U xơ tử cung

1 Đại Cương

U xơ tử cung ( Uterine Fibroids )

2 Giải phẫu bệnh

U xơ tử cung bắt nguồn từ tế bào cơ trơn tử cung . 

Đại thể  : U xơ tử cung là một khối u đặc, không có vỏ, có hình tròn hoặc bầu dục, mật độ chắc, mặt cắt màu trắng, giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng. Khối u có cấu trúc là cơ trơn.

Vi thể :  Các sợi cơ trơn hợp thành bó, đan xen với nhau thành khối. Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức liên kết. Nhân tế bào có hình bầu dục, tròn, không có hình ảnh nhân chia. Khi mãn kinh khối u có thể nhỏ dần, sợi cơ giảm thay vào đó là các sợi collagen kèm canxi hoá. Ngoài ra niêm mạc tử cung dày lên kiểu quá sản.

 3 Nguyên nhân

Nguyên nhân chưa rõ nhưng có liên quan đến : Di truyền  , hormon , và các yếu tố tăng trưởng (growth factors)

Xem chi tiết bài Nguyên nhân

4 Yếu tố nguy cơ

1 Tuổi : tỷ lệ u xơ tăng theo tuổi 40 đến 44 là nguy cơ cao

2 Hormon nội sinh , kinh nguyệt sớm làm tăng nguy cơ

3 Tiền căn gia đình : quan hệ họ hàng gần với phụ nữ bị UXTC làm tăng 2,5 lần nguy cơ.

4 Dân tộc : Da đen tăng 2,9 lần nguy cơ

5 Cân nặng: cứ tăng 10kg theo BMI thì tăng 21% nguy cơ

6 Chế độ ăn : nhiều thị đỏ , thịt bò  làm tăng nguy cơ. Nhiều rau làm giảm.

7 Tập luyện : phụ nữ tập trên 7h 1 tuần giảm nguy cơ so với phụ nữ tập ít hơn 2h 1 tuần

8 Thuốc tránh thai đường uống: không liên quan

9 Điều trị hormon ở tuổi mãn kinh : không làm tăng kích thước

10 Mang thai : Việc tăng và giảm tỷ lệ và số lượng u xơ trong mang thai là ngang nhau.

11 Hút thuốc : làm giảm tỷ lệ do Nicotine ức chế aromatase .

12 Tổn thương mô: tổn thương mô nhiễm trùng được đề  xuất là nguyên nhân cho UXTC

13 Nhiễm khuẩn : Việc đặt dụng cụ tử cung IUD nhiễm khuẩn Virus Herpes simplex (HSV)
I hoặc II, cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (EBV), và chlamydia không được tìm thấy trong
u xơ tử cung.

Xem thêm bài Yếu tổ nguy cơ

5 Triệu chứng

U xơ tử cung không liên quan đến tỷ lệ tử vong nhưng làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

Xuất huyết bất thường:

– Chảy máu và UXTC không có liên quan rõ ràng cho nên khi có chảy máu nhiều trong chu kỳ kinh nguyệt thì nên nghĩ đến những bệnh về đông máu như von Willebrand’s

– 46% phụ nữ có uxtc “dễ chảy máu-gushing blood” trong thời kỳ kinh nguyệt so với 28% phụ nữ không có uxtc.

– Chảy máu và thời gian chảy máu trong chu kỳ kinh nguyệt có liên quan đến kích thước khối u nhưng không liên quan đến u xơ dưới niêm và số lượng u xơ.

Đau:

  • Phụ nữ có u xơ tử cung thì hơi có khả năng đau vùng chậu nhiều hơn là không có u xơ.
  • Việc đau bụng kinh , đau khi giao hợp , đau vùng chậu không có chu kỳ ở người có UXTC có tỷ lệ không cao hơn người không có U xơ
  • Việc thoái triển của u xơ cũng ít gây đau , và có thể điều trị dễ dàng bằng thuốc giảm đau.

Chèn ép :

Việc tăng kích thước của khối u có liên quan đến các triệu chứng đường tiết niệu như : tiểu buốt ,tiểu rắt…

Chèn ép với trực tràng gây táo bón

6 Chẩn đoán và phân loại

Khám lâm sàng có thể phát hiện được khối u , siêu âm không thực sự cần thiết nếu khám biết chắc khối u . Tuy nhiên để chẩn đoán vị trí và trọng lượng UXTC ta cần dùng siêu âm thông thường , siêu âm ngả âm đạo  hoặc MRI.

Phân loại vị trí theo FIGO:  được chia thành U dưới niêm mạc submucous, U trong cơ intramural, U dưới thanh mạc subserosal, and U xuyên thành transmural fibroids.

Loại 0 : Dưới niêm mạc có cuống

Loại 1 : Dưới niêm mạc và hơn 50% nằm trong lòng tử cung

Loại 2 : Dưới niêm mạc và ít hơn 50 % nằm trong lòng tử cung

Loại 3 : Nằm trong cơ sát lớp niêm mạc và không lồi vào lòng tử cung

Loại 4 : Nằm hoàn toàn trong cơ

Loại 5 : U dưới thanh mạc và hơn 50 % nằm trong cơ

Loại 6 : U dưới thanh mạc và hơn 50 % nằm ngoài cơ

Loại 7 : U dưới thanh mạc có cuống

Loại 8 : loại khác (U xơ cổ tử cung)

U xuyên thành transmural fibroids liên quan đến cả nội mạc tử cung và bề mặt thanh mạc Vi du: 2-5

figo-UXTC

 

• Chẩn đoán phân biệt

– Xuất huyết tử cung bất thường do chu kỳ không rụng trứng hay bệnh lý tăng sinh nội mạc TC hay bệnh lý ác tính của NMTC.

– Đau vùng chậu (do lạc nội mạc ở cơ tử cung, lạc nội mạc buồng trứng, thai ngoài tử cung, UNBT xoắn, viêm phần phụ).

– Khối u hạ vị (thai, lạc nội mạc ở cơ TC, polyp tử cung, khối u BT, leiomyosarcoma).

7 Chẩn đoán hình ảnh trong UXTC

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí kích thước số lượng khối u . Có thể xác định đựa trên Siêu âm  ngả âm đạo TVS , Siêu âm bơm dịch muối SIS , nội soi buồng  hysteroscopy, MRI.

Siêu âm ngả âm đạo : đáng tin cậy khi thể tích tử cung dưới 375ml và dưới 4 u xơ. Trên siêu âm U xơ xuất hiện như một quần xứng , ranh giới rõ , giảm âm không đồng nhất . Trong khi vùng calci hóa và chảy máu có thể xuất hiện tăng âm , trong khi thoái hóa nang có thể không cản âm.

Siêu âm SIS : là bơm dịch muối đẳng trương saline vào buồng tử cung để tạo sự tương phản và xác định tốt hơn trong trường hợp  U Xơ dưới niêm.

MRI :

 

8 U xơ tử cung và thai kỳ

Xin xem ở bài

Ảnh hướng của thai kỳ trên UXTC

Hầu hết UXTC không tăng trưởng trong thời kỳ mang thai (69% không tăng kích thước.). Việc tăng trưởng của khối u dựa vào gen của mỗi người , yếu tố tăng trưởng và receptor tại khối u.

Không có mỗi quan hệ giữa khối lượng ban đầu của khối U và sự tăng trưởng của khối U.

Sự giảm kích thước của khối u quan sát được ở tuần thứ 4 sau sanh..

U Xơ thoái hóa khi mang thai

5% u xơ thoái hóa khi mang thai . Nghiên cứu trên 113 người có UXTC khi mang thai . 10 người có thoái hóa trên siêu âm . 7 trong số 10 người có đau bụng dữ dôi phải nhập viện . 103 người không thoái hóa trên siêu âm trong đó 11,7% cũng có đau bụng tương tự . Ibuprofen giúp giảm đau trong trường hợp này.

Ảnh hưởng của U xơ tử cung trên thai

UXTC không làm tăng nguy cơ ối vỡ sớm, tuy nhiên tăng nguy cơ sinh non, nhau tiền đạo, băng huyết sau sinh và mổ lấy thai.

u xơ không gây chấn thương cơ học cho thai nhi, nhưng có thể hạn chế phát triển của thai và gây một số biến dạng về đầu thai nhi

9 Điều cmn trị

Các phương pháp điều trị bao gồm:

  • Theo dõi quan sát (observation)
  • Điều trị nội ( medical therapy)
  • Cắt U xơ qua nội soi đường âm đạo ( hysteroscopic myomectomy)
  • Cắt U xơ qua nội soi ngả bụng ( laparoscopic myomectomy)
  • Cắt tử cung ( hysterectomy)
  • Thuyên tắc mạch ( uterine artery embolization )
  • Sử dụng sóng siêu âm ( focused ultrasound )

9.1 Theo dõi đầy đủ.

UXTC ít gây tác hại nếu không điều trị, ngoại trừ trường hợp thiếu máu do xuất huyết và thận ứ nước do u chèn ép.

U có thể tăng 9% thể tích mỗi năm.

Những phụ nữ có khối u tương đương thai 8 tuần hoặc nhiều hơn lựa chọn phương pháp theo dõi . 77%  không có thay đổi trong triệu chứng đau, chảy máu… trong 1 năm điều trị theo dõi. 23% lựa chọn cắt tử cung . vì vậy với những trường hợp có triệu chứng nhẹ thì việc theo dõi giúp trì hoãn điều trị.

Phụ nữ tiền mãn kinh nên lựa chọn phương pháp theo dõi bởi vì các triệu chứng mới còn rất ít thời gian xuất hiện do sau mãn kinh thì hết chảy máu và kích thước khối u tự giảm.

9.2 Điều trị nội khoa

Nội khoa: chỉ định điều trị nội khoa khi u xơ tử cung có triệu chứng

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) không thấy có hiệu quả để điều trị rong kinh ở phụ nữ bị u xơ tử cung.

9.2.1 Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists ( GnRH-a ) Đồng vận GnRh

GnRh làm giảm kích thước tử cung kích thước khối U và chảy máu .
Tuy nhiên, lợi ích của GnRH-a được giới hạn bởi các tác dụng phụ và nguy cơ liên quan sử dụng lâu dài (87,88).

GnRH-a hằng tháng trong 6 tháng giảm 30% khối lượng u xơ và 35% tổng khối lượng tử cung .

Giảm kích thước tử cung xảy ra chủ yếu trong 3 tháng đầu điều trị .

Rong kinh đáp ứng tốt với GnRH-a; 37 trong 38 phụ nữ có độ đáp ứng 6 tháng.

Sau khi ngừng của GnRH-a, kinh nguyệt trở lại trong 4-8 tuần và kích thước tử cung trở về mức trước điều trị trong vòng 4-6 tháng. Trong nghiên cứu này 64% phụ nữ vẫn không có triệu chứng 8-12 tháng sau điều trị.

• Chỉ định: có thể dùng trong những trường hợp sau
– Điều trị trước mổ bóc nhân xơ to.
– Trì hoãn phẫu thuật và nâng thể trạng trước phẫu thuật.
– Bệnh nhân tiền mãn kinh.
– Chuẩn bị trước mổ cắt tử cung đường âm đạo, nội soi buồng tử cung đối với nhân xơ tử cung ≥ 5cm.
– Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật.
– Bệnh nhân chưa muốn phẫu thuật.
Thuốc đắt tiền, hiệu quả có giới hạn nên chỉ sử dụng khi thật cần thiết.
Nên dùng 3 tháng trước phẫu thuật để nhân xơ nhỏ lại và phẫu thuật ít mất máu.

• Các loại thuốc GnRH đồng vận
– Triptorelin 3,75 mg/ tháng tiêm bắp.
– Leuprorelin acetat 3,75 mg/tháng tiêm bắp.
– Goserelin 3,6 mg/tháng tiêm dưới da vùng bụng.

