Tăng huyết áp – tiền sản giật

1 Đại cương

Tăng huyết áp xảy ra ở 5-10 phần trăm của tất cả các lần mang thai, và nó cùng bộ ba gồm xuất huyết và nhiễm trùng, góp phần rất lớn vào tỷ lệ mắc bệnh và tử vong mẹ.

2 Định nghĩa và phân loại

Tiền sản giật là bệnh lý do thai nghén hoặc ảnh hưởng của một thai nghén rất gần gây nên với sự xuất hiện cao huyết áp với protein niệu, có hoặc không kèm theo phù. Tiền sản giật – sản giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ.

PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ
– Hội chứng tiền sản giật-sản giật
– Tăng huyết áp thai kỳ
– Tăng huyết áp mạn (do bất cứ nguyên nhân nào)
– Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mạn

3 Tỷ lệ

Tiền sản giật xảy ra khoảng 5-10 % và sản giật chiếm khoảng 0,2- 0,5% trong tổng số thai nghén. (1)

4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố sau đây có thể góp phần trong sự xuất hiện tiền sản giật – sản giật.

– Hiện tượng miễn dịch

– Di truyền.

– Các yếu tố dinh dưỡng.

– Phản ứng, stress.

– Phản xạ do căng tử cung trong đa thai, thai to.

– Thiếu máu cục bộ tử cung – nhau.

– Mất cân bằng giữa Prostacyclin và Thromboxan:

+ Tăng sản xuất thromboxan A2 (chất gây co mạch và dễ hình thành cục máu đông.)

+ Giảm sản xuất prostacyclin (chất gây giãn mạch).

Điều này làm giảm tỷ lệ prostacyclin/thromboxan A2, gây co mạch và dẫn đến tăng huyết áp.

Các yếu tố nguy cơ

– Con so

– Thai phụ lớn tuổi ( trên 35 tuổi).

– Đa thai, đa ối.

– Chửa trứng, biểu hiện tiền sản giật  thường xảy ra sớm.

– Thai nghén kèm đái tháo đường, bệnh thận mãn tính, cao huyết áp mãn tính.

– Tiền sử có tiền sản giật – sản giật.

5 Sinh lý bệnh

5.1 Nguyên bào nuôi

Các đợt xâm nhập của nguyên bào nuôi không hoàn toàn dẫn đến sự tái cấu trúc không trọn vẹn của động mạch xoắn.

Bình thường các động mạch xoắn có khẩu kính nhỏ kháng trở lớn (cho ít máu đi qua) Khi có thai thì nguyên bào nuôi xâm nhập làm động mạch xoắn có khẩu kính lớn kháng trở thấp (cho nhiều máu đi qua) . trong TSG nguyên bao nuôi xâm nhập không hoàn toàn , động mạch xoắn biến đổi không trọn vẹn .

Bánh nhau đóng vai trò then chốt trong sự phát triển và thoái lui của tiền sản giật.

6 Triệu chứng và chẩn đoán

Tiền sản giật được xác định khi tuổi thai từ 20 tuần trở lên với các giá trị sau :

  • Huyết áp tối đa ≥ 140mmHg hoặc
  • Huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg.

Những trường hợp có huyết áp tối đa tăng hơn 30mmHg hoặc huyết áp tối thiểu tăng hơn 15mmHg so với trị số huyết áp khi chưa có thai cần được quan tâm đặc biệt, vì có thể xuất hiện tiền sản giật – sản giật.

Lưu ý: Phải đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ, sau khi nghỉ.

Protein niệu • ≥300 mg/24 giờ hoặc
• Tỉ lệ Protein/creatinin ≥0,3 (mg/dL mỗi giá trị)
• Dipstick 1 + (chỉ được sử dụng nếu phương pháp định lượng khác không có sẵn)

Mức độ protein niệu có thể thay đổi nhiều trong 24 giờ, do đó xét để nghiệm protein niệu chính xác nước tiểu  phải được lấy mẫu trong 24 giờ.
Protein niệu dương tính khi lượng protein lớn hơn 0,3g/l/24 giờ hoặc trên 0,5g/l/ mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.

Mức độ protein niệu trong 24 giờ
Vết      # 0,1 g/l
+          # 0,3 g/l
++        # 1,0 g/l
+++     # 3 g/l

Tiền sản giật được chẩn đoán là tiền sản giật chưa có dấu hiệu nặng khi chưa có những dấu hiệu sau

• Tăng HA trầm trọng: HA tâm thu ≥ 160mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110mmHg qua 2 lần đo cách nhau 4 giờ có nghỉ ngơi tại giường (ngoại trừ đã sử dụng thuốc hạ áp trước đó).
• Tiểu cầu < 100.000/mm 3
• Suy chức năng gan: men gan tăng gấp đôi bình thường. Đau hạ sườn phải hoặc thượng vị kéo dài không đáp ứng với thuốc và không có chẩn đoán thay thế, hoặc cả hai.
• Suy thận tiến triển (nồng độ creatinin huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặc tăng gấp đôi nồng độ creatinine huyết thanh trong trường hợp không có bệnh thận khác).
• Phù phổi
• Rối loạn não hay thị giác (triệu chứng thần kinh trung ương): rối loạn thị giác (hoa mắt, ám điểm, mù vỏ não, co thắt mạch máu võng mạc); nhức đầu nhiều, nhức đầu dai dẳng, tăng lên, không đáp ứng thuốc giảm đau; thay đổi tri giác.

Sơ đồ chẩn đoán THA trong thai kỳ
Tăng Ha trước tuần 20 Tăng HA sau tuần 20
Kết thúc trước tuần 20 Kéo dài sau tuần 20 Có Pr niệu hoặc các dấu hiệu nặng Không có
Tăng HA không liên quan đến thai Có Pr niệu hoặc các dấu hiệu nặng Không có Có 1 trong các dấu hiệu nặng Chỉ có pr niệu THA trong thai kỳ
Có 1 trong các dấu hiệu nặng Chỉ có pr niệu Tăng Ha mạn kéo dài khi có thai Tiền sản giật nặng  Tiền sản giật chưa có dấu hiệu nặng   HA thường trở về bình thường sau tuần 12 hậu sản
Tiền sản giật nặng trên nền THA mạn Tiền sản giật chưa có dấu hiệu nặng trên nền THA mạn

Như vậy, theo quan điểm mi ca ACOG (2013), 2 tiêu chuẩn cũ của chẩn đoán tiền sn giật năng đã bị loi b:
Trước đây, tiêu chuẩn đạm niu > 5g / 24giđược xem là triu chng nặng, do được cho là có liên quan đến kết cc xu. Do các chng chin hành không còn ng hộ tương quan thuận giữa đạm niệu lượng nhiu và kết cc xu, nên tiêu chuẩn này đã bị loi b.
Cũng trước đây, thai chậm tăng trưởng trong tcung được xem là triu chng nặng, do được cho là phn ánh trình trng cp máu của đơn vị nhau thai. Tuy nhiên, phân loi mới đánh giá cần xlý IUGR theo tình trng và mức độ ca IUGR, nên không còn dùng tiêu chuẩn IUGR để đánh giá độ năng của tin sn git. Khi tin sgit có kèm theo IUGR, ta chgi là tin sn git có IUGR, mà không còn gi là tin sn git nng na.

Thời điểm khi phát tin sn git là mt chỉ điểm quan trng cho kết cc bt li ca tin sn git.
Người phân biệt các tiền sản giật có khởi phát sớm và các tiền sản giật có khởi phát muộn.
Tiền sản giật khởi phát sớm là các trường hợp tiền sản giật được chẩn đoán trước tuần lễ 34. Tin sn git khi phát sm liên quan có ý nghĩa với các kết cc xu ca thai k: tăng tỉ lệ chết chu sinh và chết sơ sinh, tăng nguy cơ của chết thai, sản giật và phù phổi…
Tiền sản giật khởi phát muộn là các trường hợp tiền sản giật khởi phát sau tuần lễ 34. Tiên lượng của tiền sản giật xuất hiện muộn có tiên lượng tốt hơn tiền sản giật khởi phát sớm.

7 Biến chứng

Sản giật

Sản giật là tình trạng có cơn co giật mới khởi phát trên phụ nữ bị tiền sản giật mà không giải thích được bởi nguyên nhân nào khác. Đây là biến chứng nặng. Cơn co giật có thể xảy ra trước sinh, trong khi chuyển dạ, hoặc sau sinh 48 – 72 giờ.

Cơn giật điển hình thường  trải qua 4 giai đoạn.

– Giai đoạn xâm nhiễm:

Giai đoạn giật cứng:

Giai đoạn giật gián cách:

Giai đoạn hôn mê:

Trong trường hợp một thai phụ bị lên cơn co giật chưa lý giải được và cũng chưa có đủ yếu tố chẩn đoán tiền sản giật, thì phải tạm xem như là sản giật cho đến khi có đủ bằng chứng để kết luận ngược lại.

HELLP

Tiền sản giật nặng, sản giật có thể tiến triển thành hội chứng HELLP (Hemolysis- Elevated Liver enzyme- Low plateletes: tan huyết, tăng các men gan và giảm tiểu cầu). Hội chứng này có thể đe doạ tính mạng cho mẹ và con.

Hội chứng HELLP được coi là một biến chứng nặng của tiền sản giật và sản giật, do thể hiện tất cả mọi đặc điểm của tổn thương nội mô đa cơ quan.
 Triệu chứng đau thượng vị, đau hạ sườn phải là các dấu hiệu lâm sàng của tổn thương chủ mô gan..
 Huyết đồ với giảm mạnh của tiểu cầu < 100.000 /µL gây ra chảy máu niêm mạc, các chấm xuất huyết dưới da, vết bầm, chảy máu.
 Cận lâm sàng: LDH > 600 IU/L, Bilirubin toàn phần tăng > 1 .2 mg%, AST > 70 IU/L, giảm haptoglobin.
Bệnh cảnh của hội chứng HELLP thường rất nặng, đe dọa nghiêm trọng tính mạng người bệnh. Không những nặng, việc chẩn đoán phải thực hiện trong bối cảnh tổ thương đa cơ quan nên thường rất khó phân biệt với nhiều bệnh lý khác.
Khi nghĩ đến hội chứng HELLP cần chẩn đoán phân biệt với: gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ (Acute Fatty Liver ofPregnancy -AFLP), xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng u-rê gây tán huyết (suy thận trong giai đoạn hậu sản).

8 Xử trí

8.1 Tiền sản giật chưa có dấu hiệu nặng:

+ Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái.

+ Có thể cho uống thuốc an thần Seduxen (Diazepam) 5mg.

+ Theo dõi hằng tuần, nếu nặng lên phải nhập viện và điều trị tích cực.

+ Nếu thai đã đủ tháng nên chấm dứt thai kỳ ở tuyến chuyên khoa.

+  Cần lưu ý thêm rằng do mục đích của việc dùng MgSO4 là ngừa co giật, mà nguy cơ co giật trong tiền sản giật có biểu hiện nặng là < 2% và trong tiền sản giật không có biểu hiện nặng là < 0.5%, nên không cần dùng MgSO4 cho những bệnh nhân tiền sản giật không có biểu hiện nặng.

8.2 Tiền sản giật nặng

Chế độ theo dõi và làm xét nghiệm:

Phải nhập viện và theo dõi tại tuyến tỉnh và được điều trị tích cực. Theo dõi huyết áp 4 lần/ngày, cân nặng và protein niệu hàng ngày, xét nghiệm đếm tiểu cầu, Hct, đánh giá các chức năng gan, thận, rối loạn đông chảy máu, hội chứng HELLP, siêu âm và theo dõi tim thai liên tục. Chế độ điều trị cụ thể như sau:

+ Điều trị nội khoa

  • Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái
  • Sử dụng Magnesium Sulfate
  • Thuốc hạ áp

Sử dụng Magnesium Sulfate

Cơ chế tác dụng của MgSO4 là kích hoạt giãn mạch máu não, làm giảm thiếu máu cục bộ bởi sự co thắt mạch máu não trong cơn sản giật. MgSO4 cạnh tranh với Ca++, phong bế dẫn truyền và ngăn cản co giật.
MgSO4 có nhiều ưu điểm so với các thuốc chống co giật khác trong điều trị tiền sản giật như diazepam hay phenytoin. Các thuốc chống co giật vừa kể có hiệu quả kém, lại có thể có ảnh hưởng xấu trên thai nhi.

Ống MgSO4 1,5g trong 10ml nước cất .

Liều tấn công : 3-4,5 g Tiêm tĩnh mạch 15 đến 20 phút ( pha trong 100 mL Glucose 5% ) (tùy theo cân nặng của sản phụ)

Liều duy trì :1- 2 g /h Pha 6g trong 500 ml glucose 5% truyền TM XXX g/p . Hoặc dùng bơm tiêm điện : pha 6g vào 2ml. tiêm 7ml/giờ.

Các dấu hiệu ngộ độc:

     Tác dụng và ngộ độc Nồng độ (mg/dl) mEq/l
Chống co giật 4,8-8,4 4-7
Giảm phản xạ xương bánh chè 9-12
Ngừng hô hấp 12-18
Ngừng tim 24-30

* Lưu ý:

– Không được dùng quá 24g/24giờ.

– Theo dõi nồng độ ion Magnesium mỗi 4-6giờ /lần, để điều chỉnh liều dùng.

– Vì MgSO4 chỉ bài tiết qua thận nên phải duy trì lượng nước tiểu thải ra > 25 mL/giờ hoặc 100 ml trong 4 giờ để tránh tích tụ thuốc. TSG nặng nước tiểu <30ml/giờ thì ngưng dùng.

-khi ngộ độc: phản xạ xương bánh chè xuất hiện sớm nhất. sau đó là hô hấp (<12 lần/phút).

Xử trí ngộ độc: 

-Ngừng MgSO4

-Tiêm TM  10mL calcium gluconate 10% 1g/10 phút.

-Đặt nội khí quản nếu ngưng thở.

Thuốc chống tăng huyết áp: đánh vào cơ chế co mạch

  • Chỉ định: sử dụng thuốc hạ huyết áp khi có huyết áp cao (160/110mmHg).

trường hợp nặng dùng tiêm mạch sau đó chuyển sang uống.

trường hợp nhẹ bắt đầu chỉ một loại thuốc sau đó tăng dần liều, nếu không giảm thì sẽ dùng 2 loại thuốc.

Mục tiêu: giữ huyết áp ở một mức độ hợp lý

(1) trị số huyết áp mục tiêu phải đạt:

HATT 140-150. HATTr 90-100 (phác đồTT 130-150, TTr 80-100)

HATB sau 2 giờ không giảm quá 25% so với ban đầu.

