Berek & Novak’s Gynecology

Section I Principles of Practice 

Chapter 1: Initial Assessment and Communication
Jonathan S. Berek
Paula J. Adams Hillard
Chapter 2: Principles of Patient Care
Joanna M. Cain
Chapter 3: Safety and Quality
John P. Keats
Joseph C. Gambone
Chapter 4: Clinical Research
Maureen G. Phipps
Daniel W. Cramer

Mục I Nguyên tắc Thực hành

Chương 1: Đánh giá ban đầu và Tiếp cận
Jonathan S. Berek
Paula J. Adams Hillard
Chương 2: Nguyên tắc chăm sóc bệnh nhân
Joanna M. Cain
Chương 3: An toàn và chất lượng
John P. Keats
Joseph C. Gambone
Chương 4: Nghiên cứu lâm sàng
Maureen G. Phipps
Daniel W. Cramer

Section II Basic Principles

Chapter 5: Anatomy and Embryology
Eric R. Sokol
Rene Genadry
Jean R. Anderson
Chapter 6: Molecular Biology and Genetics
Oliver Dorigo
Otoniel Martínez-Maza
Jonathan S. Berek
Chapter 7: Reproductive Physiology
David L. Olive
Steven F. Palter

Phần II Nguyên tắc cơ bản

Chương 5: Giải phẫu và Phôi
Eric R. Sokol
Rene Genadry
Jean R. Anderson
Chương 6: Sinh học phân tử và Di truyền học
Oliver Dorigo
Otoniel Martínez-Maza
Jonathan S. Berek
Chương 7: Sinh lý sinh sản
David L. Olive
Steven F. Palter

Section III Preventive and Primary Care

Chapter 8: Preventive Health Care and Screening
Paula J. Adams Hillard
Chapter 9: Primary Care
Sharon T. Phelan
Thomas E. Nolan
Chapter 10: Family Planning
Phillip G. Stubblefield
Danielle M. Roncari
Chapter 11: Sexuality, Sexual Dysfunction, and Sexual Assault
Rosemary Basson
David A. Baram
Chapter 12: Common Psychiatric Problems
Nada Logan Stotland
Chapter 13: Complementary Therapy
Tracy W. Gaudet

Phần III Chăm sóc ban đầu và dự phòng

Chương 8: Dự phòng và sàng lọc
Paula J. Adams Hillard
Chương 9: Chăm Sóc ban đầu
Sharon T. Phelan
Thomas E. Nolan
Chương 10: Kế hoạch hóa gia đình
Phillip G. Stubblefield
Danielle M. Roncari
Chương 11: Tình dục, Rối loạn sinh dục, và bạo hành
Rosemary Basson
David A. Baram
Chương 12: Vấn đề tâm lý phổ biến
Nada Logan Stotland
Chương 13: Điều trị bổ xung
Tracy W. Gaudet

Section IV General Gynecology

Chapter 14: Benign Diseases of the Female Reproductive Tract
Paula J. Adams Hillard
Chapter 15: Uterine Fibroids
William H. Parker
Chapter 16: Pelvic Pain and Dysmenorrhea
Andrea J. Rapkin
Leena Nathan
Chapter 17: Endometriosis
Thomas M. D’Hooghe
Chapter 18: Genitourinary Infections and Sexually Transmitted Diseases
David E. Soper
Chapter 19: Intraepithelial Disease of the Cervix, Vagina, and Vulva
Francisco Garcia
Kenneth D. Hatch
Jonathan S. Berek
Chapter 20: Early Pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy
Amy J. Voedisch
Carrie E. Frederick
Antonia F. Nicosia
Thomas G. Stovall
Chapter 21: Benign Breast Disease
Camelia A. Lawrence
Baiba J. Grube
Armando E. Giuliano

Mục IV Phụ khoa tổng quát

Chương 14: Bệnh lành tính của phụ nữ độ tuổi sinh sản
Paula J. Adams Hillard
Chương 15: U xơ tử cung
William H. Parker
Chương 16: Đau vùng chậu và Đau bụng kinh
Andrea J. Rapkin
Leena Nathan
Chương 17: Lạc nội mạc tử cung
Thomas M. D’Hooghe
Chương 18: Nhiễm trùng niệu-sinh dục và các bệnh lây truyền qua đường tình dục
David E. Soper
Chương 19: Bệnh biểu mô  Cổ Tử Cung, âm đạo,và âm hộ
Francisco Garcia
Kenneth D. Hatch
Jonathan S. Berek
Chương 20: Thai nghén thất bại sớm và ngoài tử cung thai
Amy J. Voedisch
Carrie E. Frederick
Antonia F. Nicosia
Thomas G. Stovall
Chương 21: Bệnh vú lành tính
Camelia A. Lawrence
Baiba J. Grube
Armando E. Giuliano

 Section V Operative Gynecology

Chapter 22: Preoperative Evaluation and Postoperative Management
Daniel L. Clarke-Pearson
Emily Ko
Lisa Abaid
Kevin Schuler
Chapter 23: Gynecologic Endoscopy
Malcolm G. Munro
Andrew I. Brill
William H. Parker
Chapter 24: Hysterectomy
Tommaso Falcone
Thomas G. Stovall
Chapter 25: Robotic Operations
Javier F. Magrina

 Phần V Phẫu thuật Phụ khoa

Chương 22: Đánh giá trước phẫu thuật và quản lý sau phẫu thuật
Daniel L. Clarke-Pearson
Emily Ko
Lisa Abaid
Kevin Schuler
Chương 23: Nội soi phụ khoa
Malcolm G. Munro
Andrew I. Brill
William H. Parker
Chương 24: Phẫu thuật cắt tử cung
Tommaso Falcone
Thomas G. Stovall
Chương 25: Robot trong phẫu thuật
Javier F. Magrina

Section VI Urogynecology and Pelvic Reconstructive Surgery

Chapter 26: Lower Urinary Tract Disorders
Shawn A. Menefee
Ingrid Nygaard
Chapter 27: Pelvic Organ Prolapse
Jonathan L. Gleason
Holly E. Richter
R. Edward Varner
Chapter 28: Anorectal Dysfunction
Robert E. Gutman
Geoffrey W. Cundiff

 Phần VI Niệu sinh dục và Phẫu thuật Tạo hình vùng chậu

Chương 26: Rối loạn đường tiết niệu dưới
Shawn A. Menefee
Ingrid Nygaard
Chương 27: Sa tạng chậu
Jonathan L. Gleason
Holly E. Richter
R. Edward Varner
Chương 28: Rối loạn hậu môn trực tràng
Robert E. Gutman
Geoffrey W. Cundiff

Section VII Reproductive Endocrinology

Chapter 29: Puberty
Robert W. Rebar
Arasen A. V. Paupoo
Chapter 30: Amenorrhea
Valerie L. Baker
Wendy J. Schillings
Howard D. McClamrock
Chapter 31: Endocrine Disorders
Oumar Kuzbari
Jessie Dorais
C. Matthew Peterson
Chapter 32: Infertility and Assisted Reproductive Technology
Mira Aubuchon
Richard O. Burney
Danny J. Schust
Mylene W.M. Yao
Chapter 33: Recurrent Pregnancy Loss
Ruth B. Lathi
Danny J. Schust
Chapter 34: Menopause
Jan L. Shifren
Isaac Schiff

Section VIII Gynecologic Oncology

Chapter 35: Uterine Cancer
Sean C. Dowdy
Andrea Mariani
John R. Lurain
Chapter 36: Cervical and Vaginal Cancer
Caela Miller
John C. Elkas
Chapter 37: Ovarian, Fallopian Tube, and Peritoneal Cancer
Jonathan S. Berek
Teri A. Longacre
Michael Friedlander
Chapter 38: Vulvar Cancer
Christine H. Holschneider
Jonathan S. Berek
Chapter 39: Gestational Trophoblastic Disease
Ross S. Berkowitz
Donald P. Goldstein
Chapter 40: Breast Cancer
Junko Ozao-Choy
Armando E. Giuliano

Phần VII Nội tiết sinh sản

Chương 29: Tuổi dậy thì
Robert W. Rebar
Arasen A. V. Paupoo
Chương 30: Vô kinh
Valerie L. Baker
Wendy J. Schillings
Howard D. McClamrock
Chương 31: Rối loạn nội tiết
Oumar Kuzbari
Jessie Dorais
C. Matthew Peterson
Chương 32: Vô sinh và hỗ trợ công nghệ sinh sản
Mira Aubuchon
Richard O. Burney
Danny J. Schust
Mylene W.M. Yao
Chương 33: Mất thai định kỳ
Ruth B. lathi
Danny J. Schust
Chương 34: Mãn kinh
Jan L. Shifren
Isaac Schiff

Phần VIII  Ung thư phụ khoa học

Chương 35: Ung thư tử cung
Sean C. không lịch sự
Andrea Mariani
John R. Lurain
Chương 36:Ung thư cổ tử cung và âm đạo
Caela Miller
John C. Elkas
Chương 37:Ung thư buồng trứng, ống dẫn trứng và  phúc mạc
Jonathan S. Berek
Teri A. Longacre
Michael Friedlander
Chương 38: Ung thư âm hộ
Christine H. Holschneider
Jonathan S. Berek
Chương 39: Thai lá nuôi bệnh
Ross S. Berkowitz
Donald P. Goldstein
Chương 40: Ung thư vú
Junko Ozao-Choy
Armando E. Giuliano