Tác dụng phụ:

95% phụ nữ có tác dụng phụ khi dùng GnRH-a trong đó , 78% nóng trong người , 32% khô âm đạo , 55% đau đầu thoáng qua . Nhưng chỉ có 8% phụ nữ ngừng điều trị vì tác dụng phụ.

Đau khớp, đau cơ, mất ngủ, phù nề, rối loạn cảm xúc, trầm cảm, và giảm ham muốn tình dục cũng được báo cáo.

Sau 6 tháng điều trị GnRH-a gây mất xương do tác dụng kháng estrogen.

Để giảm tác dụng phụ , ức chế sự mất xương và cho phép sử dụng lâu dài GnRH-a thì Estrogen kết hợp với progestins được thêm vào trong quá trình điều trị. Tuy nhiên trong 1 nghiên cứu dài 6 năm sử dụng GnRH-a thì sự mất xương không khác biệt giữa nhóm sử dụng và không sử dụng Estrogen kết hợp với progestins.

GnRH-a nên dùng cho phụ nữ tiền mãn kinh để điều trị ngắn hạn .

9.2.2 Gonadotropin-Releasing Hormone Antagonist (đối vận GnRH)

Việc ức chế của GnRH nội sinh bằng cách tiêm dưới da hàng ngày của GnRH-anta kết quả làm giảm 29% về khối lượng khối u xơ trong vòng 3 tuần.

Do làm giảm estrogen nên phải điều trị triệu chứng của việc giảm estrogen đi kèm.

GnRH-anta có thể được xem xét để điều trị trước khi phẫu thuật.

9.2.3 Điều trị qua trung gian progesteron (antiprogestin – RU486)

Việc giảm kích thước của U xơ tử cung sau khi điều trị bằng thuốc chặn progesteron là mifepritone tương tự như với GnRH-a. Một nghiên cứu ngẫu nhiên giảm được 48% sau 6 tháng điều trị. Mifepritone(RU486) chặn progesteron và không chống lại việc estrogen làm tăng sản nội mạc tử cung . 1 nghiên cứu thấy 10/36 (28%) phụ nữ có tăng sản nội mạc tử cung.

9.2.4 Progestins

• Lynestrenol 5mg: liều 1viên x 2 lần (uống) / ngày.
• Norethisterone 5mg: liều 1viên x 2 lần (uống) / ngày.
• Dydrogesterone 10-30mg/ ngày.
• Nomegestrol acetate 5mg: liều 1viên (uống)1 lần/ngày.
• Tùy theo mức độ xuất huyết hoặc nhu cầu có con:
– Có thể điều trị từ ngày thứ 16 đến 25.
– Hay từ ngày thứ 5 tới 25 của chu kỳ.
– Hoặc liên tục, trong 3 – 6 tháng.

• Progestins (chích, cấy..) dùng để điều trị các triệu chứng nhẹ ở những người muốn kết hợp ngừa thai.
• Progestins có thể giảm kích thước nhân xơ nhưng khi ngưng thuốc sẽ to trở lại.

Thuốc ngừa thai phối hợp : Làm teo NMTC, do đó giảm bớt tình trạng cường kinh trong UXTC.

Dụng cụ tử cung phóng thích progesteron ( The levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS)

Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (LNG-IUS) có thể là hợp lý để điều trị cho phụ nữ có u xơ tử cung liên quan rong kinh.

Ở phụ nữ với u xơ tử cung, kích thước tử cung không lớn hơn 12 tuần, và một khoang tử cung bình thường(trong buồng không có u xơ hay có thai), LNG-IUS làm giảm đáng kể chảy máu kinh nguyệt .

Hai mươi hai của 26 (85%) phụ nữ có rong kinh liên quan u xơ tử cung trở về kinh nguyệt bình thường trong vòng 3 tháng.
Trong 12 tháng, 27 trong 67 (40%) phụ nữ đã có vô kinh và 66 phụ nữ đã có hemoglobin mức trên 12 g / dL.
Một nghiên cứu đã kiểm tra 32 phụ nữ có ít nhất một u xơ tử cung dưới 5 cm và ít hơn 50% khối lượng khối u nhô vào trong khoang nội mạc tử cung (loại II), người có chèn một LNG-IUS (98). Sau 12 tháng, máu mất trung bình, đo bằng hình ảnh, giảm từ 392 xuống 37 mL kèm theo có tăng hemoglobin.

Không có thay đổi về khối lượng tử cung trong quá trình các nghiên cứu.

Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trục xuất LNG-IUS là cao hơn ở phụ nữ u xơ tử cung hơn so với phụ nữ không có u xơ tử cung .

 

9.2.5 Điều trị bằng đông y

Một nghiên cứu được kiểm soát báo cáo điều trị của 110 phụ nữ bị u xơ tử cung nhỏ hơn 10 cm với các loại thuốc thảo dược Trung Quốc Kuei-chih-fu-ling-wan cho ít nhất 12 tuần (101).
Lâm sàng và siêu âm đánh giá phát hiện độ phân giải đầy đủ của u xơ tử cung trong 19% phụ nữ, giảm kích thước 43%, không thay đổi trong 34%, và tăng 4%.
Rong kinh được cải thiện trong 60 của 63 (95%) của phụ nữ và đau bụng kinh được cải thiện trong 48/51 (94%). 15 của 110 (14%) phụ nữ đã cắt bỏ tử cung trong thời gian 4 năm của nghiên cứu.

10. Phẫu thuật

Lựa chọn điều trị phẫu thuật hiện nay bao gồm:

Cắt u xơ qua đường bụng, Cắt u xơ qua đường nội soi, Cắt u xơ qua đường qua đường âm đạo myomectomy hysteroscopic, Nạo buồng nội mạc tử cung,và bụng, âm đạo, hoặc cắt tử cung qua nội soi.

Những trường hợp thiếu máu nặng hay tắc nghẽn niệu quản hay xoắn khối u thường được phẫu thuật.

Đau với U xơ đang thoái hóa có thể dùng thuốc giảm đau , tuy nhiên nếu đau nặng, bệnh nhân vẫn có thể chọn phẫu thuật.

Những bệnh nhân mà có đau vùng chậu , rong kinh , tiểu lắt nhắt hay không kiểm soát làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống có thể chọn phẫu thuật.

Các chỉ định phẫu thuật theo phác đồ bệnh viện từ dũ 2016:  khi có 1 trong các yếu tố sau

1. UXTC to ≥ 12 tuần có triệu chứng.
2. Xuất huyết tử cung bất thường điều trị nội thất bại.
3. UXTC dưới niêm, rong huyết.
4. Có biến chứng (chèn ép bàng quang, niệu quản).
5. UXTC hoại tử, nhiễm trùng nội thất bại.
6. UXTC to nhanh, nhất là sau mãn kinh.
7. Kết hợp với các bệnh lý khác: K CTC, K NMTC, Tăng sinh NMTC không điển hình, sa SD.
8. Vô sinh, sẩy thai liên tiếp.
9. Khối u vùng hạ vị không phân biệt được với khối u buồng trứng.

Phương pháp phẫu thuật
Mục đích phẫu thuật lấy khối nhân xơ bảo tồn tử cung hay cắt tử cung toàn
phần tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý và nguyện vọng của người bệnh.
• Bóc nhân xơ
– UXTC ở cơ và dưới thanh mạc  mở bụng.
– UXTC dưới niêm mạc  nội soi BTC.
– UXTC thoái hóa sa xuống âm đạo  cắt đường âm đạo.
• Cắt tử cung toàn phần: người bệnh đã được tư vấn kỹ và đồng ý trước
khi phẫu thuật.

10.1 Điều trị trước phẫu thuật

Erythropoietin tái tổ hợp

Thiếu máu nặng có thể được điều trị nhanh chóng khi sử dụng các hình thức tái tổ hợp của erythropoietin và bổ sung sắt. Erythropoietin alfa và epoetin thường được sử dụng để làm tăng nồng độ hemoglobin trước phẫu thuật trong tim, chỉnh hình và phẫu thuật thần kinh. Một nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy rằng việc sử dụng epoetin 250 IU / kg (khoảng 15.000 U) mỗi tuần trong 3 tuần trước khi phẫu thuật hoặc chỉnh hình tim tăng nồng độ hemoglobin 1,6 g / dL và giảm đáng kể tỷ lệ truyền máu. Thường không có tác dụng phụ . Để có kết quả tốt nhất, dự trữ sắt nên được tăng lên với sắt bổ sung bằng việc sử dụng Vitamin C, 1.000 IU mỗi ngày, tăng cường hấp thu sắt trong ruột.

Gonadotropin-Releasing Hormone agonist

GnRH-a có thể được sử dụng để giảm thiểu chảy máu bất thường, với một kết quả
tăng nồng độ hemoglobin.

Chọn ngẫu nhiễn những Phụ nữ bị u xơ tử cung với hemoglobin trung bình ban đầu là 10,2 g để điểu trị trước phẫu thuật bằng GnRH-a kết hợp sắt đường uống so với nhóm chỉ điều trị với sắt. Sau 12 tuần, 74% số phụ nữ được điều trị bằng GnRH-a và sắt có hemoglobin lớn hơn 12 g so với 46% những phụ nữ được điều trị chỉ bằng sắt .

10.2 Phẫu thuật cắt u xơ qua ngả bụng

Kỹ thuật của phương pháp này xin xem bài Kỹ thuật cắt u xơ qua ngả bụng

Các nghiên cứu có kiểm soát cho thấy rằng có thể có ít nguy cơ chấn thương mổ với Cắt u xơ khi so sánh với cắt bỏ tử cung.

Một xem xét hồi cứu 197 phụ nữ có cắt u xơ và 197 phụ nữ cắt tử cung với kích thước tử cung tương tự (14 so với 15 tuần) cho thấy thời gian phẫu thuật lâu hơn trong các nhóm cắt u xơ (200 so với 175 phút), nhưng ước tính mất máu lại nhiều hơn ở nhóm cắt bỏ tử cung (227 so với 484 ml) .

Những nguy cơ của xuất huyết, sốt, ngoài ý muốn khi tiến hành phẫu thuật, các sự kiện đe dọa tính mạng, và tái nhập viện là không có khác nhau giữa các nhóm. Tuy nhiên, 26 (13%) phụ nữ nhóm cắt bỏ tử cung bị biến chứng, bao gồm chấn thương 1 bàng quang, niệu quản 1 chấn thương, 3 bị thương ruột, 8 phụ nữ bị tắc ruột, và 6 phụ nữ bị áp xe vùng chậu. Ngược lại, các biến chứng xảy ra trong 11 (5%) bệnh nhân myomectomy, bao gồm 1 chấn thương bàng quang, 2 phụ nữ bị mổ lại chỗ tắc ruột non, và 6 phụ nữ bị biến chứng tắc ruột.

10.3 Mổ lấy thai và bóc UXTC

Có thể cắt UXTC trong MLT nếu an toàn , máu mất ít và bác sỹ có kinh nghiệm

11. Kỹ thuật Phẫu thuật

11. 1 Kiểm soát máu mất

Các phương pháp giảm lượng máu mất là garo và dùng thuốc co mạch .

Vasopressin là một hormone chống bài niệu, gây co thắt cơ trơn trong các bức tường của các mao mạch, tiểu động mạch nhỏ và tiểu tĩnh mạch. Việc sử dụng của vasopressin giảm mất máu trong khi myomectomy là một sử dụng off-label của thuốc này.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thai ngoài tử cung (GEU)

1 Định nghĩa.

Thai ngoài tử cung là thai không làm tổ trong nội mạc tử cung.

