Khung chậu nữ về phương diện sản khoa

Mục tiêu học tập

  1. Mô tả cấu tạo và hình thể một khung xương chậu nữ.
  2. Kể ra được các đường kính của đại khung và tiểu khung.
  3. Mô tả được chức năng sinh lý của đáy chậu nữ.

Khung chậu là bộ phận có liên quan nhiều nhất trong cơ chế đẻ, thai nhi từ tử cung đi ra ngoài phải đi qua một ống hình trụ cong do các xương tạo thành gọi là khung xương chậu.

1. CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ

Khung chậu được cấu tạo bởi 4 xương:

–  Phía trước và hai bên là 2 xương cánh chậu.

–  Phía sau ở trên là xương cùng và ở dưới là xương cụt.

Xương cánh chậu là 2 xương dẹt to, hình cánh quạt. Mặt trong có đường vô danh chia xương chậu ra làm 2 phần: Phần trên gọi là đại khung hay khung chậu lớn, phần dưới gọi là tiểu khung hay khung chậu nhỏ.

Xương cùng có 5 đốt, đốt trên cùng nhô cao gọi là mỏm nhô. Xương cùng có mặt trước lồi, mặt sau lõm và 2 bờ hai bên.

Xương cụt có từ 4 đến 6 đốt, cũng có các mặt như xương cùng.

Bốn xương của khung chậu được khớp với nhau bởi 4 khớp xương, phía trước là khớp mu, phía sau là khớp cùng – cụt, 2 bên là 2 khớp cùng – chậu. Đó là những khớp bán động cho nên các đường kính của khung chậu có thể thay đổi khi chuyển dạ.

2. ĐẠI KHUNG

Về phương diện sản khoa, đại khung không quan trọng lắm, tuy nhiên nếu đại khung hẹp thì cũng ảnh hưởng đến tiểu khung.

2.1. Các đường kính của đại khung cần nhớ (đường kính ngoài)

– Đường kính trước sau (đường kính Baudeloque): đi từ gai đốt sống thắt lưng thứ 5 đến bờ trên xương mu, đường kính này đo được là 17,5 cm (người Việt Nam).

– Đường kính lưỡng gai: nối 2 gai chậu trước trên = 22,5cm.

– Đường kính lưỡng mào: nối 2 điểm xa nhất của 2 mào chậu = 25,5 cm.

– Đường kính lưỡng ụ: nối 2 ụ lớn của xương đùi = 27,5 cm.

2.2. Hình trám Michaelis

Nối 4 điểm:

– Ở trên là gai đốt sống thắt lưng thứ 5 (L5).

– Hai bên là hai gai chậu sau trên.

– Dưới là đỉnh của nếp liên mông.

Kết quả:

–  Đường kính dọc = 11cm.

–  Đường kính ngang = 10 cm.

–  Đường kính ngang cắt đường kính dọc làm 2 phần: trên 4cm, dưới 7 cm.

 

2.3. Ứng dụng lâm sàng

Trên lâm sàng người ta dùng compa Baudelocque để đo các đường kính ngoài của khung chậu. Nếu các đường kính ngoài nhỏ nhiều thì các đường kính trong cũng hẹp theo, nếu hình trám Michaelis không cân đối thì sẽ có khung chậu méo.

 

 

 

 

 

  1.                                            B.                                                 C.

Hình 1.  Dùng compa Baudelocque để đo các đường kính ngoài khung chậu

  1. Đường kính trước sau B. Đường kính lưỡng ụ ngồi C. Đường kính lưỡng gai

3. TIỂU KHUNG

Tiểu khung rất quan trọng về phương diện sản khoa. Thai lọt hay không là do các đường kính của tiểu khung quyết định. Tiểu khung là một ống xương hình trụ, hơi cong, mặt lõm quay ra phía trước.

– Thành trước của tiểu khung là chiều cao của khớp vệ = 4cm.

– Thành sau là độ dài của xương cùng xương cụt khoảng12,5cm.

– Hai thành bên hẹp dần từ trên xuống dưới nhất là ở gần gai hông nhưng sau đó lại rộng ra.

– Mặt phẳng đi qua eo trên gọi là mặt phẳng lọt.

– Mặt phẳng đi qua eo dưới gọi là mặt phẳng sổ.

Tiểu khung gồm có 3 phần hay 3 eo:

3.1. Eo trên

Eo trên có hình tim.

3.1.1 Giới hạn

– Phía trước là bờ trên của xương mu.

– Phía sau là mõm nhô.

– Hai bên là 2 gờ vô danh.

3.1.2 Các đường kính của eo trên

Eo trên hoàn toàn bằng xương nên các đường kính của eo trên không thay đổi và còn gọi là đường kính trong của khung chậu.

– Đường kính trước sau:

+ Đường kính mỏm nhô – thượng mu = 11 cm.

+ Đường kính mỏm nhô – hạ mu = 12cm.

+ Đường kính mỏm  nhô – hậu mu =10,5cm.

