Lạc nội mạc tử cung

QUẢN LÝ MỘT TÌNH TRẠNG TƯƠNG TỰ KHỐI U BUỒNG TRỨNG

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Lạc mội mạc tử cung là tình trạng mô tuyến và chất nền nội mạc tử cung hiện diện ở bất kỳ vị trí nào bên ngoài tử cung, có thể chẩn đoán dựa trên tiền căn, bệnh sử, khám lâm sàng cũng như thông tin từ các xét nghiệm và phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Có nguồn gốc từ mô tuyến nội mạc tử cung, khối lạc nội mạc cũng thay đổi theo sự dao động của hormone trong chu kỳ kinh nguyệt. Phẫu thuật mở bụng hay phương pháp nội soi ổ bụng có thể giúp phát hiện các thương tổn đặc trưng của lạc nội mạc tử cung; tuy nhiên vì các thương tổn có thể nhỏ, không điển hình hoặc do những bệnh lý khác tạo thành, nên chỉ có kết quả giải phẫu bệnh mẫu mô sinh thiết có giá trị chẩn đoán xác định. Nhiều phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung nhưng không biểu hiện triệu chứng, và bệnh chỉ được phát hiện trong quá trình thực hiện phẫu thuật vì những chỉ định khác.

Các nghiên cứu về dịch tễ ước tính 7% đến 10% phụ nữ trên thế giới mắc phải tình trạng lạc nội mạc tử cung. Tần suất lạc nội mạc tử cung ở vùng chậu lần lượt là 6% đến 43% phụ nữ được thực hiện triệt sản, 12% đến 32% phụ nữ được nội soi ổ bụng vì triệu chứng đau vùng chậu và 21% đến 48% ở nhóm phụ nữ được nội soi ổ bụng vì lý do vô sinh. Lạc nội mạc tử cung thường xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và hiếm gặp hơn ở phụ nữ sau mãn kinh. Nhóm phụ nữ chưa từng trải qua sinh đẻ có nguy cơ mắc bệnh cao.

Vài bằng chứng cho thấy lạc nội mạc tử cung có liên quan đến yếu tố di truyền. Những phụ nữ có người thân thế hệ thứ nhất mắc phải bệnh lý lạc mội mạc tử cung có nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 10 lần. Cơ chế di truyền được giả thuyết là do ảnh hưởng của đa gen và đa yếu tố.

SINH BỆNH HỌC

Cơ chế sinh bệnh chính xác của lạc nội mạc tử cung hiện nay vẫn chưa được hiểu rõ. Có 3 giả thuyết chính được nhắc đến sau đây:

1.    Tế bào nội mạc xâm nhập trực tiếp thông qua sự di chuyển ngược dòng của máu kinh: Cơ chế này phù hợp với tình trạng lạc nội mạc tử cung ở vùng chậu, đặc biệt là hai buồng trứng và phúc mạc chậu, cũng như vị trí sẹo mở bụng và sẹo cắt tầng sinh môn. (Nhiều phụ nữ bị trào ngược với nhiều mức độ nhưng không mắc phải bệnh lý lạc nội mạc tử cung). Giả thuyết về cơ chế trào ngược này thường được gọi là “thuyết Sampson”, được chứng minh bởi nhà khoa học cùng tên sau khi thực hiện nhiều thử nghiệm liên quan.

2.    Tế bào nội mạc gieo rắc theo đường máu và mạch bạch huyết (giả thuyết Halban): cơ chế này giải thích tình trạng lạc nội mạc tử cung xảy ra ở những vị trí xa (ví dụ: lạc nội mạc tử cung ở hạch bạch huyết, khoang màng phổi, thận)

3.    Chuyển sản khoang tế bào nhiều chức năng ở khoang màng bụng (giả thuyết Meyer): Trong những điều kiện nhất định, những mô tế bào này có thể phát triển thành mô nội mạc tử cung. Điều này thậm chí có thể xảy ra do đáp ứng với sự kích thích từ dòng máu kinh ngược dòng. Lạc nội mạc tử cung hiện diện sớm ở một số thiếu nữ trước khi có kinh góp phần củng cố giả thuyết này.

Cần có hơn một giả thuyết để có thể giải thích cho tính đa dạng về bản chất và vị trí của lạc nội mạc tử cung. Đằng sau tất cả những khả năng này, vai trò của yếu tố miễn dịch vẫn chưa được hiểu rõ để lý giải vì sao một số phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung, trong khi một số có đặc điểm tương tự thì lại không.

GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Lạc nội mạc tử cung thường gặp nhất ở buồng trứng, trường hợp điển hình mô lạc nội mạc hiện diện ở cả hai bên. Các vị trí thường gặp khác bao gồm túi cùng Douglas (đặc biệt là dây chằng tử cung-cùng và vách trực tràng-âm đạo), dây chằng tròn, vòi trứng và trực tràng xích ma (Hình 31.1 và bảng 31.1). Trong vài trường hợp hiếm, lạc nội mạc tử cung xa cũng có thể thấy ở sẹo mổ bụng, rốn và nhiều cơ quan nằm ngoài khoang chậu, bao gồm phổi, não và niệu quản trên.

lac-noi-mac

Hình 31.1: Các vị trí lạc nội mạc tử cung.

 

Hình ảnh đại thể của lạc nội mạc tử cung rất thay đổi, bao gồm những dạng sau đây:

♦    Tổn thương nhỏ (1mm), nền sạch hoặc trắng.

♦    Tổn thương nhỏ, đỏ sậm (màu dâu tằm chín) hay nâu (giống vết bỏng da do hỏa khí).

♦    Nang chứa dịch hemosiderin màu đỏ sậm hay nâu (nang “chocolate”).

♦    Tổn thương dạng nang hay nốt tại vòm âm đạo, có màu xanh hay đỏ sậm với kích thước 15 đến 20 cm

Các tổn thương này thường có bề mặt gồ ghề, không trơn láng do tình trạng xơ hóa phản ứng xung quanh các khối lạc nội mạc. Bệnh lý càng tiến triển lan tỏa càng thúc đẩy quá trình xơ hóa, có thể dẫn tới hình thành nhiều tổn thương dính lòng tử cung trầm trọng.

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Phụ nữ mắc phải bệnh lý lạc nội mạc tử cung có biểu hiện lâm sàng khá đa dạng. Tiến triển tự nhiên và độ trầm trọng của triệu chứng có thể không tương xứng với vị trí và độ lan rộng của khối lạc nội mạc. Bệnh nhân có khối lạc nội mạc tử cung lan rộng trên đại thể có thể ít triệu chứng, trong khi phụ nữ với tổn thương lạc nội mạc tử cung tối thiểu lại đau nhiều. Lạc nội mạc tử cung cũng có thể không biểu hiện triệu chứng. Người ta cho rằng tình trạng đau liên quan đến bệnh lý này phụ thuộc vào mức độ xâm lấn theo chiều sâu của tổn thương hơn là số lượng hay độ lan rộng của tổn thương bề mặt. Triệu chứng điển hình bao gồm thống kinh tiến triển và đau khi giao hợp sâu. Một số bệnh nhân phải chịu đựng thêm cảm giác khó chịu liên tục, mạn tính ở vùng chậu. Đau vùng chậu mạn có thể liên quan tới sự bám dính và hóa sẹo ở vùng chậu do lạc nội mạc tử cung.

BẢNG 31.1 VỊ TRÍ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Vị trí Tần suất (phần trăm bệnh nhân)
Thường gặp nhất 60
• Buồng trứng (thường hai bên)
• Phúc mạc chậu qua tử cung
• Túi cùng trước và sau
• Dây chằng tử cung-cùng
• Vòi trứng
• Hạch bạch huyết vùng chậu
 Ít gặp 10-15
• Trực tràng sigma
• Vị trí khác trong ống tiêu hóa
• Âm đạo
Hiếm gặp 5
• Rốn
• Sẹo phẫu thuật hay cắt tầng sinh môn
• Thận
• Phổi
• Tay
• Chân
• Niêm mạc mũi

Thống kinh và đau khi giao hợp

Thống kinh do lạc nội mạc tử cung không liên quan trực tiếp đến số lượng tổn thương thấy được. Ở nhiều bệnh nhân, triệu chứng này nặng dần theo thời gian. Với những bệnh nhân thống kinh không đáp ứng với thuốc uống tránh thai hay kháng viêm nonsteroid (NSAIDs) thì lạc nội mạc tử cung là một nguyên nhân có thể xảy ra. Đau khi giao hợp thường liên quan đến lạc nội mạc tử cung ở túi cùng âm đạo-trực tràng, điển hình khi giao hợp sâu mặc dù không có sự tương quan giữa đau khi giao hợp và độ lan rộng của tổn thương.

Vô sinh

Bệnh nhân lạc nội mạc tử cung dễ bị vô sinh hơn, dù mối quan hệ nhân quả giữa hai yếu tố này vẫn chưa được hiểu rõ. Ở những bệnh nhân có thương tổn lan rộng, vết sẹo và dính làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng chậu gây vô sinh do biến dạng ống dẫn trứng thứ phát; tuy nhiên nguyên nhân vô sinh ở những bệnh nhân có tổn thương tối tiểu vẫn chưa được giải thích. Các nhà nghiên cứu cho rằng điều này gây ra do prostaglandin và tự kháng thể, nhưng cơ chế chính xác gây bệnh chưa được chứng minh. Trong một số trường hợp, vô sinh là triệu chứng duy nhất, bệnh chỉ được phát hiện qua nội soi thám sát ổ bụng trong quá trình điều trị vô sinh. Tỉ lệ lạc nội mạc tử cung ở bệnh nhân vô sinh không triệu chứng thay đổi từ 30% đến 50%.

Triệu chứng cơ năng khác

Bên cạnh đó, các triệu chứng ít gặp hơn gồm các triệu chứng đường tiêu hóa như xuất huyết trực tràng và táo bón (dyschezia) nếu như khối nội mạc lạc chỗ ở ruột và triệu chứng đường tiết niệu như tiểu máu nếu khối nội mạc lạc chỗ ở bàng quang hay niệu quản. Đặc biệt, bệnh nhân có thể đến khám với tình trạng đau bụng cấp cứu, liên quan đến vỡ hay xoắn khối nội mạc.

Triệu chứng thực thể

Thăm khám vùng chậu có thể phát hiện dấu hiệu “kinh điển” của các nốt tử cung-cùng liên quan đến tình trạng lạc nội mạc tử cung, nhưng đa số các trường hợp không tìm thấy dấu hiệu này mặc dù phẫu thuật tìm được tổn thương đại thể. Do bám dính rộng nên tử cung có thể cố định và gập sau trong khung chậu. Khối nội mạc tử cung ở buồng trứng có thể sờ thấy được, mềm, di động dễ dàng hoặc dính vào lá sau dây chằng rộng, thành chậu bên hay túi cùng Douglas (Hình 31.2)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt rất đa dạng tùy thuộc vào triệu chứng.Với bệnh nhân đau bụng mạn tính, các chẩn đoán đưa ra là bệnh lý viêm vùng chậu mạn tính, xơ dính vùng chậu (pelvic adhesions), rối loạn tiêu hóa và các nguyên nhân gây đau vùng chậu mạn tính khác. Với bệnh nhân thống kinh, có thể nghĩ tới thống kinh nguyên phát và thống kinh thứ phát. Với bệnh nhân đau khi giao hợp, các chẩn đoán phân biệt bao gồm: bệnh lý viêm vùng chậu mạn tính, nang buồng trứng, tử cung ngả sau. Đau bụng đột ngột có thể nghĩ tới vỡ khối nội mạc lạc chỗ hay thai ngoài tử cung, bệnh lý viêm vùng chậu cấp tính, xoắn tai vòi, vỡ nang hoàng thể hay u buồng trứng.