2 Tỷ lệ

2% ở mĩ y dài

3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

  • Có tiền căn thai ngoài
  • Có tiền căn nhiễm trùng vùng chậu đặc biệt là Chlamydia
  • Có tiền căn phẫu thuật ở vòi trứng
  • Đặt dụng cụ tử cung
  • Dùng các phương pháp hỗ trợ sinh sản : IUI

4 Phân loại theo vị trí

Đoạn bóng 75-80%

Đoạn eo 12%

Thai đoạn loa 6-11%

Đoạn kẽ 2%

Các vị trí khác ít gặp: Trong ổ bụng , cổ tử cung , buồng trứng, dây chằng rộng. thai bám sẹo mổ lấy thai cũ.

5 Giải phẫu sinh lý .

Do thai không làm tổ trong tử cung nên không phát triển được như thai trong tử cung .

Vòi trứng có lớp niêm mạc rất mỏng , khi thai phát triển không có chỗ làm tổ , các gai nhau bám vào gây tổn thương vòi trứng , khi thai quá to gây các biến chứng

Tử cung vẫn to lên , nội mạc tử cung dưới tác dụng của gonadotropin phát triển và dầy lên.

Biến chứng:

  • Vỡ vòi :
  • Sảy thai :
  • Thoái triển:

6 Triệu chứng

  • Tắt kinh :
  • Đau bụng vùng hạ vị
  • Ra máu âm đạo

7 Cận lâm sàng

β-hCG bình thường :

• 7 ngày sau thụ thai có thể phát hiện đầu tiên trong máu.
• Tại thời điểm trễ kinh: 100 mUI/mL và β-hCG tăng gấp đôi và không thể <66% sau mỗi 48h trong 8 tuần đầu
• Đỉnh cao tuần 8 – 10: 100.000 mUI/mL.
• Sau đó giảm dần tới tuần 18 – 20.
• Ổn định đến cuối thai kỳ: 10.000-20.000 mUI/mL.

β-hCG liên quan đến siêu âm

Khi định lượng β-hCG trong máu :1500-2000 mUI/mL sẽ thấy túi thai trong buồng tử cung trên siêu âm ngả âm đạo.

6000 mUI/ ml đối với siêu âm đường bụng

 

 

Xuất huyết tử cung bất thường

1. Định nghĩa , phân loại.

Một chu kỳ bình thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản

Chu kỳ kinh bình thường 24-38 ngày
Sự đều đặn (Biến đổi giữa chu kỳ với chu kỳ) 2-20 ngày (Cycle variation from cycle to cycle)
Thời gian ra kinh 4 -8 ngày
Số lượng 4-80 ml

Kinh nguyệt gồm máu đông , mô chất rắn nằm trong hỗn hợp huyết thanh và dịch cổ tử cung; tỷ lệ máu trong kinh nguyệt thay đổi theo những ngày chảy máu, nhưng trung bình gần 50% (142)

Xem thêm bài chu kỳ kinh nguyệt

Table 14.10 Abnormal Menses—Terminology  Bảng 14.10 Thuật ngữ kinh nguyệt bất thường
Term Từ ngữ  Interval Duration Amount
Menorrhagia  Rong kinh Regular Prolonged Excessive
Metrorrhagia  Rong huyết Irregular ± Prolonged Normal
Menontetrorrhagia  Rong kinh rong huyết Irregular Prolonged Excessive
Hypermenorrhea  Cường kinh Regular Normal Excessive
Hypomenorrhea  Kinh ít Regular Normal or less Less
Oligomenorrhea  Kinh thưa Infrequent or irregular Variable Scanty
Amenorrhea  Vô kinh Absent No menses for 90 days Absent

chu-ky-bat-thuong

2 Nguyên nhân

Hệ thống phân loại nguyên nhân của XHTCBT “PALM-COEIN” (FIGO, 2011)

Nguyên nhân thuộc về cấu trúc Nguyên nhân không thuộc về cấu trúc
Polyps
Adenomyosis: bệnh cơ tuyến TC
Leiomyomas (NXTC): dưới niêm, khác
Malignancy and hyperplasia: Ác tính và tăng sinh NMTC
Coagulopathy: bệnh đông máu
Ovulatory dysfunction: rối loạn phóng noãn
Endometrial: rối loạn nguyên phát của cơ chế điều hòa cầm máu tại chỗ NMTC
Iatrogenic: do thuốc
Not yet specified: chưa thể phân loại được

Phân loại theo chức năng và thực thể:

Nguyên nhân chức năng Dysfunctional uterine bleeding (DUB): là một chẩn đoán loại trừ sau khi đã không tìm ra được một nguyên nhân thực thể nào. Cũng có thể gọi là XHTC trong chu kỳ không phóng noãn.

Nguyên nhân thực thể : bao gồm tất cả các nguyên nhân có thể tìm ra bằng lâm sàng và cận lâm sàng.

2.1 Nguyên nhân thực thể

1 Chảy máu liên quan đến thai .

Các trường hợp có thể gặp mang thai bất thường , thai ngoài tử cung , dọa xảy thai , thai lưu, thai trứng …Mang thai ngoài ý muốn có nhiều khả năng xảy ra trong thanh thiếu niên và phụ nữ trên 40 tuổi (xem Chương 10).

2 Chảy máu do nguyên nhân giải phẫu

Các khối U lành tính đường sinh dục : UXTC  , Polyp lòng tử cung.

UXTC Mặc dù số lượng và kích thước của u xơ tử cung dường như không ảnh hưởng đến sự xuất hiện của chảy máu bất thường, u xơ dưới niêm mạc là có khả năng gây chảy máu nhất. Cơ chế chảy máu bất thường liên quan đến u xơ tử cung chưa được thành lập. xem thêm bài UXTC

Polyp lòng tử cung

3 Nguyên nhân do viêm nhiễm

Viêm cổ tử cung , viêm niêm mạc tử cung, viêm tai vòi, viêm buồng trứng, viêm do dụng cu tử cung đêu có thể gây xuất huyết bất thường.

Phụ nữ bị viêm cổ tử cung, đặc biệt là viêm cổ tử cung chlamydia, có thể bị xuất huyết bất thường và đốm postcoital (xem Chương 18). Do đó, xét nghiệm cổ tử cung cho C. trachomatis cần được xem xét, đặc biệt là đối với thanh thiếu niên, phụ nữ ở độ tuổi 20.

Viêm lộ tuyến cổ tử cung có gây chảy máu hoặc không.

4 Do dùng thuốc

Thường các thuốc nội tiết gây XHTCBT như thuốc tránh thai phối hợp , thuốc chỉ chứa progesteron thuốc chỉ chứa estrogen , dụng cụ đặt tử cung phóng thích chậm (DMPA)….Thuốc tránh thai khẩn cấp cũng có thể gây chảy máu nhưng không tái diễn theo chu kỳ nên ít được quan tâm.

Chảy máu trong 1-3 tháng đầu tiên sử dụng thuốc tránh thai xảy ra trong khoảng 30% đến 40% người sử dụng; nó hầu như luôn luôn được điều trị bảo tồn với sự bảo đảm bởi vì tần số xuất huyết giảm theo mỗi tháng tiếp theo sử dụng (66).

Dùng  Corticosteroids kéo dài sẽ gây tác dụng giao thoa nên hạ đồi truyến yên gây giảm tiết GnRh gây ra kinh thưa , kinh ít .

Thuốc kháng đông: Warfarin, Aspirin, Clopidogrel, sử dụng trong bệnh tim mạch có thể gây rối loạn động máu dẫn tới XHTC.

Tamoxifen là thuốc chống ung thư kháng estrogen . Chất này đối kháng với estrogen trên các cơ quan đích gây nên các rối loạn về kinh nguyệt .

5 Nguyên nhân do các bệnh toàn thân

Bệnh tuyến giáp : Nguyên nhân phổ biến nhất của cường chức năng tuyến giáp ở phụ nữ tiền mãn kinh là bệnh Graves, xảy ra 4-5 lần nhiều hơn ở phụ nữ so với nam giới. Cường giáp có thể dẫn đến kinh thưa hoặc vô kinh, và nó có thể dẫn đến mức độ cao của estrogen huyết tương. Với suy giáp, rối loạn kinh nguyệt, thường là rong kinh.

Suy buồng trứng sơ cấp (POI – primary ovarian insufficiency ) : thường gặp trên lâm sàng với các triệu chứng của kinh thưa hoặc vô kinh trước khi được một chẩn đoán; chẩn đoán POI thường bị trì hoãn trong quá trình suy yếu chức năng buồng trứng.

Bệnh đái tháo đường thường có liên quan với chu kỳ không phóng noãn, béo phì, kháng insulin, và dư thừa androgen . Việc dư thừa androgen trong các bệnh trên sẽ được chuyển hóa một phần thành estrogen dẫn đến rối loạn trong kinh nguyệt.

Bệnh về máu :, giảm tiểu cầu , thiếu yếu tố đông máu ,

Bệnh lý về gan: gan là nơi chuyển hóa estrogen , nên không cần giải thích nhiều.

Bệnh lý về thận :

6 Các nguyên nhân ác tính

Các khối u ác tính

Ung thư cổ tử cung

3 Lâm sàng cận lâm sàng và chẩn đoán XHTC

3.1 Lâm sàng

Bệnh sử, tiền căn
1. Tuổi, PARA, triệu chứng gợi ý theo nhóm tuổi?
– Tuổi sinh sản:
o QHTD? Thai? Phương pháp ngừa thai: dùng thuốc hay đặt vòng?
o Triệu chứng của rụng trứng (triệu chứng tiền kinh): căng vú, đau vùng chậu, tiết dịch nhầy âm đạo?
– Tuổi mãn kinh: các triệu chứng của mãn kinh?
2. Tiền căn:
 Có sử dụng thuốc gì lạ không?
 Có bệnh nội khoa nào kèm theo không?
 Có thay đổi cân nặng, kèm theo biếng ăn, lao lực, mệt mỏi, stress?
 Tiền căn cá nhân với gia đình bị RHAĐ bất thường?
 Tiền căn gia đình có các bệnh lý ung thư phụ khoa?
3. Xác định tính chất ra huyết bất thường?
 Chảy máu có giống các lần có kinh bình thường trước đây không, và có triệu chứng của rụng trứng không?
 Tính chất chảy máu: số lần xảy ra, kéo dài bao lâu, lượng máu mất?
 Các yếu tố khác kèm theo:
o Chấn thương
o Đau hạ vị, sốt và hoặc tiết dịch âm đạo có thể do nhiễm trùng (viêm NMTC, viêm ÂĐ).
o Thay đổi chức năng bàng quang hoặc ruột => u chèn ép hoặc xh không từ TC.
o Nhức đầu, tiết dịch vú, bốc hỏa, rậm lông hoặc rụng tóc, mụn trứng cá và những triệu chứng tăng hoặc giảm chuyển hóa gợi ý một rối loạn nội tiết (bệnh tuyến giáp, PCOS, u tiết prolactine /1 loại bướu khác trong sọ, quanh tuổi mãn kinh và những u buồng trứng).

Khám lâm sàng
1. Khám tổng quát:
 Tình trạng huyết động học
 Những dấu hiệu bệnh hệ thống: tuyến giáp, cường androgen, dầy sừng da (acanthosis nigricans), mảng bầm máu, RL thị trường…
2. Khám bụng và vùng chậu: để loại trừ một bệnh ngoại khoa cấp tính
3. Đặt mỏ vịt quan sát: xác định vị trí chảy máu
 Máu chảy từ đâu? Dịch tiết âm đạo?
 Chấn thương?
 Mẫu mô? Tổn thương lành tính? Khối tân sinh ác tính?
4. Thăm âm đạo:
o Thành AĐ, CTC, TC, 2PP
o Các dây chằng và túi cùng

3.2 Cận lâm sàng

Thử thai : có thể thử thai hoặc định lượng BHcg

Pap’smear : giúp loại trừ tầm soát ung thư CTC , nên làm kèm HPV test.