(2) sự ổn định của huyết áp trong suốt quá trình điều trị.

  • Hydralazin hoặc Dihydralazin là thuốc được lựa chọn đầu tiên.

Thuốc có tác dụng làm giãn các tiểu động mạch, tăng lưu lượng máu đến tim và thận ngoài ra thuốc còn làm tăng lượng máu đến bánh nhau. Thời gian bán huỷ của thuốc: 1 giờ, thuốc được thải trừ qua gan.

Liều dùng: Dihydralazin 5 – 10 mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lập lại liều 5mg, sau 10-20 phút nếu cần. Tổng liều là 100mg/24giờ, có thể chuyền tĩnh mạch chậm 10mg trong 100ml Dextrose 5%.

  • Labetalol: thuốc hạ huyết áp chẹn α và b, liều 10-20mg tiêm tĩnh mạch chậm.
  • Nifedipin (thuốc ức chế kênh calci): Biệt dược là Adalat 10mg, ngậm dưới lưỡi hoặc giọt 3 giọt dưới lưỡi. Thuốc có tác dụng tốt trong trường hợp cao huyết áp đột ngột.
  • Thuốc lợi tiểu: chỉ sử dụng khi có đe doạ phù phổi cấp và thiểu niệu.

 Điều trị sản khoa và ngoại khoa:

Nếu tiền sản giật nặng không đáp ứng với với điều trị hoặc xảy ra sản giật thì chấm dứt thai kỳ với mọi tuổi thai. Trước khi chủ động chấm dứt thai kỳ, cần ổn định tình trạng bệnh nhân trong vòng 24- 48 giờ giống như trong sản giật.

Nên sinh thủ thuật nếu đủ điều kiện, hoặc mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa hoặc cần nhanh chóng chấm dứt thai kỳ.

8.3 Sản giật

  • Nằm tại nơi yên tĩnh , ngáng miệng , hút đờm dãi thở oxi ,
  • Dùng masesulfat như điều trị tiền sản giật nặng

Lưu ý: Nifedipine có khả năng tương tác với Magnesium sulfate dẫn đến hạ huyết áp mạnh.

– Lợi tiểu và vấn đề chuyền dịch:

Thuốc lợi tiểu chỉ dùng khi có thiểu niệu, đe doạ phù phổi, phù não. Lượng dịch cần bù phụ thuộc vào sự bài tiết nước tiểu. Trong trường hợp bệnh nặng cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP). Lượng dịch chuyền vào bằng lượng nước tiểu trong ngày cộng với 700ml dịch.

–  Sử dụng kháng sinh để dự phòng bội nhiễm.

Không được dùng Ergometrin sau đẻ cho bệnh nhân tiền sản giật- sản giật vì tăng nguy cơ co giật và tai biến mạch máu não.

– Trong trường hợp tiền sản giật nặng cần chấm dứt thai kỳ trong vòng 24 giờ kể từ  khi bắt đầu có triệu chứng. Nếu sản giật cần khởi phát chuyển dạ trong vòng 12 giờ từ khi bắt đầu có cơn giật.

8.4 Chấm dứt thai kỳ trong TSG

TSG chưa có dấu hiệu nặng : 37 tuần => khởi phát chuyển dạ bằng foley ,  prostaglandin

TSG nặng : 34 tuần hoặc sau 48 h khi có các dấu hiệu của tsg nặng

Sản giật , HElLP: sau 48 h

9 Dự phòng

Tài liệu tham khảo

1 Giáo trình sản phụ khoa đại học Y Hà Nội

Câu hỏi

  1. Phân loại Tăng huyết áp, chẩn đoán TSG
  2. Tiền sản giật có thể sảy ra ở tuần thứ mấy và kết thúc ở tuần mấy của thai kỳ.
  3. Tại sao tiền sản giật lấy mốc từ tuần thứ 20 cmn mươi
  4. Theo phác đồ khi huyết áp trên 160 cần hạ áp , sau đó đánh giá lại sau 30 phút , nếu huyết áp không giảm => tiếp tục hạ áp , hỏi hạ áp đến khi nào thì đánh giá là không đáp ứng với hạ áp.
  5. Đổi từ mmol/l sang mg/dl trong việc định lượng nồng độ MgSO4
  6. Trong tiền sản giật có foley không ? có dùng oxitocin để giục sanh ? có dùng được ergometril không ?
  7. Bilan tiền sản giật học thuộc

 

 

Sanh non

I. ĐỊNH NGHĨA – PHÂN LOẠI

• Sinh non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ hết 22 tuần đến trước 37 tuần.

Phân loại theo WHO 2014:
– Sinh cực non: < 28 tuần
– Sinh rất non: từ 28 – < 32 tuần
– Sinh non trung bình: từ 32 – 33 tuần 6 ngày
– Sinh non muộn: từ 34 – 36 tuần 6 ngày

II Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Có 2 nhóm nguyên nhân lớn của sanh non:
1. Sanh non do có chỉ định từ mẹ hoặc thai. Cuộc sanh được chỉ định vì một lý do y khoa như tiền sản giật, nhau tiền đạo, chậm tăng trưởng trong tử cung nặng gây suy thai. Nhóm này chiếm khoảng 20%.
2. Sanh non tự phát, chiếm khoảng 80% các trường hợp còn lại, đa phần liên quan đến chuyển dạ sanh non hoặc ối vỡ non trên thai non tháng (Preterm Premature Rupture OfMembranes – PPROM).

Có thể phân ra làm 3 nhóm nguyên nhân về mẹ con và phần phụ:

Mẹ:

  • Tiền căn sanh non , và tiền căn nạo xảy
  • Tuổi mẹ <17 hoặc >35
  • Hở eo tử cung, chiều dài kênh cổ tử cung ngắn…
  • Đa thai, chuyển nhiều phôi trong thụ tinh ống nghiệm.
  • Tử cung dị dạng , U xơ tử cung
  • Viêm cổ tử cung
  • Nhiễm trùng âm hộ âm đạo nhiễm trùng tiểu
  • Bệnh toàn thân : tiền sản giật , đái tháo đường , bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, thiếu máu
  • Tình kinh tế xã hội thấp
  • Suy dinh dưỡng
  • Hút thuốc, uống rượu

Thai và phần phụ

  • Ối vỡ non, ối vỡ sớm: 10% đủ tháng và 30% đẻ non, có nguy cơ nhiễm trùng cho thai.
  • Nhiễm trùng ối.
  • Đa thai: 10- 20% đẻ non.
  • Đa ối: do tử cung quá căng gây chuyển dạ sớm.
  • Rau tiền đạo: 10% trong các trường hợp đẻ non vì gây chảy máu trước đẻ hoặc ối vỡ.
  • Rau bong non.

Hiện nay người ta cho rằng chuyển dạ sanh non là một hội chứng gồm nhiều cơ chế khác nhau.
Cần lưu ý là trong đa số trường hợp, chúng ta không thể tìm được nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ của chuyển dạ sanh non.
4 quá trình bệnh sinh chủ yếu như sau, và chuyển dạ sanh non là hậu quả cuối cùng của các diễn tiến bệnh lý này.
1. Hoạt hóa trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận ở mẹ hoặc thai nhi do stress.
2. Nhiễm trùng (tại lớp màng đệm, màng rụng hoặc toàn thân).
3. Xuất huyết tại lớp màng rụng (bong nhau).
4. Căng dãn tử cung quá mức do một tình trạng nào đó như đa thai, đa ối.

3 Chẩn đoán

3.1 Lâm sàng

Có 4 cơn gò tử cung trong 20 phút hay 8 cơn trong 60 phút, cơn gò sờ thấy được và gây đau.
Cổ tử cung mở ≥ 2cm hoặc xóa trên 80%.
Có sự thay đổi ở cổ tử cung được nhận định bởi một người khám trong nhiều lần khám liên tiếp.
Các dấu hiệu khác: ra nhớt hồng hoặc dịch nhầy cổ tử cung, đau thắt lưng, trằn nặng bụng.

3.2 Các xét nghiệm trong sanh non

CTG: Theo dõi tim thai, cơn gò tử cung.
Siêu âm ngả âm đạo đo chiều dài kênh cổ tử cung (< 25mm).

Trong giai đoạn giữa của thai kỳ, cổ tử cung dài khoảng 30-40 mm
Siêu âm còn khảo sát hình dạng của lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung. Cổ tử cung có thể có dạng U, dạng Y là những dạng có nguy cơ cao. Dạng I thường có tiên lượng tốt hơn.
Vào tuần lễ 24 của thai kỳ, trên một thai phụ không có triệu chứng, nếu chiều dài cổ tử cung ngắn < 25 mm thì nguy cơ sinh non sẽ tăng lên. Ngược lại, nếu một sản phụ có các cơn gò tử cung xuất hiện khi thai chưa đủ tháng nhưng chiều dài cổ tử cung vẫn còn dài hơn 30 mm thì nguy cơ có sinh non trong vòng 7 ngày kế tiếp chỉ là 1%.

Xét nghiệm fetal fironectin (fFN)

Fibronectin thai nhi (fetal Fibronectin – fFN) là một loại glycoprotein ngoại bào thường tìm thấy trong dịch tiết cổ tử cung trong giai đoạn sớm của thai kỳ và khi thai kỳ gần đủ tháng.
Nồng độ fFN gia tăng trong dịch tiết cổ tử cung trong các trường hợp chuyển dạ sanh non.

Nếu thai chưa đủ tháng (khi tuổi thai 22-34 tuần) mà nồng độ fFN gia tăng thì có thể có liên quan với sự gia tăng nguy cơ sinh non,
với khả năng sẽ sinh trong vòng 7-14 ngày từ khi thực hiện test. Giá trị dự báo dương của test này là 78.3%.
Buộc phải lưu ý rằng mục tiêu khi thực hiện test fFN không nằm ở giá trtiên đoán dương mà là giá trtiên đoán âm. Nghĩa là, nếu khảo sát fFN âm tính trong dịch tiết âm đạo-cổ tử cung, thì khả năng thai phụ sẽ sinh non trong vòng 7 ngày kế tiếp là rất thấp, khoảng 1 %, với giá trị dự báo âm là 97.4%.

Cấy dịch ấm đạo để tìm streptococcus nhóm B

 

4 Phòng ngừa

• Xác định nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.
• Hướng dẫn sản phụ các yếu tố nguy cơ.
• Chế độ ăn uống hợp lý, đầy đủ dinh dưỡng.
• Không hút thuốc uống rượu, nghỉ ngơi nhiều, giảm vận động nặng.
• Hạn chế số lượng phôi chuyển ở những phụ nữ có hỗ trợ sinh sản nhằm hạn chế đa thai.
• Tầm soát và điều trị viêm cổ tử cung ở tuổi thai từ 24-28 tuần.
• Khâu vòng cổ tử cung (14-20 tuần) hoặc dùng Pessary cổ tử cung dự phòng hoặc nếu có hở eo tử cung.
• Phòng ngừa bằng Progesterone (ở sản phụ có tiền căn sinh non, cổ tử cung ngắn):

– Sử dụng thuốc từ 16-36 tuần.
– Không tiền căn sinh non, chiều dài kênh cổ tử cung <20mm, tuổi thai < 24 tuần có thể dùng 90mg Progesterone dạng gel hay đặt 200mg Progesteron/ngày đến 34-36 tuần.
– Tiền căn sinh non từ 20-36 tuần: tiêm 17 α Hydroxy progesteron caproate 250mg/ tuần hoặc đặt âm đạo 200mg Progesteron/ngày kết hợp khâu cổ tử cung nếu chiều dài kênh cổ tử cung < 25mm và tuổi thai < 24 tuần.

5 Xử trí

Không tính các trường hợp sanh non do chủ động chấm dứt thai kỳ như tiền sản giật, nhau tiền đạo , thai chậm tăng trưởng…

Với 1 trường hợp sanh non do các nguyên nhân như: có cơn gò , có xóa mở CTC, có vỡ ối … Xử trí khác nhau ở tuổi thai trên hay dưới 34 tuần , khác nhau ở tình trạng ối còn hay đã vỡ

  • Nếu thai trên 34 tuần , ối còn : => theo dõi tiếp chuyển dạ. Không cần giảm gò , không cần kháng sinh , không cần hỗ trợ phổi , không tăng co và khởi phát chuyển dạ.
  • Nếu thai dưới 34 tuần , ối còn : =>
    • Cố gắng duy trì thai hơn 34 tuần nếu có thể được bằng các thuốc giảm co
    • Hỗ trợ phổi bằng corticoid
    • Progesterone
  • Với các trường hợp ối vỡ : xem bài ối vỡ xớm

6. Các thuốc sử dụng trong sanh non

6.1 Hỗ trợ phổi

 

6.2 Thuốc giảm gò

6.3 Progesteron

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vết mổ lấy thai cũ

Đây là bài viết được tóm tắt từ chương 31. Mổ lấy thai cũ trong cuốn Williams Obstetrics 24th (sách dịch)

Eastman (1950) cho biết một ưu đãi cho sinh ngã âm đạo ở những phụ nữ và mô tả 30 phần trăm tỷ lệ sinh ngã âm đạo tại bệnh viện Johns Hopkins. Nhưng trong khi chỉ có 2 phần trăm phụ nữ người lao động đã có một vỡ tử cung, họ đã có một tỷ lệ tử vong bà mẹ 10 phần trăm.

Tỷ lệ mổ lấy thai tăng một phần là do yêu cầu từ người mẹ và do đó tỷ lệ mổ lấy thai lần 2 cũng tăng theo.

Trong một nỗ lực tăng tỷ lệ sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (vaginal birth after cesarean—VBAC) ỷ lệ VBAC tăng từ 3,4 phần trăm trong năm 1980 lên mức đỉnh 28,3 phần trăm trong năm 1996.

2 So sánh mổ lấy thai lặp lại và sanh ngả âm đạo

Việc lựa chọn mổ lấy thai hay sanh ngả âm đạo dựa trên lợi ích và rủi do của cả mẹ và con , và thường là không thể có lợi cho cả hai.

2.1 Rủi ro cho mẹ

Các biến chứng cho mẹ : vỡ tử cung , nứt tử cung , cắt tử cung , bệnh huyết khối , truyền máu , nhiễm trùng tử cung , tử vong.

Vỡ tử cung

Nghiên cứu Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network (Landon, 2004) 18.000 phụ nữ đã trải qua một thử thách chuyển dạ được so sánh với hơn 15.000 phụ nữ được lặp lại chọn sinh mổ. tỷ lệ vỡ tử cung là 7/1000 ở nhóm thử thách chuyển dạ . tỷ lệ thai chết lưu và thiếu oxy não do thiếu máu cục bộ là lớn hơn đáng kể.