CHẨN ĐOÁN

Nếu bệnh nhân có các triệu chứng đã mô tả ở trên thì có thể nghĩ tới lạc nội mạc tử cung. Nhiều bệnh nhân có triệu chứng cơ năng nhưng khi thăm khám lâm sàng lại không phát hiện bất thường. Lạc nội mạc tử cung cũng có thể chẩn đoán dựa trên hình ảnh trực tiếp thông qua nội soi hay mở bụng và xác định lại bằng sinh thiết.

mo-lac-noi-mac

Hình 31.2. Mô nội mạc lạc chỗ. (A) Tổn thương trong suốt ở hố buồng trứng; (B) Mô lạc chỗ màu trắng ở dây chằng tử cung-cùng trái; (C) Tổn thương màu nâu (“powder burn”) ở dây chằng tử cung-cùng; (D) Khối nội mạc ở buồng trứng phải; (E) Nang chocolate ở buồng trứng với những khoang chứa sợi nhỏ hơn. (Nguồn: Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW. An atlas of endometriosis. 3rd ed. London: Informa UK; 2007:3.2, 4.2, 5.3, 5.4, 9.55.)

Bởi tính đa dạng về đặc điểm đại thể của tổn thương nên chẩn đoán xác định phải dựa trên sinh thiết để khẳng định mô tuyến và chất nền nội mạc tử cung. Chẩn đoán được xác lập khi có ít nhất 2 đặc điểm mô học sau:

•    Biểu mô nội mạc tử cung.

•    Tuyến nội mạc tử cung.

•    Chất nền nội mạc tử cung.

•    Đại thực bào chứa hemosiderin.

Để chẩn đoán xác định lạc nội mạc tử cung cần phẫu thuật nên các nhà lâm sàng đã tìm kiếm các biện pháp khác không xâm lấn. Nồng độ CA-125 huyết thanh tăng lên có liên hệ với lạc nội mạc tử cung mức độ trung bình đến nặng. Tuy nhiên, CA-125 huyết thanh cũng tăng trong nhiều tình trạng (u xơ tử cung, u biểu mô buồng trứng, viêm vùng chậu) và các bệnh lý không thuộc phụ khoa (xơ gan, ung thư phổi hay tụy) cũng như hút thuốc lá nên tính khả dụng của dấu chỉ này trên lâm sàng còn hạn chế.

Hình ảnh học

Các phương tiện hình ảnh như siêu âm, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp điện toán chỉ có ích nếu có khối nội mạc hiện diện ở vùng chậu hay phần phụ. Siêu âm có thể nhận diện được khối lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng với dấu hiệu điển hình là các nang echo kém, đồng nhất mang tính chất máu tụ cũ tại vùng thương tổn. MRI có thể phát hiện khối nội mạc xâm lấn sâu ở vùng túi cùng và dây chằng tử cung-cùng nhưng lại có độ nhạy thấp để phát hiện tổn thương ở trực tràng.

Phân loại

Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung bao gồm chẩn đoán độ nặng và độ lan rộng. Hệ thống phân loại của Hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ là hệ thống được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay (Hình 31.3). Dù còn nhiều hạn chế nhưng hệ thống phân loại này cung cấp một kiểu mẫu tiêu chuẩn để ghi nhận các bằng chứng lâm sàng và so sánh hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau.

ĐIỀU TRỊ

Các liệu pháp điều trị hiện nay bao gồm: theo dõi, hormone liệu pháp, phẫu thuật và kết hợp nội-ngoại khoa. Lựa chọn biện pháp điều trị nào thì tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể, bao gồm: 1) biểu hiện và mức độ của triệu chứng, 2) vị trí và độ trầm trọng của khối lạc nội mạc tử cung, 3) mong muốn có con sau này. Không biện pháp nào có thể chữa trị vĩnh viễn. Cắt tử cung toàn phần kèm vòi trứng và buồng trứng hai bên có nguy cơ tái phát là 10% và nguy cơ sót tổn thương là 4%. Mục tiêu quản lý lạc nội mạc tử cung là giảm triệu chứng đau vùng chậu, can thiệp phẫu thuật tối thiểu và bảo tồn khả năng sinh sản cho bệnh nhân.

Quản lý theo dõi

Bệnh nhân có thể được theo dõi trong một số trường hợp như có người có bệnh lý hạn chế, triệu chứng ít hay không kéo dài và những người mong muốn có thai. Vì khối lạc nội mạc cũng đáp ứng với estrogen và progesterone, bệnh nhân lớn tuổi hơn có triệu chứng nhẹ có thể chờ đợi đến thời kỳ mãn kinh khi nồng độ những hormone này giảm xuống tự nhiên.

Điều trị nội khoa

Vì tuyến và chất nền nội mạc tử cung đáp ứng với cả hormone nội sinh và ngoại sinh, người ta dùng những thuốc có khả năng ức chế để thu nhỏ khối lạc nội mạc tử cung. Đây là phương cách điều trị tốt nhất đối với những bệnh nhân có tổn thương thể tối thiểu và thường tái phát triệu chứng cũng như những bệnh nhân đang kỳ vọng thai kỳ. Bệnh nhân cần được phổ biến rằng các triệu chứng thường tái phát sau khi kết thúc đợt điều trị cũng như phương thức này không cải thiện sự bám dính và xơ hóa gây ra do khối lạc nội mạc tử cung. Nếu bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp, tiến hành thăm khám, đánh giá lâm sàng tỉ mỉ có thể loại trừ được các nguyên nhân phụ khoa, tiêu hóa hay tiết niệu gây đau khác, người ta có thể điều trị nội khoa dựa trên kinh nghiệm mà không cần đến sự hỗ trợ của phẫu thuật.

Thuốc uống tránh thai

Thuốc tránh thai đường uống phối hợp kèm với NSAID được xem là lựa chọn hàng đầu để điều trị đau do lạc nội mạc tử cung do tính khả dụng và ít tác dụng phụ của nó. Thuốc uống tránh thai gây phản ứng màng rụng ở mô nội mạc tử cung chức năng. Đề phòng ngừa tình trạng đau bụng kinh thứ phát, các nhà lâm sàng có thể chỉ định liệu pháp điều trị hormone kéo dài: bệnh nhân sẽ liên tục sử dụng thuốc tránh thai đường uống theo chu kỳ, không có ngày ngưng thuốc giữa các vỉ và không kèm theo 7 viên giả dược có tác dụng gây chảy máu do ngưng thuốc.

Liệu pháp progesterone, dưới dạng medroxyprogesterone acetate tiêm (DMPA) hoặc cấy dưới da sẽ ức chế sự giải phóng Gonadotropin, từ đó ức chế sản sinh steroid từ buồng trứng, đồng thời ảnh hưởng trực tiếp lên nội mạc tử cung và khối nội mạc lạc chỗ. DMPA cũng liên quan đến sự gia tăng nguy cơ loãng xương, dù rằng mật độ khoáng hóa xương sẽ trở về như mức trước khi dùng thuốc sau khi kết thúc điều trị 12 tháng (xem Chương 26). Dùng medroxyprogesterone đường uống hằng ngày là một lựa chọn cho những bệnh nhân mong muốn có thai vì phương pháp này không được xem là biện pháp tránh thai đáng tin cậy.

Những thành phần dược học khác

Danazol có khả năng ức chế cả hormone hoàng thể (LH) và hormone kích nang trứng (FSH) giữa chu kỳ. Thiếu sự kích thích của LH và FSH, buồng trứng sẽ không sản sinh estrogen nữa, dẫn tới vô kinh và teo mỏng nội mạc tử cung. Một số ít bệnh nhân chịu tác dụng phụ của danazol như mọc mụn trứng cá, rỉ máu âm đạo hoặc chảy máu âm đạo, các cơn bốc hỏa, da nhờn, lông rậm ở mặt, giảm ham muốn tình dục, viêm teo âm đạo, giọng trầm do khả năng làm giảm estrogen và mang đặc tính androgen của danazol. Ngưng thuốc không giải quyết được toàn bộ các tác dụng phụ này. Chuyển hóa lipoprotein cũng thay đổi; lượng lipoprotein tỷ trọng cao trong huyết thanh tăng lên đáng kể trong khi nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp giảm xuống.

Bên cạnh đó, sử dụng đồng vận của hormone gonadotropin-releasing (GnRH) cũng có thể làm giảm triệu chứng nhưng lại ít tác dụng phụ hơn. Đồng vận GnRH điều hòa ức chế tuyến yên và ức chế LH, FSH một cách rõ rệt. Do đặc tính androgenic đã được loại bỏ nên loại thuốc này ít tác dụng phụ hơn danazol. Tuy nhiên, do khả năng làm giảm estrogen nên bệnh nhân có thể bị các cơn bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm và tăng nhẹ nguy cơ loãng xương. Nếu như các tác dụng vẫn tiếp diễn khi sử dụng đồng vận GnRH, hay bệnh nhân phải điều trị kéo dài hơn 6 tháng cũng như phải điều trị lặp lại thì có thể cân nhắc điều trị bằng liệu pháp “thêm-sau” (add-back), liệu pháp này bao gồm thuốc uống tránh thai phối hợp liều thấp, hormone liệu pháp liều thấp, hoặc medroxyprogesterone. Norethindrone acetate 5mg đang được nghiên cứu mở rộng và đã được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê chuẩn cho liệu pháp này. Người ta thường sử dụng add back therapy cùng với đồng vận GnRH bởi nó không hạn chế tác dụng giảm đau vùng chậu cũng như làm giảm khả năng vận mạch và loãng xương. Thuốc ức chế aromatase cũng là một lựa chọn thay thể để làm giảm cơn đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung.

Phẫu thuật

Phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung có thể được chia ra thành phẫu thuật bảo tồn và phẫu thuật tận gốc.

Phẫu thuật bảo tồn

Phẫu thuật bảo tồn bao gồm cắt bỏ hoặc cắt đốt bằng laser hay điện đông (electrocoagulation) những tổn thương thấy được; đưa cấu trúc giải phẫu về trạng thái bình thường; bảo tồn tử cung và các cơ quan khác để đảm bảo khả năng sinh sản. Phẫu thuật bảo tồn thường được tiến hành cùng lúc với nội soi thám sát ổ bụng vì lý do đau hay vô sinh. Nếu tổn thương rộng, phẫu thuật viên sẽ phá hủy xơ dính, lấy bỏ tổn thương và nếu có thể thì sửa chữa bất thường trong cấu trúc cơ quan sinh sản do tổn thương gây nên. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật liên quan đến độ trầm trọng của bệnh tại thời điểm phẫu thuật cũng như tay nghề phẫu thuật viên. Điều trị nội khoa có thể tiến hành trước phẫu thuật để thu nhỏ khối lạc nội mạc tử cung và sau phẫu thuật để thúc đẩy quá trình lành vết thương và phòng ngừa tái phát. Tỉ lệ mang thai sau phẫu thuật đốt điện hoặc đốt laser argon dao động từ 34% đến 75%, sau khi đốt laser carbon dioxide dao động từ 25% đến 100% nếu ở giai đoạn 2, 19% đến 66% nếu ở giai đoạn 3 và 25% đến 50% nếu ở giai đoạn 4.