Bệnh lành tính của phụ nữ độ tuổi sinh sản

Bệnh lành tính của phụ nữ độ tuổi sinh sản có khác nhau theo các lứa tuổi , trong chương này viết theo các bài sau :

– Nhóm tuổi trước dậy thì

– Nhóm thanh thiếu niên

– Nhóm tuổi sinh sản:

– Nhóm tuổi sau mãn kinh

The causes of abnormal bleeding vary by age, with anovulatory bleeding most likely in adolescents and perimenopausal women. Các nguyên nhân gây chảy máu bất thường khác nhau tùy theo độ tuổi, với chảy máu ở chu kỳ không phóng noãn gặp nhiều trong thanh thiếu niên và phụ nữ tiền mãn kinh.
Pelvic masses in adolescents are most commonly functional or benign neoplastic ovarian masses, whereas the risks of malignant ovarian tumors increase with age. Khối u vùng chậu ở thanh thiếu niên thường là chức năng hoặc khối u buồng trứng tăng sinh lành tính, trong khi những nguy cơ của các khối u buồng trứng ác tính tăng theo độ tuổi.
Although pelvic ultrasonography is an excellent technique for imaging pelvic masses and ultrasonographic characteristics may suggest reassuring characteristics of an ovarian mass, the possibility of malignancy must be kept in mind. Mặc dù siêu âm vùng chậu là một kỹ thuật tuyệt vời cho hình ảnh về khối u vùng chậu và những đặc điểm trên siêu âm có thể đề nghị trở thành các đặc trưng cho khối u  buồng trứng, khả năng ác tính phải được giữ trong tâm trí.
Vulvovaginal symptoms of any sort in a young child should prompt the consideration of possible sexual abuse. Những triệu chứng vùng âm hộ âm đạo ở một đứa trẻ nên được xem xét khả năng lạm dụng tình dục có thể.
Most uterine leiomyomas are asymptomatic, although bleeding, pressure symptoms, or pain may necessitate medical or surgical management . Hầu hết u xơ tử cung không có triệu chứng, mặc dù chảy máu, triệu chứng chèn ép, hoặc đau có thể cần điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
Benign gynecologic conditions can present with a variety of signs and symptoms that vary by age. In this chapter, the most likely causes of specific signs and symptoms, as well as diagnosis and management, are described for each age group: prepubertal, adolescent, reproductive age, and postmenopausal women. The common gynecologic problems include those that cause pain, bleeding, pelvic masses (which may be symptomatic or asymptomatic), as well as vulvar and vaginal symptoms. Benign conditions of the female genital tract include anatomic lesions of the uterine corpus and cervix, ovaries, fallopian tubes, vagina, and vulva. A classification of benign lesions of the vulva, vagina, and cervix appears in Table 14.1. Leiomyoma, polyps, and hyperplasia are the most common benign conditions of the uterus in adult women. Benign uterine leiomyoma (uterine fibroids) are presented in Chapter 15. Benign tumors of the ovaries are listed in Table 14.2. Malignant diseases are presented in Chapters 35–40. Bệnh cảnh của các bệnh phụ khoa lành tính có thể biểu hiện một loạt các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau tùy theo độ tuổi. Trong chương này, nguyên nhân , biểu hiện cụ thể và triệu chứng , cũng như chẩn đoán và quản lý, được mô tả cho mỗi nhóm tuổi: trước tuổi dậy thì, vị thành niên, tuổi sinh sản và phụ nữ sau mãn kinh. Các vấn đề về phụ khoa thông thường bao gồm những nguyên nhân gây đau đớn, chảy máu, khối u vùng chậu (có thể có triệu chứng hoặc không có triệu chứng), cũng như có triệu chứng hay không ở âm hộ và âm đạo . Bệnh lành tính ở đường sinh dục nữ bao gồm tổn thương giải phẫu của thân tử cung và cổ tử cung, buồng trứng, ống dẫn trứng, âm đạo, và âm hộ. Một phân loại của tổn thương lành tính của âm hộ, âm đạo, cổ tử cung và trong Bảng 14.1. UXTC, polyp, và tăng sản là những bệnh lành tính thường gặp nhất của tử cung ở phụ nữ trưởng thành. Bệnh lành tính ở cơ trơn tử cung (u xơ tử cung) được viết Chương 15. Khối u lành tính của buồng trứng được liệt kê trong Bảng 14.2. Các bệnh ác tính được thể hiện trong các chương 35-40.

Chảy máu bất thường ở độ tuổi sinh sản

Normal Menses

After adolescence, menstrual cycles generally conform to a cycle length of 21 to 38 days, with menstrual flow duration of fewer than 7 days (Table 14.9). As a woman approaches menopause, cycle length becomes more irregular as fewer cycles are ovulatory (51,141). The most frequent cause of irregular bleeding in the reproductive age group is hormonal, although other causes such as pregnancy-related bleeding (spontaneous abortion, ectopic pregnancy) should always be considered (Table 14.4). A variety of terms are used to describe abnormal menses; it is strongly recommended by an international panel of experts that the confusing terms noted in Table 14.10 be abandoned in favor of a much simpler system with description of cycle regularity (irregular, regular, or absent), frequency (frequent, normal, or infrequent), duration (prolonged, normal, or shortened), and heaviness of bleeding episodes (heavy, normal, or light) (Table 14.11 ) (141). Prospective charting of bleeding can be helpful in characterizing abnormal bleeding. The mean duration of menses is 4.7 days; 89% of cycles last 7 days or longer. The average blood loss per cycle is 35 mL (56). Menses is a suspension of blood- and tissue-derived solids within a mixture of serum and cervicovaginal fluid; the blood content of menses varies over the days of bleeding, but on average is close to 50% (142) . Recurrent bleeding in excess of 80 mL/cycle results in anemia.

Kinh nguyệt bình thường

Sau tuổi dậy thì, chu kỳ kinh nguyệt thường có độ dài chu kỳ 21-38 ngày, với thời gian ra kinh ít hơn 7 ngày (Bảng 14.9). Một người phụ nữ tiền mãn kinh, độ dài chu kỳ trở nên thất thường hơn và ít chu kỳ là rụng trứng hơn (51.141). Nguyên nhân thường gặp nhất của chảy máu bất thường trong độ tuổi sinh sản là do nội tiết , mặc dù các nguyên nhân chảy máu khác liên quan đến thai như (sẩy thai, thai ngoài tử cung) luôn luôn cần được xem xét (Bảng 14.4). Một loạt các thuật ngữ được dùng để mô tả kinh nguyệt bất thường; nó được khuyến khích mạnh mẽ bởi một ủy ban quốc tế của các chuyên gia rằng các thuật ngữ ghi nhận trong Bảng 14.10 bị bỏ quên bởi một hệ thống đơn giản hơn nhiều với mô tả của quy luật chu kỳ kinh (không có chu kỳ, có chu kỳ hoặc vắng mặt), tần số (thường xuyên, bình thường, hoặc không thường xuyên) , thời gian (kéo dài, bình thường, hoặc rút ngắn), và mức độ nặng của các đợt chảy máu (nặng, bình thường, hoặc vết) (Bảng 14.11) (141). Biểu đồ của xuất huyết có thể hữu ích trong việc mô tả chảy máu bất thường. Thời gian trung bình của chu kỳ kinh nguyệt là 4,7 ngày; 89% của chu kỳ kéo dài 7 ngày hoặc lâu hơn. Việc mất máu trung bình trên mỗi chu kỳ là 35 ml (56). Kinh nguyệt gồm máu đông , mô chất rắn nằm trong hỗn hợp huyết thanh và dịch cổ tử cung; tỷ lệ máu trong kinh nguyệt thay đổi theo những ngày chảy máu, nhưng trung bình gần 50% (142). Chảy máu tái phát vượt quá 80 mL / chu kỳ gây ra kết quả là thiếu máu.

