman (1954), who described a characteristic sigmoid pattern for labor by graphing cervical dilatation against time. This graphical approach, based on statistical observations, changed labor management. Friedman developed the concept of three functional labor divisions to describe the physiological objectives of each division as shown in Figure 22-21.

Giai đoạn một chuyển dạ

Giả sử rằng các chẩn đoán đã được xác nhận, những gì sau đó là những kỳ vọng cho sự tiến bộ của chuyển dạ bình thường? Một cách tiếp cận khoa học được bắt đầu bởi Friedman (1954), người đã mô tả một mô hình sigmoid đặc trưng cho chuyển dạ bằng cách vẽ đồ mở cổ tử cung với thời gian. phương pháp đồ họa này, dựa trên những quan sát thống kê, thay đổi quản lý chuyển dạ. Friedman đã phát triển khái niệm của ba bộ phận chuyển dạ chức năng để mô tả các mục tiêu sinh lý của từng bộ phận như trong hình 22-21.

 FIGURE 22-21 Labor course divided functionally on the basis ofdilatation and descent curves into: (1) a preparatory division, including latent and acceleration phases; (2) a dilatational division, occupying the phase ofmaximum slope; and (3) a pelvic division, encompassing both deceleration phase and second stage concurrent with the phase ofmaximum slope ofdescent. (Redrawn from Friedman, 1978.)  Hình 22-21 nhiên chuyển dạ chia theo chức năng trên of dilatation cơ sở và các đường cong gốc thành: (1) một bộ phận chuẩn bị, bao gồm cả giai đoạn tiềm ẩn và khả năng tăng tốc; (2) một bộ phận dilatational, chiếm giai đoạn of maximum dốc; và (3) một bộ phận xương chậu, bao gồm cả giai đoạn giảm tốc độ và giai đoạn thứ hai đồng thời với giai đoạn ofmaximum dốc ofdescent. (Vẽ lại từ Friedman, 1978.)
 As shown in Figure 22-21, the pattern of cervical dilatation during the preparatory and dilatational divisions of normal labor is a sigmoid curve. Two phases of cervical dilatation are defined. The latent phase corresponds to the preparatory division, and the active phase to the dilatational division. And as shown in Figure 22-22, Friedman subdivided the active phase into the acceleration phase, the phase ofmaximum slope, and the deceleration phase.  Như thể hiện trong hình 22-21, mô hình mở cổ tử cung trong các đơn vị chuẩn bị và dilatational chuyển dạ bình thường là một đường cong sigmoid. Hai giai đoạn mở cổ tử cung được xác định. Giai đoạn tiềm ẩn tương ứng với bộ phận chuẩn bị, và giai đoạn hoạt động cho bộ phận dilatational. Và như thể hiện trong hình 22-22, Friedman chia các giai đoạn hoạt động vào giai đoạn tăng tốc, các giai đoạn của độ dốc tối đa, và giai đoạn giảm tốc.
 FIGURE 22-22 Composite ofthe average dilatation curve for nulliparous labor. The first stage is divided into a relatively flat latent phase and a rapidly progressive active phase. In the active phase, there are three identifiable component parts that include an acceleration phase, a phase ofmaximum slope, and a deceleration phase. (Redrawn from Friedman, 1978.)  Hình 22-22 Tổng hợp của đường cong dãn trung bình cho chuyển dạ chưa có con. Giai đoạn đầu tiên được chia thành một giai đoạn tiềm ẩn tương đối bằng phẳng và một giai đoạn hoạt động tiến bộ nhanh chóng. Trong giai đoạn hoạt động, có ba bộ phận cấu thành mang tính chất bao gồm một giai đoạn tăng tốc, một giai đoạn ofmaximum dốc, và một giai đoạn giảm tốc. (Vẽ lại từ Friedman, 1978.)

Latent Phase

The onset of latent labor, as defined by Friedman (1972), is the point at which the mother perceives regular contractions. The latent phase for most women ends once dilatation of 3 to 5 cm is achieved. This threshold may be clinically useful, for it defines dilatation limits beyond which active labor can be expected.

Giai đoạn tiệm thời

Sự khởi đầu của chuyển dạ tiềm ẩn, theo định nghĩa của Friedman (1972), là điểm mà tại đó người mẹ cảm nhận cơn co thường xuyên. Giai đoạn tiềm ẩn đối với hầu hết phụ nữ kết thúc khi sự giãn nở cổ tử cung đạt được 3-5 cm . Ngưỡng này có thể hữu ích trên lâm sàng, nó định nghĩa giới hạn mở CTC mà sau đó giai đoạn hoạt động có thể được mong đợi.

 This concept of a latent phase has great significance in understanding normal human labor, because labor is considerably longer when a latent phase is included. To better illustrate this, Figure 22-23 shows eight labor curves from nulliparas in whom labor was diagnosed beginning with their admission, rather than with the onset of regular contractions. When labor is defined similaarly, there is remarkable similarity of individual labor curves.  Khái niệm về một giai đoạn tiềm ẩn có ý nghĩa to lớn trong sự hiểu biết trong chuyển dạ bình thường, bởi vì chuyển dạ là khá dài khi bao gồm một giai đoạn tiềm ẩn . Để minh hoạ rõ hơn này, Hình 22-23 cho thấy tám đường cong chuyển dạ từ người con so trong người chuyển dạ đã được chẩn đoán là bắt đầu với nhập học của họ, chứ không phải là với sự khởi đầu của cơn co thường xuyên. Khi chuyển dạ được xác định similaarly, có sự tương đồng đáng chú ý của các đường cong chuyển dạ cá nhân.
 Prolonged Latent Phase.

Friedman and Sachtleben (1963) defined this by a latent phase exceeding 20 hours in the nullipara and 14 hours in the multipara. These times corresponded to the 95th percentiles. Factors that affected latent phase duration include excessive sedation or epidural analgesia; unfavorable cervical condition, that is, thick, uneffaced, or undilated; and false labor.

 Giai đoạn tiệm thời kéo dài.

Friedman và Sachtleben (1963) định nghĩa này bằng một giai đoạn tiềm ẩn quá 20 giờ trong người con so và 14 giờ trong người con dạ. Những lần tương ứng với bách phân vị thứ 95. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian giai đoạn tiềm tàng bao gồm an thần quá mức hoặc giảm đau ngoài màng cứng; tình trạng cổ tử cung không thuận lợi, đó là, dày, uneffaced, hoặc undilated; và chuyển dạ giả.