Hình 2. Các đường kính trước sau của eo trên:

A. Mõm nhô – thượng mu; B. Mõm nhô – hậu mu; C. Mõm nhô – hạ mu

 

Về phương diện thực hành bao giờ cũng phải đo đường kính này để biết khung chậu rộng hay hẹp, trên lâm sàng ta chỉ đo được đường kính mỏm nhô – hạ mu (đường kính  lâm sàng) nhưng khi thai lọt bắt buộc phải qua đường kính mỏm nhô – hậu mu (đường kính hữu dụng).

Vậy muốn tìm đường kính mỏm nhô – hậu mu ta lấy đường kính mỏm nhô – hạ mu trừ đi 1,5cm (1,5 cm là độ dài trung bình của xương mu).

– Đường kính chéo: Đi từ khớp cùng chậu mỗi bên đến dải chậu lược bên kia.

+ Đường kính chéo trái  = 12,5cm (thai thường lọt).

+ Đường kính chéo phải = 12cm.

 

Hình 2. Đường kính eo trên.

– Đường kính ngang:

+ Ngang tối đa      =   13,5 cm (ít giá trị, vì gần mỏm nhô)

+ Ngang hữu ích = 13 cm (đường kính này cắt đường kính trước sau tại điểm giữa).

3.2. Eo giữa

Eo giữa có hình ống.

3.2.1 Giới hạn

– Phía trước là bờ dưới khớp mu.

– Phía sau là mặt trước xương cùng II – III.

– Hai bên là 2 gai toạ.

3.2.2 Các đường kính

Đường kính của eo giữa quan trọng nhất là đường kính lưỡng gai hông = 10,5cm, đường kính này thường để xác định sự xuống của ngôi. Trên lâm sàng người ta lấy đường liên gai hông (vị trí 0) để xem ngôi đã lọt qua eo trên hay chưa.

3.3. Eo dưới

Eo dưới có hình trám.

3.3.1 Giới hạn

– Phía trước là bờ dưới của xương mu.

– Phía sau là đỉnh của xương cụt.

– Hai bên là hai ụ ngồi.

3.3.2 Các đường kính

– Đường kính trước sau: Đường kính mõn cụt – hạ mu = 9,5cm, đường kính này it quan trọng vì có thể dãn đến 12cm.

– Đường kính ngang: Đường kính lưỡng ụ ngồi = 10,5 – 11cm. Đây là đường kính quan trọng nhất của eo dưới. Nếu đường kính này hẹp thì thai sẽ không sổ được.

4. XẾP LOẠI KHUNG CHẬU

Trên thực tế có nhiều dạng khung chậu khác nhau và cũng có nhiều cách xếp loại khung chậu. Sau đây là cách xếp loại khung chậu theo Caldwell-Moloy:

  • Khung chậu dạng nữ

Thường thấy nhất ở phụ nữ. Đây là loại khung chậu có hình dạng đều đặn, đường kính từ trục giữa ra trước và ra sau gần bằng nhau. Nhìn toàn diện khung chậu loại này có hình bầu dục ngang, đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau một ít. Gai hông không nhọn.

Hình 3. Khung chậu dạng nữ

  • Khung chậu dạng nam

Giống khung chậu đàn ông. Khung chậu dạng này có đường kính từ trục giữa ra trước dài hơn ra sau rõ rệt. Nhìn toàn diện khung chậu dạng này có hình quả tim, phần sau hơi phẳng, mõn nhô gồ ra phía trước, gai hông nhọn.

 

Hình 4. Khung chậu dạng nam

  • Khung chậu dạng hầu

          Giống như khung chậu loài khỉ. Eo trên hình bầu dục theo hướng trước sau. Dạng khung chậu này có đường kính ngang nhỏ hơn đường kính trước sau, hai gai hông nhọn, xương cùng dài.

Hình 5. Khung chậu dạng vượn người

 

  • Khung chậu dẹt

Eo trên dạng hình thận, dạng khung chậu này có đường kính ngang lớn hơn rõ rệt so với đường kính trước sau. Xương cùng ngắn và ngửa ra sau.

Hình 6. Khung chậu dạng dẹt

5. THỦ THUẬT ĐO KHUNG CHẬU

Khám khung chậu của một sản phụ ở những tháng cuối của thai kỳ hay mới bắt đầu chuyển dạ để ước lượng xem khung chậu có đủ rộng hay không để tiên lượng cho cuộc sinh là một điều hết sức quan trọng. Tuy nhiên trên lâm sàng người ta chỉ có thể đo một vài đường kính của khung  chậu mà thôi, các đường kính còn lại chỉ có thể được đánh giá, ước lượng một cách tương đối chứ không thể có số đo cụ thể, chính xác.

Khám đại khung: đo các đường kính ngoài của khung chậu và hình trám Michaelis như đã nêu ở trên.

Khám tiểu khung: Lần lượt khám eo trên, eo giữa, eo dưới.

Eo trên, ta đo đường kính trước sau (đường kính nhô- hạ mu). Đánh giá gờ vô danh, bình thường ta chỉ sờ được khoảng 1/2 đường vô danh, nếu sờ hơn 2/3 đường vô danh thì có khả năng là hẹp đường kính ngang eo trên.