  Table 14.9 Parameters for Normal Menstrual Cycles in Women of Reproductive Age

Menstrual cycle frequency 24–38 days
Cycle variation from cycle to cycle 2–20 days
Duration of flow 4–8 days
Volume of flow 4–80 mL

Data from Fraser IS, Critchley HO, Munro MG. Abnormal uterine bleeding: getting our terminology straight. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:591–595

 Bảng 14.9 Giá trị tham chiếu cho một chu kỳ bình thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

Chu kỳ kinh bình thường 24-38 ngày
Sự đều đặn (Biến đổi giữa chu kỳ với chu kỳ) 2-20 ngày
Thời gian ra kinh 4 -8 ngày
Số lượng 4-80 ml

Data from Fraser IS, Critchley HO, Munro MG. Abnormal uterine bleeding: getting our terminology straight. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:591–595

  Table 14.10 Abnormal Menses—Terminology  Bảng 14.10 Thuật ngữ kinh nguyệt bất thường
Term Từ ngữ  Interval Duration Amount
Menorrhagia  Rong kinh Regular Prolonged Excessive
Metrorrhagia  Rong huyết Irregular ± Prolonged Normal
Menontetrorrhagia  Rong kinh rong huyết Irregular Prolonged Excessive
Hypermenorrhea  Cường kinh Regular Normal Excessive
Hypomenorrhea  Kinh ít Regular Normal or less Less
Oligomenorrhea  Kinh thưa Infrequent or irregular Variable Scanty
Amenorrhea  Vô kinh Absent No menses for 90 days Absent

 Differential Diagnosis of Abnormal Bleeding in Reproductive-Age Women

 Chẩn đoán phân biệt trong chảy máu bất thường ở độ tuổi sinh sản

Dysfunctional Uterine Bleeding

The term dysfunctional uterine bleeding (DUB) is used to describe abnormal bleeding for which no specific cause was found. It is used as a diagnosis rather than a symptom; although there is no agreement about a simpler term to replace the phrase, idiopathic heavy, regular bleeding, idiopathic heavy, irregular bleeding, and idiopathic prolonged, irregular bleeding were suggested (141) . DUB is often used as a diagnosis of exclusion, which is probably more confusing than enlightening. Other terms that are commonly used to describe bleeding abnormalities include anovulatory uterine bleeding and abnormal uterine bleeding (143)

Chảy máu tử cung do rối loạn chức năng

Thuật ngữ Xuất huyết tử cung chức năng (DUB) được sử dụng để mô tả chảy máu bất thường mà không tìm thấy nguyên nhân cụ thể. Nó được sử dụng như là một chẩn đoán chứ không phải là một triệu chứng; và thuật ngữ này không dùng để thay thế các cụm từ như,chảy máu vô căn nặng, chảy máu theo chu kỳ, vô căn nặng, chảy máu bất thường, và vô căn kéo dài, chảy máu bất thường đã được đề xuất (141). DUB thường được sử dụng như là một chẩn đoán loại trừ, mà có lẽ là khó hơn nếu làm sáng tỏ. Các thuật ngữ khác thường được sử dụng để mô tả hiện tượng chảy máu bất thường bao gồm chảy máu tử cung trong chu kỳ không phóng noãn và chảy máu tử cung bất thường  (143)

 Most anovulatory bleeding results from what is termed estrogen breakthrough. In the absence of ovulation and the production of progesterone, the endometrium responds to estrogen stimulation with proliferation. This endometrial growth without periodic shedding results in eventual breakdown of the fragile endometrial tissue. Healing within the endometrium is irregular and dyssynchronous. Relatively low levels of estrogen stimulation will result in irregular and prolonged bleeding, whereas higher sustained levels result in episodes of amenorrhea followed by acute, heavy bleeding  Hầu hết kết quả của việc chảy máu do chu kỳ không rụng trứng bắt nguồn từ cái được gọi là estrogen đột phá. Trong trường hợp không có rụng trứng và sản xuất progesterone, nội mạc tử cung sẽ phát triển để đáp ứng với sự kích thích của estrogen. Nội mạc tử cung phát triển mà không có rụng trứng định kỳ dẫn đến kết quả cuối cùng là các mô nội mạc dễ bong. Sự tái tạo lại nội mạc là không đều đặn và thiếu đồng bộ. Kích thích estrogen ở mức thấp tương đối  sẽ dẫn đến chảy máu bất thường và kéo dài, trong khi mức độ bền vững cao hơn sẽ dẫn tới vô kinh một phần sau đó là chảy máu nặng cấp tính.
 Chu kỳ Bình thường
Regularity Absent Regular Irregular
Frequency of menstruation Infrequent Normal Frequent
Duration of menstrual flow Shortened Normal Prolonged
Volume of menstrual flow Light Normal Heavy

 Pregnancy-Related Bleeding

Spontaneous abortion can be associated with excessive or prolonged bleeding. A woman may be unaware that she conceived and may seek care because of abnormal bleeding. In the United States, more than 50% of pregnancies are unintended, and about 7% of women are at risk for unintended pregnancy but use no method of contraception (94,144). These women may be at particular risk for bleeding related to an unsuspected pregnancy. About one-half of unintended pregnancies result from nonuse of contraception; the other one-half result from contraceptive failures (145) . Unintended pregnancies are most likely to occur among adolescents and women older than 40 years of age (see Chapter 10). If an ectopic pregnancy is ruled out, the management of spontaneous abortion may include either observation, if the bleeding is not excessive; medical or pharmacologic uterine evacuation (with misoprostol); or surgical management with suction curettage or D&C, depending on the clinician’s judgment and the patient’s preference (146–148). Surgical management appears to be the most likely technique to result in complete evacuation; lower rates of success are seen with both medical and expectant management, although the type of miscarriage and gestational age affect these rates (149) (see Chapter 20).

 Chảy máu liên quan đến thai

Exogenous Hormones

Irregular bleeding that occurs while a woman is using contraceptive hormones should be considered in a different context than bleeding that occurs in the absence of exogenous hormone use. Breakthrough bleeding during the first 1 to 3 months of oral contraceptive use occurs in as many as 30% to 40% of users; it should almost always be managed expectantly with reassurance because the frequency of breakthrough bleeding decreases with each subsequent month of use (66). Irregular bleeding can result from inconsistent use (150–152). Other estrogen-progestin delivery systems, including the contraceptive patch, vaginal ring, and intramuscular regimens, are associated with irregular breakthrough bleeding. These nondaily contraceptive regimens may promote successful use, making irregular bleeding a less important factor for some women in assessing the balance of risks versus benefits (see Chapter 10)

Hormones ngoại sinh

Chảy máu bất thường xảy ra trong khi một người phụ nữ đang sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết tố cần được xem xét trong một bối cảnh khác với chảy máu xảy ra trong trường hợp không sử dụng nội tiết tố ngoại sinh. Chảy máu trong 1-3 tháng đầu tiên sử dụng thuốc tránh thai xảy ra trong khoảng 30% đến 40% người sử dụng; nó hầu như luôn luôn được điều trị bảo tồn với sự bảo đảm bởi vì tần số xuất huyết giảm theo mỗi tháng tiếp theo sử dụng (66). Chảy máu bất thường có thể dẫn đến từ việc sử dụng không phù hợp (150-152). Hệ thống hormon sinh sản estrogen-progestin khác, bao gồm các vòng tránh thai, vòng âm đạo, và phác đồ tiêm bắp, có liên quan với chảy máu bất thường. Những phác thai nondaily có thể thúc đẩy sử dụng thành công, tạo không thường xuyên chảy máu là một yếu tố ít quan trọng hơn đối với một số phụ nữ trong việc đánh giá cán cân rủi ro so với lợi ích (xem Chương 10)

 Use of progestin-only methods—including DMPA, progestin-only pills, the contraceptive implant, and the levonorgestrel IUS—is associated with relatively high rates of initial irregular and unpredictable bleeding; rates of amenorrhea vary over time and by method (142,153). Because irregular bleeding is so often present with these methods of contraception, counseling before their use is imperative. Women who do not believe that they can cope with irregular, unpredictable bleeding may not be good candidates for these methods. Hormonal implants and IUDs releasing progestins do offer significant benefits of high efficacy and ease of use (154) . The management of irregular bleeding with hormonal contraceptive use can range from reassurance and initial expectant management to recommendations for a change in the hormonal delivery system or regimen. The use of additional oral estrogen improves bleeding with both DMPA and the subdermal levonorgestrel. The use of NSAIDs results in decreased breakthrough bleeding. The development of a better understanding of the mechanisms causing irregular bleeding will likely result in more effective and acceptable management strategies (153).  Sử dụng các phương pháp chỉ chứa progestin, bao gồm cả DMPA,thuốc viên chỉ chứa progestin , que cấy tránh thai, và levonorgestrel IUS là có liên quan với tỷ lệ tương đối cao của chảy máu bất thường và khó đoán trước ; tỷ lệ vô kinh thay đổi theo thời gian và theo phương pháp (142.153). Bởi vì chảy máu bất thường là như vậy thường xuất hiện với các biện pháp tránh thai, tư vấn trước khi sử dụng chúng là bắt buộc. Những phụ nữ không tin rằng họ có thể đối phó với chảy máu bất thường và khó đoán trước có thể không  phải là ứng cử viên tốt cho các phương pháp này. Cấy ghép nội tiết và dụng cụ tử cung phóng progestin mang lại lợi ích đáng kể về hiệu quả cao và dễ sử dụng (154). Việc quản lý chảy máu bất thường với việc sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết tố có thể đi từ việc trấn an và quản lý chờ đợi ban đầu để khuyến nghị cho một sự thay đổi trong phác đồ điều trị hoặc hệ thống phân phối nội tiết. Việc sử dụng của estrogen uống thêm cải thiện huyết với cả DMPA và levonorgestrel cấy dưới da. Có thể sử dụng NSAID trong việc giảm chảy máu. Sự phát triển của một sự hiểu biết tốt hơn về cơ chế gây chảy máu bất thường có thể sẽ dẫn đến các chiến lược quản lý hiệu quả hơn và chấp nhận được (153).
 Not all bleeding that occurs while an individual is using hormonal contraception is a consequence of hormonal factors. In one study, women who experienced irregular bleeding while taking oral contraceptives had a higher frequency of C. trachomatis infection (76). Thus, screening should be considered in women presenting with irregular bleeding while using hormonal contraception.  Không phải tất cả chảy máu xảy ra khi một cá nhân đang sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết là một hệ quả của yếu tố nội tiết. Trong một nghiên cứu, những phụ nữ trải qua chảy máu bất thường trong khi dùng thuốc tránh thai có một tần số cao hơn của nhiễm trachomatis C. (76). Như vậy, sàng lọc cần được xem xét ở những phụ nữ có biểu hiện chảy máu bất thường trong khi sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết tố.