Sinh thiết NMTC: nạo sinh thiết , lấy nội mạc trong lòng tử cung vừa để cầm máu vừa để sinh thiết.

Siêu âm : siêu âm ngả bụng , siêu âm đầu dò âm đạo , siêu âm bơm nước buồng tử cung.

Siêu âm giúp khảo sát độ dày NMTC , loại trừ các khối UXTC polyp lòng. loại trừ các trường hợp có thai

Soi buồng tử cung

Soi tươi dịch ÂĐ, Cấy dịch CTC

Xét nghiệm CTM: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, chức năng đông máu chảy máu khuyến cáo cho các trường hợp có tiền sử XHTC nặng lúc mới dậy thì.

Xét nghiệm chức năng gan : GOP GPT chức năng thận : ure creatinin

FSH > 40 IU/L giúp chẩn đoán suy buồng trứng hay mãn kinh

TSH Loại trừ bệnh lý tuyến giáp

Prolactin máu Chẩn đoán tăng prolactin máu gây rối loạn phóng noãn. Nếu nồng độ prolactin tăng cao > 100 ng/ml, cần thực hiện thêm MRI để khảo sát u tuyến yên

Testosterone, chỉ số testosterone tự do Chẩn đoán tình trạng cường androgen trong chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang.

4 Xử trí

dieu-tri-rong-kinh-rong-huyet

 

Xuất huyết nặng cấp tính – huyết động không ổn định
(1) Chèn ép (Tamponade):
 Đặt 1 đường truyền tĩnh mạch,
 Đặt một sonde Foley qua CTC vào BTC
 Bơm phồng balloon với 30 ml nước muối sinh lý
(2) Estrogen đường tĩnh mạch liều cao
XHTC ồ ạt dẫn đến sự lột trần NMTC vì thế Estrogen thúc đẩy nhanh sự tăng trưởng trở lại của NMTC, ổn định màng lysosome và kích thích sự phát triển của chất nền NMTC
 Truyền TM estrogen liên hợp (CE) Premarin 25 mg tiêm TM mỗi 4 giờ cho 24 giờ) (Hiệu quả sau 3 giờ) sau đó Medroxyprogesterone acetate đường uống (10 mg/ngày x 10 ngày) để làm ngưng chảy máu.
 Cần thuốc chống nôn kèm: Promethazine 12,5 – 25 mg đặt hậu môn.
 Thuyên tắc phổi là một biến chứng tiềm tàng của điều trị estrogen.
3 Nạo cầm máu

(3) Progestin liều cao: điều trị NN XH do không rụng trứng
 Thuốc sử dụng
o medroxyprogesterone acetate (10 – 20 mg x 2 lần / ngày)
o megestrol acetate (20 – 60 mg 2 lần / ngày)
o norethindrone (5 mg x1 hoặc 2 lần / ngày),
 mỗi loại thuốc này được tiếp tục trong 5-10 ngày.
 Điều trị Progestins 2-3 tuần làm tăng nồng độ hemoglobin ở bệnh nhàn thiếu máu có khả năng dung nạp chế độ điều trị này.

Hiệu quả:
o Trường hợp NMTC dày, progestins ức chếsự phát triển của NMTC .
o Nếu XH nặng, kéo dài gày ra tróc NMTC progestin không hiệu quả.
 Tác dụng phụ của progestin: mụn trứng cá, thay đổi tính tình, tăng càn, nhức đầu , rối loạn chuyển hóa Lipid.

Medroxyprogesteron acetat (17 alpha – acetoxyprogesteron) là progestogen tổng hợp có cấu trúc giống progesteron, tác dụng và sử dụng giống như các progestogen nói chung. So với progesteron tự nhiên, medroxyprogesteron acetat có tác dụng như progesteron nhưng mạnh hơn và hiệu quả theo đường uống cũng mạnh hơn.

(4) Tranexamic acid

Acid tranexamic có tác dụng ức chế hệ phân hủy fibrin bằng cách ức chế hoạt hóa plasminogen thành plasmin, do đó plasmin không được tạo ra.

Tranexamic acid (1 – 1,5 g uống 3-4 lần/ngày trong thời gian ra kinh) tác động trong vòng 2-3 giờ.

 Ưu điểm:
o chỉ cần dùng khi có kinh
o không ảnh hưởng tới khả năng sinh sản
o tác động sau khi cho thuốc 2-3 giờ → ± dùng để kiểm soát Xh cấp tính
o hiệu quả hơn NSAIDs và progestin trong giai đoạn hoàng thể, (nhưng không
được so sánh với điều trị bằng estrogen hoặc DCTC chứa progesterone).
 Nhược điểm:
o giá thành đắt hơn NSAIDs và thuốc ngừa thai chứa progestin đơn thuần.
o Thuyên tắc mạch, khó chịu đường tiêu hóa, chuột rút, chóng mặt, nhức đầu và
phản ứng dị ứng.
 Nếu hiệu quả, có thể lặp lại mỗi khi BN có kinh.
 Tác dụng phụ: nôn, chóng mặt và tiêu chảy.
 Tranexamic acid có nguy cơ gày thuyên tắc mạch và đ~ có những ghi nhận thuyên
tắc mạch n~o  chỉ dùng tranexamic acid khi dùng các thuốc khác không thành công.

Điều trị rong huyết mãn tính
Một sốlựa chọn có thểáp dụng cho rong kinh mãn tính:
o NSAIDS và Antifibrinolytic Agents có hiệu quả làm giảm lượng máu mất từ TC
và thường được dung nạp tốt
o OCPs và DCTC phóng thích levonorgestrel: cũng có lợi ích và hiệu quả
o Danazol và GnRH agonists: những tác dụng phụ làm cho chúng ít được chấp
nhận hơn những thuốc khác do thời gian dùng kéo dài.
o Ở phụ nữ có rụng trứng, liều progestin thấp trong pha hoàng thể không có hiệu
quả.

1) Thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAIDs)
NSAIDs → giảm tổng hợp prostaglandin (PGE2 và PGF2) ở NMTC → ảnh hưởng
đến sự co mạch.
 Mefenamic acid (500 mg x 3 lần / ngày x 3-5 ngày / chu kỳ kinh), Iibuprofen [400
mg x 3 lần / ngày], meclofenamic acid, diclofenac…
 Ưu điểm của NSAIDs:
o giá thành thấp
o tác dụng phụ có thể chấp nhận
o giảm thống kinh.
o không cần thiết uống mỗi ngày.

1. Mefenamic acid 500 mg 3v/ngày
2. Ibuprofen 600 to 800 mg mỗi 6 giờ
3. Meclofenamate sodium 100 ng 3 v/ngày
4. Naproxen sodium 550 mg 1v, sau đó 275 mg mỗi 6giờ

(2) Thuốc chống tiêu sợi huyết (Antifibrinolytic Agents)  Tranexamic acid 1g 4v/ngày (N1-5) hoặc1.5 g 3v / ngày

(3) DCTC phóng thích Levonorgestrel
 Thường để phòng ngừa tái phát, đặc biệt nếu có nhu cầu ngừa thai.
DCTC phóng thích levonorgestrel (Mirena):
o có hiệu lực, tạo ra nồng độ progestin trong huyết thanh → ức chế một phần sự
ph.t các nang no~n và rụng trứng, tuy nhiên ≥ 75% phụ nữ có DCTC vẫn có CK rụng
trứng.
o nồng độ progestin tại chỗ ở NMTC cao hơn → hiệu quả rõ rệt trên NMTC →
lượng máu kinh 97% sau đặt 1 năm.
o sau khi đặt DCTC 3 tháng thường ra huyết kiểu spotting; và sau 6 tháng, đa số có
vô kinh hoặc thiểu kinh.
 Ưu điểm:
o hiệu quả cho rong kinh, giảm 60% nguy cơ can thiệp ngoại khoa.
o giá thành tương đối thấp và không có biến chứng nghiêm trọng.

(4) Thuốc viên ngừa thai (OCPs): Dùng OCPs làu ngày làm giảm lượng máu kinh, có
tác dụng ngừa thai và cũng có hiệu quả như NSAIDs
(5) GnRH agonists
 gày ra 1 tình trạng m~n kinh ở phụ nữ tiền m~n kinh → vô kinh. Sau 3 chu kỳ 1/3
bệnh nhàn rong kinh có rụng trứng đ~ trở nên vô kinh.
 có thể làm mỏng NMTC 1-2 tháng trước khi phá hủy hoặc cắt NMTC qua nội soi
buồng TC.
 Bất lợi :
o giá thành cao,
o cần bổ sung estrogen nếu dùng >3 tháng

o sau khi ngưng thuốc lượng máu kinh có thể ra trở lại như trước khi điều trị.
(6) Danazol
 Uống steroid có tính androgen như danazol (200 – 400 mg/ngày): làm giảm Xh
nặng do rong kinh m~n tính (hiệu quả hơn placebo, NSAIDs, progestins, hoặc Ocs).
 Nhược điểm:
o giá đắt
o 40% BN không thể chấp nhận tác dụng phụ.
(7) Progestin liều thấp trong pha hoàng thể
 Không hiệu quả ở những phụ nữ có chu kỳ rụng trứng
 Điều trị progestin đường uống 21 ngày / chu kỳ làm giảm máu kinh.
 Điều trị chu kỳ không rụng trứng m~n tính, progestin có hiệu quả để phòng ngừa
Xh nặng liên quan tới tăng sinh NMTC
(8) Phá hủy NMTC (Endometrial ablation)
 Là một điều trị ngoại khoa thế cho cắt TC khi điều trị nội khoa thất bại hoặc ở
những phụ nữ không muốn điều trị nội khoa thời gian dài.
 Không được lựa chọn cho những phụ nữ còn mong muốn có con.
(9) Cắt tử cung
 Cắt TC là một điều trị triệt để cho rong kinh-rong huyết.
 Giúp khỏi bệnh nhanh chóng, không có tác dụng phụ.
 Cần tư vấn kỹ lưỡng về những chọn lựa nội khoa và ngoại khoa khác nhau.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Câu hỏi ôn tập

Nêu các bất thường chu kỳ kinh vidu kinh thưa cường kinh…. và tính chất của nó.

Nêu cách phân loại XHTCBT theo PALM-COEIN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tăng sinh nội mạc tử cung

I. ĐỊNH NGHĨA – PHÂN LOẠI
• Tăng sinh nội mạc TC là chẩn đoán mô học được định nghĩa là có sự tăng
sinh bất thường về kích thước và hình dạng của tuyến NMTC làm tăng tỷ
lệ tuyến / mô đệm so với nội mạc TC bình thường.
• Phân loại: theo WHO dựa vào 2 yếu tố chính

Cấu trúc
của tuyến
và mô đệm
(glandular
complexity)
Đơn giản Phức tạp
  c}n bằng
tuyến v{ mô đệm
 Thường có
dạng nang tuyến
hoặc polyp
 Tuyến d{y đặc với ít mô đệm xen kẽ
 Sự ph}n tầng BM thay đổi từ 2 – 4 lớp. 1 số tuyến
có thể ít hoặc không ph}n tầng
 Hoạt động ph}n b{o < 5 / quang trường phóng đại
lớn
Tếbào có
nhân không
điển hình
Điển hình  Không điển hình
 Không có tế
b{o dị dạng
 Không có sự
bất thường về
cấu trúc
 Hình dạng không đều đặn, TB học không điển
hình.
 Tăng số lượng tế b{o tuyến nội mạc kèm dị dạng
nh}n tế b{o: nh}n to , tăng tỉ số nh}n / b{o tương ,
chất nhiễm sắc kết cục , nh}n thường tròn

• Do đó tăng sinh NMTC được chia thành 4 nhóm
– Tăng sinh đơn giản điển hình.
– Tăng sinh đơn giản không điển hình.
– Tăng sinh phức tạp điển hình.
– Tăng sinh phức tạp không điển hình.
• Lý do của sự phân chia này dựa trên diễn tiến tự nhiên củ bệnh
– 2% tăng sinh đơn giản điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.
– 8% tăng sinh phức tạp điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.
– 23% tăng sinh không điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.