 In those who had been administered heavy sedation, 85 percent ofwomen eventually entered active labor. In another 10 percent, uterine contractions ceased, suggesting that they had false labor. The remaining 5 percent experienced persistence of an abnormal latent phase and required oxytocin stimulation. Amniotomy was discouraged because of the 10-percent incidence of false labor.  Trong những người đã được tiêm thuốc an thần nặng, 85 phần trăm phụ nữ cuối cùng bước vào chuyển dạ hoạt động. Trong 10 phần trăm khác, cơn co tử cung không còn, cho thấy rằng họ đã chuyển dạ giả. Còn lại 5 phần trăm kiên trì có kinh nghiệm của một giai đoạn tiềm ẩn bất thường và kích thích oxytocin yêu cầu. Tách ối không được khuyến khích vì có tỷ lệ 10 phần trăm chuyển dạ giả.
 Sokol and associates (1977) reported a 3- to 4- percent incidence of prolonged latent phase, regardless of parity. Friedman (1972) reported that latent phase prolongation did not adversely influence fetal or maternal morbidity or mortality rates. However, Chelmow and coworkers (1993) disputed the longheld belief that prolongation of the latent phase is benign.  Sokol và cộng sự (1977) đã báo cáo một tỷ lệ 3 đến 4 phần trăm của giai đoạn tiềm thời kéo dài, bất kể lứa đẻ. Friedman (1972) báo cáo rằng giai đoạn tiềm thời kéo dài đã không ảnh hưởng xấu đến tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong thai nhi hoặc mẹ. Tuy nhiên, Chelmow và đồng nghiệp (1993) tranh luận về niêm tin lâu nay rằng kéo dài giai đoạn tiềm ẩn là lành tính.

Active Labor

The progress of labor in nulliparas has particular significance because these curves all reveal a rapid change in the slope of cervical dilatation rates between 3 and 5 cm (see Fig. 22-23). Thus, cervical dilatation of 3 to 5 cm or more, in the presence of uterine contractions, can be taken to reliably represent the threshold for active labor . Similarly, these curves provide useful guideposts for labor management.

Giai đoạn hoạt động

Sự tiến bộ của chuyển dạ trong nulliparas có ý nghĩa đặc biệt bởi vì những đường cong tất cả cho thấy một sự thay đổi nhanh chóng trong độ dốc của giá mở cổ tử cung giữa 3 và 5 cm (xem hình. 22-23). Vì vậy, mở cổ tử cung của 3-5 cm hoặc hơn, trong sự hiện diện của các cơn co thắt tử cung, có thể được đưa đến đáng tin cậy đại diện cho các ngưỡng cho chuyển dạ hoạt động. Tương tự như vậy, những đường cong cung cấp bảng chỉ dẫn hữu ích cho việc quản lý chuyển dạ.

 Turning again to Friedman (1955), the mean duration of active-phase labor in nulliparas was 4.9 hours. But the standard deviation of 3.4 hours is large, hence, the active phase was reported to have a statistical maximum of 11.7 hours. Indeed, rates of cervical dilatation ranged from a minimum of 1.2 up to 6.8 cm/hr. Friedman (1972) also found that multiparas progress somewhat faster in active-phase labor, with a minimum normal rate of 1.5 cm/hr. His analysis of active-phase labor concomitantly describes rates of fetal descent and cervical dilatation (see Fig. 22-21). Descent begins in the later stage of active dilatation, commencing at 7 to 8 cm in nulliparas and becoming most rapid after 8 cm.  Quay lại Friedman (1955), thời gian trung bình của giai đoạn chuyển dạ hoạt động ở người con so trong là 4,9 giờ. Nhưng độ lệch chuẩn là 3,4 giờ quá lớn, do đó, các giai đoạn hoạt động đã được báo cáo là có tối đa thống kê là 11,7 giờ. Thật vậy, tỷ lệ mở cổ tử cung dao động từ tối thiểu là 1,2 đến 6,8 cm / giờ. Friedman (1972) cũng cho thấy multiparas tiến hơi nhanh hơn trong chuyển dạ tích cực giai đoạn, với tốc độ bình thường tối thiểu là 1,5 cm / giờ. phân tích các hoạt động chuyển dạ giai đoạn của ông đồng thời mô tả giá gốc của thai nhi và mở cổ tử cung (xem hình. 22-21). Đầu xuống bắt đầu vào giai đoạn sau của sự giãn nở động, bắt đầu từ 7-8 cm ở người con so và trở thành hầu hết nhanh chóng sau 8 cm.
 Active-Phase Abnormalities.

These have bee reported to occur in 25 percent of nulliparous and 15 percent of multiparous labors (Sokol, 1977). Friedman (1972) subdivided active-phase problems into protraction and arrest disorders. Protraction is defined as a slow rate of cervical dilatation or descent, which for nulliparas was < 1.2 cm dilatation per hour or < 1 cm descent per hour. For multiparas, protraction was defined as < 1.5 cm dilatation per hour or < 2 cm descent per hour.

 Bất thường trong giai đoạn hoạt động.

Bất thường báo cáo xảy ra ở 25 phần trăm chưa sinh đẻ và 15 phần trăm chuyển dạ nhiều lứa (Sokol, 1977). Friedman (1972) chia các vấn đề hoạt động pha thành rối loạn sự kéo dài và dừng lại. Sự kéo dài được định nghĩa là một tỷ lệ chậm mở cổ tử cung hoặc gốc, mà ở người con so là <1,2 cm giãn mỗi giờ hoặc <1 cm xuống mỗi giờ. Đối với con dạ, sự kéo dài được định nghĩa là <1,5 cm giãn mỗi giờ hoặc <2 cm xuống mỗi giờ.