Phẫu thuật tận gốc

Khi tổn thương lớn đến nỗi điều trị nội khoa và phẫu thuật bảo tồn không thực hiện được, hay khi bệnh nhân không muốn sinh thêm con và muốn điều trị triệt để thì phẫu thuật tận gốc mới được tiến hành. Tiến trình bao gồm mở bụng cắt bỏ toàn bộ tử cung cùng tai vòi, buồng trứng hai bên, phá hủy xơ dính và lấy bỏ toàn bộ mô nội mạc lạc chỗ. Nếu như một hay hai buồng trứng còn nguyên vẹn thì có thể để lại. Khoảng 1/3 bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn sẽ bị lạc nội mạc tử cung tái phát và cần phẫu thuật lại trong vòng 5 năm. Nguy cơ này cũng tăng lên nếu như để lại buồng trứng. Sau khi cắt bỏ 2 buồng trứng, người ta có thể bắt đầu ngay liệu pháp estrogen, với nguy cơ làm tái hoạt phần mô nội mạc lạc chỗ còn sót lại là khá thấp.

Theo dõi case lâm sàng

Bệnh nhân có bệnh sử điển hình của bệnh lý lạc nội mạc tử cung và được để nghị điều trị theo kinh nghiệm với thuốc uống tránh thai, đồng vận GnRH hay nội soi ổ bụng. Vì cô ấy mong muốn có thể mang thai trong thời gian sớm nhất có thể nên đã lựa chọn tiến hành nội soi thám sát, kết quả ghi nhận được cho thấy có tình trạng lạc nội mạc tử cung ở vùng chậu mức độ nhẹ tới trung bình và có hiện tượng hình thành sẹo ở ống dẫn trứng.

Hình 31.3: Hệ thống phân giai đoạn lạc nội mạc tử cung dựa trên bản hiệu đính của Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ.

Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ

Phân loại bệnh lý lạc nội mạc tử cung (Đã hiệu đính)

Tên b ệnh nhân: Ngày:

Giai đoạn 1 (tối thiểu) – 1-5 Giai đoạn 2 (nhẹ) – 6-15
Giai đoạn 3 (trung bình) – 16-40 ảnh Nội soi Mở bụng Hình
Giai đoạn 4 (nặng) – >40 cáo Điều trị khuyến
Phúc

mạc

Khối lạc nội mạc tử cung <1 cm 1-3 cm >3 cm
Trên bề mặt 1 2 4
Bám sâu 2 4 6
Buồng

trứng

P Bề mặt 1 2 4
Bám sâu 4 16 20
T Bề mặt 1 2 4
Bám sâu 4 16 20
Gây dính túi cùng Douglas (posterior cul de sac obliteration) Một phần Hoàn toàn
4 40
Buồng

trứng

Bám dính Bao lấy <1/3 Bao lấy 1/3-2/3 Bao lấy>2/3
R Màng mỏng 1 2 4
Dày đặc 4 8 16

Tổng cộng_ Tiên

lượng_

L Màng mỏng 1 2 4
Dày đặc 4 8 16
Ông

dẫn

trứng

R Màng mỏng 1 2 4
Dày đặc 4* 8* 16
L Màng mỏng 1 2 4
Dày đặc 4* 8* 16

*Nếu như tua vòi của ống dẫn trứng bị dính hoàn toàn thì cho 16 điểm. Ghi nhận đặc điểm biểu hiện của bề mặt tổn thương được phân thành đỏ [(R) tổn thương trong suốt hay nang đỏ, đỏ hồng, màu lửa (flamelike)], trắng [(W), mờ đục, tổn thương ở phúc mạc, vàng nâu] hay đen [(B), đen, lắng đọng hemosiderin, xanh], mô tả bằng tỉ lệ phần trăm R_ %, W_ %, B_ % với tổng là 100%.

Lạc nội mạc tử cung khác; quan:_

Bệnh

học

liên

Áp dụng với vòi trứng và buồng trứng bình thường. Áp dụng với vòi trứng và buồng trứng bất thường

T    P T    P

Giai đoạn 1

Ví dụ và hướng dẫn: Giai đoạn 2

Giai

đoạn 3

-6

Buồng trứng P: Bề mặt -4

Dính mỏng Tổng điểm

26

Buồng trứng P: <1 cm -1 Bề mặt

<1/3    -1 Dính mỏng

4 Buồng trứng T:

Bề mặt

Tổng điểm

Cùng đồ Douglas:

<1 cm -1    Dính một phần

<1/3    -1 Buồng trứng T:

Sâu    1-3 cm -16

<1 cm -1    Tổng điểm

9

Giai đoạn 3

Giai đoạn 4

Giai đoạn 4

Phúc mạc:

Phúc mạc:

Tổn thương bề mặt: >3 cm -4 Bề mặt

-6

Ống dẫn trứng P: Dính mỏng -4

Buồng trứng P: Dính mỏng

16

Ống dẫn trứng T: 4

Dính dày đặc Buồng trứng T:

16

Sâu

Buồng trứng T: <1/3    -1 Sâu

Phúc mạc:

>3 cm -4    Tốn thương sâu >3 cm

Cùng đồ Douglas:

1-3 cm -32h    Dính toàn phần

Dính dày đặc <1/3    -8h Buồng trứng P:

Sâu    1-3 cm –

<1/3    -1 Ống dẫn trứng T:

Dính dày đặc <1/3    -8h

<1/3 -16* Tổng điểm:

<1 cm -4    *: Điểm đổi thành 16

Dính dày đặc <1/3    –

52 Ống dẫn trứng T:

Dính dày đặc >2/3 –

Buồng trứng T

Dính dày đặc <1/3 -4 h:Tính điểm gấp đôi Sâu 1-3 cm
16
Tổng điểm 30 Dính dày đặc >2/3 -16
Tổng điểm 114

*Xác định giai đoạn hay mức độ của bệnh dựa trên hệ thống tính điểm cộng dồn. Điểm được tính một cách tùy ý và có thể cần phải xem xét, chọn lọc thêm khi mà hiểu biết về bệnh ngày một tăng lên.

Để đảm bảo tính toàn diện, người ta khuyến cáo việc đánh giá vùng chậu theo hướng cùng hoặc ngược chiều kim đồng hồ, ghi nhận số lượng, vị trí của tổn thương và cả sự xơ dính nếu có. Ví dụ, 5 tổn thương riêng biệt có kích thước 0.5 cm trên bề mặt phúc mạc (tổng cộng 2.5 cm) được tính là 2 điểm (mặt ngoài tử cung cũng được xem như phúc mạc). Độ nặng của khối lạc nội mạc tử cung chỉ được tính dựa theo số điểm cao nhất của tổn thương tại phúc mạc, buồng trứng, vòi trứng hay túi cùng. Ví dụ, tổn thương 4 cm trên bề mặt và tổn thương 2 cm xâm lấn sâu ở phúc mạc được tính là 6 chứ không phải 8 điểm. Khối nội mạc 4 cm xâm lấn sâu và tổn thương hơn 3 cm trên bè mặt buồng trứng được tính là 20 chứ không phải 24 điểm.

Ở những bệnh nhân chỉ có một phần phụ thì điểm tính cho tổn thương ở buồng trứng và tai vòi còn lại được nhân đôi.

hĐiểm được tính có thể xoay vòng và cộng thành tổng. Tổng điểm đạt được sẽ quyết định giai đoạn của bệnh (tối thiểu, nhẹ, trung bình, nặng).

Khối lạc nội mạc tử cung ở những nơi khác gồm có tổn thương ở ruột, đường tiết niệu, vòi trứng, âm đạo, cổ tử cung, da,… Các bệnh lý khác như tắc nghẽn ống dẫn, u cơ trơn tử cung, dị tật tử cung… thì được xem là bệnh lý đi kèm. Tất cả những bệnh lý này nên được mô tả càng cụ thể càng tốt dưới dạng bản vẽ các cơ quan vùng chậu sau khi quan sát qua phẫu thuật mở bụng hay nội soi ổ bụng.

Ca bệnh lâm sàng:

Một phụ nữ 32 tuổi chưa từng sinh đẻ có các triệu chứng đau bụng dưới theo chu kỳ, thống kinh và không thể mang thai dù đã thử quan hệ không dùng biện pháp bảo vệ nào trong năm qua. Bạn tình của cô ấy đã thực hiện xét nghiệm tinh dịch đồ và kết quả xét nghiệm thu về hoàn toàn bình thường. Các cơn đau bụng thường khởi phát 1 hoặc 2 ngày trước khi có kinh và chấm dứt sau ngày thứ nhất hoặc có thể kéo dài suốt thời gian hành kinh. Cơn đau dần dần trầm trọng hơn trong suốt 2 năm qua và không thể kiểm soát được bằng liệu pháp kháng viêm non-steroid. Gần đây, cô ấy bắt đầu có triệu chứng đau khi giao hợp sâu. Chu kỳ kinh của bệnh nhân đều, thỉnh thoảng có những đợt chảy máu giữa chu kỳ.

Bài giảng sản khoa Đại học Y Dược TPHCM

Phần sản khoa

Buồng trứng , trứng , phôi

Sinh lý buồng trứng

Chuyển dạ

Khung chậu về phương diện sản khoa

Ngôi, thế, kiểu thế

Sinh lý chuyển dạ

Nguyên lý xây dựng sản đồ

Cơ chế sanh ngôi chỏm Đỡ sanh thường ngôi chỏm

Phá ối

Oxytocics trong sản khoa

Monitoring căn bản trong thực hành sản khoa

Giảm đau trong chuyển dạ

Nguyên lý của hồi sức sơ sinh

Sinh lý giai đoạn 3 của chuyển dạ

Dự phòng băng huyết sau sanh

Phần phụ khoa

1. Viêm âm đạo và pap test

Khuẩn hệ âm đạo bình thường

Lộ tuyến CTC và chuyển sản

Từ chuyển sản đến dị sản cổ tử cung.

Phết mỏng tế bào cổ tử cung tầm soát ung thư cổ tử cung Hệ thống phân loại Bethesda 2001

5. Xuất huyết tử cung bất thường

Xuất huyết tử cung chức năng (DUB)

Xuất huyết tử cung bất thường (AUB) tuối sinh sản

Xuất huyết tử cung bất thường (AUB) ác tính

6. Khối u buồng trứng

Lạc mội mạc tử cung

Xuất huyết tử cung chức năng (DUB)

Qun lý xut huyết tcung bất thường liên quan đến ri lon phóng noãn hay xut huyết tcung chức năng
Vương Thị Ngọc Lan 1, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang 2
Định nghĩa và các dng xut huyết tcung chức năng Xuất huyết tử cung chức năng là một kiểu xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) gây ra do cơ chế nội tiết mà không có các bệnh lý thực thể của vùng chậu, bệnh lý nội khoa hay do thai. Chẩn đoán của xuất huyết tử cung chức năng là một chẩn đoán loại trừ. Các dạng xuất huyết tử cung chức năng thường không dự đoán trước được, có thể là xuất huyết nặng hay nhẹ, kéo dài, thường xuyên, thỉnh thoảng hay vô kinh.
Cơ chế xut huyết tcung chức năng Xuất huyết tử cung chức năng thường do NMTC mất đi sự kích thích của nội tiết một cách có chu kỳ từ các chu kỳ có phóng noãn, nghĩa là estrogen trong nửa đầu của chu kỳ và progesterone kết hợp với estrogen có hoạt tính yếu ở nửa sau của chu kỳ. Khi này, NMTC chịu tác động kích thích của estrogen đơn độc kéo dài. Nội mạc tử cung tăng trưởng liên tục nhưng không bong ra một cách có chu kỳ làm cho các mạch máu nuôi không theo kịp để cung cấp máu cho NMTC. Mô nội mạc tử cung bị thiếu máu, hoại tử không đồng đều, bong ra, gây xuất huyết tử cung. Quá trình tái tạo NMTC cũng không đồng đều và đều đặn. Sự kích thích liên tục của estrogen ở nồng độ thấp thường gây ra xuất huyết tử cung chức năng nhẹ, không thường xuyên. Sự kích thích liên tục của estrogen ở nồng độ cao sẽ dẫn đến những đợt xuất huyết tử cung nặng và thường xuyên.
Các nguyên nhân ca xut huyết tcung chức năng Xuất huyết tử cung chức năng thường xảy ra ở phụ nữ ở 2 đầu của đời sống sinh sản, nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào. Khoảng 20% số người bị xuất huyết tử cung chức năng là ở tuổi dậy thì và khoảng 50% ở tuổi 40-50.