Endocrine Causes

Both hypothyroidism and hyperthyroidism can be associated with abnormal bleeding. With hypothyroidism, menstrual abnormalities, including menorrhagia, are common (see Chapter 31). The most common cause of thyroid hyperfunctioning in premenopausal women is Graves disease, which occurs four to five times more often in women than men. Hyperthyroidism can result in oligomenorrhea or amenorrhea, and it can lead to elevated levels of plasma estrogen (155). Other causes of anovulation include hypothalamic dysfunction, hyperprolactinemia, premature ovarian failure, and primary pituitary disease (Table 14.6 ) (143). These conditions often are considered causes of amenorrhea, and they may cause irregular bleeding (see Chapter 30). The rare and unusual causes of abnormal bleeding should not be overlooked. Women with primary ovarian insufficiency (POI; previously termed premature ovarian failure [POF]) frequently see several clinicians with symptoms of oligomenorrhea or amenorrhea prior to receiving a diagnosis; the diagnosis of POI is often delayed during waning ovarian function and insufficiency (156,157). POI is thought to occur in approximately 1 of 100 women by age 40, 1 of 1,000 women by age 30, and 1 of 10,000 women by age 20. Women should be encouraged to track their menstrual cyclicity and to consider that the menstrual cycle can be a “vital sign” that reflects overall health (61)

Nguyên nhân nội tiết

Cả hai suy giáp và cường giáp có thể được kết hợp với chảy máu bất thường. Với suy giáp, rối loạn kinh nguyệt, bao gồm rong kinh, được phổ biến (xem Chương 31). Nguyên nhân phổ biến nhất của cường chức năng tuyến giáp ở phụ nữ tiền mãn kinh là bệnh Graves, xảy ra 4-5 lần nhiều hơn ở phụ nữ so với nam giới. Cường giáp có thể dẫn đến kinh thưa hoặc vô kinh, và nó có thể dẫn đến mức độ cao của estrogen huyết tương (155). Các nguyên nhân khác của chu kỳ không phóng noãn bao gồm rối loạn chức năng vùng dưới đồi, nồng độ prolactin trong máu cao, suy buồng trứng sớm, và bệnh tiểu yên (Bảng 14.6) (143). Những điều kiện này thường được coi là nguyên nhân của vô kinh, và họ có thể gây ra chảy máu bất thường (xem Chương 30). Các nguyên nhân hiếm và khác thường chảy máu bất thường không nên bỏ qua. Phụ nữ bị suy buồng trứng sơ cấp (POI, trước đây gọi là suy buồng trứng sớm [POF]) thường gặp trên lâm sàng với các triệu chứng của kinh thưa hoặc vô kinh trước khi nhận được một chẩn đoán; chẩn đoán POI thường bị trì hoãn trong quá trình suy yếu chức năng buồng trứng (156.157). POI cho là xảy ra trong khoảng 1 của 100 phụ nữ 40 tuổi, 1 trong số 1.000 phụ nữ tuổi 30, và 1 trong số 10.000 phụ nữ theo độ tuổi 20. Phụ nữ cần được khuyến khích để theo dõi chu kỳ kinh nguyệt của họ và xem xét các chu kỳ kinh nguyệt có thể được một “dấu hiệu quan trọng” phản ánh sức khỏe tổng quát (61)

Diabetes mellitus can be associated with anovulation, obesity, insulin resistance, and androgen excess. Androgen disorders are very common among women of reproductive age and should be evaluated and managed accordingly. PCOS is present in 5% to 8% of adult women and undiagnosed in many of them (158). Because androgen disorders are associated with significant cardiovascular disease, the condition should be diagnosed promptly and treated. This condition becomes of more immediate concern in older women of reproductive age. Management of bleeding disorders associated with androgen excess consists of an appropriate diagnostic evaluation followed by the use of oral contraceptives (in the absence of significant contraindications or the desire for conception) or the use of insulin-sensitizing agents, coupled with dietary and exercise modification (159–161). Bệnh đái tháo đường có thể được liên kết với chu kỳ không phóng noãn, béo phì, kháng insulin, và dư thừa androgen . Rối loạn nội tiết tố androgen là rất phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và cần được đánh giá và quản lý phù hợp. PCOS (hội chứng buồng trứng đa nang) là hiện diện trong 5% đến 8% phụ nữ trưởng thành và không được chẩn đoán trong nhiều trong số họ (158). Bởi vì rối loạn nội tiết tố androgen có liên quan với bệnh tim mạch đáng kể, tình trạng này nên được chẩn đoán kịp thời và điều trị. Tình trạng này trở nên quan tâm ngay lập tức nhiều hơn ở phụ nữ lớn tuổi trong độ tuổi sinh sản. Quản lý các rối loạn chảy máu kết hợp với androgen dư thừa bao gồm một đánh giá phù hợp chẩn đoán tiếp theo là sử dụng thuốc tránh thai (trong trường hợp không có chống chỉ định quan trọng hoặc mong muốn thụ thai) hoặc sử dụng các đại lý insulin nhạy cảm, cùng với sửa đổi chế độ ăn uống và tập thể dục ( 159-161).

Anatomic Causes

Anatomic causes of abnormal bleeding occur more frequently in women of reproductive age than in women in other age groups. Uterine leiomyomas and endometrial polyps are common conditions that most often are asymptomatic; however, they remain important causes of abnormal bleeding (162). Uterine leiomyomas occur in as many as one-half of all women older than age 35 years and are the most common tumors of the genital tract (151,152,162). The incidence varies from 30% to 70%, depending on criteria for study, whether clinical symptoms, ultrasound, or histologic assessment (163). One study of a randomly selected population estimated a cumulative prevalence of greater than 80% in black women and nearly 70% in white women (164). Abnormal bleeding is the most common symptom for women with leiomyomas. Although the number and size of uterine leiomyomas do not appear to influence the occurrence of abnormal bleeding, submucosal myomas are the most likely to cause bleeding. The mechanism of abnormal bleeding related to leiomyomas is not well established (see Chapter 15 for further discussion of uterine fibroids)

Nguyên nhân giải phẫu

Nguyên nhân giải phẫu của chảy máu bất thường xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản hơn so với phụ nữ ở các nhóm tuổi khác. leiomyomas tử cung và polyp nội mạc tử cung là tình trạng phổ biến mà thường không có triệu chứng; Tuy nhiên, họ vẫn là những nguyên nhân quan trọng của chảy máu bất thường (162). leiomyomas tử cung xảy ra trong như nhiều như một nửa của tất cả các phụ nữ lớn tuổi hơn độ tuổi 35 năm và là những khối u thường gặp nhất ở đường sinh dục (151.152.162). Tỷ lệ thay đổi từ 30% đến 70%, tùy thuộc vào các tiêu chí để nghiên cứu, cho dù các triệu chứng lâm sàng, siêu âm, hoặc đánh giá mô học (163). Một nghiên cứu của một số dân được lựa chọn ngẫu nhiên ước tính một tỷ lệ tích lũy của hơn 80% ở phụ nữ da đen và gần 70% ở phụ nữ da trắng (164). chảy máu bất thường là triệu chứng phổ biến nhất cho phụ nữ với leiomyomas. Mặc dù số lượng và kích thước của tử cung leiomyomas dường như không ảnh hưởng đến sự xuất hiện của chảy máu bất thường, myomas dưới niêm mạc là có khả năng gây chảy máu nhất. Cơ chế chảy máu bất thường liên quan đến leiomyomas chưa được thành lập (xem chương 15 để thảo luận thêm u xơ tử cung)