Friedman defined arrest as a complete cessation of dilatation or descent. Arrest of dilatation was defined as 2 hours with no cervical change, and arrest of descent as 1 hour without fetal descent. The prognosis for protraction and arrest disorders differs considera bly. Friedman found that approximately 30 percent of women with protraction disorders had cephalopelvic disproportion (CPD). This compared with a 45-percent CPD rate for women in whom an arrest disorder developed. Abnormal labor patterns, diagnostic criteria, and treatment methods are summarized in Chapter 23 (p. 456).  Friedman định nghĩa chuyển dạ hoạt động ngưng tiến triển như một sự chấm dứt hoàn toàn sự giãn nở hoặc sự xuống. Sự giãn nở dừng lại được định nghĩa là 2 giờ không có thay đổi cổ tử cung, và sự xuống là 1 giờ mà không có sự đi xuống của thai. Tiên lượng cho các rối loạn sự kéo dài và ngưng tiến triển khác nhau đáng kể. Friedman thấy rằng khoảng 30 phần trăm phụ nữ bị rối loạn sự kéo dài có liên quan đến bất xứng đầu chậu (cephalopelvic disproportion )(CPD). Điều này so với tỷ lệ CPD 45 phần trăm cho phụ nữ trong đó một rối loạn bắt giữ phát triển. Chuyển dạ kéo dài, tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp điều trị được tóm tắt trong Chương 23 (p. 456).
 Hendricks and colleagues (1970) challenged Friedman’s conclusions about the course of normal human labor. Their principal differences included: (1) absence of a latent phase, (2) no deceleration phase, (3) brevity of labor, and (4) dilatation at similar rates for nulliparas and multiparas after 4 cm. They disputed the concept of a latent phase because they observed that the cervix dilated and effaced slowly during the 4 weeks preceding labor. They contended that the latent phase actually progressed over several weeks. They also reported that labor was relatively rapid. Specifically, the average time from admission to complete dilatation was 4.8 hours for nulliparas and 3.2 hours for multiparas.  Hendricks và các cộng sự (1970) đã thách thức kết luận của Friedman về quá trình chuyển dạ của con người bình thường. sự khác biệt chủ yếu của họ bao gồm: (1) sự vắng mặt của một giai đoạn tiềm ẩn, (2) không có giai đoạn giảm tốc, (3) sự ngắn ngủi của chuyển dạ, và (4) sự giãn nở với tốc độ tương tự cho nulliparas và multiparas sau 4 cm. Họ tranh luận về khái niệm của một giai đoạn tiềm ẩn vì họ quan sát thấy cổ tử cung giãn ra và xóa  chậm trong vòng 4 tuần trước chuyển dạ. Họ cho rằng giai đoạn tiềm ẩn thực sự tiến triển trong vài tuần. Họ cũng báo cáo rằng chuyển dạ là tương đối nhanh chóng. Cụ thể, thời gian trung bình từ nhập học để hoàn thành sự giãn nở là 4.8 giờ cho nulliparas và 3,2 giờ cho multiparas.
 There have been other reports in which investigators have reassessed the Friedman labor curves. Zhang and associates (2010) studied electronic labor records from 62,415 parturients with spontaneous labor at term and vaginal birth. They found that normal labor may take more than 6 hours to progress from 4 to 5 cm and more than 3 hours to progress from 5 to 6 cm dilation. Thereafter, labor accelerated much faster in multiparas. In a study performed at Parkland Hospital, epidural analgesia was found to lengthen the active phase of the Friedman labor curve by 1 hour (Alexander, 2002). This increase was the result of a slight but significant decrease in the rate of cervical dilatation—1.4 cm/hr in women given epidural analgesia compared with 1.6 cm/hr in those without such analgesia. There are now several reports that maternal obesity lengthens the first stages of labor by 30 to 60 minutes (Chin, 2012; Kominiarek, 2011). Finally, Adams and coworkers (2012) found that maternal fear increased labor by approximately 45 minutes.  Đã có báo cáo khác, trong đó các nhà điều tra đã đánh giá lại các đường cong chuyển dạ Friedman. Zhang và cộng sự (2010) đã nghiên cứu hồ sơ chuyển dạ điện tử từ 62.415 sản phụ với chuyển dạ tự phát và sinh ngã âm đạo. Họ phát hiện ra rằng chuyển dạ bình thường có thể mất hơn 6 giờ để tiến bộ 4-5 cm và hơn 3 giờ để tiến bộ 5-6 cm giãn nở. Sau đó, chuyển dạ tăng tốc nhanh hơn nhiều trong multiparas. Trong một nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Parkland, giảm đau ngoài màng cứng đã được tìm thấy để kéo dài giai đoạn hoạt động của đường cong chuyển dạ Friedman 1 giờ (Alexander, 2002). Sự gia tăng này là kết quả của một sự giảm nhẹ nhưng đáng kể trong tỷ lệ cổ tử cung giãn nở-1.4 cm / giờ ở phụ nữ cho tê ngoài màng cứng giảm đau so với 1,6 cm / giờ ở những người không dùng thuốc giảm đau như vậy. Hiện nay có một số báo cáo rằng béo phì mẹ kéo dài giai đoạn đầu của chuyển dạ từ 30 đến 60 phút (Chin, 2012; Kominiarek, 2011). Cuối cùng, Adams và đồng nghiệp (2012) thấy rằng nỗi sợ hãi của bà mẹ tăng chuyển dạ khoảng 45 phút.

Second Stage of Labor

This stage begins with complete cervical dilatation and ends with fetal delivery. The median duration is approximately 50 minutes for nulliparas and about 20 minutes for multiparas, but it is highly variable (Kilpatrick, 1989). In a woman of higher parity with a previously dilated vagina and perineum, two or three expulsive efforts after full cervical dilatation may suffice to complete delivery. Conversely, in a woman with a contracted pelvis, with a large fetus, or with impaired expulsive efforts from conduction analgesia or sedation, the second stage may become abnormally long. Robinson and colleagues (2011) found that increasing maternal body mass index did not interfere with the second stage of labor. Abnormalities of this labor stage are described in Chapter 23 (p. 456)

 Giai đoạn thứ hai của chuyển dạ

Giai đoạn này bắt đầu với mở cổ tử cung hoàn toàn và kết thúc với việc sổ thai. Thời gian trung bình là khoảng 50 phút cho con so và khoảng 20 phút cho con dạ, nhưng nó là rất biến đổi (Kilpatrick, 1989). Trong một phụ nữ về bình đẳng cao hơn với một âm đạo giãn ra trước đó và đáy chậu, hai hoặc ba nỗ lực trục xuất sau khi mở cổ tử cung hoàn toàn có thể đủ để hoàn thành sổ thai. Ngược lại, ở một người phụ nữ với một khung xương chậu hẹp, với một bào thai lớn, hoặc với những nỗ lực trục xuất bị suy giảm từ giảm đau dẫn hoặc an thần, giai đoạn thứ hai có thể trở nên dài bất thường. Robinson và các cộng sự (2011) thấy rằng việc tăng mẹ chỉ số khối cơ thể không can thiệp vào giai đoạn thứ hai của chuyển dạ. Bất thường trong giai đoạn chuyển dạ này được mô tả trong chương 23 (p. 456)