(1) Tuổi dậy thì: trong vòng 18 tháng đầu sau lần đầu tiên có kinh, trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng chưa trưởng thành hoàn toàn nên có thể không đáp ứng đầy đủ với estrogen và progesterone, gây ra không phóng noãn.

(2) Phụ nữ lớn tuổi, tiền mãn kinh: số lượng và chất lượng nang noãn giảm. Các nang noãn vẫn phát triển nhưng không sản xuất đủ lượng estrogen để tạo đỉnh LH gây phóng noãn. Nang không phóng noãn vẫn tiếp tục sản xuất estrogen lượng ít kéo dài, làm dày nội mạc tử cung, gây ra xuất huyết tử cung do tiếp xúc estrogen kéo dài.

(3) Phụ nữ béo phì: estrogen từ nguồn gốc ngoài buồng trứng tích lũy và làm dày NMTC gây xuất huyết tử cung chức năng do tiếp xúc estrogen kéo dài.

(4) Thiếu hụt giai đoạn hoàng thể cũng có thể gây ra xuất huyết tử cung chức năng do sự sản xuất progesterone bị giảm hay gây tác động không đầy đủ. Kích thích không đầy đủ của progesterone có thể kết hợp với nồng độ estrogen bình thường, cao hay thấp sẽ gây ra vấn đề giống như chu kỳ không phóng noãn. Thiếu hụt giai đoạn hoàng thể kết hợp với mất đỉnh LH ở giữa chu kỳ thường gây vô kinh ở các vận động viên.

(5) Các rối loạn nội tiết gây ra xuất huyết tử cung chức năng:

– Tăng prolactin máu ức chế sự sản xuất và giải phóng GnRH gây rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng

– Hội chứng buồng trứng đa nang: thường tạo ra các chu kỳ không phóng noãn, gây ra xuất huyết tử cung chức năng

(6) Xuất huyết tử cung chức năng do sử dụng nội tiết ngoại lai:

– Thuốc viên ngừa thai có liều estrogen thấp: xuất huyết tử cung chức năng thường theo kiểu nhẹ và kéo dài do NMTC không được chuẩn bị đầy đủ với estrogen.

– Thuốc ngừa thai khẩn cấp có liều progestin cao: gây xuất huyết tử cung chức năng do mất sự cân bằng giữa estrogen và progesterone.

– Que cấy tránh thai chứa progestin, thuốc tiêm progestin liều cao, viên thuốc chỉ có progestin: xuất huyết tử cung bất thường do mất cân bằng estrogen và progesterone

Các khảo sát để chẩn đoán một trường hp XHTC chức năng
 Khảo sát một trường hợp XHTC chức năng cần chú ý tìm nguyên nhân và phải loại trừ ung thư nội mạc tử cung.
 Hỏi bệnh sử: chú ý các yếu tố quan trọng như tuổi, lần cuối cùng có kinh bình thường, lượng và số ngày chảy máu, chảy máu sau giao hợp, các loại thuốc sử dụng (nội tiết, NSAIDS, hay thuốc kháng đông), tiền sử các bất thường nội tiết, dấu hiệu có thai, tiền sử dùng thuốc tránh thai và chấn thương.
 Khám lâm sàng: chú ý các dấu hiệu rối loạn nội tiết, hội chứng buồng trứng đa nang (béo phì, tăng nội tiết tố nam), cường nhược giáp. Khám phụ khoa để loại trừ các bất thường cấu trúc của tử cung và buồng trứng.
 Các xét nghiệm cận lâm sàng: chủ yếu để loại trừ các nguyên nhân thực thể. Tùy theo bệnh sử của từng bệnh nhân mà cần thực hiện một hay nhiều các xét nghiệm (Bảng 1) dưới đây.

Bng 1. Các xét nghiệm cần cân nhắc thực hiện khi khảo sát một trường hợp XHTC chức năng.

Loi xét nghim  Mục đích
hCG (nước tiểu hay máu)  Loại trừ thai
 Chức năng đông máu  Loại trừ bệnh lý rối loạn đông máu
 Pap smear  Loại trừ ung thư cổ TC
 FSH  > 40 IU/L giúp chẩn đoán suy buồng trứng hay mãn kinh
 TSH  Loại trừ bệnh lý tuyến giáp
 Prolactin máu  Chẩn đoán tăng prolactin máu gây rối loạn phóng noãn  . Nếu nồng độ prolactin tăng cao > 100 ng/ml, cần thực hiện thêm MRI để khảo sát u tuyến yên
 Testosterone, chỉ số testosterone tự do Chẩn đoán tình trạng cường androgen trong chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang

Sinh thiết NMTC: được sử dụng như là một test chẩn đoán của xuất huyết tử cung chức năng. Kết quả mô học của nội mạc tử cung cho biết tác động của estrogen kéo dài và thiếu tác động đối kháng của progesterone trong các trường hợp XHTC chức năng. Các trường hợp sau nên được chỉ định sinh thiết NMTC: nữ trên 35 tuổi bị XHTC chức năng do nguy cơ ác tính cao ở nhóm này; phụ nữ vô kinh 1 năm hay nhiều hơn bị XHTC chức năng.
Chẩn đoán hình ảnh và soi buồng tử cung: Chẩn đoán hình ảnh và nội soi buồng tử cung cung cấp thêm thông tin và loại trừ các nguyên nhân thực thể tại tử cung và buồng trứng. Siêu âm đầu dò âm đạo là chỉ định đầu tay, soi buồng tử cung chỉ thực hiện khi cần thiết, nghi ngờ có tổn thương ở lòng tử cung.

Xtrí XHTC chức năng

Nguyên tắc xử trí XHTCBT: cầm máu và tái lập chu kỳ kinh nguyệt bình thường. Chọn lựa biện pháp xử trí XHTCBT dựa trên nhiều yếu tố: nguyên nhân XHTC chức năng, mức độ chảy máu, tuổi người phụ nữ và mong muốn có thai. Xử trí gồm nội khoa và ngoại khoa.
 Nội khoa: sử dụng nội tiết thường được sử dụng trong điều trị XHTCBT.

+ Thuốc viên tránh thai phối hợp: làm giảm sự phát triển nội mạc tử cung, tái tạo lại chu kỳ kinh bình thường, giảm lượng máu kinh và giảm nguy cơ thiếu máu thiếu sắt.
+ Estrogen: xuất huyết tử cung kéo dài làm NMTC bị mỏng đi. Sử dụng estrogen đơn độc giúp tái tạo sự phát triển NMTC một cách nhanh chóng
+ Progestins: điều trị lâu dài XHTC chức năng cần NMTC được tiếp xúc với progestins có chu kỳ và liên tục
+ Desmopressin: đây là loại thuốc co mạch tổng hợp, được chọn lựa như biện pháp sau cùng ở các bệnh nhân có rối loạn đông máu.

 Ngoại khoa: Điều trị ngoại khoa khi thất bại với điều trị nội khoa. Đốt NMTC để ngưng hay giảm XHTC một cách lâu dài. Cắt TC được xem xét khi thất bại với tất cả các điều trị khác.

Xuất huyết tử cung bất thường (AUB) tuối sinh sản

Định nghĩa xuất huyết tử cung bất thường

Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) được định nghĩa là xuất huyết từ tử cung nhưng thay đổi so với chu kỳ kinh nguyệt ở bất kỳ một trong các hình thức sau: thay đổi về tính chu kỳ, số ngày hành kinh, lượng máu kinh và các triệu chứng đi kèm.

Khoảng 30% phụ nữ đi khám phụ khoa là do XHTCBT. Xuất huyết tử cung bất thường ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và chức năng sinh sản của người phụ nữ.

Các thuật ngữ của xuất huyết tử cung bất thường

Các thuật ngữ của xuất huyết tử cung bất thường được điều chỉnh và đưa ra bởi FIGO (International Federation of Gynaecology and Obstetrics) vào năm 2011 nhằm thống nhất cách mô tả xuất huyết tử cung bất thường XHTCBT.

Bảng 1. Các thuật ngữ để mô tả các thay đổi của chu kỳ kinh nguyệt

Thể tích Sự đều đặn Tần suất Số ngày hành kinh Khác
Nặng

Bình thường

Nhẹ

Không đều

Đều

Không có

Thường xuyên

Bình thường

Không thường xuyên

Kéo dài

Bình thường

Ngắn

Giữa 2 kỳ kinh

Trước kỳ kinh

Do dùng nội tiết hay có thai

 

Bảng 2. Định nghĩa của các thuật ngữ về XHTCBT

Đặc điểm Thuật ngữ Mô tả
Thể tích Chảy máu kinh nặng Lượng máu kinh mất nhiều, ảnh hưởng đến thể chất, tinh thần, xã hội, chất lượng cuộc sống của người phụ nữ. Có thể xảy ra đơn độc hay đi kèm với triệu chứng khác
Sự đều đặn (Bình thường dao động trong khoảng ± 2 đến 20 ngày) – Chảy máu kinh không đều -Sự thay đổi về độ dài giữa 2 chu kỳ kinh trên 20 ngày (trong một khoảng thời gian 90 ngày)

 

-Vô kinh -Không có chảy máu từ tử cung trong khoảng thời gian 90 ngày
Tần suất

(Bình thường mỗi 24 đến 38 ngày)

-Chảy máu kinh không thường xuyên

-Chảy máu kinh thường xuyên

-Chảy máu kinh cách nhau > 38 ngày (1 đến 2 lần hành kinh trong 90 ngày).

-Chảy máu kinh cách nhau < 24 ngày (hơn 4 lần hành kinh trong 90 ngày).

Thời gian hành kinh

(Bình thường 3 đến 8 ngày)

-Chảy máu kinh kéo dài

-Chảy máu kinh ngắn

 – Chảy máu kinh trên 8 ngày

– Chảy máu kinh ngắn hơn 3 ngày

Không đều, không liên quan chảy máu kinh -Giữa 2 chu kỳ

-Sau giao hợp

-Chảy máu điểm trước và sau kinh

-Chảy máu không theo chu kỳ, thường nhẹ và ngắn, xảy ra trong thời gian giữa 2 chu kỳ kinh

– Chảy máu sau giao hợp

-Chảy máu có thể đều đặn nhưng xuất hiện 1 hay nhiều ngày trước hay sau chu kỳ kinh được nhận biết

Chảy máu ngoài độ tuổi sinh sản -Chảy máu sau mãn kinh -Chảy máu xảy ra ở thời điểm một hay nhiều năm sau khi người phụ nữ đã mãn kinh
-Dậy thì sớm -Chảy máu xảy ra khi bé gái < 9 tuổi
XHTCBT cấp hay mạn -XHTCBT cấp

-XHTCBT mạn

-Chảy máu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, không có thai, lượng nhiều đến mức cần thiết có can thiệp ngay lập tức để giảm máu mất tiếp tục

-Chảy máu bất thường về số ngày hành kinh, thể tích và/hay tần suất và thường xảy ra trong hầu hết 6 tháng liên tục

 

* Lưu ý: Khoảng cách giữa 2 chu kỳ kinh nguyệt thay đổi theo tuổi người phụ nữ, thường dài hơn ở những năm đầu sau dậy thì và những năm trước khi mãn kinh.