Endometrial polyps are a cause of intermenstrual bleeding, heavy menstrual bleeding, irregular bleeding, and postmenopausal bleeding and are associated with the use of tamoxifen and with dysmenorrhea and infertility. As with leiomyomas, most endometrial polyps are asymptomatic. The incidence of endometrial polyps increases with age throughout the reproductive years (162). The diagnosis may be suspected on the basis of endometrial thickening on transvaginal pelvic ultrasound, and patterns of feeder blood vessels may aid in distinguishing endometrial polyps from intracavity fibroids and from endometrial malignancy (162,165,166). Visualization with hysteroscopy or sonohysterography or the microscopic assessment of tissue obtained by a biopsy done in the office or a curettage specimen is required for confirmation. Whether and when to recommend removal is not well established, particularly if a polyp is asymptomatic and is found incidentally. One study of randomly selected Danish women using transvaginal ultrasound and sonohysterography found polyps in 5.8% of asymptomatic premenopausal women and 11.8% of asymptomatic postmenopausal women, In this study abnormal bleeding was present in 38% of those without polyps versus 13% with polyps (167). Endometrial polyps can regress spontaneously, although it is not clear how frequently this occurs. In one study of asymptomatic women, the 1-year regression rate was 27% (168). Smaller polyps are more likely to resolve, and larger polyps may be more likely to result in abnormal bleeding (169). Whereas polyps may resolve spontaneously over time, a clinically important question is whether they are likely to undergo malignant transformation. Because even asymptomatic polyps usually are removed at the time of identification, this question is difficult to answer. The chance of malignancy or premalignant changes in endometrial polyps appears to be quite low in premenopausal women and higher among postmenopausal women, with bleeding reports range from premalignant change in 0.2% to 24% and malignancy in 0% to 13% (170) polyp nội mạc tử cung là nguyên nhân gây chảy máu giữa chu, chảy máu kinh nguyệt nặng, chảy máu bất thường, và sau mãn kinh và chảy máu có liên quan với việc sử dụng tamoxifen và bị đau bụng kinh và vô sinh. Như với leiomyomas, polyp nội mạc tử cung nhất là không có triệu chứng. Tỷ lệ mắc polyp nội mạc tử cung tăng lên cùng với tuổi suốt độ tuổi sinh sản (162). Việc chẩn đoán có thể bị nghi trên cơ sở dày nội mạc tử cung trên siêu âm vùng chậu qua ngã âm đạo, và các mẫu của các mạch máu trung chuyển có thể trợ giúp trong polyp nội mạc tử cung phân biệt với các u xơ intracavity và từ khối u ác tính nội mạc tử cung (162.165.166). Hình ảnh với buồng tử cung hoặc sonohysterography hoặc đánh giá vi mô thu được bằng cách sinh thiết được thực hiện trong các văn phòng hoặc một mẫu nạo là cần thiết để xác nhận. Cho dù và khi giới thiệu loại bỏ không được thành lập, đặc biệt là nếu một polyp không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ. Một nghiên cứu về phụ nữ Đan Mạch được lựa chọn ngẫu nhiên bằng siêu âm qua ngã âm đạo và sonohysterography thấy polyp trong 5,8% phụ nữ tiền mãn kinh không có triệu chứng và 11,8% phụ nữ sau mãn kinh không có triệu chứng, Trong nghiên cứu này chảy máu bất thường có mặt trong 38% của những người không có polyp so với 13% có polyp (167 ). polyp nội mạc tử cung có thể thoái một cách tự nhiên, mặc dù nó không phải là rõ ràng như thế nào thường xuyên điều này xảy ra. Trong một nghiên cứu của phụ nữ không có triệu chứng, tỷ lệ hồi quy 1 năm là 27% (168). polyp nhỏ hơn có nhiều khả năng để giải quyết, và polyp lớn hơn có thể có nhiều khả năng dẫn đến chảy máu bất thường (169). Trong khi đó, polyp có thể giải quyết một cách tự nhiên theo thời gian, một câu hỏi quan trọng về mặt lâm sàng là liệu họ có thể trải qua biến đổi ác tính. Vì polyp thậm chí không có triệu chứng thường được gỡ bỏ tại thời điểm xác định, câu hỏi này là khó trả lời. Các cơ hội của bệnh ác tính hay tiền ác tính thay đổi trong polyp nội mạc tử cung có vẻ khá thấp ở phụ nữ tiền mãn kinh và cao hơn ở phụ nữ sau mãn kinh, chảy máu báo cáo dao động từ sự thay đổi tiền ác tính ở 0,2% đến 24% và khối u ác tính trong 0% đến 13% (170)
Abnormal bleeding, either intermenstrual or postcoital, can be caused by cervical lesions. Bleeding can result from endocervical polyps and infectious cervical lesions, such as condylomata, herpes simplex virus ulcerations, chlamydial cervicitis, or cervicitis caused by other organisms. Other benign cervical lesions, such as wide eversion of endocervical columnar epithelium or nabothian cysts, may be detected on examination but rarely cause bleeding Chảy máu bất thường, hoặc là giữa chu hoặc postcoital, có thể được gây ra bởi tổn thương cổ tử cung. Chảy máu có thể do polyp tuyến cổ và tổn thương cổ tử cung truyền nhiễm, chẳng hạn như condylomata, loét herpes simplex virus, chlamydia viêm cổ tử cung, viêm cổ tử cung hoặc gây ra bởi các sinh vật khác. tổn thương cổ tử cung lành tính khác, chẳng hạn như lộn rộng của biểu mô tuyến cổ cột hoặc u nang nabothian, có thể được phát hiện trên kiểm tra nhưng hiếm khi gây chảy máu
Coagulopathies and Other Hematologic Causes of Abnormal in Reproductive Age Women
As with adolescents, hematologic causes of abnormal bleeding should be considered in women with heavy menstrual bleeding, particularly in those who had abnormal bleeding since menarche. Of all women with menorrhagia, 5% to 20% have a previously undiagnosed bleeding disorder, primarily von Willebrand’s disease (171) . Table 14.8 presents guidelines for a gynecologist’s suspicion of a bleeding disorder and pursuit of a diagnosis (81). Abnormal liver function, which can be seen with alcoholism or other chronic liver diseases, results in inadequate production of clotting factors and can lead to excessive menstrual bleeding.
Đông máu và nguyên nhân Huyết học khác bất thường trong sinh sản Tuổi Nữ
Như với thanh thiếu niên, nguyên nhân huyết học của chảy máu bất thường cần được xem xét ở phụ nữ ra kinh nhiều, đặc biệt là ở những người có chảy máu bất thường kể từ khi có kinh nguyệt. Của tất cả các phụ nữ có rong kinh, 5% đến 20% có rối loạn chảy máu trước đây không được chẩn đoán, chủ yếu là bệnh von Willebrand của (171). Bảng 14.8 trình bày các hướng dẫn cho sự nghi ngờ của một bác sĩ phụ khoa của một rối loạn chảy máu và theo đuổi một chẩn đoán (81). chức năng gan bất thường, có thể được nhìn thấy bằng chứng nghiện rượu, bệnh gan mãn tính khác, kết quả trong sản xuất đầy đủ các yếu tố đông máu và có thể dẫn đến chảy máu kinh nguyệt quá nhiều.

 Infections Causes

As in adolescents, menorrhagia can be the first sign of endometritis in women infected with sexually transmissible organisms. Women with cervicitis, particularly chlamydial cervicitis, can experience irregular bleeding and postcoital spotting (see Chapter 18). Therefore, cervical testing for C. trachomatis should be considered, especially for adolescents, women in their 20s, and women who are not in a monogamous relationship. Endometritis can cause excessive menstrual flow. Thus, a woman who seeks treatment for menorrhagia and increased menstrual pain and has a history of light-to-moderate previous menstrual flow may have an upper genital tract infection or PID (endometritis, salpingitis, oophoritis). Occasionally, chronic endometritis will be diagnosed when an endometrial biopsy is obtained for evaluation of abnormal bleeding in a patient without specific risk factors for PID.

 Nguyên nhân nhiễm khuẩn

Như trong thanh thiếu niên, rong kinh có thể là dấu hiệu đầu tiên của nội mạc tử cung ở phụ nữ bị nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục. Phụ nữ bị viêm cổ tử cung, đặc biệt là viêm cổ tử cung chlamydia, có thể bị xuất huyết bất thường và đốm postcoital (xem Chương 18). Do đó, xét nghiệm cổ tử cung cho C. trachomatis cần được xem xét, đặc biệt là đối với thanh thiếu niên, phụ nữ ở độ tuổi 20, và những người phụ nữ không phải đang ở trong một mối quan hệ một vợ một chồng. Nội mạc tử cung có thể gây ra dòng chảy kinh nguyệt quá nhiều. Do đó, một người phụ nữ tìm cách điều trị rong kinh và tăng đau bụng kinh và có một lịch sử của dòng chảy kinh nguyệt trước ánh sáng đến trung bình có thể bị nhiễm trùng đường sinh dục trên hoặc PID (nội mạc tử cung, salpingitis, oophoritis). Thỉnh thoảng, nội mạc tử cung mãn tính sẽ được chẩn đoán khi một sinh thiết nội mạc tử cung thu được thẩm định chảy máu bất thường ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ cụ thể cho PID.