Theo Chauhan, 2003; Mozurkewich, 2000 . Trong một nghiên cứu gần 25.000 phụ nữ với vết mổ cũ, nguy cơ tử vong chu sinh là 1,3 trên 1.000 trong số 15.515 phụ nữ đã có một thử thách chuyển dạ (Smith, 2002). Mặc dù nguy cơ tuyệt đối là nhỏ, nó lớn hơn nguy cơ tìm thấy trong 9014 phụ nữ có kế hoạch lặp lại mổ lấy thai .

So với một thử thách chuyển dạ thành công, nguy cơ mắc các biến chứng lớn gấp năm lần ở phụ nữ có cố gắng sinh ngã âm đạo thất bại.

Tỷ lệ tử vong ở mẹ Hầu như không khác biệt

2.2 Rủi ro cho con

Tử vong chu sinh.

Thiếu máu não

Không có khác biệt đáng kể về apgar 5 phút sau sanh hay tỷ lệ trẻ sơ sinh phải chăm sóc đặc biệt trong 2 nhóm

3 Ứng viên cho việc thử thách chuyển dạ

Liên quan đến vết mổ cũ

Dạng vết mổ: hầu hết các vết mổ đường ngang đoạn dưới đều có thể đẻ được , các vết mổ dọc thân hay hình chữ T là chống chỉ định

Đóng vết rạch tử cung một lớp làm tăng nguy cơ vỡ tử cung so với 2 lớp

Số lần mổ lấy thai trước đó : những người có vết mổ cũ 2 lần có nguy cơ tăng gấp đôi những người có 1 lần mổ

Siêu âm độ dày cơ tử cung : Độ dày lý tưởng từ nước ối đến bàng quang là 2,0 đến 3,5 mm , độ dày cơ TC <2,0mm làm tăng nguy cơ vỡ tử cung. Trên thực tế có những cơ tử cung rất mỏng có thể nhìn vào khoang ối khi MLT.

Có tiền sử vỡ tử cung : những người có tiền căn vỡ tử cung  ở đoạn dưới trước đó có nguy cơ tái phát từ 2 đến 6 phần trăm, trong khi vỡ tử cung ở đoạn trên đem lại một nguy cơ 9 đến 32 phần trăm (Reyes-Ceja, 1969; Ritchie , 1971)

Khoảng cách giữa hai lần sanh :khoảng cách giữa 2 lần sanh<18 tháng làm tăng gấp 3 lần nguy cơ vỡ TC.

Đã có tiền sử sanh thường : với người từng có tiền sử sanh thường , dù trước hay sau đó sanh mổ , đều có tiên lượng tốt.

Với chỉ định sanh ngả âm đạo :

Kích thước thai nhi : thai càng to khả năng sanh thường càng thấp , tỷ lệ vỡ tử cung càng cao

Mang nhiều thai : song thai không làm tăng nguy cơ vỡ tử cung

Béo phì  : làm giảm khả năng thử thách chuyển dạ

Thai chết lưu : nên thử thách chuyển dạ với sản phụ có VMC và thai chết lưu , tuy  nhiên tỷ lệ vỡ TC trong trường hợp này không hề nhỏ.

5. Xem xét chuyển dạ và sanh ngả âm đạo

Trước hết sanh ngả âm đạo là không bắt buộc với bất kỳ phụ nữ nào có VMC, vì vậy cần sự đồng ý của sản phụ trước khi làm một thử thách chuyển dạ. Các nguy cơ bất lợi tăng lên trên một sản phụ không đồng ý sanh ngả âm đạo.

Sanh ngả âm đạo cần được tiến hành ở cơ sở có đủ trang thiết bị để xử trí vỡ tử cung.

Oxitocin: khởi phát và tăng co bằng oxitocin làm tăng nguy cơ vỡ TC vào khoảng 1,1 % so với 0,4 % ở chuyển dạ tự nhiên trên VCM , tuy nhiên vẫn có 67% thành công khi KPCD bằng oxitocin trên VMC.

Prostaglandins : Hầu hết nghiên cứu đều chỉ ra misoprostol được chống chỉ định.

Thuốc giảm đau ngoài màng cứng : thuốc giảm đau ngoài màng cứng sẽ che dấu cách triệu chứng đau bụng và làm tăng nguy cơ trong vỡ tử cung ,tuy nhiên nếu có thể theo dõi tim thai và các điều kiên an toàn vẫn có thể sử dụng.

Kiểm tra tử cung sau sanh : có một số bác sỹ dùng ngón tay đưa vào lỗ trong đi dọc theo đoạn dưới tử cung để kiểm tra vết mổ , nhưng điều nay là không cần thiết

Ngoại xoay thai : ACOG khuyến cáo có thể làm ngoại xoay thai từ ngôi mông về ngôi đầu trong VMC với những sản phụ đang thử thách chuyển dạ.

6. Vỡ tử cung.

92% Vỡ tử cung xảy ra trên sẹo MLT.

Có 2 loại Vỡ tử cung là: vỡ hoàn toàn (tất cả các lớp của TC đều bị tách ra) vỡ không hoàn toàn (vẫn còn lại lớp phúc mạc)

Trước khi dấu hiệu của sốc giảm thể tích diễn ra thì các triệu chứng của vỡ tử cung có thể rất kỳ lạ, ví dụ như kích thích phản ứng lên cơ hoành dẫn tới đau ngực , dễ lầm với một ca thuyên tắc dịch phổi do nước ối.

Vỡ tử cung có thể phát hiện bằng các dấu hiện xớm như đau bụng nhiều , ngôi thai đi lên , tim thai bất thường (thể hiện một bóc tách nhau trước khi vỡ)

Mổ lấy thai cấp cứu , tỷ lệ sống của trẻ trong vỡ là rất thấp đặc biệt khi sờ thấy thai trong ổ bụng thì tỷ lệ sống chỉ còn 25%.

Nếu vỡ tử cung hoàn toàn và máu mất nhiều nên cắt tử cung để cầm máu , nếu phục hồi từ cung nên đi kèm với thắt ống dẫn trứng , tỷ lệ vỡ tử cung trong lền có thai sau vào khoảng 25%

7 Biến chứng của việc mô lấy thai nhiều lần.

Tại bệnh viện Parkland, hơn một nửa số phụ nữ cắt tử cung trong MLT là do MLT nhiều lần.

MLT nhiều lần dẫn đến các biến chứng sau gia tăng : nhiễm trùng vết mổ nhiễm trùng tử cung , nhau tiền đạo , nhau cài răng lược , truyền máu , cắt tử cung.

Ngoài ra còn các biến trứng do việc phẫu thuật : chấn thương các tạng , quai ruột bàng quang niệu quản …

MLT trên 5 lần làm tăng các nguy cơ lên 6 lần.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Giải phẫu âm đạo

Âm đạo (vagina)

Âm đạo là một ống cơ mạc rất đàn hồi đi từ cổ tử cung tới tiền đình âm hộ. Âm đạo nằm ở phía sau bàng quang và niệu đạo, phía trước trực tràng và ống hậu môn. Âm đạo chạy chếch xuống dưới, ra trước theo trục của chậu hông nên trục âm đạo cùng đường ngang qua chậu hông tạo nên một góc 70° quay ra sau.
Hai thành trước và sau của âm đạo áp sát vào nhau, thành trước âm đạo dài 7,5cm, thành sau dài hơn 9cm.
Âm đạo có hai thành: trước và sau, hai bờ bên, hai đầu trên và dưới.

a) Các thành

Thành trước (paries anterior) liên quan ở nửa trên với đáy bàng quang và với phần cuối của hai niệu quản, nửa dưới với niệu đạo. Giữa thành trước âm đạo với các thành phần trên có mô liên kết nhão, tạo thành một vách. Khi đẻ khó, thành trước âm đạo có thể bị rách, kéo theo rách bàng quang, gây rò bàng quang — âm đạo.
Vách bàng quang – âm đạo bao gồm tổ chức dưới niêm mạc và hai mạc quanh âm đạo sát với mạc quanh bàng quang. Muôn bóc tách bàng quang ra khỏi âm đạo thì phải tách ở giữa hai diện mạc bao quanh này. Mạc quanh âm đạo dài còn gọi là mạc Halban
Khi các cơ nhẽo, dây chằng dài ra, gây sa sinh dục thì các mạc này cũng giãn theo, nên trong phẫu thuật phục hồi thành trước và thành sau âm đạo ngoài việc làm ngắn dây chằng để giữ tư thế tử cung, còn phải cắt bớt mạc và khâu chặt.

Phúc mạc bao phủ mặt trên bảng quang xuống dưới gần sát với chỗ bám của âm đạo vào cổ tử cung, tạo nên túi cùng trước.
Cổ bàng quang ở cách đáy phần trước vòm âm đạo độ 3cm, còn lỗ niệu quản mở vào bàng quang thì cách vòm âm đạo 2cm.
Diện niệu quản đến niệu đạo bàng quang rất dính vào mạc quanh âm đạo, vì vậy cần phải chú ý khi cắt tử cung hoàn toàn hay trong phẩu thuật phần trên âm đạo.

— Thành sau (paries posterior) từ trên xuống dưới có liên quan như sau:

— Một phần tư trên thành sau được phúc mạc phủ, nên liên quan với túi cùng trực tràng — tử cung, vách âm đạo — trực tràng và với trực tràng. Có thể bị rò trực tràng — âm đạo khi đẻ khó gây rách thành sau âm đạo.  Vách trực tràng – âm đạo giữa trực tràng và âm đạo là một lớp tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách trong phẫu thuật

— Hai phần tư (2/4) giữa của âm đạo chọc qua hoành chậu hông, ở phía trên màng trinh 2,5cm.  Các sợi cơ nâng hậu môn bám vào quanh âm đạo đoạn này, tạo thành điểm tựa vững chắc cho âm đạo.

— Một phần tư (1/4) dưới âm đạo tiếp tục chạy chếch ra trước, còn ống hậu môn bẻ gập ra sau tạo thành khoang tam giác âm đạo — trực tràng nơi có trung tâm gân đáy chậu, có các thớ cơ dính trực tràng vào âm đạo.

 

b) Bờ bên
— Ở trên, bờ bên âm đạo liên quan với đáy dây chằng rộng, có niệu quản và các nhánh của mạch và thần kinh âm đạo.  Vùng này có nhiều mạch máu, đặc biệt là động mạch tử cung xuống đáy dây chằng rộng rồi ngoặt lên bên bờ bên tử cung. Niệu quản bắt chéo qua động mạch tử cung ở đáy dây chằng rộng cách chỗ bám âm đạo vào cổ tử cung khoảng 2cm. Vì vậy, lúc cắt tử cung hoàn toàn, hay phẫu thuật vùng gần đoạn trên âm đạo dễ gây tai biến cắt hoặc thắt vào niệu quản.

— Ở giữa âm đạo chọc qua hoành chậu hông.  Liên quan với cơ nâng hậu môn. Cơ nâng hậu môn chẽ ra làm hai, ôm lây âm đạo và dính vào thành âm đạo như võng treo.

— Ở dưới âm đạo vào vùng đáy chậu, liên quan với cơ khít âm môn, với hành âm đạo và tuyến bartholin

c) Hai đầu
Đầu trên dính vào cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, phần sau vòm sâu 2cm liên quan với túi cùng trực tràng — tử cung.
— Đầu dưới mở vào tiền đình âm hộ. ở trinh nữ, lỗ của đầu dưới âm đạo được đậy bởi một nếp niêm mạc thủng ở giữa gọi là màng trinh (hymen), những lần giao hợp, màng trinh rách còn lại những mảnh rách xung quanh lỗ này, gọi là các cục màng trinh (carunculae hymenales). Lỗ dưới âm đạo được các thớ của cơ hành xốp bao quanh như một cơ thắt .

Hình thể trong và cấu tạo

Ở mặt trong âm đạo, niêm mạc tạo nên những nếp ngang gọi là các nếp nhăn âm đạo (rugae vaginales). Trên m ặt trước và m ặt sau lại có một lồi dọc gọi là cột nếp nhăn (columnae rugarum), cột nếp nhăn trước (columna rugarum anterior) thường phát triển hơn cột nếp nhăn sau (columna rugarum posterior).

Về cấu tạo: âm đạo được cấu tạo bởi hai lớp:
— Áo cơ (tunica m uscularis) là lớp ngoài gồm hai loại thớ: thớ dọc ở ngoài và thớ vòng ở trong.
— Áo niêm mạc (tunica mucosa): niêm mạc âm đạo tạo nên các nếp và các cột như đã nói ở trên. Niêm mạc dính chặt vào lớp cơ và được cấu tạo bởi lớp biểu mô vẩy lát tầng không sừng hoá và bên dưới là lớp đệm niêm mạc. Sau tuổi dậy thì biểu mô này dày lên và chứa nhiều glycogen. Glycogen tăng lên sau khi rụng trứng và giảm dần cho tới cuối kỳ kinh.Lớp niêm mạc âm đạo trước và sau đội lên thành hai cột trước và sau, vị trí lệch nhau nên khi ép hai thành âm đạo trước hai cột nằm sát song song với nhau. Cột trước to hơn cột sau, bắt đầu từ chỗ lồi trước âm đạo (củ âm đạo) lên đến giữa âm đạo thì chẻ ra làm đôi cùng với nếp ngang ở dưới cổ tử cung, tạo nên tam giác Pawlick (ở nam là tam giác Lieutaud) trong đó có 3 lỗ: 2 lỗ niệu quản và 1 lỗ niệu đạo.

Niêm mạc âm đạo không có tuyến nhầy, chất nhầy trong âm đạo là do các tuyến ở cổ tử cung tiết ra. Âm đạo được bôi trơn bằng một dịch thấm bắt nguồn từ đám rối mao mạch dưới biểu mô âm đạo và đi qua biểu mô thấm (Kim, 2011). Do tăng tưới máu trong thai kỳ, dịch tiết âm đạo được tăng lên đáng kể. Đôi khi, điều này có thể bị nhầm lẫn với rò rỉ nước ối.

Sau khi chấn thương và chữa lành biểu mô sinh liên quan, các mảnh của biểu mô phân tầng đôi khi cũng bị chèn vào bên dưới bề mặt âm đạo. Tương tự như mô có nguồn gốc của nó, biểu mô chôn này tiếp tục đổ các tế bào bị thoái hóa và keratin. Kết quả là, khối biểu bì bao gồm nang, được làm đầy với các mảnh vụn keratin, có thể hình thành và là một nang âm đạo thường gặp.