Cách nhớ hệ thống phân loại nguyên nhân của XHTCBT “PALM-COEIN” (FIGO, 2011)

Bảng 3. Phân loại PALM-COEIN

Nguyên nhân thuộc về cấu trúc Nguyên nhân không thuộc về cấu trúc
Polyps

Adenomyosis: bệnh cơ tuyến TC

Leiomyomas (NXTC): dưới niêm, khác

Malignancy and hyperplasia: Ác tính và tăng sinh NMTC

Coagulopathy: bệnh đông máu

Ovulatory dysfunction: rối loạn phóng noãn

Endometrial: rối loạn nguyên phát của cơ chế điều hòa cầm máu tại chỗ NMTC

Iatrogenic: do thuốc

Not yet specified: chưa thể phân loại được

Các khảo sát cần thực hiện cho một trường hợp XHTCBT

•    Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận giúp tìm ra nguyên nhân của xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) và định hướng cho các khảo sát tiếp theo và xử trí

•    Các xét nghiệm cận lâm sàng thường làm

–    Xét nghiệm ban đầu: βhCG để loại trừ có thai, Tổng phân tích tế bào máu, hematocrite, hemoglobin thực hiện cho các trường hợp XHTC nặng hay kéo dài

–    Xét nghiệm tiếp theo:

+ Nội tiết: tùy theo các dấu hiệu tìm thấy thông qua hỏi bệnh sử và khám thực thể, bao gồm: chức năng tuyến giáp, Prolactin, Androgen, FSH hay LH, estrogen.

+ Đông máu: khuyến cáo cho các trường hợp có tiền sử XHTC nặng lúc mới dậy thì, bản thân hay gia đình có tiền sử chảy máu bất thường

+ Xét nghiệm để loại trừ chảy máu do cổ từ cổ tử cung: Pap test (Phết tế bào âm đạo cổ tử cung), viêm cổ tử cung

•    Sinh thiết NMTC (Nội mạc tử cung): được xem xét cho các phụ nữ bị XHTCBT trên 45 tuổi hay phụ nữ trẻ < 45 tuổi có XHTCBT không đáp ứng điều trị nội khoa, có nguy cơ của ung thư NMTC

•    Chẩn đoán hình ảnh và soi buồng tử cung: Chẩn đoán hình ảnh và nội soi buồng tử cung cung cấp thêm thông tin để đánh giá và điều trị XHTCBT. Siêu âm ngã âm đạo là khảo sát hình ảnh đầu tay cho XHTCBT. Siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS) hay nội soi buồng tử cung thường sử dụng khi có nghi ngờ và kết hợp xử trí các bất thường của lòng tử cung như NXTC dưới niêm hay polyp NMTC.

Bảng 4. Tóm lược các khảo sát và chẩn đoán phân biệt của một trường hợp XHTCBT

Kiếu xuất huyết Các dấu hiệu lâm sàng khác kết hơp Chấn đoán phân biệt Khảo sát cần thực hiện
Thường gặp Ít gặp hơn
Chu kỳ kinh đều, lượng máu nhiều hay kéo dài TC lớn hơn bình thường hay khám lâm sàng ghi nhận có khối u ở TC UXTC -Siêu âm vùng chậu

-SIS hay soi BTC nếu nghi ngờ có khối choán chỗ BTC như NXTC dưới niêm

TC to, đau bụng kinh Adenomyosis Siêu âm vùng chậu
-Tiền sử gia đình có bệnh lý rối loạn đông máu

-Dấu hiệu của chảy máu kéo dài

-Điều trị thuốc kháng đông

Rối loạn đông máu Chức năng đông máu
Yếu tố nguy cơ của ung thư NMTC tử cung Ung thư NMTC Sinh thiết NMTC
Chu kỳ kinh đều nhưng xuất huyết giữa 2 chu kỳ kinh Polyp NMTC – Siêu âm vùng chậu

-SIS hay soi buồng tử cung

Yếu tố nguy cơ của K NMTC K NMTC Sinh thiết NMTC
Tiền sử gần đây có làm thủ thuật ở cổ TC, lòng TC hay mới sinh, nhất là khi khám phụ khoa thấy có dấu hiệu viêm nhiễm Viêm NMTC Lấy mẫu NMTC
Chảy máu không có chu kỳ, tần suất nhiều hay ít hơn chu kỳ kinh bình thường và lượng và số ngày hành kinh thay đổi Rậm lông, mụn mặt, và/hay béo phì Rối loạn phóng noãn (RLPN) do hội chứng buồng trứng đa nang -Testosterone toàn phần hay chỉ số testosterone tự do (FTI)
Chảy sữa non RLPN do tăng prolactin máu Prolactin
-Sụt cân hay tăng cân trong thời gian gần đây

-Cảm giác nóng lạnh thất thường

-Tiền sử gia đình có RL chức năng tuyến giáp

Bệnh lý tuyến giáp Chức năng tuyến giáp
Yếu tố nguy cơ K NMTC K NMTC Sinh thiết NMTC
Vô kinh thứ phát Dinh dưỡng kém hay tập thể dục quá nhiều Vô kinh do suy hạ đồi -Nội tiết: FSH, LH

-Test estrogen hay progestin

Bốc nóng mặt Suy buồng trứng -FSH
Tiền sử gần đây có làm thủ thuật ở cổ TC, lòng TC hay mới sinh, nhất là khi khám phụ khoa thấy có dấu hiệu viêm nhiễm (có thể có chảy máu nhưng rất ít và nhẹ) Chít hẹp CTC -Khám lâm sàng không thể đưa dụng cụ kiểm tra (thước đo lòng TC) qua lỗ trong cổ tử cung
Dính lòng TC (HC Asherman) -Nội soi buồng TC
Chảy máu không đều, nặng ở người có dùng thuốc hay dụng cụ tử cung tránh thai XHTC do sử dụng nội tiết ngoại lai

 

Xử trí XHTCBT

Nguyên tắc xử trí xuất huyết tử cung bất thường : cầm máu, xử trí nguyên nhân và tái lập chu kỳ kinh nguyệt bình thường.

Chọn lựa biện pháp xử trí XHTCBT dựa trên nhiều yếu tố: nguyên nhân XHTCBT, tuổi người phụ nữ và mong muốn có thai. Xử trí gồm nội khoa và ngoại khoa.

•    Nội khoa: sử dụng nội tiết thường được sử dụng trong điều trị XHTCBT.

+ Các loại nội tiết có thể sử dụng: viên thuốc tránh thai phối hợp, dụng cụ tử cung có chứa nội tiết, Progestin dạng uống hay tiêm, Danazol, GnRH đồng vận

+ Các loại thuốc không nội tiết: NSAID, Antifibrinolytics

•    Ngoại khoa: Nội soi BTC cắt đốt polyp NMTC, NXTC dưới niêm. Đốt NMTC để ngưng hay giảm XHTC một cách lâu dài. Cắt TC được xem xét khi thất bại với tất cả các điều trị khác.

Tài liệu tham khảo chính

1.    Beckmann CRB, Ling WL (2014). Obstetrics and Gynecology, 7th edition, ACOG.

2.    Fritz MA and Speroff L (2011). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 8th edition.

3.    Munro (2012). The FIGO system for abnormal uterine bleeding. AJOG.

4.    UpToDate (2014). Approach to abnormal uterine bleeding in non-pregnant reproductive-age women.

5.    Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada (2013). Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women.

1. Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược Tp HCM. Mail: drlan@yahoo.com.vn

2. Giảng viên chính Bộ môn Phu Sản, khoa Y, Đại học Y Dược Tp HCM. Mail: tranghnk08@gmail.com

Xuất huyết tử cung bất thường (AUB) ác tính

Qun lý xut huyết tcung bất thường liên quan đến các nguyên nhân ác tính
Vương Thị Ngọc Lan 1, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang 2

Các bnh lý ác tính hay tin ác tính thường gp gây xut huyết tcung bất thường

Các tình trạng ác tính hay tiền ác tính có thể gây ra xuất huyết tử cung bất thường, do đó, đánh giá tình trạng buồng tử cung là cần thiết ở các phụ nữ có nguy cơ bệnh lý ác tính. Các bệnh lý ác tính hay tiền ác tính thường gặp có liên quan đến XHTCBT gồm ung thư nội mạc tử cung (endometrial carcinoma), ung thư tử cung (uterine sarcoma) và tăng sinh nội mạc tử cung (endometrial hyperplasia). XHTCBT do bệnh lý ác tính hay tiền ác tính thường xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi nhưng cũng có thể xảy ra ở các phụ nữ trẻ tuổi có các nguy cơ của ung thư NMTC.

(1) Ung thư nội mạc tử cung (K NMTC): khoảng 5-10% bệnh nhân XHTCBT sau mãn kinh là do ung thư NMTC. Tế bào ung thư xuất phát từ nội mạc tử cung (endometrial carcinoma).

(2) Ung thư tử cung: chiếm 3-5% các loại u ở tử cung và có thể hiện diện ở phụ nữ XHTCBT sau mãn kinh. Ung thư TC có thể phát triển từ mô đệm nội mạc tử cung (endometrial stromal sarcomas) hay từ cơ tử cung (uterine sarcoma). Khối ung thư ở tử cung giống một UXTC lành tính qua khám lâm sàng, sinh thiết nội mạc tử cung cho kết quả bình thường về mô học. Chẩn đoán ung thư TC chỉ được thực hiện bằng giải phẫu bệnh lý sau khi cắt TC.

(3) Tăng sinh nội mạc tử cung: được đặc trưng bởi sự tăng sinh của mô tuyến NMTC với kích thước và hình dạng không đều. Có sự gia tăng tỉ số mô tuyến/mô đệm của NMTC.

Tăng sinh NMTC thường do NMTC chịu kích thích liên tục của estrogen mà không có progesterone đối kháng. Đây là một dạng bệnh lý tiền ác tính của NMTC. Phân loại tăng sinh NMTC và nguy cơ tiến triển thành K NMTC:

– Tăng sinh đơn giản điển hình NMTC: tăng sinh mô tuyến mức độ nhẹ và nhân tế bào bình thường. Nguy cơ tiến triển thành K NMTC khoảng 1%.

– Tăng sinh phức tạp điển hình NMTC: mô tuyến NMTC tăng sinh nhiều, tỉ lệ tuyến/đệm > 50%, các tuyến NMTC sắp xếp lộn xộn, nhân tế bào bình thường. Nguy cơ tiến triển thành K NMTC khoảng 3%.

– Tăng sinh đơn giản không điển hình NMTC: mô tuyến tăng sinh nhẹ, tuy nhiên, các tuyến NMTC được lót bởi lớp tế bào có nhân to, dị dạng, tăng sắc. Nguy cơ tiến triển thành K NMTC là 8%.

– Tăng sinh phức tạp không điển hình NMTC: các tuyến tăng sinh nhiều, sắp xếp lộn xộn, lòng tuyến được lót bởi các tế bào nhân to, dị dạng và tăng sắc. Nguy cơ tiến triển thành K NMTC là 29%.