Duration of Labor

Our understanding of the normal duration of labor may be clouded by the many clinical variables that affect conduct of labor in modern obstetrical units. Kilpatrick and Laros (1989) reported that the mean length offirst- and second-stage labor was approximately 9 hours in nulliparous women without regional analgesia, and that the 95th percentile upper limit was 18.5 hours. Corresponding times for multiparous women were a mean of 6 hours with a 95th percentile maximum of 13.5 hours. These authors defined labor onset as the time when a woman recalled regular, painful contractions every 3 to 5 minutes that led to cervical change.

 Thời gian chuyển dạ

Sự hiểu biết của chúng ta về thời gian bình thường của chuyển dạ có thể được che khuất bởi rất nhiều yếu tố lâm sàng có ảnh hưởng đến hành vi của chuyển dạ trong các đơn vị sản khoa hiện đại. Kilpatrick và Laros (1989) báo cáo rằng độ dài trung bình của giai đoạn chuyển dạ thứ nhất và thứ hai là khoảng 9 giờ ở phụ nữ chưa có con mà không có tác dụng giảm đau trong khu vực, và rằng các giới hạn trên bách phân vị thứ 95 là 18,5 giờ. Tương ứng thời gian cho phụ nữ nhiều lứa là một trung bình là 6 giờ với bách phân vị thứ 95 là 13,5 giờ. Những tác giả xác định bắt đầu chuyển dạ về thời gian là khi một người phụ nữ nhớ lại thường xuyên, cơn co gây đau đớn mỗi 3-5 phút mà dẫn đến sự thay đổi về cổ tử cung.

 Spontaneous labor was analyzed in nearly 25,000 women delivered at term at Parkland Hospital in the early 1990s. Almost 80 percent of women were admitted with a cervical dilatation of 5 cm or less. Parity—nulliparous versus multiparous—and cervical dilatation at admission were significant determinants of the length of spontaneous labor. The median time from admission to spontaneous delivery for all parturients was 3.5 hours, and 95 percent of all women delivered within 10.1 hours. These results suggest that normal human labor is relatively short. Zhang and associates (2009a,b) described similar findings in their study of 126,887 deliveries from 12 United States institutions.  chuyển dạ tự phát đã được phân tích trong gần 25.000 phụ nữ đẻ tại hạn tại Bệnh viện Parkland vào đầu những năm 1990. Gần 80 phần trăm phụ nữ đã thừa nhận với một mở cổ tử cung 5 cm hoặc ít hơn. Parity-con so so dãn nhiều lứa và cổ tử cung khi nhập viện là yếu tố quyết định quan trọng của chiều dài của chuyển dạ tự phát. Thời gian trung bình từ nhập học đến sổ thai tự phát cho tất cả sản phụ là 3,5 giờ, và 95 phần trăm của tất cả phụ nữ giao trong vòng 10,1 giờ. Những kết quả này gợi ý rằng chuyển dạ của con người bình thường là tương đối ngắn. Zhang và cộng sự (2009a, b) mô tả những phát hiện tương tự trong nghiên cứu của họ khoảng 126,887 sổ thai từ 12 tổ chức Hoa Kỳ.

Summary of Normal Labor

Labor is characterized by brevity and considerable biological variation. Active labor can be reliably diagnosed when cervical dilatation is 3 cm or more in the presence of uterine contractions. Once this cervical dilatation threshold is reached, normal progression to delivery can be expected, depending on parity, in the ensuing 4 to 6 hours. Anticipated progress during a 1- to 2-hour second stage is monitored to ensure fetal safety. Finally, most women in spontaneous labor, regardless of parity, if left unaided, will deliver within approximately 10 hours after admission for spontaneous labor. Insufficient uterine activity is a common and correctable cause of abnormal labor progress. Therefore, when the length of otherwise normal labor exceeds the expected norm, interventions other than cesarean delivery—for example, oxytocin administration—must be first considered.

 Tóm tắt của chuyển dạ Bình Thường

Chuyển dạ được đặc trưng bởi sự ngắn gọn và biến đổi sinh học đáng kể. chuyển dạ hoạt động có thể tin cậy được chẩn đoán khi mở cổ tử cung là 3 cm hoặc nhiều hơn trong sự hiện diện của các cơn co thắt tử cung. Khi ngưỡng mở cổ tử cung này được đạt tới, tiến triển bình thường để sổ thai có thể được mong đợi, tùy thuộc vào tính chẵn lẻ, trong tiếp theo 4-6 giờ. tiến độ dự kiến trong một 1 đến 2 giờ giai đoạn thứ hai được giám sát để đảm bảo an toàn của thai nhi. Cuối cùng, hầu hết phụ nữ trong chuyển dạ tự phát, không phân biệt lứa đẻ, nếu không được giúp đỡ, sẽ sổ thai trong vòng khoảng 10 giờ sau khi nhập viện cho chuyển dạ tự phát. cơn gò tử cung không đủ là một nguyên nhân phổ biến và sửa chữa được tiến bộ chuyển dạ bất thường. Vì vậy, khi chiều dài của chuyển dạ khác bình thường vượt quá mức dự kiến, các can thiệp khác hơn là giao-cho mổ lấy thai dụ, hành chính-phải oxytocin được đầu tiên xem xét.

Ngôi chẩm trước

Bài viết là Phần 2 trong chương 22.Chuyển dạ bình thường

OCCIPUT ANTERIOR PRESENTATION

In most cases, the vertex enters the pelvis with the sagittal suture lying in the transverse pelvic diameter. The fetus enters the pelvis in the left occiput transverse (LOT) position in 40 percent of labors and in the right occiput transverse (ROT) position in 20 percent (Caldwell, 1934). In occiput anterior positions—LOA or ROA—the head either enters the pelvis with the occiput rotated 45 degrees anteriorly from the transverse position, or this rotation occurs subsequently. The mechanism of labor in all these presentations is usually similar.