II. YẾU TỐ NGUY CƠ
Tăng sinh NMTC gây nên do có sự kích thích của estrogen lên NMTC mà không có tác dụng đối kháng của progesterone. Do đó ta thường gặp tăng sinh NMTC ở các nhóm sau
1. Tuổi dậy thì (do chu kỳ không phóng noãn).
2. Phụ nữ trẻ, tiền MK, quanh MK (do suy giảm progesterone của hoàng thể).
• Nội sinh: phụ nữ béo phì, bướu BT sản xuất estrogen, thiểu năng BT, hội chứng BT đa nang.
• Ngoại sinh: điều trị nội tiết estrogen đơn thuần.
• Các bệnh lý đi kèm như tiểu đường, cao huyết áp.

3. Hậu mãn kinh
• Điều trị nội tiết estrogen đơn thuần trong thời kỳ hậu MK.
• Cũng có thể do estrogen nội sinh.
• Do thuốc: Tamoxifen.

Các yếu tố nguy cơ của ung thư NMTC

– Tuổi người phụ nữ (≥ 45 tuổi)
– Béo phì (BMI > 30 kg/m2)
– Chưa từng có thai
– Hội chứng buồng trứng đa nang
– Đái tháo đường
– Ung thư đại trực tràng không phải dạng polyp có di truyền

III.  CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

1. Triệu chứng
Xuất huyết tử cung bất thường, thường đi kèm với đau co thắt vùng bụng dưới.
2. Khám
• Âm đạo có huyết từ buồng TC.
• Có thể phát hiện đi kèm cùng bướu BT, buồng trứng đa nang, tăng sinh tuyến thượng thận.

Cận lâm sàng

1. Xác định mức độ cấp tính và độ nặng của xuất huyết: Hb, Hct, Ferritin huyết
thanh
2. Loại trừ thai

3 Hình ảnh học

Siêu âm

Đ|nh gi| độ d{y NMTC (làm vào ngày 4-6) → TSNMTC khi bề d{y NMTC:

 8 – 9 mm đầu chu kì kinh
 ≥ 4mm ở người hậu m~n kinh

• Tăng sinh NMTC tạo ra vùng echo dày, đồng nhất, bờ nhẵn trong buồng TC, có độ dày ≥ 4mm (mãn kinh) và đầu chu kỳ kinh > 9 mm.
• Có thể phát hiện UNBT, BT đa nang.

Sonography
o Bơm nước muối sinh lý vào BTC cho phép đánh giá cấu trúc BTC kỹ lưỡng
o Giúp chẩn đoán: polype NMTC, NX dưới NM
o Độ chính xác # soi BTC
o Có thểthực hiện ở phòng khám

Soi buồng tử cung (BTC): tiêu chuẩn v{ng để đ|nh gi| cấu trúc buồng TC:
o NMTC d{y lên,
o Có những nhú nội mạc không đều
o Ph}n bố mạch m|u không điển hình
o Giúp hướng dẫn nạo sinh thiết từng phần

4. Nạo sinh thiết

o Nên thực hiện sau N18 của CKK để cung cấp thông tin về tình trạng rụng trứng.

• Tăng sinh NMTC là chẩn đoán của GPB trên vi thể nên nạo sinh thiết giúp chẩn đoán rõ ràng dạng tăng sinh.
• Tuy vậy, nạo sinh thiết (NST) không phải luôn luôn cho chẩn đoán chính xác. Có một số ung thư NMTC biệt hóa cao không chẩn đoán được qua NST (cùng tồn tại với tăng sinh NMTC không điển hình).

Các chỉ định của lấy mẫu NMTC để chẩn đoán mô học
(1) Xuất huyết tử cung bất thường
– Phụ nữ sau mãn kinh: bất kỳ kiểu xuất huyết hay lượng xuất huyết như thế nào (xuất huyết điểm hay vết).
– Phụ nữ từ 45 tuổi đến mãn kinh: bất kỳ kiểu xuất huyết nào, gồm xuất huyết giữa 2 kỳ kinh ở các phụ nữ có phóng noãn. Xuất huyết TC thường xuyên (khoảng cách giữa 2 chu kỳ kinh < 21 ngày), nặng (lượng máu mất > 80ml) hay kéo dài (số ngày hành kinh > 7 ngày).
– Phụ nữ trẻ hơn 45 tuổi: XHTC bất thường tồn tại, xảy ra ở cơ địa tiếp xúc với estrogen kéo dài mà không có đối kháng của progesterone (béo phì, không phóng noãn mạn tính) hay thất bại với điều trị nội khoa

(2) Phụ nữ sau mãn kinh có siêu âm NMTC > 4mm (ngay cả khi bệnh nhân không có xuất huyết tử cung).

(3) Phụ nữ có nguy cơ cao ung thư NMTC (điều trị tamoxifen, hội chứng Lynch, hội chứng Cowden)

(4) Phụ nữ không phóng noãn, vô kinh kéo dài (6 tháng trở lên) có nghi ngờ tăng sinh NMTC

(5) Theo dõi điều trị tăng sinh NMTC

(6) Bất thường tế bào học cổ TC: bất thường tế bào tuyến không điển hình (AGC) và bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư NMTC

IV. XỬ TRÍ
Phụ thuộc vào tuổi, GPB, dấu hiệu lâm sàng, mong muốn có con.
Mục đích điều trị
• Đối với bệnh lý tăng sinh nội mạc đơn giản hay phức tạp, điển hình: kiểm soát xuất huyết bất thường và ngăn ngừa diễn tiến thành ung thư NMTC.
• Tăng sinh NMTC không điển hình: cần điều trị triệt để bao gồm phẫu thuật (do nguy cơ ung thư nội mạc tử cung cao).
Lưu ý
• Nhiều loại tăng sinh khác nhau có thể cùng hiện diện ở nội mạc và cùng đi kèm với ung thư NMTC.
• Điều kiện đầu tiên trong điều trị bảo tồn là mẫu nạo sinh thiết đã được lấy cẩn thận không bỏ sót tổn thương.
• Có thể điều trị ở tất cả thời điểm vì điều trị ở giai đoạn sớm tình trạng tăng sinh không điển hình cũng có thể thoái triển.
1. Nhóm trẻ tuổi và chưa mãn kinh
a. Tăng sinh điển hình
• Thuốc ngừa thai phối hợp ít nhất 6 chu kỳ/6 tháng.
• Progestins nên liên tục ít nhất 12 -14 ngày/tháng x 3 – 6 tháng.
– MPA (Medroxyprogesterone acetate) 10 mg/ ngày.
– Micronized progesterone 200 mg/ngày.
– Norethindrone acetate 5-15 mg/ ngày.
– Depot medroxyprogesterone acetate 150 mg TB mỗi 3 tháng.
– Đặt dụng cụ TC chứa nội tiết (levonorgestrel) đối với bệnh nhân
muốn ngừa thai.
• Sau đó
– Theo dõi các biểu hiện trở lại bình thường của chu kỳ kinh nguyệt
và rụng trứng.
– Nếu muốn có thai  kích thích phóng noãn.
– Sinh thiết NMTC khi có xuất huyết TC bất thường.
b. Tăng sinh không điển hình
• Bệnh nhân còn muốn sinh
– Thuốc ngừa thai phối hợp.
– Progestins: Megestrol (80-160 mg/ngày), MPA, Depot medroxyprogesterone acetate 150 mg tiêm bắp hoặc vòng tránh thai chứa progestin.
– Sinh thiết nội mạc tử cung đánh giá điều trị sau 3 tháng, nếu
bệnh lý còn tồn tại  tăng liều cao hơn. Thời gian thoái triển
trung bình khi điều trị progestin được ghi nhận khoảng 9 tháng.
Nếu bệnh lý vẫn còn tồn tại sau 7-9 tháng điều trị  tiên lượng
điều trị nội khoa thất bại cao (có chỉ định cắt TC).
• Khi mẫu sinh thiết không còn dấu hiệu bệnh, khuyên bệnh nhân
có thai sớm. Nếu chưa muốn có thai cần tiếp tục duy trì điều trị
và sinh thiết NMTC mỗi 6-12 tháng.
• Cắt tử cung có chỉ định đối với
– Bệnh nhân đủ con không muốn sinh thêm.
– Bệnh nhân không muốn hoặc không thể theo dõi bằng phương
pháp nội khoa và sinh thiết nội mạc TC theo lịch hẹn.
– Xuất huyết tử cung trầm trọng.

2. Nhóm tuổi mãn kinh
a. Tăng sinh điển hình
• Đang điều trị nội tiết thay thế thì chỉ cần ngưng thuốc.
• Có bướu buồng trứng phẫu thuật.
• Điều trị progestin liên tục 3 tháng, sau đó sinh thiết nội mạc tử cung
đánh giá điều trị ngay khi ngưng thuốc và lập lại sau 6-12 tháng.
• Bệnh nhân còn ra huyết bất thường và kết quả nạo sinh thiết còn
tồn tại bệnh  cắt tử cung.
• BN bị các vấn đề nội khoa nặng không thể phẫu thuật cũng có thể
điều trị với Progestins.

b. Tăng sinh không điển hình
• Phương pháp điều trị thích hợp nhất là cắt tử cung.
Nếu chưa thực hiện được phẫu thuật có thể điều trị progestin liên
tục hoặc đặt dụng cụ tử cung chứa progestin sau khi sinh thiết nội
mạc tử cung cẩn thận dưới nội soi BTC để loại trừ ung thư nội mạc
tử cung.
• Mẫu sinh thiết cần làm lại sau 3 tháng điều trị và sau đó mỗi 6 -12
tháng.

Các phương pháp khác
• GnRH đồng vận: gây tình trạng mãn kinh giả có hiệu quả với tăng sinh
NMTC điển hình sau 6 tháng điều trị nhưng không hiệu quả đối với tăng
sinh không điển hình (số liệu còn ít).
• Cắt đốt nội mạc tử cung tăng sinh qua nội soi BTC: ghi nhận thành công
khoảng 68-73% trường hợp nhưng còn theo dõi các di chứng lâu dài.
• Danazol cũng được ghi nhận điều trị thành công (khoảng 83% phụ nữ
mãn kinh) nhưng tác dụng phụ nhiều.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thai trứng

I Phân loại bệnh nguyên bào nuôi theo FIGO 2002

1 Thai trứng ( hydatiform moles) : gồm thai trứng toàn phần  (complete mole) và  thai trứng bán phần (partial mole)

2 Bệnh nguyên bào nuôi tiến triển ( Gestational Trophoblastic Disease – GTD) gồm

Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại.

Thai trứng xâm lấn ( invasive mole )

U nguyên bào nuôi nới nhau bám (Placental Site Trophoblastic Tumour – PSTT)

Ung thư nguyên bào nuôi (choriocarcinoma)

II Thai trứng

1 Sinh bệnh học thai trứng

Thai trứng là kết quả của một thụ tinh bất thường. Bất thường luôn có nguồn gốc tinh trùng (paternal).
– Trong thai trứng toàn phần, cấu trúc bộ nhiễm sắc thể là 46 XX. Một trứng không nhân thụ tinh với một Tinh trùng.Trên mô học toàn bộ các gai nhau đều thoái hóa thành các bọc trứng

– Trong thai trứng bán phần, cấu trúc bộ nhiễm sắc thể là 69 hoc 92 nhim sc th, do 2 tinh trùng thụ tinh với một trứng có nhân. Trên mô học bên cạnh những bọc trứng còn có các mô nhau thai bình thường hoặc có cả phôi, thai nhi (thường chết, teo đét).