Các yếu tố nguy cơ của ung thư NMTC

– Tuổi người phụ nữ (≥ 45 tuổi)

– Béo phì (BMI > 30 kg/m2)

– Chưa từng có thai

– Hội chứng buồng trứng đa nang

– Đái tháo đường

– Ung thư đại trực tràng không phải dạng polyp có di truyền

Kho sát NMTC trong các trường hp XHTCBT có liên quan ác tính hay tin ác tính

Khảo sát NMTC có vai trò quan trọng trong chẩn đoán XHTCBT ở các trường hợp có nghi ngờ ung thư hay tổn thương tiền ung thư. Khảo sát NMTC có thể được thực hiện bằng các phương pháp xâm nhập hay không xâm nhập.

(1) Các phương pháp xâm nhập

Sinh thiết NMTC: lấy mẫu NMTC bằng một ống hút nhỏ (Pipelle) được chứng minh có tỉ lệ phát hiện K NMTC chính xác tương đương với phương pháp nong và nạo BTC. Ngoài ra, thủ thuật đơn giản hơn, không cần nong CTC, không cần vô cảm, có thể thực hiện tại phòng khám.

Nong no BTC: với tên gọi thường dùng nạo sinh thiết NMTC từng phần vời việc thực hiện nạo kênh cổ tử cung, nong cổ tử cung rồi nạo buồng tử cung. Tuy nhiên hiện nay không còn là kỹ thuật đầu tay trong lấy mẫu NMTC vì kỹ thuật mù, có sai số và nguy cơ biến chứng như nhiễm trùng, thủng TC.

Ni soi BTC: đây là một loại phẫu thuật giúp nhìn trực tiếp buồng tử cung, cho phép sinh thiết đúng mục tiêu và tổn thương. Tuy nhiên, soi BTC cần phẫu thuật viên được huấn luyện, dụng cụ đắt tiền và xâm nhập hơn các kỹ thuật trên.

(2) Các phương pháp không xâm nhập

Siêu âm đầu dò âm đạo: thực hiện nhằm khảo sát độ dày NMTC và các hình ảnh bất thường của NMTC.

Siêu âm bơm nước bung tcung (SIS): lòng TC được bơm căng bằng nước muối sinh lý và kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo để khảo sát các bất thường cấu trúc của buồng tử cung.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: có thể thực hiện chụp cắt lớp bụng chậu, MRI. Tuy nhiên, các kỹ thuật này có giá trị không tốt hơn siêu âm được thực hiện bởi một bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm. Một trong các quan ngại của phương pháp SIS hay nội soi BTC là nguy cơ phát tán tế bào ung thư từ NMTC qua vòi trứng vào ổ bụng làm tăng giai đoạn của ung thư NMTC. Tuy nhiên, một phân tích gộp gần đây cho thấy tần suất tìm thấy tế bào ung thư ở phúc mạc ổ bụng là tương đương ở bệnh nhân có hay không có làm nội soi BTC trước đó. Ngoài ra, các tế bào ung thư từ NMTC bị đẩy qua vòi trứng vào ổ bụng cũng không chắc sẽ làm tổ và tồn tại. Các tác giả nhận thấy cần có thêm dữ kiện nghiên cứu về vấn đề này.

Các chỉ định ca ly mẫu NMTC để chẩn đoán mô học

(1) Xuất huyết tử cung bất thường

– Phụ nữ sau mãn kinh: bất kỳ kiểu xuất huyết hay lượng xuất huyết như thế nào (xuất huyết điểm hay vết).

– Phụ nữ từ 45 tuổi đến mãn kinh: bất kỳ kiểu xuất huyết nào, gồm xuất huyết giữa 2 kỳ kinh ở các phụ nữ có phóng noãn. Xuất huyết TC thường xuyên (khoảng cách giữa 2 chu kỳ kinh < 21 ngày), nặng (lượng máu mất > 80ml) hay kéo dài (số ngày hành kinh > 7 ngày).

– Phụ nữ trẻ hơn 45 tuổi: XHTC bất thường tồn tại, xảy ra ở cơ địa tiếp xúc với estrogen kéo dài mà không có đối kháng của progesterone (béo phì, không phóng noãn mạn tính) hay thất bại với điều trị nội khoa

(2) Phụ nữ sau mãn kinh có siêu âm NMTC > 4mm (ngay cả khi bệnh nhân không có xuất huyết tử cung).

(3) Phụ nữ có nguy cơ cao ung thư NMTC (điều trị tamoxifen, hội chứng Lynch, hội chứng Cowden)

(4) Phụ nữ không phóng noãn, vô kinh kéo dài (6 tháng trở lên) có nghi ngờ tăng sinh NMTC

(5) Theo dõi điều trị tăng sinh NMTC

(6) Bất thường tế bào học cổ TC: bất thường tế bào tuyến không điển hình (AGC) và bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư NMTC

Nguyên tc xử trí XHTCBT liên quan đến tổn thương ác tính hay tiền ác tính

Xử trí dựa trên kết quả giải phẫu bệnh lý của mô nội mạc tử cung
(1) Ung thư NMTC: chẩn đoán giai đoạn, phẫu thuật có thể kết hợp xạ trị hay hóa trị tùy
theo giai đoạn ung thư
(2) Tăng sinh NMTC:

– Lựa chọn phương pháp điều trị TSNMTC chủ yếu dựa vào hai yếu tố:
 Sự hiện diện của các tế bào không điển hình.
 Mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản.

– Các phương pháp điều tri TSNMTC bao gồm:
 Cắt tử cung: điều trị triệt để.
 Điều trị nội tiết – thường sử dụng progestins.
 Theo dõi điều trị bằng cách nạo sinh thiết tầng kiểm tra

Nghiên cứu cho thấy progestins là phương pháp điều trị hiệu quả TSNMTC. Progestin làm thoái triển TSNMTC bằng cách hoạt hóa các receptors progesterone. Tiếp xúc với progestin cũng làm giảm receptors estrogen và progesterone và hoạt hóa các enzymes hydroxylase chuyển hóa estradiol thành chất chuyển hóa estrone.

Điều trị tăng sinh NMTC điển hình – Khuyến cáo điều trị bằng progestin hơn là phẫu thuật – Điều trị nội tiết:

  • Medroxyprogesterone acetate (MPA): 10mg uống mỗi ngày x 3 tháng hoặc 10mg uống trong12-14 ngày x 3 tháng.
  • Depot Medroxyprogesterone (tiêm bắp) 150mg mỗi 3 tháng.
  • Micronized progesterone (đặt âm đạo) 100 – 200mg x 14 ngày x 3 tháng
  • Dụng cụ tử cung (DCTC) chứa Levonorgesgel (phóng thích 15-20mcg LNG/ ngày). – Nạo sinh thiết kiểm tra mỗi 3 đến 6 tháng cho đến khi kết quả giải phẫu bệnh trở về
    bình thường.

– Diễn tiến:
TSNMTC đơn giản điển hình: thoái triển 80% sau điều trị progestin.
TSNMTC phức tạp điển hình: thoái triển là 71% sau điều trị progestin.

Điều trị tăng sinh NMTC không điển hình

– Điều trị progestin là chính, có thể cân nhắc phẫu thuật trong một số trường hợp có chỉ
định.

– Theo dõi điều trị bằng sinh thiết NMTC sau 3 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị với progestin. Nếu bệnh vẫn tồn tạị, tăng liều Progestin. Sinh thiết NMTC lặp lại lần nữa sau 3 tháng.

– Diễn tiến: TSNMTC phức t ạp không điển hình: tỉ lệ thoái triển đến 86%, tỉ lệ tái phát 26% với thời gian theo dõi là 11 – 77 tháng.

– Cắt tử cung là phương pháp điều trị triệt để đối với các trường hợp TSNMTC không điển hình. Chỉ định cắt TC trong các trường hợp sau:
o Phụ nữ mãn kinh
o Phụ nữ đủ con

Khuẩn hệ âm đạo bình thường

Khuẩn hệ âm đạo bình thường: thành phần, sinh lý của khuẩn hệ âm đạo bình thường

Khuẩn hệ âm đạo bình thường( Normal vaginal flora)

Khuẩn hệ âm đạo bình thường ở phụ nữ ở độ tuổi sinh sản bao gồm các loại vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí thường trú. Các vi khuẩn này tồn tại trong một mối quan hệ cộng sinh giữa vật chủ là môi trường âm đạo và bản thân chúng là các ký sinh vật, phụ thuộc vào môi trường này. Trong hệ khuẩn âm đạo bình thường, các vi sinh vật sản xuất các chất như lactic acid và hydrogen peroxide nhằm ức chế các sinh vật có hại khác. Đồng thời, âm đạo cũng có cơ chế miễn dịch tại chỗ ( miễn dịch dịch thể và tế bào) chế tiết chất ức chế phân hủy protein từ bạch cầu (leukocyte protease inhibitor) giúp bảo vệ vùng mô tại chỗ khỏi các sản phẩm độc chất của quá trình viêm và nhiễm trùng.

Sự thay đổi bất cứ thành phần nào trong khuẩn hệ cũng sẽ làm thay đổi các chủng vi khuẩn của hệ. Ví dụ, các bé gái và phụ nữ mãn kinh không nhận estrogen thay thế có ít khuẩn Lactobacillus thường trú hơn so với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Cùng với chu kỳ kinh nguyệt, những thay đổi thoáng qua của khuẩn hệ âm đạo được ghi nhận. Thời gian hành kinh có sự thay đổi về hormon đồng thời huyết âm đạo cũng là nguồn dinh dưỡng cho sự phát triển của các chủng vi sinh. Các chủng Non- Lactobacillus tăng lên trong pha tăng sinh của chu kỳ kinh, trong khi nồng độ Candida spp tăng cao nhất trong những ngày hành kinh. Ví dụ, phụ nữ bị lậu cấp biểu hiện triệu chứng đặc trưng khi hành kinh hoặc ngay sau sạch kinh. Việc sử dụng các loại kháng sinh dài ngày cũng làm thay đổi hệ khuẩn âm đạo, thường khiến Candida spp phát triển.

Trực khuẩn lactobacillus và vai trò chính yếu trong sự duy trì PH âm đạo

PH âm đạo thấp là kết quả của các chủng Lactobacillus sản xuất lactic acid, các acid béo và một số acid hữu cơ khác. Glycogen hiện diện trong biểu mô âm đạo bình thường, cung cấp dinh dưỡng cho nhiều loại vi sinh vật trong hệ khuẩn âm đạo, được chúng chuyển hóa thành lactic acid (Hình 1-2). Thành phần glycogen trong biểu mô âm đạo giảm ở phụ nữ mãn kinh, hệ lụy là làm giảm sản xuất lactic acid, làm tăng PH âm đạo.

sinh-ly-amdao

Hình 1: Sinh lý của âm đạo

chuyen-hoa-am-dao

Hình 2: Hoạt dộng chuyển hóa có lợi của lactobacilli

Hoạt động chuyển hóa có lợi của lactobari:Lactobacilh chuyển hóa Glycogen thành acid lactic, làm acid hóa môi trường âm đạo, hạn chế sự phát triển của một số chủng vi khuẩn. Đồng thời sản phẩm chuyển hóa H202 cũng có tác dụng ức chế sự tăng trưởng của các chủng vi khuẩn khác

Lactobacillus hay còn gọi là Doderlein là vi khuẩn Gram dương kỵ khí không bắt buộc, có hình que, khi nhuộm Gram bắt màu tím. Lactobacillus thuộc nhóm vi khuẩn lactic acid, chúng có khả năng chuyển đổi lactose và các loại đường khác thành acid lactic để thu nhận năng lượng (Hình 3).

hinh-anh-lactobacilli

Hình 3: Hình ảnh lactobacilli

Lactobacilli phân hủy glycogen thành acid lactic, làm giảm PH đang từ 6 – 8, là nồng độ PH thường gặp ở trước dậy thì và mãn kinh, thành mức PH bình thường của âm đạo từ 3.5 – 4.7 ở phụ nữ độ tuổi sinh sản. Cùng với lactobacilli, một lượng lớn vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí được tìm thấy ở âm đạo bình thường từ 108 – 10 9/ ml dịch âm đạo với tỷ lệ 5 vi khuẩn kỵ khí : 1 vi khuẩn hiếu khí.