Hình 7.  Thủ thuật khám eo trên (đo đường kính nhô hậu mu)

Eo giữa, đánh giá đường kính ngang bằng cách khám hai gai hông nhô nhiều hay ít. Đánh giá độ cong của xương cùng, nếu mặt trước của xương cùng cong quá hay phẳng quá cũng không tốt.

Eo dưới, đo đường kính ngang tức là đường kính lưỡng ụ ngồi. Đo góc vòm vệ, bình thường góc này phải trên 85o.

6. ĐÁY CHẬU

6.1. Giải phẫu đáy chậu

Khung chậu được bao bọc mặt ngoài, mặt trong bởi các cơ và cân. Lỗ trên (eo trên) thông với ổ bụng. Lỗ dưới (eo dưới) có những tổ chức cơ mỡ, da, bịt lại gọi là đáy chậu.

Đáy chậu gồm tất cả các phần mềm cân, cơ, dây chằng, bịt lỗ dưới của khung chậu.

Đáy chậu có hình trám, giới hạn phía trước là xương mu, hai bên là hai ụ ngồi, phía sau là đỉnh xương cụt.

Đường kính lưỡng ụ ngồi chia đáy chậu làm hai phần:

– Phần trước gọi là đáy chậu trước(đáy chậu niệu sinh dục).

– Phần sau gọi là đáy chậu sau (đáy chậu hậu môn).

Nam và nữ có cấu tạo đáy chậu sau giống nhau nhưng đáy chậu trước thì khác nhau. Từ sâu ra nông, đáy chậu gồm ba tầng. Tầng sâu, tầng giữa và tầng nông. Mỗi tầng gồm có cơ và được bao bọc bởi một lớp cân riêng.

– Tầng sâu: gồm có cơ nâng hậu môn và cơ ngồi cụt, được bao bọc bởi hai lá của cân tầng sinh môn sâu.

– Tầng giữa: gồm cơ ngang sâu và cơ thắt niệu đạo. Cả hai cơ này đều ở đáy chậu trước và được bao bọc bởi hai lá cân của đáy chậu giữa.

– Tầng nông: gồm 5 cơ là cơ hành hang, cơ ngồi hang, cơ ngang nông, cơ khít âm môn và cơ thắt hậu môn. Cơ thắt hậu môn nằm ở đáy chậu sau, bốn cơ còn lại đều ở đáy chậu trước.

Các cơ nâng hậu môn, cơ ngang nông, cơ ngang sâu, cơ hành hang, cơ khít âm môn, cơ thắt hậu môn và cơ thắt niệu đạo đều bám vào nút thớ trung tâm đáy chậu (nút thớ trung tâm là một cơ và sợi nằm giữa ống hậu môn và cơ của tầng sinh môn trước).

Hình 8. Đáy chậu

6.2. Chc năng sinh lý của đáy chậu

Đáy chậu có nhiệm vụ nâng đỡ các tạng trong tiểu khung (bàng quang, tử cung, âm đạo, trực tràng). Khi đẻ, đáy chậu phải giãn mỏng và mở ra để cho ngôi thai đi qua. Khi thai qua eo dưới, ngôi phải đi qua đáy chậu mới sổ được. Trong giai đoạn sổ thai, nếu đáy chậu không giãn nở tốt sẽ bị rách và có thể  tổn thương đến nút thớ trung tâm. Để tránh tổn thương này trong lúc đẻ người ta chủ động cắt tầng sinh môn, nhất là ở người con so, đặc biệt là con so lớn tuổi (do tầng sinh môn rắn chắc).

Trong trường hợp tầng sinh môn bị nhão do sinh nhiều lần, hoặc bị rách mà không khâu phục hồi dễ dẫn đến sa sinh dục sau này.

 

Sinh lý sinh sản

Trong cuộc sống trục hạ tuyến yên quy định nên chu kỳ kinh nguyệt. Xã hội hiện đại thường không đánh giá được hết sự quan trọng này. Nên ở đây tôi muốn nhấn mạnh với các bạn, đặc biệt bạn Thư , rằng một khi đã yêu ai đều phải để ý đến chu kỳ kinh nguyệt

Tài liệu tham khảo : tóm lược Chương 7: Sinh lý sinh sản sách Berek & Novak’s Gynecology

Hạ đồi tiết GnRH . GnRH kích thích Tuyến yên tiết LH và FSH . LH và FSH kích thích Buồng trứng tiết Estrogen . FSH kích nang noãn phát triển và chọn lọc . LH giúp phóng noãn và tạo ra hoàng thể . LH và FSH giúp duy trì và phát triển Hoàng thể đồng thời kích thích hoàng thể tiết progesteron và estrogen , Estrogen khiến nội mạc tử cung tăng sinh , Progesteron giúp nội mạc tử cung chế tiết. Nếu không có thai hoàng thể thoái triển dẫn đến sự tụt giảm đột ngột progesteron và estrogen làm nội mạc tử cung bong tróc gây ra kinh nguyệt.