Mạch và thần kinh
a) Động mạch: Âm đạo chủ yếu được cấp máu bởi động mạch âm đạo (A. vaginalis) tách từ động mạch chậu trong, và các nhánh âm đạo (rami vaginales) của động mạch tử cung .

Âm đạo có một nguồn cung cấp dồi dào mạch máu. Phần đầu trên được cung cấp bởi các nhánh cổ tử cung của động mạch tử cung và động mạch âm đạo. Phần sau có thể biến đổi phát sinh từ tử cung hoặc nhánh bàng quang thấp hoặc trực tiếp từ động mạch chậu trong. Động mạch trực tràng giữa góp phần cung cấp cho các thành âm đạo sau, trong khi các thành xa nhận được sự đóng góp từ động mạch âm hộ sâu. Ở mỗi cấp độ, cung cấp máu từ mỗi hình thức bên chỗ nối vào trước và sau các bức tường âm đạo với các thành tương ứng bên đối diện.
b) Tĩnh mạch: Mạch của âm đạo tạo thành đám rối tĩnh mạch âm đạo (plexus venosus vaginalis) nối với đám rối tĩnh mạch tử cung ở trên với đám rối tĩnh mạch bàng quang (plexus venosus vesicalis) ở trước và sau cùng đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
c) Bạch mạch: Bạch mạch của âm đạo đổ vào chuỗi hạch động mạch tử cung hoặc chuỗi hạch động mạch âm đạo rồi đổ vào chuỗi hạch chậu.

d) Thần kinh: Gồm các thần kinh âm đạo (nervi vaginales) tách từ đám rối tử cung âm đạo (plexus uterovaginalis) và từ các thần kinh tạng chậu hông (nervi splanchnic! pelvici). Phần dưới của âm đạo được chi phối bởi các nhánh của thần kinh thẹn (nervus pudendus).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Giải phẫu đáy chậu

ĐẠI CƯƠNG
Đáy chậu là thành dưới của ổ bụng, gồm tất các phần mềm (cân, mạc, cơ, dây chằng) đậy chậu hông nhỏ ở phía dưới hoành chậu (diaphragma pelvis). Đáy chậu có hình thoi được giới hạn bởi lỗ chậu dưới:
– Ơ phía trước là cung mu (arcus pubicus) và dây chằng cung mu (ligamentum arcuatum pubis).
– Phía sau là đỉnh xương cụt.
– Hai bên là ụ ngồi, ngành ngồi mu và dây chằng cùng – ụ (lig. sacrotuberale)
Để tiện mô tả người ta thường chia đáy chậu thành hai phần có hình tam giác, bởi một đường ngang qua phía trước hai ụ ngồi (Hình 28.1).
– Phần trước gọi là đáy chậu trước, tam giác niệu sinh dục hay vùng niệu sinh dục (regio urogenitalis) có các tạng niệu sinh dục (niệu đạo ở nam và niệu đạo, âm đạo ở nữ) chọc qua (Hình 28.2).
– Phần sau gọi là đáy chậu sau, tam giác hậu môn hay vùng hậu môn (regio analis) có ống hậu môn chọc qua.
Đáy chậu trước được cấu tạo phức tạp bởi nhiều lớp cơ mạc và các cơ quan sinh dục ngoài, khác nhau giữa nam và nữ. Đáy chậu sau giống nhau ở cả hai giới, chỉ có Ống hậu môn và hốngồi hậu môn.
Trong sản khoa, thực tế người ta cũng thường quan niệm “đáy chậu chủ yếu là đáy chậu trước, nên cố GS. Đinh Văn Thắng đã gọi đó là “tầng sinh môn”.
Trong Danh từ giải phẫu quốc tế ngày nay (N.A. 1985) trong mục “đáy chậu người ta cũng liệt kê chủ yếu các lớp của đáy chậu trước. Còn “hố ngồi — hậu môn” được mô tả riêng như một khoang ở dưới phần sau của hoành chậu, chứa đầy mô mỡ liên tiếp với mô mỡ dưới da.

Tuy đáy chậu trước của nam và nữ khác nhau, song về cấu tạo từ nông vào sâu ở cả hai giới đều bao gồm các lớp sau:

– Da, mô dưới da.
– Mạc đáy chậu nông.(Colles fascia)
– Khoang đáy chậu nông với các cơ ngang đáy chậu nông, cơ ngồi hang và cơ hành xốp(cơ thắt âm môn).
– Màng đáy chậu.
– Khoang đáy chậu sâu: trong khoang có cơ ngang đáy chậu sâu và cơ thắt niệu đạo.

Da :Da phủ đáy chậu khá nhạy cảm, dọc theo đường giữa có đường đan đáy chậu (raphe perinealis)

Mạc đáy chậu nông gồm 2 lớp: lớp mỡ ở nông và lớp màng ở sâu.
– Mô dưới da gồm 1 mô mỡ nhão, có lẫn một số sợi cơ trơn, ở phía trước liên tiếp với lớp cơ trơn dartos của bìu, còn ở phía sau liên tiếp với lớp mô dưới da quanh hậu môn. ở hai bên liên tiếp với lớp mạc nông của mặt trong đùi..
Mạc đáy chậu nông là một màng mỏng ở ngay sát dưới mô mỡ dưới da. ở hai bên mạc bám vào ngành dưới xương mu, ngành xương ngồi cho tới ụ ngồi, ở phía sau, mạc hòa lẫn với bờ sau của màng đáy chậu và trung tâm gân đáy chậu.

Khoang đáy chậu nông
Trong khoang này ở nữ có các tạng cương và 3 cơ: cơ ngang đáy chậu nông, cơ ngồi hang và cơ hành xốp. Nhưng các tạng cương đều nhỏ hơn của nam giới. Hành xốp và cơ hành xốp bị âm đạo chọc qua nên tách làm hai phần.
– Cơ ngang đáy chậu nông nhỏ hơn, kém phát triển hơn cơ của nam giới.
Cơ hành xốp vòng quanh lỗ âm đạo, phủ lên phần bên hành tiền đình, ở phía sau cơ hành xốp, bám vào trung tâm gân đáy chậu và hòa hợp với cơ thắt ngoài hậu môn. Từ đó các thớ cơ chạy ra trước ở hai bên âm đạo để bám tận ở vật hang âm vật, có một bó sợi vòng qua thân âm vật có tác dụng ép tĩnh mạch mu sâu.
Như vậy cơ hành xốp khi co vừa làm cương âm vật vừa có tác dụng làm khít âm đạo.
Cơ ngồi — hang: nhỏ hơn cơ của nam giới, cơ che phủ trụ âm vật. Cơ ngồi hang đi từ mặt trong ụ ngồi phía sau trụ âm vật và ngành dưới xương mu. Cơ tận hết bởi một cân bám vào các bên của mặt dưới trụ âm vật.
Khi cơ co ép vào trụ âm vật, làm cương âm vật.

Khoang đáy chậu sâu
Màng đáy chậu của nữ yếu hơn của nam giới. Ngoài niệu đạo và các mạch thần kinh tương tự như ở nam giới, màng đáy chậu của nữ còn bị âm đạo chọc qua và lớp áo ngoài của âm đạo hòa lẫn vào màng đáy chậu.
– Cơ ngang đáy chậu sâu đi từ ngành xương ngồi, chạy vào trong ở phía sau âm đạo. Các sợi trước của cơ tận hết trong thành của âm đạo.
– Cơ thắt niệu đạo cũng gồm các sợi nông và các sợi sâu. Các sợi nông đi từ dây chằng ngang, chạy ra sau trên mặt bên niệu đạo, một số sợi từ hai bên đan xen với nhau giữa niệu đạo và âm đạo, một số sợi khác tận hết ở thành âm đạo .
Các sợi sâu vòng quanh lỗ dưới của niệu đạo

ĐÁY CHẬU SA U
Đáy chậu sau hay vùng hậu môn là vùng nằm ở phía sau vùng niệu sinh dục giữa hai dây chằng cùng – ụ ở phía sau bên và ở dưới hoành chậu.
Đáy chậu sau được phủ bởi một lớp da xung quanh hậu môn. Da ở quanh lỗ hậu môn có nhiều tuyến bã, tuyến mồ hôi, thường có màu sẫm vì chứa nhiều sắc tố và tạo thành những nếp tỏa hình tia do các vách sợi đàn hồi nằm ngay dưới da co kéo tạo nên. Dưới da không có lớp mạc nông.
Đáy chậu sau hay vùng hậu môn gồm có: ống hậu môn bao quanh bởi cơ thắt ngoài hậu môn và hai bên là hai hố chứa đầy mỡ gọi là hố ngồi — hậu môn.

Cơ thắt ngoài hậu môn (M. sphincter ani externus)
Là một cơ vân mà các thớ chạy vòng ôm quanh toàn bộ ống hậu môn. Cơ được chia làm 3 phần:
Phần dưới da (pars subcutanea) là một dải cơ dọc rộng khoảng 15mm bao quanh phần thấp nhất của ống hậu môn, dưới bờ dưới của cơ thắt trong hậu môn (M. sphincter ani internus), nằm ngay dưới da quanh lỗ hậu môn. ở phía trước, một số sợi của phần dưới da tận hết ở trung tâm gân đáy chậu, ở phía sau, các sợi bám vào dây chằng hậu môn — cụt (lig. anococcygeum).
– Phần nông (pars superficialis) nằm trên phần dưới da. ở phía sau bám vào đỉnh xương cụt, đường đan hậu môn — cụt. ở phía trước: sau khi bao quanh ống hậu môn ở phần giữa của cơ thắt trong hậu môn, các sợi của phần nông bám tận vào trung tâm gân đáy chậu.
– Phần sâu (pars profunda) là một dải sợi vòng dày bao quanh phần trên cơ thắt trong hậu môn. Các thớ sâu của phần sâu cơ thắt ngoài hậu môn hòa lẫn với các thớ của cơ mu — trực tràng, ở phía trước ống hậu môn, các thớ cơ của phần sâu bắt chéo và liên tiếp với các thớ của cơ ngang đáy chậu nông, đặc biệt ở nữ giới, ở phía sau, một số sợi của cơ bám vào dây chằng hậu môn — cụt.
Thần kinh chi phối: nhánh trực tràng dưới của thần kinh thẹn và nhánh đáy chậu của thần kinh cùng IV.
Động tác: cơ co làm thắt ống hậu môn. Trong khi phân thoát ra ngoài, cơ giãn ra, phần dưới của ống hậu môn mở và dẹt ra, do vậy màng niêm mạc của phần dưới ông hậu môn lộ ra ở lỗ hậu môn.

Hố ngồi — hậu môn (fossa ischio analis)
Hố ngồi hậu môn (trước đây còn gọi là “hố” ngồi trực tràng” là một hốc chứa mỡ ở phía sau đáy chậu, hai bên ống hậu môn, ở dưới là da vùng hậu môn và ở trên là hoành chậu (Hình 28.12).
Trên thiết đồ đứng ngang hố ngồi — hậu môn, có hình tam giác với 3 thành:
— Thành ngoài là cơ và mạc cơ bịt trong. Trên mạc cơ bịt trong có ống thẹn (canalis pudendalis). Ống được tạo nên do sự tách đôi của mạc cơ bịt trong, trong ống có mạch thẹn trong và thần kinh thẹn.
— Thành trên trong là hoành chậu và cơ thắt ngoài hậu môn.
Thành dưới là da vùng hậu môn. ở phía trước, hố ngồi — hậu môn được giới hạn bởi bờ sau của màng đáy chậu.
Hố có một ngách ở phía trước lách giữa khoang đáy chậu sâu và hoành chậu, đôi khi ra tối tận khoang sau mu (spatium retropubicum).
ở phía sau hố được giới hạn bởi bờ dưới cơ mông to và dây chằng cùng — ụ ngồi (ligamentum sacrotuberale).

Hai hố ở hai bên thông với nhau ở phía sau ông hậu môn. Vì vậy áp xe hố ngồi hậu môn bên này có thể lan sang hố bên đối diện.
Hố ngồi — hậu môn chứa đầy mô mỡ. Mô mỡ ở đây tạo thành một khối gọi là thể mỡ hố ngồi — hậu môn (corpus adiposum fossae ischio – analis).
Các mạch và thần kinh trực tràng dưới chạy từ ngoài vào trong qua hố. Các nhánh đáy chậu và xiên bì của đám rối cùng chạy trong phần sau của hố, còn trong phần trước của hố có các mạch và thần kinh bìu sau (hay môi sau ở nữ).

HOÀNH CHẬU (diaphragma pelvis)
Là một hoành cơ mạc tạo nên đáy của ổ bụng ở trên đáy chậu và hố ngồi hậu môn. Hoành chậu gồm có các cơ và mạc của hoành chậu.

Các cơ hoành chậu gồm có cơ nâng hậu môn, cơ cụt và cơ thắt ngoài hậu môn.

Cơ nâng hậu môn (M. elevator ani)
Cơ nâng hậu môn là một cơ rộng và mỏng, có hai cơ ở hai bên tạo nên phần lớn sàn chậu hông.

a) Nguyên ủy:
Cơ bám ở phía trước vào mặt sau thân xương mu và ở phía sau vào gai ngồi.
Giữa thân xương mu và gai ngồi, cơ bám vào mạc bịt (fascia obturatoria) và cung gân của mạc chậu (arcus tendineus fasciae pelvis)

Đường đi và tận cùng
Từ nguyên ủy, các thớ cơ chạy ra sau để đến xương cụt. Các thớ trong nhất chạy thẳng ra sau, các thó từ chỗ bám ở phía ngoài và sau chạy ra sau và chếch vào trong.
– Các thớ trong nhất chạy ra sau và chếch xuống dưới, qua mặt bên của tuyến tiền liệt để bám tận ở trung tâm gân đáy chậu, tạo nên cơ nâng tiền liệt (M. elevator prostatae). ở nữ, các thớ trong nhất chạy qua bờ bên âm đạo, bám vào âm đạo nên gọi là cơ mu — âm đạo (M. pubovaginalis).