Các thành phần sinh lý của dịch tiết vùng âm đạo

Vùng âm hộ và âm đạo được bao phủ bởi biểu mô vẩy lát tầng. Âm hộ chứa các nang lông, tuyến bã, tuyết mồ hôi, ở nơi biểu mô âm đạo không được keratin hóa và thiếu đi các thành phần được biệt hóa. Ở tuổi dậy thì, estrogen kích thích sự trưởng thành của các tế bào biểu mô làm tăng nồng độ glycogen trong biểu mô âm đạo thích hợp cho lactobacillus tăng trưởng.

Bình thường âm đạo có dịch tiết; do đó không phải tất cả các loại dịch tiết đều là nhiễm trùng. Điều này rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán. Dịch tiết âm đạo có nguồn gốc từ nhiều nơi. Một lượng lớn dịch là chất nhầy từ cổ tử cung; lượng ít hơn từ dịch nội mạc tử cung; một phần nhỏ từ các tuyến phụ như tuyến Skene và các tuyến Bartholin. Các tế bào vẩy bị tróc ra từ thành âm đạo tạo nên từ màu trắng đến không màu cho dịch tiết. Các thành phần từ dịch tiết âm đạo cung cấp một môi trường bôi trơn sinh lý, ngăn ngừa triệu chứng khô và sự kích thích tại chỗ. Số lượng và tính chất bình thường của dịch tiết có thể thay đổi dưới ảnh hưởng của các yếu tố như nội tiết tố, tình trạng dịch, thai kỳ, suy giảm miễn dịch, thụt rửa hay hoạt động tình dục. Một phụ nữ bình thường sản xuất 1.5g huyết trắng sinh lý mỗi ngày.

Hình 4: Bảng chẩn đoán và điều trị các dạng viêm âm đạo đặc hiệu 

Tính chất Bình thường Viêm âm đạo do vi trùng Viêm âm đạo do nấm Viêm âm đạo do Trichomonas Vaginalis
Triệu chứng thường gặp Không Khí hư nhiều, nặng mùi hơn sau giao hợp, có thể không triệu chứng Ngứa

Nóng rát

Bị kích ứng

Khí hư đặc, màu trắng

Khí hư có bọt

Mùi hôi

Tiểu khó

Giao hợp đau

Ngứa và nóng rát âm hộ

Lượng khí hư Ít Thường tăng Thỉnh thoảng tăng tăng
Tính chất khí hư Trắng Mỏng, đồng nhất Trắng Vàng xanh
Trong Trắng Vón cục Có bọt
Kết cụm Dính “ giống phô mai sữa” Dính
PH âm đao 3.8 – 4.2 > 4.5 Bình thường >4.5
Thử nghiễm KOH (“whiff test”) không Mùi cá thối không Có thể có mùi cá thối
Soi dưới kính hiễn vi Tế bào biểu mô vảy bình thường  Tăng bạch cầu

Giảm lactobacilli

Nhiều Clue cells

Sợi tơ nấm, nảy chồi Tế bào biểu mô bình thường, tăng bạch cầu, Có Trichomonas vaginalis
Điều trị Không Metronidazol (uống hoặc đặt âm đạo)

Clindamycin (uống hoạc đặt trong âm đạo)

Imidazoles tổng hợp đặt âm đạo hoặc Fluconazole uống Metronidazole uống hoặc tinidazole

 

Ứng dụng

Hãy dùng các hiểu biết về lộ tuyến cổ tử cung để giải thích các hiện tượng hay các ứng dụng sau:

Tình huống thứ nhất: Nói về khuấn hệ âm đạo bình thường. Chọn câu đúng:
Được bảo vệ bởi trực khuẩn Lactobacillus spp tạo môi trường âm đạo acid Đúng □ Sai □
Có sự thay đổi sinh lý theo nồng độ nội tiết tố trong cơ thể người phụ nữ Đúng □ Sai □
Nồng độ Glycogen cao trong các tế bào biểu mô âm đạo là một cơ chế bảo vệ Đúng □ Sai □
Khi có sự biến đổi các chủng vi khuẩn trong khuẩn hệ âm đạo là đã có viêm nhiễm Đúng □ Sai □
Tình huống thứ hai: Trực khuẩn lactobacilli thường trú tại âm đạo. Chọn câu đúng: Vi trùng có lợi quan trọng nhất trong cơ chế bảo vệ khuẩn hệ âm đạo bình thường Đúng □ Sai □
Sự thiếu hụt hoặc mất đi lactobacilli trong môi trường âm đạo sẽ dẫn đến bệnh lý Đúng □ Sai □
Khi soi tươi dịch âm đạo thấy ít có sự hiện diện lactobacilli, cần đặt thuốc điều trị Đúng □ Sai □
Nên thường xuyên dùng thuốc đặt âm đạo để hỗ trợ lactobacilli phát triển Đúng □ Sai □
Nên làm soi tươi dịch âm đạo định kỳ để phát hiện loạn khuẩn âm đạo Đúng □ Sai □

Tài liệu tham khảo và tài liệu đọc thêm:

1.    Obstetrics and gynecology 7th edition. Tácgiả Beckmann. Hợptácxuấtbảnvới ACOG. NhàxuấtbảnWolters Kluwer Health 2014.

2.    Williams Gynecology 2012. 2nd Edition

3.    Bacterial flora of the female genital tract:function and immune regulation. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology.

4.    Lactobacillus. Wikipedia.

 

Lộ tuyến CTC và chuyển sản

Lộ tuyến CTC và chuyển sản: Hiểu biết và diễn tiến tự nhiên, sự lành của lộ tuyến CTC

giai-phau-ctcGiải phẫu học cổ tử cung

CTC là phần nằm thấp và hẹp lại của tử cung được chia làm 2 phần: phần trên âm đạo và phần tiếp xúc với âm đạo (Hình 1). Kích thước CTC khoảng 2.5-3cm (ở người sanh con rạ), được chia thành các phần sau:

(1)    Cổ ngoài CTC (Ectocervix hoặc Exocervix) là phần thấp nhât của CTC tiếp xúc với âm đạo. Cổ ngoài được giới hạn bởi vòm âm đạo trước và sau. Cổ ngoài có hình dạng lồi hoặc dạng elipse và được chia thành mép trước và mép sau CTC

(2)    Lỗ ngoài CTC (External os) là phần mở của CTC vào trong âm đạo. Lỗ ngoài này nằm ở trung tâm của CTC, có hình tròn (ở người chưa sanh con) và hình dẹt (ở phụ nữ đã sanh con)

(3)    Kênh CTC (Cervical canal) xoang nằm bên trong CTC và nối từ lỗ ngoài CTC đến lỗ trong CTC. Kênh CTC có những gờ và rãnh, các nếp này xếp giống dạng bật lửa nên giữ cho kênh CTC đóng kín.

(4)    Lỗ trong CTC (Internal os) là phần mở của CTC vào khoang tử cung

Mô học CTC

CTC được tạo thành bởi biểu mô và mô đệm. Trong mô đệm CTC dạng phức hợp của mô cơ trơn, mô sợi và mô đàn hồi. Cổ ngoài CTC được bao phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa, được chia thành từng lớp tế bào như tế bào đáy, tế bào cận đáy, tế bào trung gian và tế bào bề mặt. Tế bào đáy cấu tạo gồm 1 hàng tế bào và nằm trên ngay lớp màng đáy. Hoạt động phân bào chủ yếu xảy ra tại lớp này. Lớp tế bào cận đáy và trung gian cùng với nhau cấu tạo thành lớp gai (Prickle cell layer). Lớp tế bào bề mặt có chiều dày thay đổi tùy thuộc vào nồng độ estrogen. Sự đáp ứng của tế bào biểu mô với hormone sinh dục xảy ra ở phần CTC tiếp xúc với âm đạo. Cổ trong CTC được bao phủ bởi tế bào tiết nhầy, là những tế bào hình trụ đơn lót trong niêm mạc các ống tuyến. Tế bào này cũng được gọi là các tế bào tuyến nhưng không phải là các ống tuyến thật sự (Hình 2)

te-bao-ctc

Khi thực hiện Pap’s test, các tế bào được nhìn thấy trong Pap’s test phản ảnh sự thay đổi các lớp tế bào biểu mô ở cổ ngoài và cổ trong CTC

Vùng ranh giới nằm giữa biểu mô lát tầng của cổ ngoài và biểu mô trụ của cổ trong gọi là ranh giới lát trụ (SCJ: squamocolumnar junction). Ranh giới lát trụ là một đường mỏng được cấu thành do sự khác nhau về độ cao của tế bào lát và tế bào trụ. Vị trí của ranh giới lát trụ so với lỗ ngoài CTC thay đổi theo suốt cuộc sống người phụ nữ, phụ thuộc vào các yếu tố như tuổi, tình trạng hormone, số lần sanh con, dùng thuốc ngừa thai uống hoặc một vài tình trạng sinh lý như mang thai.

Sự thay đổi của ranh giới lát trụ theo tuổi như sau: SCJ có thể quan sát thấy ở các bé gái mới sinh, sau khi dậy thi, giai đoạn đầu tuổi hoạt động sinh sản, tuổi quanh mãn kinh, gọi là SCJ nguyên thủy (original SCJ), là một đường nối giữa biểu mô trụ và biểu mô lát nguyên thủy xuất hiện từ giai đoạn phôi thai trong tử cung. Trong suốt giai đoạn niên thiếu và bắt đầu dậy thi, SCJ nguyên thủy nằm sát lỗ ngoài CTC. Sau khi dậy thì và vào tuổi hoạt động sinh sản, cơ quan sinh dục của người phụ nữ phát triển dưới ảnh hưởng của estrogen, làm cho CTC to lên và kênh CTC kéo dài ra. Quá trình này dẫn tới việc biểu mô trụ nằm ở phần dưới của kênh CTC bị kéo ngược ra trên cổ ngoài CTC và gọi là lộ tuyến CTC. Với lộ tuyến CTC, SCJ nguyên thủy nằm ở cổ ngoài CTC và cách xa lỗ ngoài CTC. Hiện tượng lộ tuyến CTC thường gặp trong quá trình mang thai (Hình 3-4)

ranh-gioi-lat-tru

ranh-gioi-lat-tru-theo-tuoi

LỘ TUYẾN CỔ TỬ CUNG

Định nghĩa lộ tuyến CTC

Lộ tuyến CTC (endocervical ectropion) là hiện tượng biểu mô trụ nằm ở trong kênh CTC bị lộn ra trên cổ ngoài CTC. Khi tử cung phát triển, ranh giới lát trụ nguyên thủy lộn ra từ vị trí ban đầu và nằm trên cổ ngoài CTC. Trong suốt tiến trình này, biểu mô trụ nguyên thủy trong kênh CTC nằm trên ranh giới lát trụ cũng bị lộn ra, tiếp xúc và nằm trong âm đạo. Mô tuyến cổ trong CTC có màu đỏ và giống như mô bị “xói mòn”nên thường được gọi nhầm là “xói mòn CTC” (cervical erosion). Biểu mô hình trụ cũng diễn ra sự chuyển sản lát (còn gọi là transformation) do tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết âm đạo và do đáp ứng với sự thay đổi hormones (Hình 5)

lo-tuyen-ctc

Vào thời kỳ mãn kinh, tiến trình lộ tuyến bị đảo ngược lại, ranh giới lát trụ mới chạy ngược vào nằm trên lỗ ngoài CTC và cách biệt hẳn so với âm đạo.