Ngôi chẩm trước

Trong hầu hết các trường hợp, phần đỉnh đi vào xương chậu với rãnh liên đỉnh nằm trong đường kính ngang chậu . Thai nhi đi vào xương chậu ở vị trí  chẩm chậu trái ngang (LOT) trong 40 phần trăm chuyển dạ và ở đúng vị trí chẩm chậu phải ngang (ROT) trong 20 phần trăm (Caldwell, 1934). Trong vị trí chẩm trái trước LOA hoặc ROA-đầu thai có thể đi vào xương chậu với chẩm xoay 45 độ về phía trước từ vị trí nằm ngang, hoặc việc việc xoay này xảy ra sau đó. Các cơ chếchuyển dạ trong tất cả các ngôi thai khác thường tương tự.

 The positional changes of the presenting part required to navigate the pelvic canal constitute the mechanisms of labor. The cardinal movements of labor are engagement, descent, flexion, internal rotation, extension, external rotation, and expulsion (Fig. 22-11 ). During labor, these movements not only are sequential but also show great temporal overlap. For example, as part of engagement, there is both flexion and descent of the head. It is impossible for the movements to be completed unless the presenting part descends simultaneously. Concomitantly, uterine contractions effect important modifications in fetal attitude, or habitus, especially after the head has descended into the pelvis. These changes consist principally of fetal straightening, with loss of dorsal convexity and closer application of the extremities to the body. As a result, the fetal ovoid is transformed into a cylinder, with the smallest possible cross section typically passing through the birth canal.  Những thay đổi về ngôi thế của các phần trình diện để có thể đi qua các đường ống trong khung chậu tạo thành các cơ chế của chuyển dạ.Những sự di chuyển chủ yếu trong chuyển dạ gồm lọt(engagement), xuống(descent), uốn cong, nội xoay, mở rộng, ngoại xoay, và sổ (expulsion) (Hình. 22-11). Trong chuyển dạ, những di chuyển này không chỉ là tuần tự mà còn thể hiện sự trùng lặp thời gian tuyệt vời. Ví dụ, như là một phần của sự gắn kết, có cả sự uốn cong và đi xuống của đầu. Những di chuyển không thể hoàn thành trừ khi phần trình diện xuống cùng một lúc. Đồng thời, các cơn co thắt tử cung ảnh hưởng thay đổi quan trọng trong tư thế của thai nhi, hoặc tổng trạng, đặc biệt là sau khi đầu đã đi xuống vào xương chậu. Những thay đổi này bao gồm chủ yếu làm thai nhi thẳng ra, với việc mất đường lồi của lưng và kéo các phần cơ thể của thai sát gần vào thân. Kết quả là, các hình trứng của thai nhi được chuyển đổi thành một hình trụ, với mặt cắt ngang nhỏ nhất có thể đi qua các ống sinh.
  Figure 22-11 Cardinal movements oflabor and delivery from a left occiput anterior position

 Engagement

The mechanism by which the biparietal diameter—the greatest transverse diameter in an occiput presentation—passes through the pelvic inlet is designated engagement. The fetal head may engage during the last few weeks of pregnancy or not until after labor commencement. In many multiparous and some nulliparous women, the fetal head is freely movable above the pelvic inlet at labor onset. In this circumstance, the head is sometimes referred to as “floating.” A normal-sized head usually does not engage with its sagittal suture directed anteroposteriorly. Instead, the fetal head usually enters the pelvic inlet either transversely or obliquely. Segel and coworkers (2012) analyzed labor in 5341 nulliparous women and found that fetal head engagement before labor onset did not affect vaginal delivery rates in either spontaneous or induced labor.

 Lọt

Cơ chế mà đường kính lưỡng đỉnh – đường kính ngang lớn nhất trong ngôi chỏm -đi mặt phẳng eo trên (pelvic inlet) được gọi là lọt . Đầu của thai nhi có thể lọt trong vài tuần cuối của thai kỳ hay không cho đến sau khi bắt đầu chuyển dạ. Ở phụ nữ nhiều con và một số chưa có con, đầu của thai nhi tự do di chuyển trên đường vào khung chậu lúc bắt đầu chuyển dạ. Trong trường hợp này, đầu đôi khi được gọi là “nổi”. Một đầu  có kích thước bình thường thường không lọt với đường liên thóp theo hướng trước sau. Thay vào đó, đầu của thai nhi thường đi vào đầu vào chậu hoặc nằm ngang hoặc chéo. Segel và đồng nghiệp (2012) đã phân tích chuyển dạ trong 5341 phụ nữ chưa có con và thấy rằng thai nhi đầu lọt trước khi bắt đầu chuyển dạ không ảnh hưởng đến tỷ lệ sinh ngã âm đạo trong hoặc chuyển dạ tự phát hay nhân tạo.

 Asynclitism. The fetal head tends to accommodate to the transverse axis of the pelvic inlet, whereas the sagittal suture, while remaining parallel to that axis, may not lie exactly midway between the symphysis and the sacral promontory. The sagittal suture frequently is deflected either posteriorly toward the promontory or anteriorly toward the symphysis (Fig. 22-12). Such lateral deflection to a more anterior or posterior position in the pelvis is called asynclitism. If the sagittal suture approaches the sacral promontory, more of the anterior parietal bone presents it self to the examining fingers, and the condition is called anterior asynclitism. If, however, the sagittal suture lies close to the symphysis, more of the posterior parietal bone will present, and the condition is called posterior asynclitism. With extreme posterior asynclitism, the posterior ear may be easily palpated.  Sự lọt nghiêng (Asynclitism). Phần đầu của thai nhi có xu hướng xoay trục ngang của đầu vào mặt phẳng eo trên, trong khi đường liên thóp, lại song song với trục đó, không thể nói  chính xác trục của thai giữa khớp vệ và xương cùng. Các đường liên thóp, thường xuyên bị lệch ra phía sau về phía mỏm nhổ hoặc về phía trước hướng về phía khớp vệ (Hình. 22-12). Sư lệch bên này đến một vị trí phía trước  hoặc sau nhiều hơn trong xương chậu được gọi là asynclitism. Nếu tiếp cận mỏm nhô xương cùng, khám âm đạo các ngón tay sẽ sờ thấy xương đỉnh phía trước, và tình trạng này được gọi là asynclitism trước. Tuy nhiên, nếu các đường liên thóp nằm gần với khớp vệ, khi đó xương đỉnh phía sau sẽ trình diện nhiều hơn , và tình trạng này được gọi là asynclitism sau. Khi asynclitism sau quá lớn, tai sau có thể dễ dàng sờ thấy.
  FIGURE 22-12 Synclitism and asynclitism.  Hình 22-12 lọt thẳng và lọt nghiêng

 Descent

This movement is the first requisite for birth of the newborn. In nulliparas, engagement may take place before the onset of labor, and further descent may not follow until the onset of the second stage. In multiparas, descent usually begins with engagement. Descent is brought about by one or more of four forces: (1) pressure of the amnionic fluid, (2) direct pressure of the fundus upon the breech with contractions, (3) bearing-down efforts of maternal abdominal muscles, and (4) extension and straightening of the fetal body.