– Các thớ trong nhất chạy ra sau và chếch xuống dưới, qua mặt bên của tuyến tiền liệt để bám tận ở trung tâm gân đáy chậu, tạo nên cơ nâng tiền liệt (M. elevator prostatae). ở nữ, các thớ trong nhất chạy qua bờ bên âm đạo, bám vào âm đạo nên gọi là cơ mu — âm đạo (M. pubovaginalis)

– Các thớ ngoài hơn chạy ra sau và xuống dưới, qua mặt bên tuyến tiền liệt (hay âm đạo ỏ nữ) tới chỗ gấp giữa bóng trực tràng và ông hậu môn, các thớ của hai cơ hai bên đan xen nhau, hòa lẫn với lớp cơ dọc ở thành của trực tràng và các thớ của cơ thắt ngoài hậu môn. Các thớ này tạo nên cơ mu — trực tràng (M. puborectalis)

Về phương diện hình thái, cơ nâng hậu môn được chia thành hai cơ:
– Cơ mu – cụt (M. pubococcygeus) đi từ mặt sau xương mu và phần trước mạc bịt, các thớ cơ chạy thẳng ra sau tới mặt bên ống hậu môn rồi tận hết ở xương cụt.Ở giữa ống hậu môn và xương cụt các thớ của hai cơ mu — cụt ở hai bên đan xen với nhau tạo nền một lớp cơ sợi dày ở trên đường đan hậu môn cụt, gọi là dây chằng hậu môn – cụt (lig. anococcygeum).
– Cơ chậu — cụt (M. iliococcygeus) bám vào gai ngồi và phần sau của cung gân mạc chậu, các thớ cơ từ nguyên ủy chạy ra sau chếch vào trong tận hết ở xương cụt. Ở người, cơ này kém phát triển nên nhiều thớ cơ được thay thế bởi các thớ sợi. Các thớ của hai cơ chậu — cụt ở hai bên đan xen nhau trên đường giữa đi từ ống hậu môn tới xương cụt gọi là đường đan hậu môn cụt.
Ở các động vật có vú bậc thấp, cả hai cơ mu – cụt và chậu — cụt bám tận vào các đốt sông đuôi. Cơ chậu – cụt có tác dụng tạo nên các cử động của đuôi sang hai bên, còn cơ mu – cụt kéo đuôi xuống dưới và ra trước giữa hai chân. Khi đuôi con vật biến mất, các cơ mu — cụt và chậu — cụt phải đảm nhiệm dần vai trò tạo nên sàn chậu hông để thích ứng với tư thế đứng thẳng.

Thần kinh chi phối: cơ nâng hậu môn được chi phối bởi các nhánh của thần kinh sống cùng 3 và  4

Cơ cụt (M. co ccy geu s)

Cơ cụt nằm ở phía sau cơ nâng hậu môn, có hình tam giác.
Nguyên ủy: cơ bám vào mặt chậu của gai ngồi và dây chằng cùng – gai (ligmentum sacrospinale).
Bám tận: cơ cụt chạy ra sau, vào trong bám tận vào bờ xương cụt và phía bên của phần dưới xương cùng.
Thần kinh chi phối: các nhánh của thần kinh cùng 4 và 5.

Chức năng của cơ nâng hậu môn và cơ cụt
– Nâng đỡ các tạng trong ổ bụng và chậu hông.
– Cùng các cơ thành bụng làm tăng áp lực ổ bụng.
– Làm thắt đầu dưới của trực tràng, âm đạo, kiểm soát tiểu tiện (cơ nâng tuyến tiền liệt và cơ mu – âm đạo) và làm cường kiện trung tâm gân đáy chậu.
– Cơ mu — trực tràng có vai trò trong việc làm gấp giữa bóng trực tràng và ống hậu môn. Khi đại tiện, cơ này giãn làm chỗ gập thẳng ra, làm cho phân thoát ra ngoài dễ dàng, ở phụ nữ, cơ này còn có vai trò hướng dẫn đầu thai nhi đi thẳng ra ngoài khi sinh đẻ.

Mạc chậu hông (pelvis fascia)

Mạc chậu hông gồm mạc chậu tạng và mạc chậu thành.
Mạc chậu tạng (fascia pelvis visceralis) hay mạc tạng chậu hông
Mạc chậu tạng là lớp mô liên kết ngoài phúc mạc, bao phủ các tạng trong chậu hông nhỏ. Tuỳ từng chỗ, mà nó mang tên khác nhau: Mạc bàng quang, mạc tiền liệt, mạc trực tràng (ở nam), mạc âm đạo, mạc tử cung (ở nữ). (Hình 28.8, 18.9).
Mạc tiền liệt (fascia prostatae) là lớp mô liên kết bọc quanh tuyến tiền liệt.
Trong lớp mô này có mạch và thần kinh tới tuyến tiền liệt và niệu đạo tiền liệt; ở phía trước mạc tiền liệt gắn với xương mu bởi dây chằng mu — tiền liệt (ligamentum puboprostaticum).
Phần sau của mạc tiền liệt kéo dài lên trên tới phía sau bàng quang, ở giữa bàng quang và trực tràng ở nam còn gọi là vách trực tràng hàng quang (septum rectovesicale). Còn mạc ở giữa trực tràng và âm đạo ở nữ gọi là vách trực tràng — âm đạo (septum rectovaginale).
Mạc chậu tạng liên tiếp với mạc chậu thành.

Mạc chậu thành(fascia pelvis perietalis) hay mạc thành chậu hông
Mạc chậu thành là lớp mô liên kết ngoài phúc mạc, phủ các thành chậu hông nhỏ. Mạc phủ chủ yếu cơ nâng hậu môn, và cơ bịt trong (Hình 28.12).
Ở trên, mạc chậu thành liên tiếp mạc cánh chậu (fascia iliaca) dọc theo phần sau đường cung xương chậu. Ở phía trước mạc bám vào phía sau thân xương mu.
Mạc phủ cơ bịt trong gọi là mạc bịt (fascia obturatoria). Các mạch thẹn trong và thần kinh thẹn nằm ở thành ngoài hô” ngồi – hậu môn, được bọc trong một chẽ của mạc bịt gọi là Ống thẹn (canalis pudendalis). Chẽ mạc này tách từ phần dưới của mạc bịt, bọc lấy mạch rồi chạy lên trên hòa hợp với mạc hoành chậu dưới.

Mạc hoành chậu
Không có tên trong T.A.1997; về thực chất vẫn chỉ là một phần của mạc chậu thành; Gồm hai lá mạc phủ hai mặt của hoành chậu hông, tạo bởi cơ nâng hậu môn và cơ ngồi cụt:
a) Mạc hoành chậu trên (fascia diaphragmatis pelvis superior)
Là lá mạc phủ mặt trên cơ nâng hậu môn. ở hai bên, mạc hoành chậu trên bám vào thành chậu hông dọc theo đường bám của cơ nâng hậu môn. ở phía trước, mạc bám vào mặt sau khớp dính mu, phía trên bờ dưới của khốp khoảng 2cm. Từ đó mạc bám sang hai bên vào mặt sau ngành trên xương mu và vào mạc bịt, hòa lẫn với mạc bịt.
Phần bám của mạc hoành chậu trên đi từ phía sau khớp dính mu tới gai ngồi dày lên, tạo nên một dải, gọi là cung gân mạc chậu (arcus tendineus fasciae pelvis).
b) Mạc hoành chậu dưới (fascia diaphragmatis pelvis inferior)
Là lá mạc mỏng phủ mặt dưới cơ nâng hậu môn. Mạc hoành chậu dưới tạo nên thành trên trong của hố ngồi — hậu môn; ở trên liên tiếp với mạc bịt dọc theo đường bám của cơ nâng hậu môn. ở dưới mạc hoành chậu dưới liên tiếp với mạc của cơ thắt niệu đạo và mạc của cơ thắt ngoài hậu môn.

 

 

 

Giải phẫu cơ quan sinh dục ngoài nữ

Cơ quan sinh dục ngoài của nữ gồm :.

Âm hộ (vulva) : bao gồm tất cả các cấu trúc có thể nhìn thấy từ bên ngoài từ mỏm mu(gò mu) đến tầng sinh môn. Bao gồm các mỏm xương mu, môi lớn và môi bé, âm vật, màng trinh, tiền đình,lỗ niệu đạo, tiền đình lớn hoặc tuyến Bartholin, tuyến tiền đình nhỏ, và các tuyến quanh niệu đạo . Lõm ở giữa của âm hộ gọi là tiền đình , được giới hạn bởi 2 bên là môi lớn và môi bé. Hai môi lớn tận hết ở phía trước gọi là Mỏm mu.

Mỏm mu (mons pubis) :  Là một chỗ lồi tròn ở phía trước khớp dính mu (symphysis pubica), được tạo nên bởi các mô mỡ ở dưới da. Da ở gò mu có lông xoăn xuất hiện từ tuổi dậy thì.Lông được phân bố trong một tam giác bên trên là khớp dính mu bên dưới là âm vật.  Gò mu liên tiếp ở phía sau với môi lớn, còn ở phía trước thì lẫn vào thành bụng trước, hai bên là nếp lằn bẹn.

Môi lớn (labia majora) :  Là hai nếp da lồi dọc đi từ gò mu xuống dưới và ra sau. Môi lớn dài khoảng 8cm, rộng 2cm, ngăn cách với da đùi bởi rãnh sinh dục — đùi. Môi lớn có hai mặt: mặt ngoài được phủ bởi da sẫm màu vì có nhiều sắc tố, nhiều tuyến bã và có lông (từ tuổi dậy thì); mặt trong nhẵn, màu hồng, ngăn cách với môi bé bơi rãnh liên môi. Bờ trong môi lớn tự do giới hạn nên khe âm hộ (rima pudendi). Hai môi lớn
gặp nhau ở phía trước tạo thành mép trước môi (commissura labiorum anterior) và gặp nhau ở phía sau tạo thành mép sau môi (commissura labiorum posterior), mép này ở cách hậu môn khoảng 3cm.
Về cấu tạo, môi lớn gồm có da, lớp cơ trơn dartos và các mô mỡ dày, có nhiều sợi chun đàn hồi. Dây chằng tròn tận hết trong lớp mô này của môi lớn. Phôi học, môi lớn là tương đồng với bìu nam.

Môi bé (labium minus):  Là hai nếp da nhỏ, không có mô mỡ, dài khoảng 5cm, rộng 0,5cm nằm ở phía trong môi lớn, ngăn cách với môi lớn bởi rãnh liên môi. Đầu trước của môi bé tách ra một nếp nhỏ ở trên bọc lấy âm vật, tạo nên bao âm vật, và một nếp dưới nằm dưới âm vật tạo nên hãm âm vật. Đầu sau dính với môi bé bên đối diện tạo thành một nếp gọi là hãm môi âm hộ (frenulum labiorum pudendi – fourchette).

Về mặt cấu trúc, môi nhỏ bao gồm các mô liên kết với nhiều mạch, sợi elastin, và rất ít sợi cơ trơn. Nó được cung cấp nhiều đầu dây thần kinh và rất nhạy cảm (Ginger, 2011a). Các biểu mô của môi nhỏ khác nhau với vị trí. Biểu mô lát tầng biểu mô vảy bao phủ bề mặt ngoài của mỗi bên. Trên bề mặt bên trong của môi nhỏ, phần bên được bao phủ bởi biểu mô này cùng đến một phân định – đường Hart. Ngang với dòng này, mỗi môi lớn được bao phủ bởi biểu mô vảy đó là biểu mô không lát sừng. Môi nhỏ thiếu nang lông, tuyến eccrine, và các tuyến apocrine. Tuy nhiên, có nhiều tuyến bã nhờn (Wilkinson, 2011).

Âm vật (clitoris) :Là một mô cương, tương đương với dương vật ở nam giới. Âm vật nằm ở ngay đầu trước khe âm hộ, phía dưới và sau mép trước môi.Âm vật gồm có thân và hai trụ (crus et corpus clitoridis). Thân âm vật gồm hai vật hang (corpus cavernosum clitoridis dextrum et sinistrum). Vật hang âm vật được tạo nên bởi mô cương bọc trong một bao sợi. Hai vật hang ở thân âm vật được ngăn cách với nhau bởi một vách sợi gọi là vách vật hang (Septum corporum cavernosum). Mỗi vật hang có một đầu sau nằm dọc theo ngành ngồi xương mu,
gọi là trụ âm vật (crus clitoridis). Đầu trước tự do của hai vật hang chụm lại tạo nên một củ tròn, rất nhạy cảm gọi là quy đầu âm vật (glans clitoridis) Quy đầu được bao phủ bởi biểu mô vảy phân tầng. Nếp trên của đầu trước môi bé chạy vòng lên trên âm vật, cùng với nếp tương ứng của môi bé bên đối diện tạo nên bao âm vật (preputium clitoridis – prepuce) hay mũ âm vật, còn nếp dưới của đầu trước môi bé chạy phía dưới âm vật và dính vào mặt dưới âm vật cùng với nếp dưới bên đốì diện tạo nên hãm âm vật (frenulum clitoridis – frenulum of the clitoris). Âm vật được bọc trong một lá mạc gọi là mạc âm vật (fascia clitoridis).

Tiền đình (vestibule)  Là một khu vực có hình quả hạnh được bao bên ngoài bơi đường Hart , bên trong là mặt ngoài màng trinh, 2 bên là 2 môi bé , phía trước là hãm âm vật, phía sau là hãm môi âm hộ . Tiền đình thường bị đục bởi sáu lỗ: niệu đạo, âm đạo, hai ống tuyến Bartholin, và tùy thời điểm, có thêm hai ống dẫn của tuyến cạnh niệu quản lớn của các tuyến Skene  Phần sau của tiền đình giữa hãm môi âm hộ và cửa âm đạo được gọi là hố tiền đình (fossa navicularis) . Nó thường được quan sát thấy chỉ trong người chưa có con.

Tuyến Bartholin (tuyến tiền đình lớn)  Gồm hai tuyến nhỏ hình trứng, nằm ở hai bên lỗ âm đạo trong phần sau khối bên của hành tiền đình. Nằm thấp hơn hơn so với mạch máu hành tiền đình và sâu đến đầu thấp của các cơ hành hang Mỗi tuyến có một ống tiết dài khoảng 2cm đổ vào trong rãnh giữa môi bé và chỗ bám của màng trinh vị trí khoảng 5h và 7h. Sau chấn thương hoặc nhiễm trùng, ống dẫn có thể sưng lên và gây cản trở để tạo thành một u nang, nếu bị nhiễm trùng, áp-xe. Ngược lại, các tuyến tiền đình nhỏ là những tuyến nằm nông lót bởi biểu mô tiết mucin đơn giản và mở dọc vào đường Hart.
Trong thời kỳ hoạt động sinh dục, tuyến bartholin dài từ 10 — 15mm, cao 8mm và dày 5mm.

Hai phần ba dưới của niệu đạo nằm ngay trên thành âm đạo trước. Việc mở niệu đạo hay miệng sáo là ở đường giữa của tiền sảnh, 1-1,5 cm dưới vòm mu, và một đoạn phía trên cửa âm đạo.