2 Triệu chứng lâm sàng

Toàn phần Bán phần
Nghén Thường nghén nhiều hơn thai kỳ bình thường , lưu ý triệu chứng nghén là do có βhCG máu , nhưng nghén nhiều hay ít không liên quan đến lượng βhCG máu nhiều hay ít. Nghén thường không nhiều
Ra huyết âm đạo
Tử cung to hơn tuổi thai
Cường giáp
Tiền sản giật

3 Triệu chứng Cận lâm sàng

 

 

 

 

 

Câu hỏi

Ở thai trứng tồn tại đồng thời với thai trong tử cung sống  Nếu bệnh nhân muốn giữ thai, và không có bằng chứng của di căn, thì có thể theo dõi đến khi sanh, với điều kiện khẳng định nhiễm sắc thể của thai sống là bình thường và loại trừ những dị tật. Trường hợp nào bộ nhiễm sắc thể của thai trứng bán phần là bình thường ?

Trả lời:

Trong trường hợp thai trứng bán phần với bộ nhiễm sắc thể hình khảm 69XXX/46XX thai có thể sống đến đủ tháng

 

 

Lộ tuyến cổ tử cung

Chẩn đoán Lộ tuyến CTC:

Lâm sàng: Khám

Quan sát bằng mỏ vịt: Quan sát được các tổn thương như viêm , polyp cổ tử cung, viêm lỗ trong cổ tử cung. Ngoài ra ta còn có thể lấy bệnh phẩm để nhuộm Gram, cấy, làm phiến đồ âm đạo, phết mỏng cổ tử cung để tầm soát ung thư.

Cận lâm sàng :

Soi tươi : nếu có huyết trắng

Pap mearn

 


Lộ tuyến cổ tử cung (Cervical ectropion (or cervical eversion)) theo wikipedia mã bệnh ICD10: n86

CỔ TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG

Hình dạng

Cổ tử cung có thể thay đổi hình thể tuỳ thuộc người phụ nữ đã sinh đẻ hay chưa. Ở người chưa đẻ cổ tử cung thường tròn, ở người con rạ lỗ cổ tử cung có thể sẽ bè ra theo chiều ngang.

Tổ chức học và biến đổi

Phía ngoài cổ tử cung được bao phủ bởi lớp biểu mô lát tầng (các tế bào gai). Phía trong lỗ cổ tử cung được che phủ bởi lớp biểu mô tuyến (biểu mô trụ đơn). Vùng chuyển tiếp ở lỗ ngoài cổ tử cung là ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ.

– Khi mang thai cổ tử cung hé mở thấy được một phần biểu mô tuyến của ống tử cung.

– Sau mãn kinh lớp tế bào biểu mô ở bề ngoài nhạt màu hơn, ranh giới tổ chức học không thấy rõ rệt vì tụt vào sâu trong ống cổ tử cung.

Sinh lý cổ tử cung

Biểu mô tuyến ở cổ tử cung gồm có hai loại tế bào:

– Tế bào tiết nhầy: Bên trong tế bào chứa chất nhầy. Nhân của tế bào bị đẩy xuống cực dưới.

– Tế bào có nhung mao: Chất nhầy chế tiết ra được đẩy vào âm đạo nhờ tác dụng của các nhung mao.

Hai loại tế bào này chịu ảnh hưởng của estrogen là chính, chúng tạo ra dịch nhầy có pH 7-7,5, tính chất của dịch nhầy vì thế cũng thay đổi theo chu kỳ kinh:

+ Trong nửa đầu kỳ kinh (trước khi rụng trứng) chất nhầy ở cổ tử cung trong, nhầy và nhiều nhất vào trước ngày rụng trứng.

+ Trong nửa sau kỳ kinh(sau rụng trứng) dịch cổ tử cung dần đặc lại do ảnh hưởng của progesteron.

Sự tái tạo

             Lộ tuyến cổ tử cung cũng có thể là tình trạng sinh lý ở cổ tử cung, lúc này biểu mô tuyến bò ra che phủ một phần cổ tử cung, tạo nên hình ảnh không nhẵn, đỏ và có ít dịch nhầy che phủ. Lộ tuyến thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ hoặc đang dùng các thuốc tránh thai có estrogen. Lộ tuyến thường do sự thay đổi của pH âm đạo hoặc do cường estrogen. Do vậy, nếu điều chỉnh được các thay đổi này lộ tuyến cũng sẽ mất dần.

– Khi có sự tái tạo, lớp biểu mô lát ở vùng lộ tuyến bò vào trong, che phủ lớp biểu mô trụ hoặc lớp biểu mô trụ dị sản (chuyển sản). Dù với hoàn cảnh nào quá trình tái tạo cũng không thể hoàn thiện, có thể sẽ tồn tại các đám lộ tuyến hoặc các nang Naboth.

. Điều trị

– Điều trị các tổn thương không đặc hiệu: các tổn thương không đặc hiệu ở cổ tử cung thường chỉ cần điều trị tại chỗ tuỳ theo nguyên nhân (các thuốc kháng sinh, kháng nấm hoặc chống đơn bào). Khi có viêm lỗ trong cổ tử cung phải điều trị kháng sinh toàn thân.

– Điều trị lộ tuyến: Nếu lộ tuyến cổ tử cung không kèm theo viêm thì lộ tuyến có thể tự khỏi. Trong các trường hợp lộ tuyến rộng kèm theo viêm, tái phát thì điều trị chống viêm bằng thuốc đặc hiệu, sau đó có thể đốt lộ tuyến (bằng nhiệt, hoá chất, đốt điện hay đốt lạnh) để diệt biểu mô trụ, giúp biểu mô lát phục hồi. Thời điểm để đốt lộ tuyến thường sau sạch kinh 3-5 ngày. Không được đốt lộ tuyến khi đang có thai, khi đang viêm âm đạo cấp tính hoặc có tổn thương nghi ngờ.

Quá trình điều trị lộ tuyến có thể để lại các di chứng lành tính, hoặc lộ tuyến có thể tái phát. Các di chứng lành tính đó là:

+ Nang Naboth là do biểu mô lát mọc che phủ qua miệng tuyến chưa bị diệt, chất nhầy tiếp tục chế tiết ra ngày càng nhiều sẽ phồng lên thành nang, khi nang vỡ sẽ để lại lỗ nang.

+ Cửa tuyến: giữa vùng biểu mô lát còn lại các miệng tuyến tiếp tục tiết nhầy.

+ Đảo tuyến: tụ tập một số tuyến còn lại trong biểu mô lát mới hồi phục.

Đối với các di chứng lành tính, nếu ít thì chỉ cần chống viêm để biểu mô lát tự phục hồi.

Các tổn thương viêm đặc hiệu

3.2.1. Lao cổ tử cung: ít khi có lao cổ tử cung đơn thuần, nó có thể xảy ra khi có lao phần phụ và lao nội mạc tử cung. Tổn thương có dạng loét, sùi dễ chảy máu nên dễ nhầm với ung thư cổ tử cung. Sinh thiết sẽ thấy các nang lao và tế bào viêm đặc hiệu.

3.2.2. Săng giang mai

Săng (chancre) giang mai có thể có ở cổ tử cung, tổn thương là ổ loét cứng, bờ rõ, dễ chảy máu, thường kèm với hạch .

Xét nghiệm trực tiếp bệnh phẩm có xoắn khuẩn giang mai (T. palidum).

Các tổn thương ở cổ tử cung

Tóm tắt phân loại các tổn thương CTC

I. CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG

1. Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung

Cổ tử cung hình nón cụt, ống cổ tử cung được giới hạn bởi lỗ trong và lỗ ngoài.
Lỗ ngoài cổ tử cung được phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng hoá, có bề dày khoảng 0,5mm.
Ống cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng chế nhầy.

2. Cấu trúc mô học của niêm mạc âm đạo cổ tử cung

Bình thường niêm mạc âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung là biểu mô lát tầng không sừng hoá, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen theo từng lứa tuổi của người phụ nữ.
Ở người phụ nữ đang hoạt động sinh dục bình thường, niêm mạc âm đạo và cổ tử cung (lớp liên bào gai) gồm 5 lớp tế bào:
– Lớp tế bào đáy (C1);
– Lớp tế bào đáy nông (C2);
– Lớp tế bào trung gian (C3);
– Lớp tế bào gần bề mặt hay zone de Dierks (C4);
– Lớp bề mặt (C5): gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông. Lớp này thường thay đổi có chu kỳ dưới ảnh hưởng của các nội tiết buồng trứng.
Đặc điểm:
– Giới hạn từ lớp này sang lớp khác rất từ từ.
– Càng đi lên phía bề mặt, các lớp tế bào càng dẹt lại, nguyên sinh chất càng lớn và nhân tế bào càng nhỏ lại.
– Nhân tế bào các lớp dưới ưa kiềm, càng lên phía bề mặt càng ưa axit.
– Glycozen tăng dần từ lớp C2 đến lớp C5.
Trong thực hành thường được phân thành 3 lớp chính
– Lớp đáy (C1, C2);
– Lớp trung gian (C3);
– Lớp bề mặt (C4, C5).

3. Đặc điểm sinh lý cổ tử cung

– Phía ngoài cổ tử cung được bao phủ bởi biểu mô lát tầng (biểu mô kép dẹp gai) giống biểu mô âm đạo nhưng không có nếp gấp.
– Ống cổ tử cung được phủ bởi biểu mô trụ với tế bào cao, tiết dịch nhầy và có nhiều rãnh gồ ghề.
– Vùng tiếp giáp giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ gọi là vùng chuyển tiếp (transformation zone).
– Phía dưới vùng chuyển tiếp có những tế bào dự trữ, có khả năng tăng sinh và biệt hoá thành biểu mô lát tầng hoặc biệt hoá thành biểu mô trụ
– Ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ:
+ Có thể vượt ra bề mặt cổ ngoài tạo nên hình ảnh lộ tuyến bẩm sinh.
+ Thời kỳ thiếu niên ranh giới này tụt sâu vào ống cổ tử cung.
+ Thời kỳ dậy thì ranh giới này lại từ từ tiến ra ngoài.
+ Thời kỳ hoạt động sinh dục thì ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ ở vị trí bình thường (lỗ ngoài cổ tử cung)
+ Thời kỳ mãn kinh ranh giới đó lại chui sâu vào ống cổ tử cung và niêm mạc ngoài teo đét lại
– Bình thường pH dịch cổ tử cung kiềm nhẹ pH = 7 – 7,5, dịch âm đạo có tính axit nhẹ và thay đổi từ 3,8 – 4,6 nhờ trực khuẩn Doderlein có trong âm đạo chuyển glycogen thành axit lactic.

II. CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG

Các tổn thương cổ tử cung bao gồm các tổn thương sinh lý và bệnh lý ở cổ tử cung mà đặc biệt thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ.
Nhiều tác giả chia các tổn thương ra làm 3 loại:
– Tổn thương lành tính cổ tử cung;
– Tổn thương nghi ngờ;
– Ung thư cổ tử cung.