 Neoplasia

Abnormal bleeding is the most frequent symptom of women with invasive cervical cancer. A visible cervical lesion should be evaluated by biopsy rather than awaiting the results of cervical cytology testing, because the results of cervical cytology testing may be falsely negative with invasive lesions as a result of tumor necrosis. Unopposed estrogen is associated with a variety of abnormalities of the endometrium, from cystic hyperplasia to adenomatous hyperplasia, hyperplasia with cytologic atypia, and invasive carcinoma. Although vaginal neoplasia is uncommon, the vagina should be evaluated carefully when abnormal bleeding is present. Attention should be directed to all surfaces of the vagina, including anterior and posterior areas that may be obscured by the vaginal speculum on examination

 Ung thư

Chảy máu bất thường là triệu chứng thường gặp nhất của phụ nữ bị ung thư cổ tử cung xâm lấn. Một tổn thương cổ tử cung có thể nhìn thấy nên được đánh giá bằng sinh thiết hơn là chờ đợi kết quả xét nghiệm tế bào học cổ tử cung, vì kết quả xét nghiệm tế bào học cổ tử cung có thể âm tính giả với các tổn thương xâm lấn như là kết quả của hoại tử khối u. estrogen không mấy khó khăn có liên quan đến một loạt các bất thường của nội mạc tử cung, từ tăng sản nang để tăng sản tuyến thường, tăng sản với tế bào học không điển hình, và ung thư xâm lấn. Mặc dù tân âm đạo là không phổ biến, âm đạo nên được đánh giá cẩn thận khi chảy máu bất thường là hiện tại. Chú ý nên được chuyển đến tất cả các bề mặt của âm đạo, bao gồm cả khu vực trước và sau đó có thể bị che khuất bởi những mỏ vịt âm đạo về kiểm tra

 Diagnosis of Abnormal Bleeding in Reproductive-Age

For all women, the evaluation of excessive and abnormal menses includes a thorough medical and gynecologic history, the exclusion of pregnancy, the consideration of possible malignancy, and a careful gynecologic examination. For women of normal weight between the ages of approximately 20 and 35 years who do not have clear risk factors for STDs, who have no signs of androgen excess, who are not using exogenous hormones, and who have no other findings on examination, management may be based on a clinical diagnosis. Additional laboratory or imaging studies may be indicated if the diagnosis is not apparent on the basis of examination and history

 Chẩn đoán chảy máu bất thường trong độ tuổi sinh sản

Đối với tất cả phụ nữ, việc đánh giá kinh nguyệt quá nhiều và bất thường bao gồm một kỹ bệnh sử y khoa và phụ khoa, các loại trừ của thai kỳ, việc xem xét khả năng ác tính, và khám phụ khoa cẩn thận. Đối với phụ nữ có trọng lượng bình thường trong độ tuổi từ khoảng 20 đến 35 tuổi mà không có yếu tố nguy cơ rõ ràng cho các bệnh STDs, những người không có dấu hiệu của androgen dư thừa, người không sử dụng kích thích tố ngoại sinh, và những người không có phát hiện khác về kiểm tra, quản lý có thể được dựa trên một chẩn đoán lâm sàng. Bổ sung các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm hoặc hình ảnh có thể được chỉ ra nếu chẩn đoán không rõ ràng trên cơ sở kiểm tra và lịch sử

 Laboratory Studies

In any patient with heavy menstrual bleeding, an objective measurement of hematologic status should be performed with a complete blood count to detect anemia or thrombocytopenia. A pregnancy test should be performed to rule out pregnancy-related problems. In addition, because of the possibility of a primary coagulation problem, screening coagulation studies should be considered (Table 14.8 ). The consensus report of an international expert panel recommends measurement of CBC, platelet count and function, PT, activated PTT, VWF (measured with ristocetin cofactor activity and antigen, factor VIII) and fibrinogen to be assessed in collaboration with a hematologist (81).

 Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

Trong bất kỳ bệnh nhân có chảy máu kinh nguyệt nặng, một phép đo khách quan tình trạng huyết học nên được thực hiện với một số lượng máu đầy đủ để phát hiện thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu. Một test thử thai nên được thực hiện để loại trừ các vấn đề liên quan đến thai. Ngoài ra, bởi vì khả năng của một vấn đề đông máu sơ cấp, sàng lọc các nghiên cứu đông máu nên được xem xét (Bảng 14.8). Báo cáo sự đồng thuận của một nhóm chuyên gia quốc tế khuyến cáo đo CBC, số lượng và chức năng tiểu cầu, PT, PTT hoạt động, VWF (đo bằng ristocetin hoạt động đồng yếu tố và kháng nguyên, yếu tố VIII) và fibrinogen được đánh giá phối hợp với một bác sỹ thuộc chuyên khoa huyết học (81).

 Imaging Studies

Women with abnormal bleeding who have a history consistent with chronic anovulation, who are obese, or who are older than 35 to 40 years of age require further evaluation. A pelvic ultrasonographic examination may be helpful in delineating anatomic abnormalities if the examination results are suboptimal or if an ovarian mass is suspected. A pelvic ultrasonographic examination is the best initial technique for evaluating the uterine contour, endometrial thickness, and ovarian structure (172,173). The use of a vaginal probe transducer allows assessment of endometrial and ovarian disorders, particularly in women who are obese. Because of variation in endometrial thickness with the menstrual cycle, measurements of endometrial stripe thickness are significantly less useful in premenopausal than postmenopausal women (174). Sonohysterography is especially helpful in visualizing intrauterine problems such as polyps or submucous leiomyoma. Although these sonographic techniques are helpful in visualizing intrauterine pathology, histologic evaluation is required to rule out malignancy. Other techniques, such as CT scanning and MRI, are not as helpful in the initial evaluation of causes of abnormal bleeding and should be reserved for specific indications, such as exploring the possibility of other intraabdominal pathology or adenopathy. MRI can be a secondary step in evaluating location of uterine fibroids with relationship to the endometrial cavity, staging and preoperative evaluation of endometrial cancer, detecting adenomyosis, and delineating adnexal and ovarian pathology (175).

 Nghiên cứu hình ảnh

Phụ nữ bị chảy máu bất thường có tiền sử phù hợp với chu kỳ không phóng noãn mãn tính, người bị béo phì, hoặc những người lớn tuổi hơn 35 đến 40 tuổi yêu cầu đánh giá thêm. Một cuộc kiểm tra siêu âm vùng chậu có thể hữu ích trong việc xác định phạm vi bất thường giải phẫu nếu kết quả kiểm tra là không tối ưu, hoặc nếu nghi ngờ một khối u buồng trứng . Một cuộc kiểm tra siêu âm vùng chậu là kỹ thuật ban đầu tốt nhất để đánh giá các đường viền tử cung, độ dày nội mạc tử cung, cấu trúc buồng trứng (172.173). Việc sử dụng một bộ chuyển đổi đầu dò âm đạo cho phép đánh giá các rối loạn nội mạc tử cung và buồng trứng, đặc biệt là ở những phụ nữ bị béo phì. Do sự thay đổi trong độ dày nội mạc tử cung trong các chu kỳ kinh nguyệt, nên việc đo độ dày nội mạc tử cung là ít hữu ích trong tiền mãn kinh hơn so với phụ nữ sau mãn kinh (174). Siêu âm buồng tử cung (Sonohysterography ) là đặc biệt hữu ích trong việc hình dung vấn đề trong tử cung như polyp hoặc các khối u xơ tử cung dưới niêm. Mặc dù các kỹ thuật siêu âm rất hữu ích trong việc hình dung bệnh lý trong tử cung, đánh giá mô học là cần thiết để loại trừ bệnh ác tính. Các kỹ thuật khác, chẳng hạn như chụp CT và MRI, không phải là hữu ích trong việc đánh giá ban đầu về nguyên nhân chảy máu bất thường và nên được dành cho những chỉ định cụ thể, chẳng hạn như khám phá khả năng của bệnh lý trong ổ bụng hoặc viêm hạch. MRI có thể là một bước thứ cấp trong việc đánh giá vị trí của u xơ tử cung có mối quan hệ với khoang nội mạc tử cung, dựng hình và đánh giá trước phẫu thuật ung thư nội mạc tử cung, phát hiện lạc nội mạc tử cung, và xác định bệnh lý ở phần phụ và bệnh lý buồng trứng (175).

 Figure 14.19 Devices used for sampling endometrium. Top: Kevorkian Curette. Bottom: Pipelle
Hình 14.19 Các thiết bị sử dụng cho lấy mẫu nội mạc tử cung . Trên: Kevorkian Curette. Dưới: Pipelle

 Endometrial Sampling

Endometrial sampling should be performed to evaluate abnormal bleeding in women who are at risk for endometrial pathology, including polyps, hyperplasia, or carcinoma. Such sampling is mandatory in the evaluation of anovulatory bleeding in women older than 35 to 40 years of age, in younger women who are obese, and in those who do not respond to medical therapy or those with a history of prolonged anovulation (143) . The technique of D&C, which was used extensively for the evaluation of abnormal bleeding, was largely replaced by endometrial biopsy in the office. The classic study in which a D&C was performed before hysterectomy with the conclusion that less than one-half of the endometrium was sampled in more than one-half of the patients led to questioning the use of D&C for endometrial diagnosis (176,177). Hysteroscopy, either diagnostic or operative, with endometrial sampling, can be performed either in the office or operating room (178)

 Lấy mẫu nội mạc tử cung

Lấy mẫu nội mạc tử cung nên được thực hiện để đánh giá chảy máu bất thường ở những phụ nữ có nguy cơ bị bệnh lý nội mạc tử cung, bao gồm các khối polyps, tăng sản, hoặc ung thư biểu mô. Lấy mẫu như là bắt buộc trong việc đánh giá chảy máu trong chu kỳ không rụng trứng ở phụ nữ trên 35 tuổi đến 40 tuổi, ở những phụ nữ trẻ bị béo phì, và những người không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc những người có tiền sử với chu kỳ không rụng trứng kéo dài (143). Kỹ thuật của D & C, được sử dụng rộng rãi cho việc đánh giá của chảy máu bất thường, phần lớn đã được thay thế bằng sinh thiết nội mạc tử cung trong phòng thủ thuật. Các nghiên cứu cổ điển trong đó một D & C đã được thực hiện trước khi cắt bỏ tử cung với kết luận rằng ít hơn một nửa của nội mạc tử cung được lấy mẫu trong hơn một nửa số bệnh nhân đã dẫn đến câu hỏi về sử dụng D & C để chẩn đoán nội mạc tử cung (176.177). Viecj lấy mẫu nội mạc buồng tử cung, để chẩn đoán hoặc phẫu thuật, có thể được thực hiện trong phòng thủ thuật hoặc phòng mổ (178)