Màng trinh (hymen) :  Màng trinh là một nếp niêm mạc thủng một lỗ ở giữa. Màng trinh có nhiều dạng, thường thấy dạng hình nhẫn.  Được cấu tạo chủ yếu của mô liên kết đàn hồi và collagen, và cả hai bề mặt bên ngoài và bên trong được bao phủ bởi biểu mô vảy phân tầng không sừng hóa . Khẩu độ của màng trinh còn nguyên vẹn trong khoảng đường kính từ bằng một điểm nhỏ cho đến hai ngón tay đtrinhược thừa nhận là còn nguyên vẹn . Màng trinh không có lỗ là một dị tật hiếm gặp trong đó cửa âm đạo làm tắc hoàn toàn, gây giữ máu kinh nguyệt.

Âm đạo (vaginal): Xem bài giải phẫu âm đạo

Hoành chậu – đáy chậu : Xem bài giải phẫu đáy chậu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thay đổi về giải phẫu và sinh lý thai phụ

1 Thay đổi về nội tiết

1.1 hCG:

hCG hình thành từ 2 tiểu dơn vị α và β . Được tế bào Langhans và hợp bào nuôi tiết ra.

Có thể phát hiện trong huyết tương hoặc nước tiểu của thai phụ vào ngày 8-9 của thai kỳ.

Tăng gấp đôi sau mỗi 48h , đạt nồng độ đỉnh vào 60- 70 ngày của thai, sau đó giảm dần đạt nồng độ thấp nhất khoảng ngày 100 – 130 của thai kỳ.

1.2  Các steroid

1 Progesteron.

Do hoàng thể sản xuất trong vài tuần đầu , sau đó do bánh rau sản xuất. Lượng sản xuất tối đa là 250 mg/ngày

  • Giảm trương lực cơ trơn: giảm co dạ dày đại trang bàng quang niệu quản tử cung .
  • Giảm trương lực mạch máu : áp lực tâm trương giảm , giãn tĩnh mạch.
  • Tăng thân nhiệt.
  • Tăng nhịp thở.
  • Tăng dự trữ mỡ.
  • Tăng phát triển tuyến vũ.

2 Estrogen

Trong 2-4 tuần đầu tiên của thai kỳ, lượng estrogen trong cơ thể người mẹ chủ yếu do hoàng thể thai nghén sản xuất . Vào tuần thứ 7 của thai kỳ, trên 50% estrogen được sản xuất từ bánh rau . Do lá nuôi của bánh rau tiết ra 2 loại estrogen: 17β-estradiol  và estriol. 85% là estriol.

  • Làm tăng trưởng và kiểm soát chức năng tử cung.
  • Phát triển tuyến vú
  • Làm mô liên kết chun giãn hơn, bao khớp mềm ra các khớp dễ di động.
  • Giảm bài tiết natri , gây ứ đọng nước trong cơ thể.

3 Lactogen

Do rau thai tiết ra

  • Cung cấp năng lượng cho quá trình trao đổi chất ở mẹ và dinh dưỡng của thai nhi.
  • Kháng insulin làm tăng insulin ở mẹ
  • Tham gia vào quá trình tạo sữa

4 Relaxin

Do hoàng thể thai nghén nội sản mạc bánh rau tiết ra

  • Làm giãn cơ tử cung

5 Cortisol

Tuyến thượng thận tiết ra

  • Tăng đường huyết
  • Thay đổi hoạt động của kháng thể
  • Ít có tác dụng toàn thân

6 Aldosteron

Tuyến thượng thận tiết ra

  • Ứ đọng muối và nước tỏng cơ thể

7 Nội tiết tổ tuyến cận giáp

Tuyến cạn giáp tiết ra

  • Kiểm soát sự phân bố canxi(trong thai kỳ thường có tình trạng hạ canxi máu do canxi được huy động cho thai)

2 Thay đổi về giải phẫu , sinh lý

1 Thân tử cung

Tăng trọng lượng : từ 50 -60g lên 1000g.

Hình thể : 

  • Vào 3 đầu hình cầu , cực dưới phình to có thể sờ thấy qua túi cùng bên âm đạo (Dấu hiệu noble)
  • Vào 3 tháng giữa, tử cung có hình trứng, cực to ở trên còn cực nhỏ ở dưới. Đáy tử cung phình to
  • Trong 3 tháng cuối, hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm ở bên trong. Tử cung có hình trứng nếu thai nhi nằm dọc, nếu thai nhi nằm ngang thì thì tử cung sẽ bè ngang.

Vị trí: trung bình mỗi tháng tăng 4cm

  • Tuổi thai ( tháng)=( chiều cao tử cung ):4 + 1

Cấu tạo : 

  • Bên ngoài là phúc mạc.
  • Tiếp đến 3 lớp cơ: Ngoài cùng là Cơ dọc => Cơ đan => Cơ vòng : Cơ đan nhiều máu nhất .
  • Trong cùng là lớp niêm mạc có 3 lớp : Ngoài là niêm mạc tử cung => Niêm mạc tử cung rau => Niêm mạc trứng. (xem bài trước)

Sinh lý:

  • Khi chưa có thai tử cung chắc, khi có thai mềm ra  do nội tiết tố.
  • Khi có thai tử cung tăng mẫn cảm dễ bị co bóp và kích thích.

2 Eo tử cung

Lúc chưa có thai dài 0,5cm đến lúc chuyển dạ dài 10cm. Tức là bị dài ra và mỏng đi , đoạn eo lại chỉ có cơ vòng và cơ dọc không có cơ đan => dễ vỡ dễ chảy máu.

Dấu hiệu Hegar: Khi có thai eo tử cung mềm ra, khi khám tưởng như thân tử cung tách rời khỏi phần cổ tử cung .

3 Cổ tử cung

Cổ tử cung mềm dần, có màu tím nhạt do tăng tuần hoàn và phù nề toàn bộ cổ tử cung. Ngay sau khi thụ thai, chất nhầy ống cổ tử cung đặc lại và tạo thành nút nhầy bít chặt cổ tử cung. Khi chuyển dạ nút nhầy bong ra và được tống ra ngoài.

4 Âm hộ, âm đạo.

Có sự tăng sinh mạch máu, xung huyết trong da và cơ của vùng tầng sinh môn và âm hộ, các mô liên kết mềm hơn. Do hiện tượng xung huyết, niêm mạc âm đạo có màu tím nhạt và tăng tiết dịch (dấu hiệu Chadwick).

Độ pH của môi trường âm đạo dao động từ 3,5 – 6

5 Buồng trứng

Hoàng thể thai nghén(ở trong buồng trứng) chế tiết progesteron tối đa trong 6-7 tuần đầu của thai kỳ, sau đó giảm dần và được thay thế bởi bánh rau.

Do tác dụng của hoàng thể thai nghén các nang noãn không chín, người phụ nữ không hành kinh và không xảy ra hiện tượng phóng noãn. Từ tháng thứ tư trở đi, hoàng thể thai nghén thoái hoá dần và teo đi.

Buồng trứng to lên, phù và xung huyết trong khi có thai.

6 Vòi trứng: có hiện tượng xung huyết và mềm ra.

3 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Ở CƠ QUAN KHÁC

3.1. Thay đổi ở da, cân, cơ 

  • Ở da có thể xuất hiện các vết sắc tố(sạm da), tập trung ở mặt và cổ, đường trắng giữa bụng.
  • Quầng vú và da vùng cơ quan sinh dục cũng tăng sắc tố.
  • Thành bụng bị giãn nở ra, các vết rạn thường thấy ở hai hố chậu, bụng, ngực và mặt trong đùi.
  • Các cơ thành bụng, cân cơ thẳng to giãn rộng.

Làm thế nào để không sạm da trong thai kỳ

3.2. Thay đổi ở vú

  • Những tuần đầu tiên của thai kỳ, thường có cảm giác căng và ngứa ở vùng vú.
  • Sau tháng thứ 2, tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên, quầng vú sẫm màu, các hạt Montgomery nổi lên, núm vú to và sẫm màu,
  • Hệ thống tuần hoàn tăng, các tĩnh mạch to và nổi lên, nhìn thấy ở dưới da gọi là lưới tĩnh mạch Haller.
  • Sau những tháng đầu tiên có thể gặp hiện tượng tiết sữa non.

3.3. Thay đổi trong hệ tuần hoàn

3.3.1. Máu

Thể tích trung bình khi không có thai là 2600ml, thể tích cao nhất ở người có thai con so là 3850ml gia tăng khoảng 41%, ở con rạ là 4100ml gia tăng khoảng 57%.

Huyết sắc tố( hemoglobin (Hb)) giảm

Hematocrite(Hct) giảm (bình thường khoảng 39,5% còn khoảng 35,8% khi thai 40 tuần).

Máu có xu hướng loãng, làm cho thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu.

Bạch cầu(BC) tăng rõ rệt từ 7×109/l lúc không có thai lên đến 10×109/l ở giai đoạn cuối thai nghén, chủ yếu tăng đa nhân trung tính.

Tiểu cầu gia tăng trong suốt thời kỳ có thai và thời kỳ hậu sản (300 – 400×109/l).

Hệ thống đông máu: Trong lúc có thai có tình trạng tăng đông, có lẽ nhằm tránh nguy cơ chảy máu ở giai đoạn sổ rau. Nồng độ Fibrinogen tăng, bình thường 2,6g/l tăng đến 4g/l.

3.3.2. Tim mạch

– Cung lượng tim tăng 50%, cao nhất vào tháng thứ bảy do:

+ Nhu cầu oxy tăng

+ Thể tích máu tăng

+ Diện tích tưới máu tăng

– Nhịp tim: tăng khoảng 10 nhịp /phút

– Có thể có những thay đổi trong tiếng tim. Tiếng thổi tâm thu có thể xuất hiện ở khoảng 90% phụ nữ có thai.

– Mạch máu: huyết áp động mạch không tăng, huyết áp tĩnh mạch chi dưới tăng do tĩnh mạch chủ dưới bị tử cung mang thai chèn ép, có thể xuất hiện trĩ và giãn tĩnh mạch chi dưới.

– Hội chứng tụt huyết áp do nằm ngửa: Ở những tháng cuối của thai kỳ, tử cung đè vào tĩnh mạch chậu dẫn đến tuần hoàn tĩnh mạch về tim bị giảm, do đó giảm cung lượng tim thứ phát, gây ra hội chứng tụt huyết áp đáng kể ở khoảng 10% thai phụ..

3.4. Hô hấp

–  Cơ hoành bị đẩy lên cao khoảng 4 cm.

– Thông khí: Có hai thay đổi quan trọng trong khi có thai là giảm thể tích dự trữ thở ra (do cơ hoành nâng lên) và tăng thông khí, thể tích khí lưu thông cho một nhịp thở và hấp thu ôxy/phút theo tiến triển của thai nghén.

– Tần số thở: tăng vừa phải, thai phụ thường thở nhanh và nông, đặc biệt ở những người  đa thai, đa ối.

3.5. Tiết niệu

  •  Tốc độ lọc cầu thận tăng khoảng 50%, tăng nhẹ kích thước của thận

– Nồng độ creatinin trong huyết tương và urê thường giảm nhẹ.

– Đài bể thận và niệu quản thường giãn và giảm nhu động do bị tử cung mang thai chèn ép và tác động của progesteron. Sự giãn và giảm nhu động này có thể dẫn đến đánh giá sai về thể tích, chất lượng nước tiểu, tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn và thay đổi hình ảnh đường tiết niệu.

– Bàng quang: Trong những tháng đầu có thể bị kích thích gây tình trạng đái rắt, những tháng sau có thể chèn ép cổ bàng quang gây bí đái.

3.6. Tiêu hoá

Niêm mạc lợi có thể dày lên, mềm ra và tăng sinh tuần hoàn, dễ chảy máu khi chấn thương. Trong ba tháng đầu sản phụ thường buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt.

Vị trí của dạ dày và ruột non thay đổi do tử cung to lên trong thai kỳ.

Thời gian tiêu hoá ở dạ dày và ruột non thường kéo dài hơn do ảnh hưởng của các nội tiết tố hoặc yếu tố thực thể. Có thể xuất hiện chứng táo bón, trĩ.

Chứng ợ nóng cũng khá phổ biến ở phụ nữ có thai do hiện tượng trào ngược của acid vào phần dưới của thực quản.

3.7. Hệ thống cơ xương khớp

– Tăng tính di động của các khớp cùng chậu, cùng cụt và khớp mu – có thể là do ảnh hưởng của thay đổi hormone. Trong thời kỳ cuối của thai nghén phụ nữ có thai có thể có cảm giác đau, tê, và yếu ở các chi trên .

– Cột sống ưỡn ra trước trong những tháng cuối thai kỳ.

3.8. Thần kinh

Thai phụ có thể có tình trạng giảm sự chú ý, tập trung và trí nhớ trong suốt giai đoạn thai nghén và giai đoạn đầu của thời gian sau đẻ, ngoài ra cũng gặp các hiện tượng khó ngủ, thức giấc nhiều lần, giấc ngủ ngắn hơn và giảm hiệu suất của giấc ngủ nói chung.

3.9. Một số thay đổi khác 

– Nhiệt độ: trong 3 tháng đầu do tác dụng của hoàng thể thai nghén nên thân nhiệt cao trên 370C, từ tháng thứ tư nhiệt độ trở lại bình thường.

Trọng lượng cơ thể: có thể tăng đến 25% so với khi không mang thai, trung bình khoảng 12 kg. Tăng cân chủ yếu xảy ra vào nửa sau của thời kỳ thai nghén, khoảng 0,5 kg mỗi tuần.Hiện tượng tăng cân là do sự tăng trưởng của khối thai, các tạng của mẹ tăng dự trữ mỡ, protein và sự gia tăng thể tích máu, dịch kẽ của mẹ.

+ Vú: 1 – 1,5 kg

+ Tử cung: 0,5 – 1kg

+ Thai, bánh rau: 5kg

+ Dự trữ mỡ dưới da, dự trữ protein: 4 -4,5 kg

+ Nước điện giải: 1- 1,5 kg

Chuyển hoá: trong thai nghén người ta quan sát thấy chuyển hoá cơ bản cao, nhịp tim, hô hấp tăng để thích hợp với các đòi hỏi của thai.

+ Nhu cầu năng lượng cần khoảng 2500 cal/ ngày.

+ Thai nghén bình thường có một số đặc điểm chuyển hoá sau: giảm đường huyết trung bình khi nhịn ăn, tăng đường huyết sau bữa ăn và tăng insulin huyết. Những đặc điểm này đảm bảo việc cung cấp glucose liên tục tới thai nhi. Nếu tuyến tuỵ không cung cấp đủ insulin có thể dẫn đến đái tháo đường thai nghén.

Rubella và thai kỳ

Rubella là gì?