Hạ đồi : Hypothalamus

Tuyến yên : Pituitary gland

Buồng trứng : Ovary

Nang noãn : Follicular

Hoàng thể : Luteal

Nội mạc tử cung : Endometrial

GnRH : Gonadotropin-Releasing Hormone

LH: Luteinizing Hormone

FSH : Follicle -Stimulating Hormone

1. Hạ đồi

Hạ đồi là khu vực nhỏ nằm ở đáy não , Các sản phẩm tiết ra từ hạ đồi có chức năng như các yếu tố phóng thích tuyến yên kiểm soát chức năng nội tiết của buồng trứng, tuyến giáp và tuyến thượng thận:

Gonadotropin-releasing hormone (GnRH), kiểm soát sự bài tiết luteinizing hormone (LH) and follicle-stimulating hormone (FSH)

Corticotropin-releasing hormone (CRH), điều khiển sự giải phóng adrenocorticotrophic hormone (ACTH)

Growth hormone–releasing hormone (GHRH), liên quan đến sự bài tiết growth hormone (GH)

Thyrotropin-releasing hormone (TRH), liên quan đến sự bài tiết thyroid-stimulating hormone (TSH)

Hạ đồi tiết GnRH theo xung nhịp được quy định bởi nhân cung hạ đồi . Các xung nhịp của GnRH sẽ quy định việc tuyến yên tiết LH hay FSH.

Trên động vật thí nghiệm, khi bị cắt mất nhân cung thì hạ đồi chế tiết GnRH liên tục, điều này không tạo ra đáp ứng tiết LH FSH ở tuyến yên.

Sự tiết theo xung của GnRH là cần thiết vì nó có thời gian bán rã vô cùng ngắn (2-4 phút).

Xung tiết GnRH khác nhau về biên độ và tần số trong pha nang noãn và pha hoàng thể. (hình 1)

Ở đầu pha nang noãn, xung tiết GnRH có tần số cao và biên độ thấp, ở phần muộn của pha nang noãn biên độ và tần số đều tăng lên.

Ở pha hoàng thể,xung tiết GnRH có tần số giảm, biên độ cao hơn nhưng  giảm dần trong 2 tuần.

Giảm tần số xung GnRH => giảm sự bài tiết LH và làm tăng FSH.  Một khía cạnh quan trọng trong việc nâng cao hiệu lực của FSH trong giai đoạn cuối hoàng thể.

Các peptid của buồng trứng và các sex steroids (estrogen , progestrogen) có thể làm thay đổi xung GnRH.

Các opioid nội sinh (opioid nội sinh là những chất giảm đau nội sinh giống morphin) cũng làm thay đổi bài tiết GnRH, thường là ức chế tiết . Endorphin thay đổi đáng kể trong chu kỳ kinh nguyệt , nó cao nhất vào giai đoạn hoàng thể , và thấp nhất trong lúc hành kinh, điều này có liên quan đến việc đau bụng kinh.

Xem thêm trong bài GnRh đồng vận và đối vận

2. Thùy trước tuyến yên

Thùy trước tuyến yên chịu trách nhiệm cho sự bài tiết của các yếu tố kích thích hormon(hormonereleasing factors)  : FSH , LH, TSH và ACTH ,GH và prolactin. Mỗi hormone được bài tiết bởi một loại tế bào tuyến yên cụ thể.

2.1 Gonadotropins

Các gonadotropins bao gồm : FSH và LH được sản xuất bởi thùy trước tuyến yên . Tác dụng chính là kích thích buồng trứng tiết hormon sinh dục

Cấu trúc FSH và LH có 2 chuỗi α và β trong đó tiểu đơn vị α giống hệt nhau và chỉ khác nhau về cấu trúc tiểu đơn vị β, điều này tạo ra các thụ thể đặc hiệu. TSH  và nội tiết tố nhau thai hCG cũng có tiểu đơn vị α giống hệt với gonadotropins.

2.2 Prolactin

Prolactin, một axit polypeptide 198-amin được tiết ra bởi các thùy trước tuyến yên , là yếu tố chính chịu trách nhiệm tổng hợp sữa  của vú .Prolactin chủ yếu được kích thích tiết ra bởi estrogen; kích thích tố khác là TRH và một loạt các yếu tố tăng trưởng.

Tiết prolactin chịu sự kiểm soát ức chế âm bởi các dopamine tiết ra từ vùng dưới đồi. Do đó, tình trạng bệnh đặc trưng bởi giảm tiết dopamine hay bất kỳ điều kiện làm gián đoạn sự vận chuyển của dopamine xuống tuyến yên sẽ dẫn đến sự tăng tổng hợp của prolactin. Điểm độc đáo là nếu ngưng ức chế bằng dopamine sẽ gây tăng tiết  prolactin.

2.3 TSH, ACTH, và GH.

Các hormon khác được sản xuất bởi thùy trước tuyến yên là TSH, ACTH, và GH.
TSH tiết ra bởi tuyến yên khi đáp ứng với TRH của hạ đồi . Giống GnRH, TRH được tổng hợp trong nhân cung của vùng dưới đồi và được bài tiết vào máu để vận chuyển đến tuyến yên. Ngoài việc kích thích tiết TSH, TRH còn kích thích tiết prolactin.