 A number of devices are designed for endometrial sampling, including a commonly used, inexpensive, disposable flexible plastic sheath with an internal plunger that allows tissue aspiration; disposable plastic cannulae of varying diameters that attach to a manually locking syringe that allows the establishment of a vacuum; and cannulae (both rigid metal and plastic) with tissue traps that attach to an electric vacuum pump (Fig. 14.19). Several studies comparing the adequacy of sampling using these devices with D&C showed a comparable ability to detect abnormalities. It should be noted that these devices are designed to obtain a tissue sample rather than a cytologic washing. The diagnostic accuracy of endometrial biopsy for endometrial malignancy and hyperplasia is good, although persistent bleeding should prompt further testing (179,180)  Một số thiết bị được thiết kế để lấy mẫu nội mạc tử cung, những thiết bị này có các đặc tính như: tiện dụng, không tốn kém, vỏ bọc bằng nhựa dẻo dùng một lần với một pít tông bên trong cho phép hút và giữ mô; ống nhựa dùng một lần có nhiều loại đường kính mà gắn vào một ống tiêm tự khóa cho phép tạo ra một lực hút chân không; và ống thông (cả hai kim loại cứng và nhựa) với bẫy mô gắn với một máy bơm chân không điện (Hình. 14.19). Một số nghiên cứu so sánh sự đầy đủ của mẫu sử dụng những thiết bị này với D & C cho thấy một khả năng so sánh để phát hiện bất thường. Cần lưu ý rằng những thiết bị này được thiết kế để có được một mẫu mô hơn là rửa tế bào học. Độ chính xác chẩn đoán sinh thiết nội mạc tử cung cho bệnh ác tính nội mạc tử cung và tăng sản là tốt, mặc dù nếu chảy máu liên tục nên nhắc lại thử nghiệm thêm nữa (179.180)

 Management

Attention should be directed to establishing a cause of abnormal bleeding. In most cases, medical therapy is effective in managing abnormal bleeding and should be attempted before surgical management. Medical management with either oral contraceptives or progestogens is the preferred therapy of anovulatory bleeding in women of reproductive age (143). Progestin-releasing IUDs are effective in treating heavy menstrual bleeding and demonstrate comparable benefits for quality of life (181) .

 Sự quản lý

Chú ý cần hướng tới việc tìm ra rõ ràng một nguyên nhân gây ra chảy máu bất thường. Trong hầu hết các trường hợp, điều trị nội khoa là có hiệu quả trong việc quản lý chảy máu bất thường và nên được tiến hành trước khi phẫu thuật. Điều trị nội khoa với một trong hai biện pháp tránh thai đường uống hoặc progestogen là liệu pháp ưa thích trong chảy máu chu kỳ không rụng trứng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (143). Dụng cụ tử cung phòng thích Progetin có hiệu quả trong điều trị chảy máu kinh nguyệt nặng và chứng minh lợi ích so sánh về chất lượng của cuộc sống

 It is argued that the IUD should be offered prior to consideration of hysterectomy, as there are comparable benefits on heavy menstrual bleeding and clear cost benefits (182). When medical therapy fails in women with anovulatory uterine bleeding and without the desire for future childbearing, the surgical options of endometrial ablation or hysterectomy can be considered. Endometrial ablation is an efficient and cost-effective alternative to hysterectomy, although this therapy may not be definitive, with increasing rates of repeat ablation and hysterectomy over time (143). In women with leiomyomas, hysterectomy provides a definitive cure. A variety of surgical alternatives to hysterectomy are available to women with symptomatic uterine leiomyomas  Có ý kiến cho rằng vòng tránh thai nên được cung cấp trước khi xem xét cắt tử cung, như có những lợi ích so sánh về chảy máu kinh nguyệt nặng và chi phí lợi ích rõ ràng (182). Khi điều trị nội khoa thất bại ở phụ nữ có chảy máu tử cung trong chu kỳ không rụng trứng và không có ham muốn sinh đẻ trong tương lai, các lựa chọn phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung hoặc cắt tử cung có thể được xem xét. Cắt bỏ nội mạc tử cung là một sự thay thế hiệu quả cho cắt bỏ tử cung, mặc dù hiệu quả liệu pháp này có thể không hoàn hảo, với tăng tỷ lệ của cắt bỏ nội mạc lặp lại và cắt bỏ tử cung theo thời gian (143). Ở phụ nữ có u xơ tử cung, cắt bỏ tử là một phương pháp chữa bệnh dứt khoát. Một loạt các lựa chọn thay thế phẫu thuật để cắt bỏ tử cung có sẵn cho phụ nữ với u xơ tử cung có triệu chứng

 Nonsurgical Management

Most bleeding problems, including anovulatory bleeding, can be managed nonsurgically. Treatment with NSAIDs, such as ibuprofen and mefenamic acid, decreases menstrual flow by 30% to 50%, but is less effective than tranexamic acid, danazol, or levonorgestrel IUD (93). Antifibrinolytics such as tranexamic acid were effective in reducing menstrual blood loss, and this indication was approved by the FDA in late 2008 (183)

Quản lý không phẫu thuật

Hầu hết các vấn đề chảy máu, bao gồm chảy máu trong chu kỳ không rụng trứng, có thể không cần phẫu thuật. Điều trị bằng các thuốc NSAIDs, như ibuprofen và acid mefenamic, giảm kinh nguyệt 30% đến 50%, nhưng ít hiệu quả hơn so với axit tranexamic, danazol, hoặc đặt vòng tránh thai levonorgestrel (93). Antifibrinolytics như acid tranexamic có hiệu quả trong việc làm giảm mất máu kinh nguyệt, và dấu hiệu này đã được chấp thuận bởi FDA vào cuối năm 2008 (183)

 Hormonal management of abnormal bleeding frequently can control excessive or irregular bleeding. The treatment of choice for anovulatory bleeding is medical therapy with oral contraceptives (143). Oral contraceptives are used clinically to decrease menstrual flow, although supporting data from prospective clinical trials are sparse (184). Low-dose oral contraceptives may be used by reproductive-age women without medical contraindications and during the perimenopausal years in healthy nonsmoking women who have no major cardiovascular risk factors. The benefits of menstrual regulation in such women often override the potential risks. The medical treatment of acute abnormal bleeding in reproductive-age women is the same as that described for adolescents.  Quản lý nội tiết của chảy máu bất thường thường xuyên có thể kiểm soát chảy máu quá mức hoặc đột xuất. Các lựa chọn điều trị cho chảy máu trong chu kỳ không phóng noãn là điều trị nội khoa bằng thuốc tránh thai (143). Thuốc tránh thai được sử dụng trên lâm sàng để giảm dòng chảy kinh nguyệt, mặc dù hỗ trợ dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai là thưa thớt (184). Thuốc tránh thai liều thấp có thể được sử dụng bởi phụ nữ tuổi sinh sản mà không có chống chỉ định y tế và trong những năm cận mãn kinh ở phụ nữ không hút thuốc lành mạnh người không có yếu tố nguy cơ tim mạch. Những lợi ích của điều hoà kinh nguyệt ở phụ nữ như vậy thường đi kèm các rủi ro tiềm ẩn. Việc điều trị nội khoa chảy máu bất thường cấp tính ở phụ nữ sinh sản tuổi là giống như mô tả cho thanh thiếu niên.
 For patients in whom estrogen use is contraindicated, progestins, both oral and parenteral, can be used to control excessive bleeding. Cyclic oral medroxyprogesterone acetate, administered from day 15 or 19 to day 26 of the cycle, reduces menstrual flow and offers no advantages over other medical therapies such as NSAIDs, tranexamic acid, danazol, or the levonorgestrel IUD; progestogen therapy for 21 days of the cycle reduces menstrual flow, although women found the treatment less acceptable than the levonorgestrel IUD (97). The benefits of progestins to the patient with oligomenorrhea and anovulation include a regular flow and the prevention of long intervals of amenorrhea, which may end in unpredictable, profuse bleeding. This therapy reduces the risk of hyperplasia resulting from persistent, unopposed estrogen stimulation of the endometrium. Depot formulations of medroxyprogesterone acetate are used to establish amenorrhea in women at risk of excessive bleeding.  Đối với những bệnh nhân sử dụng chống chỉ định estrogen, cả uống và tiêm,progestin có thể được sử dụng để kiểm soát chảy máu nhiều. Viên medroxyprogesterone acetate, quản lý từ ngày 15 hoặc 19 đến ngày 26 của chu kỳ, làm giảm dòng chảy kinh nguyệt và không cung cấp lợi thế hơn các liệu pháp y tế khác như NSAIDs, acid tranexamic, danazol, hoặc vòng tránh thai levonorgestrel; progestogen trong 21 ngày của chu kỳ làm giảm dòng chảy kinh nguyệt, mặc dù phụ nữ tìm thấy việc điều trị ít được chấp nhận hơn so với vòng tránh thai levonorgestrel (97). Những lợi ích của progestin cho bệnh nhân với kinh thưa và vòng kinh không phóng noãn bao gồm một dòng chảy thường xuyên, phòng ngừa các khoảng thời gian dài vô kinh, có thể kết thúc trong không thể đoán trước, xuất huyết nhiều. Liệu pháp này giúp giảm nguy cơ tăng sản sinh từ dai dẳng, kích thích estrogen không mấy khó khăn của nội mạc tử cung. Depot công thức của medroxyprogesterone acetate được sử dụng để thiết lập vô kinh ở phụ nữ có nguy cơ chảy máu nhiều.
 Oral, parenteral, or intrauterine delivery of progestins are used in selected women with endometrial hyperplasia or early endometrial cancer who wish to maintain their fertility (185). Continued monitoring is indicated. Danazol is effective in decreasing bleeding and inducing amenorrhea; it is used rarely for ongoing management of abnormal bleeding because of its androgenic side effects, including weight gain, hirsutism, alopecia, and irreversible voice changes. GnRH analogues are used for short-term treatment of abnormal bleeding, either alone or with add-back therapy consisting of combined estrogen/progestogen or progestogen alone (186)  Uống, tiêm, hoặc giao hàng trong tử cung của progestin được sử dụng ở phụ nữ được lựa chọn với tăng sản nội mạc tử cung hoặc ung thư nội mạc tử cung đầu những người muốn duy trì khả năng sinh sản của họ (185). giám sát tiếp tục được chỉ định. Danazol là có hiệu quả trong việc giảm chảy máu và gây vô kinh; nó được sử dụng ít khi quản lý liên tục chảy máu bất thường vì tác dụng phụ androgenic của nó, bao gồm tăng cân, rậm lông, rụng tóc, và thay đổi giọng nói không thể đảo ngược. GnRH tương tự được sử dụng để điều trị ngắn hạn chảy máu bất thường, hoặc một mình hoặc với liệu pháp bổ lại bao gồm kết hợp estrogen / progestogen hoặc progestogen một mình (186)