1. Các tổn thương lành tính cổ tử cung

1.1. Các tổn thương viêm

– Triệu chứng lâm sàng: viêm âm đạo và cổ tử cung là ra khí hư, có thể kèm theo ngứa, đau khi giao hợp hoặc ra ít máu.
– Soi tươi hoặc cấy khí hư có thể tìm được nguyên nhân gây bệnh: nấm, trichomonas, gardrenella…
– Soi cổ tử cung sẽ phân biệt được các hình thái tổn thương khác nhau như: ổ viêm, chấm đỏ, đảo tuyến, hình ảnh đêm sao, lugol nham nhở hoặc đám xuất huyết dưới biểu mô ở người đã mãn kinh.
– Giải phẫu bệnh: Tổn thương viêm: trên tiêu bản thấy biểu mô phủ bị mất hoặc bị huỷ hoại để trơ lớp đệm với sự lắng đọng tơ huyết và bạch cầu đa nhân
– Điều trị theo nguyên nhân

1.2. Ltuyến ctcung

Là tình trạng biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra ở phần ngoài cổ tử cung, nơi bình thường chỉ có biểu mô lát tầng.
– Lộ tuyến bẩm sinh: không do sang chấn và viêm
– Lộ tuyến mắc phải: do sang chấn, viêm nhiễm, nội tiết estrogen tăng

* Triệu chứng lâm sàng: ra khí hư nhầy, đục, vàng.
Đặt mỏ vit: mất biểu mô lát tầng nhẵn bóng. Trên diện mất biểu mô lát thấy có nhiều nụ nhỏ, thẫm màu.
Soi cổ tử cung sau khi bôi axit axetic 3%, các tuyến như “chùm nho”, lugol (-).

* Giải phẫu bệnh lý:
– Lộ tuyến cổ tử cung: trên tiêu bản thấy các tuyến hình ống, các tế bào trụ cao, chế nhầy, nhân và tế bào đều nhau đôi khi còn thấy các tế bào dự trữ.
– Lộ tuyến và dị sản: trên tiêu bản ngoài các tuyến còn thấy liên bào gai nằm sâu vào lớp đệm, liên bào mới sinh này còn non, đều nhau và ưa bazơ. Một vài nơi còn thấy một phần hợp bởi liên bào trụ, phần khác là liên bào gai.
– Polyp cổ tử cung: được lợp bởi tế bào trụ cao, chế nhầy dạng tế bào cổ trong bao quanh một khối là tổ chức liên kết hoặc chế nhầy.

* Phiến đồ AĐ – CTC: những biểu hiện lành tính.
– Phân loại theo Papanicolaou (PAP) do Papanicolaou và Traut đề ra từ năm 1943 và chia tế bào ra thành 5 nhóm
– PAP I: tế bào hoàn toàn bình thường
– PAP II: tế bào bình thường, xen kẽ có 1 số tế bào nhân hơi to đều và nhiều bạch cầu.
– Phân loại theo hệ thống Bethesda:
+ Bình thường.
+ Các thay đổi biểu mô lành tính.
Điều trị:
– Chống viêm trước khi diệt tuyến.
– Diệt tuyến bằng hoá chất, đốt nhiệt, điện đốt lạnh, đốt laser.
Cụ thể:
– Lộ tuyến + tái tạo gần hết: có nhiễm khuẩn, có thai hay uống thuốc tránh thai: điều trị chống viêm sẽ tự khỏi.
– Lộ tuyến rộng, nhiều di chứng: đốt diệt tuyến.
– Lộ tuyến không có tái tạo: đốt diệt tuyến.
– Lộ tuyến có tái tạo không điển hình: dựa vào tế bào học và sinh thiết để điều trị.
– Lộ tuyến tái phát, cổ tử cung rách nhiều: khoét chóp hoặc cắt cụt cổ tử cung.
Cần điều trị tích cực , triệt để đề phòng các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung.

1.3. Tái to lành tính ctcung

– Vùng tái tạo là vùng lộ tuyến cũ trong đó biểu mô lát tầng ở cổ ngoài lan vào lấn át và che phủ các tuyến gọi là sự tái tạo của biểu mô lát hay biểu mô hoá.

Phục hồi theo hai cơ chế khác nhau:
+ Sự tái tạo biểu mô lát bò vào phủ lên biểu mô trụ.
+ Sự tái tạo biểu mô do loạn sản từ những tế bào dự trữ của biểu mô trụ
– Quá trình tái tạo có thể xẩy ra nhanh chóng và thuận lợi nếu được chống viêm và đốt diệt tuyến, sau đó biểu mô lát lấn át hoàn toàn biểu mô trụ, quá trình tái tạo hoàn thành, cổ tử cung trở lại bình thường, bắt màu lugol đều.
Quá trình tái tạo diễn ra trong một thời gian kéo dài với điều kiện không thuận lợi (viêm nhiễm, đốt còn sót nhiều tuyến, biến động nội tiết), biểu mô lát không lấn át được hoàn toàn biểu mô trụ
Những di chứng lành tính (sự tái tạo điển hình): cửa tuyến, đảo tuyến(một hoặc nhiều miệng tuyến bị biểu mô lát bao xung quanh, không phủ lên trên, tiếp tục chế tiết), nang Naboth (do các đám tuyến bị biểu mô lát phủ lên nhưng không bị diệt, tiếp tục chế tiết nhầy tạo các nang tuyến).

1.4. Các khi u lành tính ctcung

– Polype cổ tử cung: thường nhỏ, có cuống, phần lớn xuất phát từ ống cổ tử
cung, đôi khi cũng xuất phát từ cổ ngoài, màu hồng đỏ, có thể là đơn độc hoặc
nhiều polype nhỏ kết hợp thành polype chùm.
– Papilloma: là do tình trạng thoái hóa dị sản của biểu mô lát, gồm 1 đám sùi
chính giữa có các mạch máu nhỏ, chạm vào dễ chảy máu.
Chẩn đoán dựa vào tế bào (koilocyte) và sinh thiết.
Điều trị: đốt điện, laser
– U xơ cổ tử cung, hiếm gặp.

2. Các tổn thương nghi ngờ

– Tổn thương nghi ngờ: những hình ảnh tái tạo không bình thường của lộ tuyến cổ tử cung vì tiên lượng quá trình tiến triển của chúng chưa biết trước được (có thể khỏi, tồn tại vĩnh viễn hoặc thành ác tính).
– Nguồn gốc phát sinh các tổn thương nghi ngờ là xuất phát từ các tái tạo bất thường của lộ tuyến do dị sản (metaplasia) tế bào dự trữ ở ngay vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ để thành biểu mô lát tầng. Nếu quá trình dị sản này gặp những điều kiện không thuận lơị như: sang chấn, viêm nhiễm, thay đổi pH âm đạo hoặc vai trò của nội tiết thì biểu mô lát được tái tạo có thể tiến triển thành tổn
thương nghi ngờ.
Tất cả các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung đều có nguồn gốc từ tái tạo bất thường của lộ tuyến, để lại các di chứng không bình thường. Đó là những tổn thương không có triệu chứng điển hình trên lâm sàng ngoài triệu chứng ra khí hư, nhưng hình ảnh trên soi cổ tử cung lại hoàn toàn khác nhau.

2.1. Các tổn thương nghi ngờ qua soi ctcung.

a) Các tổn thương sừng hoá là những tổn thương trong đó biểu mô lát bị thay đổi sừng hoá dày lên, có màu trắng ngà, không bắt màu lugol, bôi axit axetíc càng nổi rõ.
– Vết trắng ẩn: không nhìn thấy khi nhìn bằng mắt thường, bôi axit axetic bờ rõ lên, lugol (-).
– Vết trắng thực sự: nhìn thấy bằng mắt thường, bôi axit axetic càng nổi rõ, L(-).
– Vết lát đá: là vết trắng trong đó nhìn rõ các thân mạch máu chạy ngang dọc.
– Vết chấm đáy: vết trắng trong đó các mạch máu chạy sâu xuống lớp đệm.
– Vết chấm đáy: vết trắng bao quanh miệng tuyến.
– Giọt trắng: vết trắng phủ lên một nang tuyến bị bịt ở dưới.
– Hình khảm (Mosaique) các tận cùng mao mạch bao xung quanh các khối (mảng) trắng ẩn hình đa giác hay tròn tạo nên hình giống như lợp ngói hình khảm.
Hình khảm có thể được hình thành do sự hợp nhất của các mạch máu chấm đáy hay từ các mạch máu bao xung quanh lỗ tuyến cổ tử cung.

b) Các tổn thương huỷ hoi: là những tổn thương trong đó biểu mô lát bị phá huỷ, bôi axit axetíc thường gây chảy máu, bôi Lugol không bắt màu.
Bao gồm:
– Vùng trợt: mất một vài lớp bề mặt biểu mô.
– Vùng loét: mất toàn bộ biểu mô trơ đến lớp đệm.
– Nụ sùi: là tổ chức phát triển trên một diện loét , màu đỏ thãm, mỗi nụ sùi có một mạch máu, nụ sùi dễ nát, dễ nhiễm khuản, và hoại tử gây chảy máu.
– Vùng đỏ không điển hình.
– Các mạch máu bất thường: mạch máu quăn qoeo, xoắn ốc, hình mở nút chai, đầu đinh ghim.

c) Các tổn thương phối hp: thường nặng hơn.

2.2. Các tổn thương nghi ngờ ctcung vmt tế bào hc và tchc hc

Là những bất thường về tế bào học, về cấu trúc của biểu mô lát, được sinh ra
từ nơi tiếp giáp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ.

2.2.1. Vtế bào hc:

Chẩn đoán tế bào học trong phụ khoa là xét nghiệm đã và đang được sử dụng rộng rãi trong vài chục năm gần đây. Nguyên lý của phương pháp chẩn đoán tế bào học trong phụ khoa là dựa vào tính chất các tế bào của niêm mạc âm đạo và cổ tử cung bong một cách liên tục, đặc biệt là khối u ác tính các tế bào bong càng sớm và bong dễ dàng.

Lấy bệnh phẩm làm phiến đồ AĐ – CTC đúng, đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán chính xác

a) Phân loại tế bào học:

* Phân loại theo Papanicolaou (PAP) do Papanicolaou và Traut đề ra từ năm 1943 và chia tế bào ra thành 5 nhóm.
– PAP III: có tế bào bất thường, tế bào thay đổi ở nhân, nhân to, bờ không đều nhưng chưa kết luận được là tế bào ác tính cũng như chưa loại trừ được đó là tế bào không bình thường.

* Phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO):
Hệ thống phân loại của tổ chức Y tế thế giới được Riotton và cộng sự viết vào năm 1973, theo hệ thống phân loại này mức độ ác tính của từng loại tế bào ung thư được xác định.
– Tế bào không điển hình
– Nghịch sản:
+ Nghịch sản nhẹ;
+ Nghịch sản vừa.

* Phân loại theo hệ thống Bethesda:
Các bất thường biểu mô:

– Lát tầng
+ Tổn thương nhẹ – Low Grade Squamous Intra-epitheial Lesion = LSIL
+ Tổn thương không điển hinh: ASCUS (Atypical squamous Cells of Undetermined Significance)
+ Lesion malpighiene intra- epithelial de haute grade (HSIL) – theo Bethesda (2001) HSIL còn bao gồm cả CIN II-

– Biểu mô tuyến: AGCUS(Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance).
So sánh phân loại tổn thương biểu mô lát tầng khác nhau theo Bethesda 2001 Tổn thương nghi ngờ tế bào học phân loại theo Richart: khối tân sản nội biểu mô cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia = CIN): CINI, CINII. Dựa vào thương tổn tế bào có ở bề dày biểu mô gai(-biểu mô vảy- b/m lát tầng), nếu chỉ ở 1/3 phía dưới (CIN I), chiếm 2/3 (CIN II).

b) Giá trị của tế bào học:

– Đơn giản: thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, có thể làm nhiều lần trên một bệnh nhân
– Nhạy: có khả năng chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh đạt tỷ lệ 85- 99,8%.
– Đặc hiệu: đáng tin cậy với tỷ lệ dương tính giả (không phải ung thư) với âm tính giả (là ung thư) là rất thấp, từ 0,2 – 15%.
– Có hiệu suất: áp dụng rộng rãi trong các chương trình phát hiện bệnh hàng cho các loại ung thư ở những vị trí khác nhau.
– Tiết kiệm: giá cả chi phí cho một xét nghiệm vừa phải, ít tốn kém quá mức.
Bằng xét nghiệm tế bào học cho phép đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tiến triển của các tổn thương cổ tử cung qua khám bệnh theo định kỳ.