TSH kích thích sự tiết của T3 và T4 từ tuyến giáp, T3 T4 có tác dụng phản hồi âm trên sự tiết TSH tuyến yên.
Các bất thường của tuyến giáp (cả cường giáp và suy giáp) thường kết hợp với rối loạn chức năng rụng trứng như là kết quả của các tác động trên trục hạ đồi- tuyến yên-buồng trứng.

ACTH tiết ra bởi tuyến yên khi đáp ứng với CRH của hạ đồi. ACTH kích thích thượng thận sản sinh glucocoticoid . Do vậy ACTH chịu phản hồi âm từ glucocoticoid trong trường hợp này là cortisol.

GH tiết ra bởi tuyến yên khi đáp ứng với GHRH của hạ đồi và bởi hormone tuyến giáp và glucocorticoids . GH có dường như có ảnh hưởng lên hoạt động buồng trứng nhưng chưa rõ ràng.

3 Thùy sau tuyến yên

Thùy sau tuyến yên tiết ra oxytocin và arginine vasopressin

Oxytocin có chức năng chính trong 2 loại cơ . Loại 1 là cơ tử cung trong lúc sanh , loại 2 là cơ tuyến ống dẫn sữa trong phản xạ cho con bú.

Arginine vasopressin có chức năng chính là điều chỉnh lưu lượng tuần hoàn , huyết áp , độ thẩm thấu.

Chu kỳ kinh nguyệt

Chu kỳ kinh nguyệt bình thường.

Chu kỳ kinh bình thường chia thành chu kỳ buồng trứng và chu kỳ tử cung.

Chu kỳ buồng trứng chia thành giai đoạn nang noãn và giai đoạn hoàng thể.

Giai đoạn nang noãn thường kéo dài 10 đến 14 ngày từ khi bắt đầu chu kỳ đến lúc rụng trứng , chu kỳ kinh nguyệt dài hay ngẵn phụ thuộc hoàn  toàn vào giai đoạn này.

Giai đoạn hoàng thể từ  lúc rụng trứng đến khi bắt đầu chu kỳ mới, giai đoạn này dài trung bình 14 ngày.

Chu kỳ tử cung chia thành giai đoạn phát triển và giai đoạn chế tiết

Một chu kỳ bình thường dài khoảng 21 đến 35 ngày , với 2 đến 6 ngày ra kinh máu mất 20 -60 ml.

Sự biến đổi qua các giai đoạn được thể hiện bằng hình dưới

Biến đổi hormon

Do sự ly giải hoàng thể , FSH bắt đầu tăn g và một nhóm nang noãn được tuyển chọn và phát triển.

Nang noãn phát triển tiết ra estrogen và inhibin -B . Estrogen , inhibin-B tăng lên phản hồi âm về tuyến yên làm giảm FSH . Estrogen tăng lên cũng làm giảm LH vào đầu pha nang noãn nhưng đến cuối giai đoạn nang noãn thì nó lại làm LH tăng lên (phản ứng hai pha).

LH tăng đủ cao tạo đỉnh LH gây ra hiện tượng rụng trứng sau 24 đến 36 h.

Hiện tượng rụng trứng sẽ tạo ra hoàng thể. Hoàng thể được nuôi dưỡng với LH,FSH để chế tiết ra Progesteron và Estrogen , inhibin -A.

Estrogen giảm dần trong giai đoạn hoàng thể xớm nhưng sau đó lại tăng trở lại do sự chế tiết của hoàng thể.

Progesteron và Estrogen , inhibin -A tăng lên gây ra ức chế tiết LH và FSH . LH và FSH giảm làm cho hoàng thể không được nuôi dưỡng và cuối cùng dẫn đến sự ly giải hoàng thể kéo theo sụt giảm đột ngột Progesteron và Estrogen cũng như sự sụp đổ của nội mạc tử cung.

Tử cung

Sự biến đổi nội mạc theo chu kỳ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Giải phẫu Buồng trứng

Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ, vừa ngoại tiết (tiết ra trứng) vừa nội tiết (tiết ra các hormon sinh dục nữ quyết định giới tính phụ như estrogen và progesteron). Có hai buồng trứng: một bên phải và một bên trái.

Buồng trứng nằm trên thành chậu hông bé, hai bên tử cung, dính vào lá sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dưới eo chậu trên khoảng 10mm, đối chiếu
lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên với khớp mu.

Trên người sống, buồng trứng có màu hồng nhạt. Bề mặt buồng trứng thường nhẵn nhụi cho đến tuổi dậy thì, sau tuổi dậy thì mặt buồng trứng ngày càng sần sùi Vì hàng tháng 1 trứng (ovum) được giải phóng từ một nang trứng (folilculi ovarii vesiculosi) làm rách vỏ buồng trứng, để lại những vết sẹo trên mặt buồng trứng. Sau thời kỳ mãn kinh bề mặt buồng trứng lại nhẵn lại như xưa.