Rubella là tên xuất phát từ Latinh, nghĩa là “nốt đỏ nhỏ”, còn gọi là “sởi Đức”, “sởi 3 ngày”, do virus RNA thuộc nhóm Togavirus gây ra. Là một bệnh sốt phát ban lành tính, lây nhiễm không NGUY CẤP, nhưng lại khá NGHIÊM TRỌNG vì có khả năng gây ra các dị tật bẩm sinh cho thai nhi.

Triệu chứng gì nghĩ đến Rubella ?

  • Sốt nhẹ 380C, nhức đầu, mệt mỏi, đau họng, chảy mũi trong, đôi khi đỏ mắt, thường xuất hiện 1- 4 ngày. Sau khi phát ban thì sốt giảm.
  • Nổi hạch: ở vùng xương chẩm, bẹn, cổ, sờ hơi đau. Hạch thường nổi trước phát ban, tồn tại vài ngày sau khi ban bay hết.
  • Phát ban: dấu hiệu làm người ta để ý tới. Ban mọc lúc đầu ở trên đầu, mặt, rồi mọc khắp toàn thân, thường không tuần tự như sởi. Nốt ban có hình tròn hay bầu dục, đường kính khoảng 1 – 2 mm, các nốt có thể hợp thành từng mảng hay đứng riêng lẻ. Trong vòng 24 giờ ban mọc khắp người, tồn tại trong 3 ngày
  • Đau khớp.
  • Có liên hệ với vùng dịch tễ nhiễm Rubella

Chú ý : Trên thực tế đôi khi thai phụ có một trong các triệu chứng trên hoặc không có triệu chứng gì vẫn cần làm xét nghiệm chẩn đoán rubella trong thai kỳ một cách thường quy.

 

Chẩn đoán rubella?

Quy trình chẩn đoán :

Xét nghiệm Rubella
• Thực hiện xét nghiệm Rubella cho tất cả thai phụ đến khám thai lần đầu, tốt nhất khi thai < 8 tuần, chỉ thử thường qui tới tuổi thai ≤ 16 tuần (chung với xét nghiệm thường qui).
• Không xét nghiệm Rubella cho những thai phụ có kháng thể an toàn từ trước khi có thai lần này.

Xét nghiệm huyết thanh học 

Lấy huyết thanh thử IgM và IgG tại thời điểm lần khám đầu tiên (Lưu huyết thanh)

  • IgM + / IgG +
    • Nhiễm cấp tính hoặc dương tính IgM giả
      • Lấy huyết thanh thứ 2 sau 5-10 ngày sau đó. Kiểm tra lại IgM, IgG và kiểm tra độ nhạy của xét nghiệm (avidity testing)
        • Độ nhậy cao, không gia tăng lượng IgG (xét nghiệm cùng với huyết thanh đầu tiên) => Có thể dương tính giả
        • Độ nhậy thấp, nồng độ IgG tăng lên , hoặc giảm xuống >4 lần (xét nghiệm cùng với huyết thanh đầu tiên) => Nhiễm trùng cấp tính
          • Thảo luận các lựa chọn cho kết cục mang thai
  • IgM + / IgG-
    • Nhiễm trùng cấp tính hoặc dương tính IgM giả
      • Lấy huyết thanh thứ 2 sau 5-10 ngày sau đó. Kiểm tra lại IgM, IgG và kiểm tra độ nhạy của xét nghiệm (avidity testing)
        • Độ nhậy cảm cao, không gia tăng lượng IgG (xét nghiệm cùng với huyết thanh đầu tiên) Có thể dương tính giả
        • Độ nhậy cảm thấp, nồng độ IgG tăng lên , hoặc giảm xuống >4 lần (xét nghiệm cùng với huyết thanh đầu tiên) Nhiễm trùng cấp tính
          • Thảo luận các lựa chọn cho kết cục mang thai
  • IgM- / IgG-
    • Nhạy cảm
      • Lặp lại IgM / IgG 3-6 tuần sau khi tiếp xúc nghi ngờ hoặc lúc thai 16 tuần (Kiểm tra đồng thời với mẫu đầu tiên)
        • Nếu IgM +, IgG +
          • Nhiễm Trùng Cấp Tính
            • Thảo luận các lựa chọn cho kết cục mang thai
        • Nếu IgM- / IgG-
          • Lặp lại IgM / IgG trong 6 tuần nếu nguy cơ phơi nhiễm tiếp tục tồn tại (Kiểm tra đồng thời với mẫu đầu tiên)
            • Nếu IgM +, IgG +
              • Nhiễm Trùng Cấp Tính
                • Thảo luận các lựa chọn cho kết cục mang thai
            • Nếu IgM- / IgG-
              • Chưa Nhiễm
  • IgM- / IgG + (đây là trường hợp hay gặp nhất)
    • Miễn dịch
    • Hoặc qua thời điểm nhiễm nguyên phát trên 6– 8 tuần
      • Xét nghiệm lại sau 2 tuần nếu nghi ngờ (IgG >200)
        • Nếu IgM +, IgG +
          • Nhiễm Trùng Thứ Phát
            • Thảo luận các lựa chọn cho kết cục mang thai
        • Nếu IgM -, IgG + tăng hoặc giảm hơn 4 lần
          • Có thể mới nhiễm trong 3 tháng đã qua giai đoạn cấp
            • Thảo luận các lựa chọn cho kết cục mang thai
        • Nếu IgM -, IgG + không tăng hoặc giảm hơn 4 lần
          • Miễn dịch

Điều trị rubella thế nào ?

– Bệnh Rubella mắc phải: là một bệnh nhẹ tự giới hạn và không có thuốc điều trị đặc hiệu.

– Hội chứng Rubella bẩm sinh: không có thuốc điều trị đặc hiệu.

– Nghỉ ngơi

– Uống nhiều nước và chất dinh dưỡng, bổ sung vitamin.

– Hạ nhiệt (nếu cần)

– Giảm đau (nếu cần)

Diễn tiến của bệnh rubella?

1.Thời kỳ ủ bệnh: 12 – 23 ngày sau khi tiếp xúc với nguồn lây. Người bệnh đã nhiễm virus, chưa có biểu hiện bệnh.

2.Thời kỳ phát bệnh: có 3 biểu hiện chính: sốt, phát ban, nổi hạch.

  • Sốt nhẹ 380C, nhức đầu, mệt mỏi, đau họng, chảy mũi trong, đôi khi đỏ mắt, thường xuất hiện 1- 4 ngày. Sau khi phát ban thì sốt giảm.
  • Nổi hạch: ở vùng xương chẩm, bẹn, cổ, sờ hơi đau. Hạch thường nổi trước phát ban, tồn tại vài ngày sau khi ban bay hết.
  • Phát ban: dấu hiệu làm người ta để ý tới. Ban mọc lúc đầu ở trên đầu, mặt, rồi mọc khắp toàn thân, thường không tuần tự như sởi. Nốt ban có hình tròn hay bầu dục, đường kính khoảng 1 – 2 mm, các nốt có thể hợp thành từng mảng hay đứng riêng lẻ. Trong vòng 24 giờ ban mọc khắp người
  • Đau khớp.
  • Bệnh lui thường hết sốt, ban bay nhanh không theo quy luật, không để lại dấu vết trên da, hạch trở về bình thường muộn hơn thường sau 1 tuần

3.Thời kỳ lui bệnh:

Triệu chứng kéo dài 3 – 7 ngày rồi tự hết. Đau khớp có thể kéo dài lâu hơn.

Rubella lây qua những đường nào?

• Lây truyền qua đường hô hấp.

• Lây truyền từ những giọt nước bọt có chứa virus Rubella vào đường mũi họng, nhân bản ở đường hô hấp và phân bố theo đường máu.

• Virut rubella có đi qua nhau thai không?

Rubella lây từ mẹ sang con qua nhau thai . Nó có thể tồn tại ở bào thai trong khi mang thai và đào thải trong vòng 6 – 31 tháng sau sanh.

Rubella trong thai kỳ có gây dị tật không?

• Nguy cơ và độ trầm trọng của dị tật tùy thuộc tuổi thai lúc nhiễm virus.

– 90% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm khi thai < 12 tuần.
– 30 – 40% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm ở tuổi thai 13-14 tuần.
– 20% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm ở tuổi thai 15-16 tuần.
– 10% trẻ dị tật nếu nhiễm ở tuổi thai 17-20 tuần.
– Rất hiếm gặp dị tật nếu mắc bệnh sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

• Ảnh hưởng sự phát triển bào thai gồm thai chết lưu, sẩy thai, sinh non, trẻ mang dị tật bẩm sinh.

• Dị tật bẩm sinh

– Điếc bẩm sinh là thể đơn thuần phổ biến.

Miễn dịch học rubella .

  • Bệnh Rubella mắc phải: khi nốt ban mờ dần thì kháng thể Rubella xuất hiện. Hiệu giá kháng thể tăng nhanh vào 1-3 tuần sau. Kháng thể IgM xuất hiện trước không tồn tại quá 6 tuần. Sau khi phát ban 2 tuần nếu tìm thấy kháng thể IgM chứng tỏ mới nhiễm virus Rubella. Kháng thể IgG thường tồn tại suốt đời.
  • Vào ngày phát ban chỉ khoảng 50% trường hợp dương tính IgM , sau 5 ngày thì > 90% dương tính với IgM , nếu âm tính vào ngày ít hơn 5 ngày thì cần làm xét nghiệm lần 2 để loại trừ với sởi.
  • Hội chứng Rubella bẩm sinh: mặc dù trong bụng mẹ thai nhi đã tiếp xúc kháng nguyên Rubella nhưng ở trẻ sơ sinh xuất hiện đáp ứng miễn dịch không bình thường, hình như bị rối loạn đáp ứng miễn dịch dịch thể, kháng thể IgM cao bất thường, hiệu giá kháng thể IgG thấp, phản ứng yếu với kháng nguyên đồng loại. Điều này chứng tỏ khả năng ức chế trực tiếp lên hệ thống miễn dịch trẻ của virus.
  •  Trong hầu hết các trường hợp Phát ban, rubella IgG có thể phát hiện được sau 8 ngày sau khi phát ban. Xét nghiệm IgG nên được thực hiện càng sớm càng tốt (trong vòng 7 đến 10 ngày) sau khi khởi phát bệnh và một lần nữa> 7-14 ngày (tốt hơn là 2 – 3 tuần) sau đó.

Bài tham khảo:

https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt14-rubella.html

http://tudu.com.vn/vn/y-hoc-thuong-thuc/suc-khoe-phu-nu/lam-me-an-toan/cham-soc-ba-me-mang-thai/rubella/

Đái tháo đường thai kỳ

Tóm lược

Tầm soát Đái tháo đường thai kỳ lúc thai 24-28 tuần bằng test dung nạp đường thường quy

Chẩn đoán khi Đái tháo đường thai kỳ khi

1. Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L); hoặc
2. Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L); hoặc
3. Test dung nạp glucose đường uống (OGTT): có 1 trong 3 chỉ số lớn hơn giới hạn.

Tư vấn nguy cơ của đái tháo đường lên thai kỳ

Nếu đủ chỉ định dùng insulin thì chuyển nội tiết điều trị

Nếu không => hướng dẫn điều trị chế tiết

Theo dõi đường huyết đói và sau ăn 2 tuần 1 lần cho đến khi âm tính chuyển sang 1 tháng 1 lần

1 Định nghĩa

Thuật ngữ đái tháo đường (ĐTĐ) thai kỳ (gestational diabetes) dùng để chỉ các trường hợp ĐTĐ mới được chẩn đoán trong thai kỳ, còn ĐTĐ trong thai kỳ (diabetes in pregnancy) bao gồm ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ typ 2

Đái tháo đường (ĐTĐ) trong thai kỳ

Nguy cơ của ĐTĐ không kiểm soát tốt trong thai kỳ bao gồm sẩy thai tự phát, dị tật thai nhi, tiền sản giật, thai chết, con to, hạ đường huyết thai nhi và tăng bilirubin máu trên trẻ sơ sinh. Cả ĐTĐ típ 1 và típ 2 đều làm tăng nguy cơ cho mẹ và thai cao hơn ĐTĐ thai kỳ. Ngoài ra, ĐTĐ trong thai kỳ có thể tăng nguy cơ béo phì và ĐTĐ típ 2 của trẻ về sau này.Đ típ 2 đã biết trước đó.

2 Tầm soát và chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

Yếu tố nguy cơ

1. Gia đình có người đái tháo đường.
2. Đái tháo đường ở thai kỳ trước.
3. Tiền căn sinh con to (> 4000 g).
4. Tiền căn thai lưu (đặc biệt ở 3 tháng cuối); Sinh con dị tật.
5. Có ≥ 3 lần sẩy thai liên tiếp.

Đối tượng- thời điểm thực hiện

1. Ngay lần khám thai đầu tiên cần xếp loại nguy cơ.
2. Thai phụ không có yếu tố nguy cơ; nếu có bất thường đường huyết lúc đói (≥ 92 mg/dl ) phải tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) lúc thai 24-28 tuần.
3. Thai phụ có yếu tố nguy cơ nên được tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) trong 3 tháng đầu thai kỳ; ngay lần khám đầu. Có thể lập lại ở 24-28 tuần nếu trước đó bình thường.

Chiến lược một bước

Thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose đường uống, thử đường huyết tương lúc đói, 1 và 2 giờ sau khi uống glucose. Thời điểm thực hiện là 24-28 tuần (trên sản phụ không có tiền sử ĐTĐ). Nên tiến hành nghiệm pháp vào buổi sáng, sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ.

Thực hiện 8 giờ sau ăn và chế độ ăn carbohydrate bình thường trong ba ngày trước đó.
+ Đo glucose máu lúc đói.
+ Pha 75g glucose trong 200ml nước, uống trong 3-5 phút (không hút thuốc, ăn, hay uống nước ngọt trong khi làm xét nghiệm).
+ Đo glucose máu sau 1 và 2 giờ.

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi thỏa bất kỳ tiêu chí nào dưới đây:

  • Đường huyết đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
  • Đường huyết 1 giờ sau ăn ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
  • Đường huyết 2 giờ sau ăn ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)

Chiến lược hai bước

Bước 1: Thực hiện nghiệm pháp dung nạp 50 gram glucose (không cần nhịn đói), thử đường huyết tương sau 1 giờ. Thời điểm thực hiện là 24–28 tuần (trên sản phụ không có tiền sử ĐTĐ).

Nếu đường huyết tương 1 giờ sau khi uống glucose ≥ 130 mg/dL, 135 mg/dL hoặc 140 mg/dL* (7,2 mmol/L, 7,5 mmol/L, hoặc 7,8 mmol/L), thực hiện tiếp nghiệm pháp dung nạp 100 gram glucose.