2.2.2. Tổn thương nghi ngờ ctcung vgii phu bnh

Nếu tế bào học có tổn thương nghi ngờ soi cổ tử cung tìm vùng tổn thương cần sinh thiết.
Chẩn đoán GPB dựa vào mảnh sinh thiết làm tiêu bản mô học. Mảnh sinh thiết hoàn hảo là lấy đúng vùng thương tổn có cả một phần tổ chức lành và có cả liên bào lẫn lớp đệm, mảnh sinh thiết được cố định ngay vào dung dịch bouin hay formon 10%.

Thuật ngữ trước đây thường dùng: nghịch sản (dysplasia) do Papanicolaou gợi ý và Reagan (1953) đã đưa thuật ngữ vào trong thuật ngữ giải phẫu bệnh lý.

Hình ảnh và mức độ của thương tổn nghịch sản:
– Nghịch sản nhẹ: bề dày của liên bào có thể tăng hoặc không nhưng các tế bào ở 1/3 dưới có rối loạn về cấu trúc
– Nghịch sản trung bình: số tế bào bất thường chiếm 2/3 bề dày của liên bào.

* Năm 1970 Richart đưa ra thuật ngữ mới CIN (Cervical Intra-epithelial Neoplasia) – khối tân sản nội liên bào và chia làm CIN I, CIN II, CIN III tương ứng với loạn sản nhẹ, loạn sản vừa và loạn sản nặng.

* Năm 1988 các nhà nghiên cứu ở Bethesda (USA) sắp xếp mọi tổn thương liên bào cổ tử cung thành 2 mức đô thấp và cao

Bảng so sánh cách xếp loại
So sánh phân loại tổn thương khác nhau của biểu mô lót tầng (Bethesda 2001)

Giá trca chẩn đoán giải phu bnh lý:

Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý không chỉ có giá trị là xác định lại chẩn đoán của tế bào học mà còn đánh giá kết qủa của soi cổ tử cung. Tỷ lệ chẩn đoán đúng của giải phẫu bệnh lý là 86% – 88%, tỷ lệ chẩn đoán sai là 6% – 8%. GPBL chẩn đoán được tính chất của tổn thương và quyết định thái độ điều trị cho từng loại tổn thương.

Tiến trin ca các tổn thương nghi ngờ:

– Khỏi: 71-42 % -Tồn tại: 59-35%
– Thành K gđ 0: 30-18% – K lan tràn: 8-5%

Xtrí tổn thương nghi ngờ:

– Khám lâm sàng, phiến đồ AĐ-CTC nghi ngờ ® soi CTC
Sừng hoá ẩn: sinh thiết tim tế bào K , điều trị chống viêm, theo dõi 2 tháng/ lần trong 1 năm rồi có thái độ điều trị. Đốt ngay các sẹo loạn sản nếu sinh thiết bình thường
Sừng hoá huỷ hoại: sinh thiết, tế bào nhiều lần điều trị tích cực. Nên mổ nếu loạn sản nặng
Phòng bệnh: Điều trị tích cực lộ tuyên cổ tử cung.
Theo dõi và xử trí sớm các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung.

2.3. Ung thư cổ tcung

Lâm sàng: ra khí hư, ra máu sau giao hợp…
Soi cổ tử cung: Vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi.
Dựa vào giải phẫu bệnh lý: tổ chức ung thư cổ tử cung đã phá vỡ màng đáy hay chưa mà người ta chia ung thư cổ tử cung thành 2 loại: Ung thư trong biểu mô và ung thư xâm nhập. Nguyên nhân sinh bệnh ung thư cổ tử cung hiện nay chưa rõ, có nhiều ý kiến khác nhau. Tuy nhiên nhiều tác giả đều nhận thấy một số yếu tố thuận lợi cho sự phát sinh của bệnh:
– Giao hợp sớm và giao hợp với nhiều người.
– Sang chấn cổ tử cung do sinh đẻ và nạo phá thai.
– Từ tổn thương lộ tuyến hoặc các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung không được điều trị một cách thích hợp và đúng mức.
– Do rối loạn nội tiết gây dị sản cổ tử cung.
– HPV (Human papiloma virus) typ 16, 18, 31, 33.

Về mặt Tế bào học:

* Phân loại theo papanicolaou
– PAP IV: có một số tế bào không điển hình, tế bào thay đổi về nhân và nguyên sinh chất, nhân quái, nhân chia. Tỷ lệ nhân / nguyên sinh chất tăng.
– PAP V: nhiều tế bào ác tính, chắc chắn là ung thư.

* Phân lọai theo tổ chức Y Tế Thế Giới
– Nghịch sản nặng;
– Ung thư tại chỗ;
– Ung thư biểu mô lát xâm lấn và ung thư biểu mô tuyến.

* Theo hệ Bethesda:
– Tổn thương nặng – High Grade Squamous Intra-epithelial Lesion = HGSIL;
– Ung thư tuyến (adenocarcinoma).

* Phân loại theo Richart: khối tân sản nội biểu mô cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia = CIN). tổn thương tế bào chiếm toàn bộ bề dày biểu mô lát tầng: CIN III hay ung thư tại chỗ (Carcinoma Insitu = CIS)

3. Các phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung

3.1. Phương pháp đặt thuốc âm đạo

Điều trị đặc hiệu tuỳ thuộc từng nguyên nhân gây bệnh dựa trên chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm

Điều trị viêm âm đạo và cổ tử cung bằng các thuốc đặc hiệu theo từng nguyên nhân là phương pháp đơn giản và đem lại kết quả cao đối với lộ tuyến viêm có đường kính tổn thương nhỏ và nông

3.2. Phương pháp đốt bng hoá cht

Là phương pháp dùng các hoá chất làm chết các tổ chức. Hoá chất được chấm lên các tổn thương để đốt diệt tuyến. Hoá chất được dùng gồm: Nitrat bạc 10 – 20% hoặc Clorua kẽm 40%.

3.3. Phương pháp đốt nhit

Phương pháp dùng nhiệt độ cao (70-1000C) làm cho Protein của tế bào đông vón và biến chất. Đốt nhiệt cổ tử cung là phương pháp điều trị đơn giản, dễ áp dụng, dụng cụ đơn giản, rẻ tiền, ít gây biến chứng trong điều trị.

3.4. Phương pháp điều trbng Lazer

Laser đã được áp dụng rộng rãi trong điều trị các tổn thương lành tính, tổn thương nghi ngờ, tiền ung thư, Laser dùng để khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung.

Laser CO2 phát tia hồng ngoại không nhìn thầy, dùng đốt cắt, rạch, cầm máu.
Sử dụng Laser để điều trị các tổn thương lành tính, tổn thương nghi ngờ và ung thư trong biểu mô hay ung thư vi xâm lấn đã đem lại kết quả đáng kể và ít xẩy ra biến chứng. Tuy nhiên máy còn đắt nên chưa trang bị rộng rãi đến các cơ sở y tế.

3.5. Phương pháp khoét chóp hoặc ct ct ctcung

Ngày nay phương pháp khoét chóp hoặc cắt cụt cổ tử cung được xem là một phương pháp có giá trị trong điều trị các tổn thương nghi ngờ, ung thư biểu mô hoặc các tổn thương cổ tử cung sau đốt điện hoặc áp lạnh không kết quả. Đồng thời khoét chóp hoặc cắt cụt cổ tử cung còn cho phép chẩn đoán xác định các tổn thương bằng giải phẫu bệnh lý.

Dụng cụ:
– Dao thường: Lưỡi nhỏ, đều, cong.
– Khoét chóp bằng Laser: Dùng Laser CO2 công suất 30 – 50w mode liên tục.
– Khoét chóp bằng vòng dao điện hai cực (anse diathermique). Vòng cung này thay đổi từ 5mm – 55mm thích hợp với các loại cổ tử cung và tổn thương.

Điều kiện thực hiện khoét chóp:
– Khoét chóp khi không có biểu hiện nhiễm trùng cổ tử cung.
– Thực hiện sau khi sạch kinh.

Khoét chóp cổ tử cung được chỉ định trong các trường hợp tân sản nội liên bào cổ tử cung nguy cơ cao, ung thư vi xâm nhập, tân sản nội liên bào cổ tử cung nguy cơ thấp nhưng không có sự tương xứng giữa kết quả tế bào, soi cổ tử cung và giải phẫu bệnh hoặc vùng ranh giới giữa biểu mô lát trụ không nhìn thấy hoàn toàn.

Ngoài ra với những bệnh nhân mãn kinh có nghi là tổn thương ác tính khi vùng ranh giới biểu mô lát trụ không nhìn thấy được. Khoét chóp cổ tử cung không có chỉ định khi có ung thư xâm lấn, nhiễm trùng hoặc có thai.

3.6. Phương pháp áp lạnh

Áp lạnh là một phương pháp sử dụng các máy gây lạnh cũng như các chất làm lạnh khác nhau với nhiệt độ thấp từ 0oC đến 196oC được tạo ra do sự bay hơi của chúng để phá huỷ tế báo bệnh lý và tổ chức bệnh lý. Phương pháp áp lạnh với các chất làm lạnh khác nhau như khí CO2, Oxit Nitơ và Nitơ lỏng đã đạt được những kết quả khả quan trong điều trị các tổn thương lành tính cổ tử cung, các tổn thương nghi ngờ.

Kết quả điều trị bằng phương pháp áp lạnh tuỳ thuộc vào: đường kính và tính chất của tổn thương, chất gây đông lạnh được dùng, áp lực bình chứa chất gây lạnh, vật liệu dùng làm đầu áp, thời gian làm lạnh đông – tan đông.

3.7. Phương pháp đốt điện

Đốt điện cổ tử cung là dùng các máy đốt điện nhiệt hoặc máy đốt điện với dòng điện có tần số cao phá huỷ các tổn thương bệnh lý ở cổ tử cung.

Cơ chế phá huỷ của tổ chức đốt điện dưới ảnh hưởng của những sóng điện từ do dòng điện cao tần khi đi qua các tế bào sẽ làm nhiệt độ ở tổ chức tăng lên trên 600C, làm cho Protein đóng vón và biến chất, dần dần bị hoại từ và đào thải.

Nhiễm khuẩn âm đạo

1 Khám hỏi bệnh đánh giá nguy cơ

Nếu có hành vi nguy cơ => HIV, VDRL(giang mai) , HbsAg

Huyết trắng trong

2 Lấy huyết trắng đi soi tươi + nhuộm gram

Soi tươi thấy nấm =>

Soi tươi thấy trichomonas =>

Không thấy gì =>

 

 

Tầm soát ung thư cổ tử cung

1 Tại sao cần tầm soát ung thư CTC

2 Chiến lược tầm soát

Để tầm soát ung thư CTC cần khám định kỳ và phối hợp các cận lâm sàng sau:

  • Phết tế ào cổ tử cung: Bắt đầu năm 21 tuổi hoặc 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên , Mỗi năm 1 lần , 2 -3 năm 1 lần khi có 3 lần liên tiếp bình thường hoặc >30 tuổi
  • Tầm soát HPV
  • Soi CTC với acid lactic

3 Pap test

Điều kiện:

  • Không có huyết trong âm đạo(ngoài kỳ kinh)
  • Không viêm âm đạo CTC cấp
  • Không đặt thuốc trong vòng 3 ngày
  • Không giao hợp hay thụt rửa trước đó 48h
  • Không khám âm đạo bằng tay, không dùng dầu bôi trơn khi khám mỏ vịt

 

Tài liệu tham khảo

1 Sách thực hành sản phụ khoa bài 28