 Xuống

Sự di chuyển này là điều kiện tiên quyết cho việc sinh nở của trẻ sơ sinh. Ở người nhiều con, lọt có thể diễn ra trước khi bắt đầu chuyển dạ, và sau đó là xuống có thể không theo sau cho đến khi bắt đầu giai đoạn thứ hai. Ở người con so, xuống thường bắt đầu với lọt. Xuống được thúc đẩy bởi một hoặc nhiều hơn bốn lực sau: (1) Áp suất của nước ối, (2) áp lực trực tiếp của đáy vào phần mông co thắt, (3) lực đẩy xuống của cơ bụng mẹ, và (4 ) sự mở rộng và duỗi thẳng của cơ thể thai nhi .

 Flexion

As soon as the descending head meets resistance, whether from the cervix, pelvic walls, or pelvic floor, it normally flexes. With this movement, the chin is brought into more intimate contact with the fetal thorax, and the appreciably shorter suboccipitobregmatic diameter is substituted for the longer occipitofrontal diameter (Figs. 22-13 and 22-14)

 Sự cúi

Ngay sau khi phần đầu giảm dần đáp ứng kháng, cho dù từ cổ tử cung, tường chậu, hoặc sàn chậu, nó thường cúi xuống. Với sự biến chuyển này, cằm được đưa vào tiếp xúc gần hơn với ngực của thai nhi, và đường kính hạ chẩm thóp trước (suboccipitobregmatic) trở nên ngắn hơn sẽ thay thế cho đường kính dài hơn chẩm trán ( occipitofrontal )  (Figs. 22-13 và 22-14)

 FIGURE 22-13 Lever action produces flexion of the head. Conversion from occipitofrontal to suboccipitobregmatic diameter typically reduces the anteroposterior diameter from nearly 12 to 9.5 cm.  Hình 22-13 Mức độ cúi của đầu . Chuyển giữa đường kính chẩm trán về đường kính hạ chẩm thóp trước , giảm đường kính trước sau từ 12 về còn 9,5 cm.
 FIGURE 22-14 Four degrees of head flexion. The solid line represents the occipitomental diameter, whereas the broken line connects the center of the anterior fontanel with the posterior fontanel. A. Flexion poor. B. Flexion moderate. C. Flexion advanced. D. Flexion complete. Note that with complete flexion, the chin is on the chest. The suboccipitobregmatic diameter, the shortest anteroposterior diameter of the fetal head, is passing through the pelvic inlet.  Hình 22-14 Bốn độ cúi của đầu . Đường kẻ liền biểu thị cho đường kính chẩm cằm (occipitomental) , đường kẻ đứt đoạn nối giữa thóp trước và thóp sau.  A . Cúi ít  B Cúi trung bình C. Cúi tốt D. Cúi tối đa. Chú ý khi cúi tốt đa cằm sữ chạm vào ngực.  Đường kính hạ chẩm thóp trước , đường kính nhỏ nhất của đầu thai sẽ đi vào mặt phẳng eo trên.

 

 Internal Rotation

This movement consists of a turning of the head in such a manner that the occiput gradually moves toward the symphysis pubis anteriorly from its original position or, less commonly, posteriorly toward the hollow of the sacrum (Figs. 22-15 to 22-17). Internal rotation is essential for completion oflabor, except when the fetus is unusually small.

 Xoay trong

Chuyển động này bao gồm một khúc cua của phần đầu trong một cách mà phần chẩm dần dần di chuyển về phía khớp vệ về trước vị trí ban đầu của nó hoặc trong trường hợp ít gặp hơn,nó xoay về phía sau phía rỗng của xương cùng (Figs. 22-15 đến 22-17) . Xoay trong là rất cần thiết để hoàn thành chuyển dạ, trừ khi thai nhi nhỏ một cách bất thường.

 FIGURE 22-15 Mechanism of labor for the left occiput transverse position, lateral view. A. Engagement. B. After engagement, further descent. C. Descent and initial internal rotation. D. Rotation and extension.  Hình 22-15 Cơ chế chuyển dạ cho ngôi thế chẩm trái ngang , nhìn từ phía bên. A Lọt . B Sau khi lọt , Bắt đầu xuống , C. Xuống và xoay trong D. Xoay và sổ
  FIGURE 22-16 Mechanism of labor for left occiput anterior position
  FIGURE 22-17 Mechanism of labor for right occiput posterior position showing anterior rotation  Hình 22-17 Cơ chế chuyển dạ cho chẩm phải sau trình diễn sự xoay ra trước
 Calkins (1939) studied more than 5000 women in labor to ascertain the time of internal rotation. He concluded that in approximately two thirds, internal rotation is completed by the time the head reaches the pelvic floor; in about another fourth, internal rotation is completed shortly after the head reaches the pelvic floor; and in the remaining 5 percent, rotation does not take place. When the head fails to turn until reaching the pelvic floor, it typically rotates during the next one or two contractions in multiparas. In nulliparas, rotation usually occurs during the next three to five contractions.  Calkins (1939) đã nghiên cứu hơn 5.000 phụ nữ trong chuyển dạ để xác định thời gian xoay trong. Ông kết luận rằng trong khoảng hai phần ba, quá trình xoay trong được hoàn thành trong thời gian đầu  đi vào đến đến sàn chậu; trong khoảng một thứ tư,quá trình xoay trong được hoàn thành trong một thời gian ngắn sau khi phần đầu đi đến sàn chậu; và còn lại 5 phần trăm, xoay trong không diễn ra. Khi đầu chưa xoay cho đến khi đến sàn chậu, nó thường quay trong một hoặc hai cơn co tiếp theo ở người nhiều con. Trong khi ở người con so, xoay trong thường xảy ra trong 3-5 cơn co tiếp theo.