Bước 2: Bệnh nhân cần nhịn đói khi làm nghiệm pháp dung nạp 100 gram glucose, thử đường huyết tương lúc đói, 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ sau khi uống glucose.
Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có ít nhất hai trong bốn trị số đường huyết lớn hơn hoặc bằng ngưỡng cắt dưới đây:

Theo ngưỡng cắt của Carpenter/Coustan Theo ngưỡng cắt của NDDG
Lúc đói
1 giờ
2 giờ
3 giờ
95 mg/dL (5.3 mmol/L)
180 mg/dL (10.0 mmol/L)
155 mg/dL (8.6 mmol/L)
140 mg/dL (7.8 mmol/L)
105 mg/dL (5.8 mmol/L)
190 mg/dL (10.6 mmol/L)
165 mg/dL (9.2 mmol/L)
145 mg/dL (8.0 mmol/L)

* ACOG khuyến cáo 135 mg/dL (7.5 mmol/L) hoặc 140 mg/dL (7.8 mmol/L). (ND: Bảng này mang tính tham khảo và xin áp dụng theo tiêu chí chẩn đoán tại cơ sở y tế của quý vị).

Chẩn đoán khi

1. Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L); hoặc
2. Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L); hoặc
3. Test dung nạp glucose đường uống (OGTT): có 1 trong 3 chỉ số lớn hơn giới hạn.

3. Mục tiêu đường huyết trong thai kỳ

Trong thai kỳ bình thường, đường huyết đói thường thấp hơn so với người không có thai, do thai và nhau hấp thu đường không phụ thuộc vào insulin, trong khi đường sau ăn có khuynh hướng cao hơn do ảnh hưởng của các hormone từ nhau thai.

Tương tự như các mục tiêu được Trường môn các nhà Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo, mục tiêu cho phụ nữ ĐTĐ trong thai kỳ được ADA khuyến cáo như sau:

  • Đường huyết đói ≤95 mg/dL (5,3 mmol/L) và
  • Đường huyết 1 giờ sau ăn ≤140 mg/dL (7,8 mmol/L) hoặc
  • Đường huyết 2 giờ sau ăn ≤120 mg/dL (6,7 mmol/L)

Tuy nhiên, mục tiêu đường huyết có thể gia giảm tùy theo từng trường hợp, đặc biệt khi sản phụ có tiền sử hạ đường huyết tái phát hoặc hạ đường huyết không nhận biết được (hypoglycemia unawareness). Theo dõi đường huyết sau ăn có liên quan với giảm nguy cơ tiền sản giật. Do đó, sản phụ bị ĐTĐ thai kỳ cần theo dõi đường huyết đói và đường huyết sau ăn. Sản phụ đã được chẩn đoán ĐTĐ trước khi có thai có thể cần theo dõi thêm đường huyết trước ăn.

Do đời sống hồng cầu ngắn lại, trị số HbA1c trong thai kỳ thường thấp hơn phụ nữ không có thai. Mục tiêu HbA1c nhìn chung là 6-6,5%, có thể tăng một chút (<7%) nếu nguy cơ hạ đường huyết cao. Vì HbA1c phản ánh trung bình đường huyết, nó có thể không giúp phát hiện được những trường hợp tăng đường huyết sau ăn. Do đó, dù trị số này hữu ích nhưng chỉ được xem là chỉ số phụ, đứng sau phương pháp tự theo dõi đường huyết.

4 Điều trị

Thay đổi lối sống vẫn là nền tảng điều trị ĐTĐ trong thai kỳ. Các nghiên cứu cho thấy 70-85% phụ nữ ĐTĐ thai kỳ (dựa vào nghiệm pháp dung nạp 50-100 gram glucose) có thể kiểm soát tốt đường huyết bằng cách thay đổi lối sống đơn thuần; và tỉ lệ này được dự đoán là còn cao hơn khi áp dụng nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose. Thay đổi lối sống bao gồm chế độ ăn hợp lý, tập thể dục và kiểm soát tăng cân.

Thay đổi lối sống

Chế độ ăn hợp lý

Nên chọn thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp

+ Giảm ăn các thực phẩm gây tăng đường: bánh kẹo, trái cây ngọt, kem, chè…

+ Giảm ăn mặn và thực phẩm chế biến sẵn chứa nhiều muối để phòng ngừa tăng huyết áp: khô, thịt nguội, mì gói, chao, đồ hộp…

+ Giảm ăn các thực phẩm nhiều chất béo gây tăng mỡ máu như: da, lòng đỏ trứng, thức ăn chiên xào, phủ tạng (gan, tim, thận)

+ Giảm uống rượu, bia, nước ngọt, cà phê, chè đặc, nước ép trái cây ngọt

+ Giảm glucid: giảm gạo, mỳ, ngô, khoai; không nên ăn miến.

Thực phẩm nên ăn

+ Nên ăn nhiều bữa trong ngày để không làm tăng đường máu quá nhiều sau khi ăn và hạ đường máu quá nhanh lúc xa bữa ăn. Ăn 3 bữa chính và 1 -2 bữa ăn phụ

+ Cung cấp protein: các loại thịt nạc, sữa không đường, cá, đậu đỗ, lạc, vừng.

+ Cung cấp lipid: nên dùng dầu thay mỡ, không ăn những sản phẩm nhiều cholesterol như các loại phủ tạng (320 – 5000mg%).

+ Cung cấp vitamin và khoáng: các loại rau, củ, quả tươi, hạn chế ăn những quả quá ngọt như:  chuối, mít, na (glucid từ 11,4 – 22,4%)…

+ Nên ăn thực phẩm ít gây tăng đường máu: gạo lức, đậu đỗ, rau xanh, củ quả, trái cây ít ngọt.

Chế độ ăn cho người đái tháo đường

Bữa ăn Món ăn Số lượng
Sáng Phở bò – Bánh phở: 200g (1 chén)
– Thịt bò: 150g
– Rau thơm các loại: 50g
Trưa Cơm -02 chén nhỏ
Cá rô kho – Cá rô đồng: 150g
– Dầu thực vật: 5g
Rau muống xào tỏi – Rau muống: 150g
– Tỏi: 5g
– Dầu thực vật: 10g
Mận – 4 trái (200g)
Canh đu đủ – Đu đủ: 1 30g
– Thịt nạc heo: 30g
Xế trưa Sữa tươi không đường – 200ml
Chiu Cơm – 02 chén nhỏ
Đậu hũ dồn thịt – Đậu hũ trắng : 100g (1 miếng)
– Thịt nạc: 40g
– Dầu ăn: 5g
Canh bí xanh – Bí xanh: 120g
– Thịt nạc heo: 30g
Rau lang luộc – Rau lang: 150g
Bưởi – 4 múi (150g)

Kiểm soát tăng cân:

BMI ( Kg/m 2) / Tăng cân thai kỳ (kg)
Nhẹ cân < 19,8  /14 – 20
Bình thường 19,8 – 26 /12,5 – 17,5
Dư cân 26,1 – 29 / 7,5 – 12,5
Béo phì > 29 12 / 7,5 – 12,5

Liệu pháp dùng thuốc

  • Insulin là chọn lựa đầu tay, vì thuốc không qua nhau ở mức độ đáng kể. Một vài nơi có thể sử dụng metformin hoặc glyburide, nhưng cả hai đều qua nhau thai. Nồng độ glyburide trong huyết tương cuống rốn bằng 70% trong máu mẹ, còn nồng độ metformin trong máu cuống rốn cao hơn máu mẹ. Glyburide có thể liên quan tăng nguy cơ hạ đường huyết trên trẻ sơ sinh và con to, so với insulin và metformin. So với insulin, metformin liên quan với giảm nguy cơ hạ đường huyết trên trẻ sơ sinh và ít làm mẹ tăng cân hơn, nhưng làm tăng nhẹ nguy cơ sanh non.
  • Khi dùng metformin để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang và kích thích rụng trứng, không cần tiếp tục uống thuốc khi đã đậu thai.
  • Đối với sản phụ ĐTĐ và tăng huyết áp mạn tính, mục tiêu huyết áp là 120-160/80-105 mmHg nhằm tối ưu hóa sức khỏe của mẹ và giảm thiểu nguy cơ chậm tăng trưởng của con. Mức huyết áp thấp hơn có liên quan với chậm tăng trưởng thai nhi. Chống chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin vì các thuốc này có thể gây loạn sản thận trên thai, thiểu ối, và chậm phát triển trong tử cung. Thuốc hạ áp an toàn và hiệu quả cho sản phụ bao gồm methyldopa, labetalol, diltiazem, clonidine và prazosin. Không khuyên dùng lợi tiểu lâu dài vì thuốc có thể giảm thể tích tuần hoàn mẹ và giảm tưới máu tử cung-nhau. Cũng cần tránh dùng statin trong thai kỳ.

Dùng Insulin

– Chỉ định:

+ ĐTĐ trước khi có thai.
+ Đường huyết bất kỳ: ≥ 200mg/dl. (11)
+ Lúc đói khi làm OGTT: ≥ 126mg/dl (7)
+ Bất kỳ trị số nào của OGTT: ≥ 200mg/dl (11)
+ Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trước 24 tuần.

– Loại Insulin:

+ Tác dụng nhanh: Regular.
+ Tác dụng trung bình: NPH.

– Liều Insulin:

+ Liều khởi đầu: tuỳ thuộc tuổi thai:
 < 18 tuần: 0,7UI/kg/ngày.
 18 – 26 tuần: 0,8UI/kg/ngày.
 26 – 36 tuần: 0,9UI/ kg/ngày.
 > 36 tuần: 1 UI/ kg/ngày.

Trường hợp nặng có thể tăng 1,5 – 2 UI/kg/ngày.
+ Liều duy trì: phụ thuộc vào đáp ứng của từng người.
+ Kiểm tra thường xuyên đường huyết lúc đói và 2 giờ sau ăn.
+ Chia liều
Sáng 2/3 tổng liều trong ngày, trong đó 2/3 NPH, 1/3 Regular.
Chiều 1/3 tổng liều trong ngày, trong đó 1/2 NPH, 1/2 Regular.

5. Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường khi có thai

Bệnh đái tháo đường có thể gây nên các biến chứng bất kỳ thời điểm nào của quá trình thai nghén :

– Trong quá trình mang thai:

+ Sẩy thai tự nhiên: 15 – 20%

+ Thai chết trong tử cung, thường xẩy ra vào khoảng tuần lễ 36 trở đi, thường kết hợp với đa ối.

+ Dị dạng thai nhi có khoảng 10 – 15%.

+ Thai to (4,5-6kg). Bệnh bào thai khi khi mẹ bị bệnh đái tháo đường phụ thuộc vào lượng đường huyết của mẹ. Đường huyết cao dẫn đến việc tăng dung nạp glucide và insulin huyết thai nhi tăng.

– Trong khi sinh: có 3 biến chứng hay gặp đó là

+ Đẻ khó cơ học, thai nhi khó lọt.

+ Đẻ khó do thai to, vì đường kính lưỡng mỏm vai lớn hơn 12cm.

+ Chảy máu vào giai đoạn bong nhau.

– Với trẻ sơ sinh:

+ Thai to với sự  phì đại các tạng phủ như: gan to, lách to, tim to….phù mọng, tích mỡ dưới da quá dày và phì đại đảo tuyến Langhans.

+ Nguy cơ mắc bệnh màng trong, ứ trệ hệ tiểu tuần hoàn dẫn đến phù phổi cấp tính ngay sau đẻ.

+ Thai nhi dể bị suy với các dấu hiệu thần kinh cơ như co giật sơ sinh do hạ calci máu sơ sinh. Hạ đường huyết sơ sinh xuất hiện rõ nhất vào giờ thứ 3 sau đẻ, giảm kali máu.

– Hiện nay, nhờ vào sự săn sóc tích cực và điều trị bệnh chúng ta đã thấy có một sự thay đổi rõ về bệnh đái tháo đường và thai nghén. Những nguy cơ cần để ý đến là:

+ Cần chú ý đến những bất thường nhỏ nhất ngay cả khi bệnh đái tháo đường ổn định.

+ Tăng huyết áp và tiền sản giật.

+ Nhiễm trùng đường tiểu.

+ Dọa sinh non.

+ Suy thai mãn tính.

Khi chúng ta phát hiện ra những nguy cơ trên thì tiên lượng của mẹ và con khả quan hơn.

– Tỷ lệ tử vong chu sinh giảm (2.7%) Ở Bệnh Viện Port-Royal từ năm 1971 – 1981 khi nghiên cứu # 370 thai phụ  có bệnh đái tháo đường và 4% dị dạng bẩm sinh (C. Tchobroutsky) .

– Nhìn chung thai chết trong tử cung # 2,1% cũng ở Bệnh Viện Port-Royal (Pháp).

– Số lượng bệnh màng trong cũng giảm nhờ vào việc điều trị làm trưởng thành phổi của thai nhi.

– Tuy nhiên tỷ lệ dị dạng bẩm sinh vẫn còn cao, đặt biệt là dị dạng về tim của thai nhi. Điều kiện thuận lợi để gây ra dị dạng này vẫn chưa được biết rõ. Nhưng người ta thấy có một sự liên quan giữa sự dị dạng này và những bà mẹ có các vết thương thóai hóa hoặc có thai vào tuần lễ đầu ở những bà mẹ có bệnh đái tháo đường mà không được phát hiện.

Các câu hỏi về đái tháo đường thai kỳ

Khi nào chẩn đoán xác định rằng bệnh nhân có Đái tháo đường thai kỳ

Test dung nạp đường làm khi nào , làm thế nào , đọc kết quả ra sao

Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

Điều trị đái tháo đường thai kỳ bằng chế tiết như thế nào , theo dõi ra sao

Sau khi có chỉ số đường bình thường sau điều trị chế tiết => có tiếp tục thử đường trong những lần khám tiếp theo.

Chỉ định dùng insulin khi nào trong đái tháo đường thai kỳ Xem Trả lời

Đái tháo đường có ảnh hưởng gì đến thai và mẹ ? xem trả lời 

 

Tài liệu tham khảo

http://hosrem.org.vn : Tóm tắt thông tin cập nhật về đái tháo đường trong thai kỳ từ hướng dẫn của Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ 2017

http://tudu.vn/vn/y-hoc-thuong-thuc/suc-khoe-phu-nu/lam-me-an-toan/cham-soc-ba-me-mang-thai/thuc-don-benh-ly-dai-thao-duong-trong-thai-ky/

77 bài giảng Sản khoa Y hà nội bài số 43

1