1. Hình thể ngoài và liên quan

Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt, dài khoảng 3cm, rộng 1,5cm và dày 1 cm. Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay ít của người phụ nữ. Ở người phụ nữ chưa chửa đẻ lần nào và ở tư thế đứng, trục dọc của buồng trứng nằm thẳng đứng.

Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ tự do và bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung.

a) Các mặt

— Mặt ngoài (facies lateralis), buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên chậu hông bé, trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng (fossa ovarica). Hố buồng trứng được giới hạn bởi các thành phần nằm ngoài phúc mạc đội phúc mạc lên: phía trước dưới là dây chằng rộng, phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau là động mạch chậu trong và niệu quản, ở đáy hố, trong mô liên kết ngoài phúc mạc có bó mạch thần kinh bịt. Vì vậy trong trường hợp viêm buồng trứng có thể có cảm giác đau lan tới mặt trong của đùi.

Trên mặt ngoài, gần bờ mạc treo buồng trứng, có một vết lõm gọi là rô”n buồng trứng (hilum ovarii).

— Mặt trong (facies medialis) tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và liên quan với các quai ruột, ở bên trái, mặt trong buồng trứng còn liên quan với quai đại tràng sigma và bên phải với manh tràng và ruột thừa. Nhiễm trùng buồng trứng phải có thể nhầm với viêm ruột thừa.

b) Các bờ

— Bờ tự do (margo liber) lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột.

— Bờ mạc treo (margo mesovaricus) hướng ra trước, có mạc treo dính vào, mạc treo này treo buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng.

c) Các đầu

— Đầu vòi (extremitas tubaria) tròn, hướng lên trên, ở gần tĩnh mạch chậu
trong, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng (ligamentum suspensorium
ovarii). Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng. Đầu vòi còn có tua
vòi úp vào.

– Đầu tử cung (extremitas uterina) nhỏ hơn, quay xuống dưới, hướng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng (ligamentum ovarii proprium).

2. Cấu tạo

Buồng trứng không có phúc mạc che phủ mà được bao bọc bởi lớp áo trắng.
Ngay dưới lớp áo trắng là vỏ buồng trứng. Dưới lớp vỏ, thuộc phần trung tâm là
tuỷ buồng trứng.

– Lớp áo trắng (tunica albuginea) là lớp tế bào trụ phủ ngoài buồng trứng, thấy rõ ở buồng trứng của phụ nữ trẻ. Lớp tế bào này dẹt dần theo tuổi và làm cho buồng trứng có màu xám đục, khác với màu sáng bóng của phúc mạc. Vùng chuyển tiếp giữa lớp tế bào trụ phủ buồng trứng và lớp trung mô dẹt của phúc mạc là một đường trắng mảnh dọc theo bờ mạc treo của buồng trứng.

– Vỏ buồng trứng (cortex ovarii) là lớp dày nằm ngay dưới lớp áo trắng. Lớp vỏ buồng trứng chứa các nang buồng trứng (folliculi ovarii) và thể vàng (corpus luteum). Trong lớp mô đệm (stroma ovarii) của vỏ buồng trứng có các sợi mô liên kết lưới và rất nhiều tế bào hình thoi cùng các tế bào cơ trơn.

– Tuỷ buồng trứng (medulla ovarii) tập trung ở phần trung tâm của buồng trứng. Tuỷ buồng trứng bao gồm mô đệm được cấu tạo bỏi mô liên kết có nhiều sợi chung, một số tế bào cơ trơn cùng rất nhiều mạch máu, đặc biệt là tĩnh mạch. Tuỷ buồng trứng nhiều mạch máu hơn ở lớp vỏ.

– Nang trứng: bé gái vừa ra đời, trong lớp vỏ buồng trứng đã có rất nhiều nang trứng nguyên thuỷ (folliculi ovarii primarii). Mỗi nang trứng nguyên thuỷ có một tế bào trung tâm lớn gọi là noãn, được bao quanh bởi một lớp tế bào trụ nhỏ hay tế bào dẹt gọi là các tế bào vỏ nang. Trong tuổi niên thiếu và sau dậy thì, rất nhiều nang trứng bị thoái hoá.

Sau dậy thì, một số nang trứng nguyên thuỷ phát triển hàng tháng tạo nên các nang trứng bọng (nang trứng chín) (folliculi ovarii vesiculosi). Một trong số các nang trứng bọng này chín và vỡ ra. Đó là hiện tượng rụng trứng (ovolatio).

Từ sau tuổi dậy thì tới lúc mãn kinh, lớp vỏ buồng trứng có rất nhiều nang trứng, thể vàng ở trong mọi giai đoạn của sự phát triển.

– Thể vàng (corpus luteum) hay hoàng thể : sau khi phóng noãn, thành của nang trứng bọng xẹp xuống, tạo thành các nếp gấp. Các tế bào của màng hạt to ra nhanh và chứa sắc tố vàng trong bào tương, trở thành các tế bào vàng (luteal cells). Các tế bào này tạo nên thể vàng. Thể vàng hoạt động từ 12 đến 14 ngày sau rụng trứng. Nêu không có thai, thể vàng thoái hoá mỡ và xuất hiện nhiều mô sợi tạo nên thể trắng (corpus albicans).