 Extension

After internal rotation, the sharply flexed head reaches the vulva and undergoes extension. If the sharply flexed head, on reaching the pelvic floor, did not extend but was driven farther downward, it would impinge on the posterior portion of the perineum and would eventually be forced through the perineal tissues. When the head presses on the pelvic floor, however, two forces come into play. The first force, exerted by the uterus, acts more posteriorly, and the second, supplied by the resistant pelvic floor and the symphysis, acts more anteriorly. The resultant vector is in the direction of the vulvar opening, thereby causing head extension. This brings the base of the occiput into direct contact with the inferior margin of the symphysis pubis (see Fig. 22-16)

 Sự sổ thai

Sau khi xoay trong, phần đầu sẽ cúi mạnh đến âm hộ và trải qua quá trình sổ thai. Nếu phần đầu cúi mạnh, khi về đến sàn chậu, không sổ ra nhưng bị đẩy xa hơn xuống phía dưới, nó sẽ đụng chạm đến phần sau của đáy chậu và sẽ dần dần bị buộc phải đẩy ra qua các mô vùng tầng sinh môn. Khi đầu ép trên sàn chậu, sẽ có hai lực tác độc vào. Lực đầu tiên, tạo ra do tử cung, đẩy đầu phía sau hơn, và lực thứ hai, được cung cấp bởi các sàn chậu và khớp vệ kháng lại lực thứ nhất, điều này làm cho đầu hướng nhiều hơn về phía trước. Các vector tổng hợp của 2 lực này hướng theo hướng mở âm hộ, do đó làm đầu sổ ra ngoài. Điều này mang đến cho các cơ sở của chỏm đầu tiếp xúc trực tiếp với biên độ thấp kém của xương mu khớp vệ (xem hình. 22-16)

 With progressive distention of the perineum and vaginal opening, an increasingly larger portion of the occiput gradually appears. The head is born as the occiput, bregma, forehead, nose, mouth, and finally the chin pass successively over the anterior margin of the perineum (see Fig. 22-17). Immediately after its delivery, the head drops downward so that the chin lies over the maternal anus.  Với sự tiến triển của việc mở đáy chậu và âm đạo, một phần ngày càng lớn hơn của chỏm đầu dần dần xuất hiện. Phần đầu được sinh ra bắt đầu từ xương chẩm, thóp, trán, mũi, miệng, và cuối cùng là cằm vượt qua bờ dưới của đáy chậu (xem hình. 22-17). Ngay lập tức sau khi sổ thai, phần đầu hướng xuống dưới sao cho cằm hướng về hậu môn mẹ.

 External Rotation

The delivered head next undergoes restitution (see Fig. 22-11). If the occiput was originally directed toward the left, it rotates toward the left ischial tuberosity. If it was originally directed toward the right, the occiput rotates to the right. Restitution of the head to the oblique position is followed by external rotation completion to the transverse position. This movement corresponds to rotation of the fetal body and serves to bring its bisacromial diameter into relation with the anteroposterior diameter of the pelvic outlet. Thus, one shoulder is anterior behind the symphysis and the other is posterior. This movement apparently is brought about by the same pelvic factors that produced internal rotation ofthe head.

 Xoay ngoài

Phần đầu sổ ra trải qua sự hoàn lại vị trí ban đầu (xem hình. 22-11). Nếu chỏm đầu ban đầu hướng về bên trái, nó sẽ quay về phía lồi củ trái xương châu. Nếu nó ban đầu hướng về bên phải, chỏm đầu quay sang bên phải. Sự hoàn lại vị trí ban đầu của phần đầu đến vị trí xiên theo là hoàn thành xoay bên ngoài đến vị trí ngang. chuyển động này tương ứng với vòng quay của cơ thể thai nhi và sẽ mang đường kính lưỡng đỉnh của nó vào trùng với đường kính trước sau của xương chậu. Như vậy, một bên vai là trước phía sau khớp vệ và khác là sau. chuyển động này dường như được mang về bởi các yếu tố vùng chậu giống như sản xuất xoay nội bộ of the đầu.

 Expulsion

Almost immediately after external rotation, the anterior shoulder appears under the symphysis pubis, and the perineum soon becomes distended by the posterior shoulder. After delivery of the shoulders, the rest of the body quickly passes.

Trục xuất

Gần như ngay lập tức sau khi xoay bên ngoài, các vai trước xuất hiện dưới xương mu khớp vệ, và đáy chậu sớm trở nên căng phồng bởi những vai sau. Sau khi sổ vai, phần còn lại của cơ thể sẽ đi ra một cách nhanh chóng.

 Occiput Posterior Presentation

In approximately 20 percent of labors, the fetus enters the pelvis in an occiput posterior (OP) position (Caldwell, 1934). The right occiput posterior (ROP) is slightly more common than the left (LOP). It appears likely from radiographic evidence that posterior positions are more often associated with a narrow forepelvis. They also are more commonly seen in association with anterior placentation (Gardberg, 1994a).

 Ngôi chẩm sau

Trong khoảng 20 phần trăm chuyển dạ, thai nhi vào xương chậu ở một vị trí chẩm đầu sau (OP)(Caldwell, 1934). Hậu chẩm bên phải (ROP) là hơi phổ biến hơn so với bên trái (LOP). Nó xuất hiện có khả năng từ bằng chứng X quang mà các vị trí sau được thường gắn liền với một hẹp khung chậu. Nó cũng thường thấy kèm theo nhau tiền đạo (Gardberg, 1994a).