 Surgical Therapy

The surgical management of abnormal bleeding should be reserved for situations in which medical therapy is unsuccessful or is contraindicated. Although sometimes appropriate as a diagnostic technique, D&C is questionable as a therapeutic modality. One study reported a measured reduction in menstrual blood loss for the first menstrual period only (187). Other studies suggest a longer-lasting benefit (188).

 Điều trị phẫu thuật

Việc quản lý phẫu thuật chảy máu bất thường nên được dành cho các tình huống trong đó điều trị nội khoa là không thành công hoặc chống chỉ định. Mặc dù đôi khi thích hợp như là một kỹ thuật chẩn đoán, D & C là có vấn đề như là một phương thức điều trị. Một nghiên cứu báo cáo giảm đo lượng máu mất kinh nguyệt cho chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên (187). Các nghiên cứu khác cho thấy một lợi ích lâu dài (188).

 The surgical options range from a variety of techniques for endometrial ablation or resection to hysterectomy to a variety of conservative surgical techniques for management of uterine leiomyoma, including hysteroscopy with resection of submucous leiomyomas, laparoscopic techniques of myomectomy, uterine artery embolization, and magnetic resonance–guided focused ultrasonography ablation (see Chapters 23 and 24) (143,189). The choice of procedure depends on the cause of the bleeding, the patient’s preferences, the physician’s experience and skills, the availability of newer technologies, and a careful assessment of risks versus benefits based on the patient’s medical condition, concomitant gynecologic symptoms or conditions, and desire for future fertility. The assessment of the relative advantages, risks, benefits, complications, and indications of these procedures is a subject of ongoing clinical research. Various techniques of endometrial ablation were compared with the gold standard of endometrial resection, and the evidence suggests comparable success rates and complication profiles (190).  Các lựa chọn phẫu thuật khoảng từ một loạt các kỹ thuật để cắt bỏ nội mạc tử cung hay cắt bỏ để cắt bỏ tử cung để một loạt các kỹ thuật phẫu thuật bảo quản lý leiomyoma tử cung, bao gồm cả buồng tử cung với cắt bỏ leiomyomas submucous, kỹ thuật nội soi myomectomy, thuyên tắc động mạch tử cung, và resonance- từ hướng dẫn tập trung siêu âm cắt bỏ (xem Chương 23 và 24) (143.189). Sự lựa chọn của các thủ tục phụ thuộc vào nguyên nhân gây chảy máu, sở thích của bệnh nhân, kinh nghiệm của bác sĩ và kỹ năng, sự sẵn có của các công nghệ mới hơn, và một đánh giá cẩn thận các rủi ro so với lợi ích dựa trên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, các triệu chứng phụ khoa đồng thời hoặc điều kiện, và mong muốn cho khả năng sinh sản trong tương lai. Việc đánh giá tương đối thuận lợi, rủi ro, lợi ích, biến chứng, và chỉ dẫn của các thủ tục này là một đối tượng nghiên cứu lâm sàng liên tục. kỹ thuật khác nhau của cắt bỏ nội mạc tử cung được so sánh với tiêu chuẩn vàng của cắt bỏ nội mạc tử cung, và các bằng chứng cho thấy tỷ lệ thành công có thể so sánh và hồ sơ chứng (190).
 The advantages of techniques other than hysterectomy include a shorter recovery time and less early morbidity. However, symptoms can recur or persist; repeat procedures or subsequent hysterectomy may be required if conservative options are chosen. Additional studies that include quality-of-life outcomes will be helpful. Collaborative decision making, taking into account individual patient preferences, should follow a thorough discussion of options, risks, and benefits (191). Much is written about the psychologic sequelae of hysterectomy, and some of the aforementioned surgical techniques were developed in an effort to provide less drastic management options. Most well-controlled studies suggest that, in the absence of preexisting psychopathology, indicated but elective surgical procedures for hysterectomy have few, if any, significant psychologic sequelae(including depression) (see Chapter 12 and 24) (192,193)  Những lợi thế của kỹ thuật khác hơn là cắt bỏ tử cung bao gồm một thời gian phục hồi ngắn hơn và tỷ lệ mắc bệnh ít sớm. Tuy nhiên, các triệu chứng có thể tái phát hoặc kéo dài; thủ tục lặp lại hoặc cắt tử cung tiếp theo có thể được yêu cầu nếu tùy chọn bảo thủ được lựa chọn. Nghiên cứu bổ sung bao gồm chất lượng của cuộc sống kết quả sẽ rất hữu ích. Hợp tác ra quyết định, có tính đến sở thích của từng bệnh nhân, nên theo một cuộc thảo luận kỹ lưỡng các lựa chọn, rủi ro và lợi ích (191). Phần lớn được viết về các di chứng tâm lý của cắt bỏ tử cung, và một số các kỹ thuật phẫu thuật nói trên đã được phát triển trong một nỗ lực để cung cấp các tùy chọn quản lý ít quyết liệt. Hầu hết các nghiên cứu được kiểm soát tốt cho thấy rằng, trong sự vắng mặt của bệnh tâm thần từ trước, chỉ ra nhưng thủ tục phẫu thuật cắt bỏ tử cung tự chọn cho có ít, nếu có, di chứng tâm lý đáng kể (như trầm cảm) (xem Chương 12 và 24) (192.193)
  Table 14.12 Conditions Diagnosed as a Pelvic Mass in Women of Reproductive Age
Full urinary bladder
Urachal cyst
Sharply anteflexed or retroflexed uterus
Pregnancy (with or without concomitant leiomyomas)
Intrauterine
Tubal
Abdominal
Ovarian or adnexal masses
Functional cysts
Inflammatory masses
Tubo-ovarian complex
Diverticular abscess
Appendiceal abscess
Matted bowel and omentum
Peritoneal cyst
Stool in sigmoid
Neoplastic tumors
Benign
Malignant
Paraovarian or paratubal cysts
Intraligamentous myomas
Less common conditions that must be excluded:
Pelvic kidney
Carcinoma of the colon, rectum, appendix
Carcinoma of the fallopian tube
Retroperitoneal tumors (anterior sacral meningocele)
Uterine sarcoma or other malignant tumors
 Bảng 14.12 Điều kiện chẩn đoán như một Thánh Lễ vùng chậu ở phụ nữ trong tuổi sinh sản
bàng quang đầy đủ
Urachal nang
Mạnh anteflexed hoặc retroflexed tử cung
Mang thai (có hoặc không có leiomyomas đồng thời)
trong tử cung
ống dẫn trứng
bụng
khối buồng trứng hoặc ở phần phụ
u nang chức năng
khối viêm
phức tạp Tubo-buồng trứng
áp xe Diverticular
áp xe ruột thừa
ruột và mạc nối bện
u nang phúc mạc
Phân trong sigmoid
các khối u ung thư
Nhẹ
Độc ác
nang Paraovarian hoặc paratubal
myomas Intraligamentous
điều kiện ít phổ biến phải được loại trừ:
thận vùng chậu
Ung thư biểu mô của đại tràng, trực tràng, ruột thừa
Ung thư biểu mô của ống dẫn trứng
khối u sau phúc mạc (trước xương cùng màng não)
Tử cung sarcoma hoặc các khối u ác tính khác