Trong thể vàng, ngoài những tế bào vàng to sản sinh ra hormon progesteron, còn có các tế bào cạnh vàng (paraluteal cells) nhỏ sản xuất ra hormon estrogen. Thể vàng tồn tại trong chu kỳ kinh nguyệt (trong trường hợp không có thai) khoảng 12 đến 14 ngày và có đường kính khoảng 1cm. ở người mang thai, thể vàng hoạt động trong suốt giai đoạn mang thai và giữa giai đoạn mang thai, thể vàng có đường kính khoảng 2,5cm.

3. Phương tiện giữ buồng trứng

Buồng trứng được giữ tại chỗ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng:

– Mạc treo buồng trứng (mẹsovarium) là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào lá sau dây chằng rộng. Buồng trứng không được phúc mạc bao phủ hoàn toàn như các tạng khác. Phúc mạc chỉ dính vào buồng trứng theo một đường dọc của bờ mạc treo.

– Dây chằng treo buồng trứng (ligamentum suspensorium ovarii). Dây chằng này bám vào đầu vòi của buồng trứng, từ đó chạy lên trên dưới phúc mạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngoài để tận hết ở thành lưng phía sau manh tràng hay đại tràng lên. Dây chằng chủ yếu được cấu tạo bởi mạch và thần kinh buồng trứng.

– Dây chằng riêng buồng trứng (ligamentum ovarii proprium) là một dải mô liên kết nằm giữa hai lá dây chằng rộng, đi từ đầu tử cung của buồng trứng tới góc bên của tử cung ngay phía sau và dưối vòi tử cung.

– Dây chằng vòi buồng trứng: là một dây chằng ngắn đi từ đầu vòi của buồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung. Có một tua của phễu dính vào dây chằng này.

4. Mạch và thần kinh

a) Động mạch

Buồng trứng được cấp máu bởi động mạch buồng trứng và nhánh buồng trứng
(ramus ovaricus) của động mạch tử cung.

Động mạch buồng trứng (A. ovarica) tách từ động mạch chủ bụng, dưới nguyên ủy của động mạch thận. Đường đi gần giống động mạch tinh hoàn ở nam giới. Khi tới eo trên, động mạch bắt chéo phần trên của động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài rồi vào trong chậu hông. Động mạch chạy bên trong dây chằng treo buồng trứng, giữa hai lá của dây chằng rộng và nằm dưối vòi tử cung. Từ đó động mạch chạy ra sau giữa hai lá của mạc treo buồng trứng, phân nhánh cho buồng trứng. Động mạch buồng trứng còn tách ra nhánh cho niệu quản (rami ureterici) và các nhánh vòi tử cung (rami tubarii).

b) Tĩnh mạch

Tĩnh mạch chạy theo động mạch, tạo thành đám. rối hình dây cuốn (plexus
pampiniíormis) ở gần rốn buồng trứng.

c) Bạch huyết

Mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch bạch huyết cạnh động
mạch chủ.

d) Thần kinh

Từ đám rối buồng trứng (plexus ovaricus) đi theo động mạch buồng trứng vào
buồng trứng.

5. Vật trên buồng trứng và vật cạnh buồng trứng

Vật trên buồng trứng (epoophoron – cơ quan Rosenmuler) là di tích của những ống trung thận ngang và đoạn ông trung thận dọc bên cạnh buồng trứng.

Vật trên buồng trứng bao gồm từ 10 — 15 tiểu quản ngang (ductuli transversi) hội tụ về phía buồng trứng. Một đầu của tiểu quản đóng kín, đầu kia mở vào một Ống dọc, gọi là ống dọc của vật trên buồng trứng (ductus epoophorontis longitudinalis).

Giữa vật trên buồng trứng và tua vòi thường có một vài bọng nhỏ là di tích của các ống trung thận ngang và ống trung thận dọc nằm ở phía trên buồng trứng, gọi là mẩu phụ hình bóng (appendices vesiculosae).

Vật cạnh buồng trứng (paroophoron) là di tích của đoạn ông trung thận dọc nằm ngay dưới buồng trứng. Vật cạnh buồng trứng gồm một vài tiểu quản rải rác nằm trong dây chằng rộng giữa vật trên buồng trứng và tử cung.

Tài liệu tham khảo

Trịnh Văn Minh (2010) , ” Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ ”  , sách Giải phẫu học người tập 2 , Nhà xuất bản giáo dục việt nam

Câu hỏi ôn tập

1 Kích thước buồng trứng là bao nhiêu?

2 Buồng trứng là tạng nằm trong hay nằm ngoài phúc mạc ?

3 Buồng trứng có được gắn với tử cung không ?

4 Động mạch buồng trứng xuất phát từ đâu ?