  In most occiput posterior presentations, the mechanism of labor is identical to that observed in the transverse and anterior varieties, except that the occiput has to internally rotate to the symphysis pubis through 135 degrees, instead of90 and 45 degrees, respectively (see Fig. 22-17).  Trong hầu hết các ngôi chẩm sau, cơ chế của chuyển dạ là giống hệt như quan sát thấy trong ngôi ngang và phía trước, ngoại trừ chỏm đầu có để nội xoay đến xương mu khớp vệ thông qua 135 độ, thay vì 90 và 45 độ, tương ứng (xem hình. 22 -17).
Effective contractions, adequate head flexion, and average fetal size together permit most posteriorly positioned occiputs to rotate promptly as soon as they reach the pelvic floor, and labor is not lengthened appreciably. In perhaps 5 to 10 percent of cases, however, rotation may be incomplete or may not take place at all, especially if the fetus is large (Gardberg, 1994b). Poor contractions, faulty head flexion, or epidural analgesia, which diminishes abdominal muscular pushing and relaxes pelvic floor muscles, may predispose to incomplete rotation. If rotation is incomplete, transverse arrest may result. Ifno rotation toward the symphysis takes place, the occiput may remain in the direct occiput posterior position, a condition known as persistent occiput posterior. Both persistent occiput posterior and transverse arrest represent deviations from the normal mechanisms of labor and are considered further in Chapter 23. Co hiệu quả, đầu cúi tốt, và kích thước của thai nhi trung bình với hậu chẩm xoay kịp thời ngay khi đến sàn chậu, và chuyển dạ sẽ không kéo dài. Trong khoảng 5 đến 10 phần trăm các trường hợp, tuy nhiên, xoay có thể không đầy đủ hoặc có thể không diễn ra ở tất cả các trường hợp , đặc biệt là nếu thai nhi là rất lớn (Gardberg, 1994b). Cơn gò kém , đầu cúi không tốt, hoặc gây tê ngoài màng cứng, làm giảm cơ bụng và cơ bắp sàn khung chậu, có thể ảnh hưởng đến động tác xoay đầy đủ. Nếu vòng xoay là không đầy đủ, bắt ngang có thể dẫn đến. Nếu đầu không xoay về phía xương vệ, chỏm đầu có thể vẫn còn ở vị trí phía sau vị trí đúng chỏm đầu , một tình trạng gọi là sau chỏm đầu dai dẳng. Cả hai sau chỏm đầu dai dẳng và bắt giữ ngang đại diện cho sự chênh lệch từ cơ chế bình thường của lao động và được xem xét tiếp ở chương 23.

 Fetal Head Shape Changes

Caput Succedaneum

In vertex presentations, labor forces alter fetal head shape. In prolonged labors before complete cervical dilatation, the portion of the fetal scalp immediately over the cervical os becomes edematous (Fig. 33-1, p. 647). This swelling, known as the caput succedaneum, is shown in Figures 22-18 and 22-19. It usually attains a thickness of only a few millimeters, but in prolonged labors it may be sufficiently extensive to prevent differentiation of the various sutures and fontanels. More commonly, the caput is formed when the head is in the lower portion of the birth canal and frequently only after the resistance of a rigid vaginal outlet is encountered. Because it develops over the most dependent area of the head, one may deduce the original fetal head position by noting the location of the caput succedaneum.

 Thai nhi thay đổi hình dạng đầu

Bướu huyết thanh

Trong ngôi chỏm, lực của chuyển dạ làm thay đổi hình dạng đầu của thai nhi. Trong chuyển dạ kéo dài trước khi mở cổ tử cung hoàn toàn, phần da đầu thai nhi đi qua lỗ cổ tử cung trở nên phù nề (Hình. 33-1, p. 647). Phần sưng này, được gọi là bướu huyết thanh, được hiển thị trong hình 22-18 và 22-19. Nó thường đạt độ dày chỉ vài mm, nhưng trong chuyển dạ kéo dài nó có thể là đủ rộng để cản trở các thay đổi của các đường liên thóp và thóp. Thông thường hơn, bướu huyết thanh được hình thành khi đầu là ở phần dưới của ống sinh và thường xuyên chỉ sau khi gặp phải một trở kháng từ lớp của âm đạo. Bởi vì nó phát triển trong khu vực lỏng lẻo nhiều nhất của đầu, người ta có thể suy ra các vị trí gốc của đầu của thai nhi bằng cách ghi nhận vị trí của bướu huyết thanh.

 Molding

In addition to soft tissue changes, the bony fetal head shape is also altered by external compressive forces and is referred to as molding (see Fig. 22-19). Possibly related to Braxton Hicks contractions, some molding develops before labor. Most studies indicate that there is seldom overlapping of the parietal bones. A “locking” mechanism at the coronal and lambdoidal connections actually prevents such overlapping (Carlan, 1991). Molding results in a shortened suboccipitobregmatic diameter and a lengthened mentovertical diameter. These changes are of greatest importance in women with contracted pelves or asynclitic presentations. In these circumstances, the degree to which the head is capable of molding may make the difference between spontaneous vaginal delivery and an operative delivery. Some older literature cited severe head molding as a cause for possible cerebral trauma. Because of the multitude of associated factors, for example, prolonged labor with fetal sepsis and acidosis, it is impossible to link molding to any alleged fetal or neonatal neurological sequelae. Most cases of molding resolve within the week following delivery, although persistent cases have been described (Graham, 2006)

 Uốn khuôn

Ngoài những thay đổi mô mềm, đầu hình thành thai nhi xương cũng bị thay đổi bởi lực nén bên ngoài và được gọi là uốn khuôn (xem hình. 22-19). Có thể liên quan đến các cơn co thắt Braxton Hicks, một số dạng khuôn phát triển trước khi chuyển dạ. Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng có một ít sự chồng chéo của xương đỉnh. Một cơ chế “khóa” vào các kết nối coronal và lambdoidal thực sự ngăn cản chồng chéo như vậy (Carlan, 1991). Sự uốn khuôn này dẫn đến một trong đường kính hạ chẩm thóp trước rút ngắn và đường kính chẩm cằm kéo dài. Những thay đổi này có tầm quan trọng lớn nhất ở phụ nữ với khung chậu giới hạn hay  ngôi thai bất đối xứng. Trong những trường hợp này, mức độ uốn khuôn của đầu có thể tạo sự khác biệt giữa sinh ngã âm đạo tự nhiên và đẻ mổ. Một số tài liệu cũ trích dẫn uốn khuôn đầu nghiêm trọng là một nguyên nhân có thể chấn thương não. Bởi vì của vô số các yếu tố liên quan, ví dụ, chuyển dạ kéo dài với nhiễm trùng bào thai và nhiễm toan, nó là không thể kết nối với bất kỳ di chứng thần kinh của thai nhi và trẻ sơ sinh. Hầu hết các trường hợp uốn khuôn đều giải quyết trong vòng một tuần sau đẻ, mặc dù trường hợp dai dẳng đã được mô tả (Graham, 2006)