Giải phẫu vòi trứng

Gồm hai ống ở hai bên sừng tử cung dẫn trứng từ buồng trứng tới buồng tử cung. vòi trứng nằm trong bờ trên của dây chằng rộng tử cung, một đầu mở vào góc trên buồng tử cung, đầu kia mở vào ổ phúc mạc và liên quan chặt chẽ với buồng trứng. Thường trứng được thụ tinh trong vòi rồi mới vào làm tổ trong buồng tử cung. Nếu vì lý do nào đó, trứng thụ tinh không vào buồng tử cung mà phát triển ở trong vòi trứng hoặc trong ổ phúc mạc thì gọi là chửa ngoài tử cung (Hình 27.2).

1. Hình thể ngoài

vòi trứng dài 10 — 12cm, chia làm 4 đoạn:

a) Loa vòi trứng (infundibulum tubae uterinae)

Là phần ngoài cùng của vòi, loe ra như một cái phễu dài độ 7 — 8mm.

Mặt trong hay mặt trục úp lên mặt trong buồng trứng; ở giữa có một lỗ gọi là lỗ bụng của vòi trứng (ostium abdominale tubae uterinae), thông với ổ phúc mạc; xung quanh có khoảng 1 0 – 1 2 tua, gọi là các tua vòi (fimbriae tubae), mỗi tua dài độ 1 — l,5cm trong đó tua dài nhất gọi là tua buồng trứng (fimbria ovarica).

Mặt trong của các tua vòi được phủ bởi một màng niêm mạc có các nếp dọc, liên tiếp với các nếp của niêm mạc phủ mặt trong loa vòi.

b) Bóng vòi trứng (ampulla tubae uterinae)

Bóng vòi là phần dài nhất và phình to nhất của vòi trứng. Bóng vòi dài 7 – 8cm, đường kính khoảng 7 — 8mm.

Bóng vòi liên tiếp với eo vòi tạo thành một góc vuông, chạy theo bờ mạc treo của buồng trứng ôm lấy buồng trứng rồi liên tiếp với phễu vòi.

c) Eo vòi trứng (isthmus tubae uterinae)

Là đoạn hẹp nhất của vòi trứng, dài 3 — 4cm, đường kính khoảng 3 — 4mm, tiếp theo bóng vòi đến góc bên của tử cung ở phía sau và trên dây chằng tròn, phía trước trên dây chằng riêng buồng trứng.

d) Phần tử cung (pars uterina) hay đoạn kẽ vòi trứng

Phẩn này nằm trong thành tử cung, từ góc bên tử cung chạy chếch xuông dưới, vào trong và mở thông vào buồng tử cung bởi một lỗ gọi là lỗ tử cung của vòi (ostium uterinum tubae).

Phần tử cung dài khoảng lcm, đường kính trong khoảng 5mm.

2. Hình thể trong và cấu tạo

Vòi trứng được cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào trong gồm:

– Áo thanh mạc (tunica serosa) là phúc mạc của dây chằng rộng.

– Tấm dưới thanh mạc (tela subserosa).

– Áo cơ (tunica muscularis) gồm các thớ cơ dọc ở ngoài, các thớ cơ vòng ở trong liên tiếp với các lớp cơ dọc và cơ vòng của tử cung.

– Áo niêm mạc (tunica mucosa) có những nếp vòi (plicae tubariae), song song với trục của vòi; ở bóng vòi có nhiều nếp lan ra tới tua vòi. Thượng mô của niêm mạc vòi trứng có nhiều lông chuyển và chỉ chuyển động theo một chiều để đẩy trứng vào buồng tử cung.

3. Mạc treo và dây chằng

Mạc treo vòi trứng (mesosalpinx) là cánh trên của dây chằng rộng rất mỏng hình tam giác. Đỉnh ở góc tử cung, nền là dây chằng vòi buồng trứng (có tua buồng trứng dính vào), cạnh trên là vòi trứng. Cạnh dưới là đường bám của mạc treo buồng trứng vào dây chằng rộng.

Ngoài ra còn dây chằng riêng buồng trứng và dây chằng vòi buồng trứng.

4. Mạch và thần kinh

a) Động mạch:

Là những nhánh vòi trứng của động mạch buồng trứng và động mạch tử cung. Hai nhánh này chạy dọc theo bờ dưới của vòi trứng, giữa hai lá của mạc treo vòi trứng và tiếp nối với nhau.

b) Tĩnh mạch:

Đi kèm động mạch, đổ vào các tĩnh mạch buồng trứng và tử cung.

c) Bạch mạch:

Chạy vào bạch mạch của buồng trứng.

d) Thần kinh:

Gồm những nhánh tách từ đám rối liên mạc treo tràng (plexus intermesentericus) chạy xuống qua đám rối động mạch buồng trứng và từ đám rối hạ vị (plexus hypogastricus) qua đám rối của động mạch tử cung (Hình 27.3).

Tài liệu tham khảo

Trịnh Văn Minh (2010) , ” Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ ”  , sách Giải phẫu học người tập 2 , Nhà xuất bản giáo dục việt nam

Câu hỏi ôn tập

1 Vòi trứng gồm mấy đoạn , đoạn nào dài nhất

2 Vòi trứng có được phủ bới phúc mạc không

3 Động mạch nuôi vòi trứng xuất phát từ đâu