 

Lộ tuyến là một tình trạng bình thường, thường gặp ở những phụ nữ có tình trạng tăng estrogen trong cơ thể, như phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, phụ nữ mang thai, phụ nữ dùng viên thuốc ngừa thai uống. Tuy nhiên, lộ tuyến CTC cũng có thể là một bất thưởng bẩm sinh do sự ranh giới lát trụ hiện diện xuyên suốt ở cổ ngoài CTC từ lúc sinh.

Vùng chuyển tiếp (transformation zone)

Khi CTC bị lộ tuyến, vùng chuyển sản lát nằm sát và tiếp xúc với biểu mô trụ của kênh CTC, hình thành ranh giới lát trụ mới (new SCJ) nằm ở phía trong của cổ trong CTC hơn so với ranh giới lát trụ nguyên thủy (original SCJ). Vùng biểu mô lát chuyển sản, nằm giữa ranh giới lát trụ nguyên thủy và ranh giới lát trụ mới gọi là vùng chuyển sản hoặc vùng chuyển tiếp (transformation zone hoặc transition zone).Vùng ranh giới lát trụ mới cũng như vùng chuyển sản có thể được quan sát thấy khi đặt mỏ vịt, Tuy nhiên, có 15% phụ nữ có vùng chuyển tiếp nằm sâu trong kênh CTC và không quan sát được khi đặt mỏ vịt (Hình 6)

lo-tuyen-ctc-va-scj

Ở CTC lộ tuyến, hoạt động tiết chất nhầy của biểu mô trụ CTC ở CTC lộ tuyến bị cản trở bởi sự tiếp xúc của biểu mô trụ vào môi trường acid của âm đạo. Việc này dẫn đến sự phá hủy biểu mô trụ và thay thế dần dần biểu mô trụ bằng biểu mô chuyển sản lát non mới hình thành. Quá trình chuyển sản có nghĩa là làm thay đổi một dạng biểu mô này thành một dạng biểu mô khác. Phần lớn, quá trình chuyển sản bắt đầu từ vùng SCJ nguyên thủy và tiến triển vào trung tâm theo hướng lỗ ngoài CTC từ giai đoạn tuổi sinh sản đến tuổi quanh mãn kinh của người phụ nữ. Do vậy, vùng SCJ mới được hình thành giữa biểu mô chuyển sản lát non mới và biểu mô trụ bị đẩy vào cổ ngoài CTC. Những phụ nữ từ tuổi sinh sản đến quanh mãn kinh, vị trí của SCJ mới tiến triển theo hướng cổ ngoài CTC về phía lỗ ngoài CTC. Do vậy, SCJ mới có nhiều vị trí khác nhau trên cổ ngoài CTC là kết quả của sự tiến triển của biểu mô lát non trên vùng biểu mô trụ nằm ở cổ ngoài CTC. Khi vào giai đoạn quanh mãn kinh và bắt đầu mãn kinh, do thiếu hụt estrogen, CTC thu nhỏ lại làm cho SCJ mới di chuyển vào trong kênh CTC. Đến giai đoạn mãn kinh, SCJ mới không quan sát được qua khám mỏ vịt nữa (Hình 7).

chuyen-san

Quá trình chữa lành lộ tuyến CTC

Hiện tượng thay đổi sinh lý của biểu mô trụ bị lộ ra cổ ngoài CTC bởi biểu mô chuyển sản lát non gọi là chuyển sản tế bào lát. Môi trường âm đạo có tinh acid trong suốt tuổi hoạt động sính sản và mang thai. Tinh acid này giữ vai trò quan trọng trong chuyển sản tế bào lát. Khi các tế bào trụ bị phá hủy bởi acid âm đạo ở vùng lộ tuyến, các tế bào này sẽ được thay thé bảng biểu mô chuyển sản non. Sự kích thích của môi trường acid âm đạo làm cho các tế bào dự trữ cận trụ (sub-columnar) xuất hiện. Các tế bào dự trữ dự trữ tăng sinh và dần dần hình thành biểu mô lát chuyển sản giúp cho vùng lộ tuyến CTC được chữa lành.

Dấu hiệu đầu tiên của chuyển sản lát là sự xuất hiện và phát triển của tế bào dự trữ. Các tế bào này là lớp tế bào đơn độc, hình tròn, có nhân to và nằm sát nhân cua tế bào trụ. Các tế bào này tăng sinh sẽ tạo ra nhiều tế bào dự trữ. Về mặt hình thể, các té bào dự trữ có hình ảnh tương tự tế bào đáy của biểu mô lát, với nhân to tròn và ít bào tương. Khi tiến trình chuyển sản tiến triển, có sự tăng sinh và biệt hóa các tế bào dự trữ này thành dạng biểu mô lát non mỏng, nhiều tế bào và không phân tầng. Gọi là biểu mô chuyển sản lát non khi có ít hoặc không cỏ sự phân tầng trên biểu mô lát mới tạo thành. Các tế bào của biểu mô lát non không sản xuất glycogen và không bắt màu lugol. Nhóm các tế bào trụ tiết nhầy cũng có thể “cắm vào” biểu mô lát non ở giai đoạn này.

Trong quá trình chuyển sản lát, nhiều nhóm tế bào lát non xuất hiện liên tục và ở nhiều vị trí khác nhau. Màng đáy của tế bào lát nguyên thủy cũng sắp xếp lại giữa vùng tăng sinh và biệt hóa các tế bào dự trữ và mô đệm CTC. Sự chuyển sản lát luôn bắt đầu từ ranh giới lát trụ nguyên thủy, nhưng cũng có thể diễn ra ở biểu mô trụ gần đường ranh giới hoặc ở các đảo của tế bào trụ rời rạc lộ ra trên cổ ngoài CTC.

Khi quá trình chuyển sản tiếp tục, biểu mô lát non biệt hóa thành biểu mô trưởng thành và phân tầng. Một vài tế bào trụ dự trữ hoặc tiết nhầy cũng có thể được quan sát thẩy trên biểu mô lát tầng chuyển sản trưởng thành, có chứa glycogen từ tế bào ở lớp trung gian, giúp cho bắt màu lugol. Một vài nang, gọi là nang Naboth cũng có thể được quan sát trên vùng biểu mô lát chuyển sản trưởng thành. Nang Naboth là do sự bao phù của biểu mô lát chuyển sản làm tắt nghẽn tuyến của tế bào trụ, trong khi tế bào trụ này vẫn tiếp tục hoạt động tiết nhày và tạo thành nang. Biểu mô trụ trên thành của nang Naboth phẳng và có thể bị phá hủy bởi áp lực của dịch nhày nằm trong nang. Vùng lỗ thoát dịch nhầy của biểu mô trụ không được bao phủ bởi biểu mô lát chuyển sản tạo thành cửa tuyến mở (crypt openings). Tiến trình chuyển sản đôi khi không hoàn hảo, các tế bào trụ không chuyển dạng thành tế bào lát và bị thay thế bởi sự tăng sinh tế bào dự trữ cận trụ. Biểu mô lát chuyển sản có thể tiến trình ở nhiều mức độ và nhiều vị trí trên CTC nên có thể quan sát nhiều vùng biểu mô lát chuyển sản trưởng thành trên CTC có hoặc không có đảo của biểu mô trụ. Biểu mô chuyển sản sát SCJ bao gồm biểu mô chuyển sản non và biểu mô chuyển sản trưởng thành nằm gần SCJ nguyên thủy. Chính vì thế đây là vùng dễ bi tác động bởi các yếu tố sinh ung (chằng hạn HPV) và gây ra dị sản CTC (Hình 7-8)

su-lanh-ctc

Điều trị lộ tuyến CTC

Thông thường, không có chỉ định điều trị lộ tuyến CTC không có triệu chứng lâm sàng. Đôi khi, hormone thay thế được dùng nhằm điều trị sự lan rộng của mô lộ tuyến, hoặc ngưng dùng thuốc ngừa thai, hay đièu trị phá hủy mô lộ tuyến bằng đốt điện hoặc áp lạnh (phả hủy biểu mô lát ở độ sâu 3-4mm). Trong giai đoạn hậu sản, chờ 3 tháng sau tái khám lại mới quyết định có hay không điều trị lộ tuyến CTC 2

Ứng dụng

 

 

 

 

Hãy dùng các hiểu biết về lộ tuyến cổ tử cung để giải thích các hiện tượng hay các ứng dụng sau:

Tình huống thứ nhất: Lộ tuyến cổ tử cung

Một phụ nữ 32 tuổi, đến khám tiết dịch âm đạo rất nhiều màu trắng trong, dịch không có mùi hôi, không gây ngứa. Cô ấy đã làm Pap’s test kết quả “tế bào biến đổi viêm”. Khám ghi nhận CTC lộ tuyến rộng 3cm.

Hãy cách xử trí tiếp theo,bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng.

Viêm lộ tuyến CTC, cần đốt điện CTC: Đúng Sai
Viêm lộ tuyến CTC, cần đặt thuốc để điều trị nhiễm trùng: Đúng Sai
Viêm lộ tuyến CTC, cần thực hiện soi CTC trước khi quyết định điều trị: Đúng Sai
Lộ tuyến rộng CTC, cần thực hiện soi CTC trước khi điều trị: Đúng Sai
Lộ tuyến rộng CTC, không cần điều trị gi, hẹn tái khám 6 tháng sau: Đúng Sai

Tình huống thứ nhì: Lộ tuyến CTC tái tạo

Một phụ nữ 32 tuổi, đến khám vì tiết dịch âm đạo rất nhiều, dịch không có mùi hôi, không gây ngứa. Kết quả Pap’s test là “tế bào biến đổi viêm” và soi CTC quan sát CTC lộ tuyến rộng 3cm, ranh giới lát trụ nằm ở cổ ngoài, vùng chuyển tiếp có nhiều cửa tuyến mở và đảo tuyến

Hãy chẩn đoán tình trạng cô ấy và giải thích cách xử trí tiếp theo,bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng.

Viêm lộ tuyến CTC, cần đốt điện CTC: Đúng Sai
Viêm lộ tuyến CTC, cần đặt thuốc để điều trị nhiễm trùng: Đúng Sai
Viêm lộ tuyến CTC có hiện tượng tái tạo, cần đặt thuốc điều trị nhiễm trùng: Đúng Sai
Lộ tuyến rông CTC đang tái tạo, cần dùng thuốc hỗ trợ sự tái tạo: Đúng Sai
Lộ tuyến rộng CTC đang tái tạo, không cần can thiệp gì, tái khám định kỳ 6 tháng sau: Đúng Sai

Tình huống thứ ba: Lộ tuyến CTC tái tạo

Một phụ nữ 48 tuổi, đến khám phụ khoa định kỳ. Kết quả Pap’s test là “tế bào bình thường”. Khám mỏ vịt ghi nhận CTC có rất nhiều nang Naboth tập trung ở mép trước CTC

Hãy chẩn đoán tình trạng cô ấy và giải thích cách xử trí tiếp theo,bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng.

CTC tái tạo, cần dùng thuốc hỗ trợ quá trình tái tạo: Đúng Sai
CTC tái tạo, cần đốt điện điều trị nang Naboth: Đúng Sai
CTC tái tạo, cần dùng áp lạnh điều trị nang Naboth: Đúng Sai
CTC có hình ảnh tái tạo, cần soi CTC để quyết định điều trị tiếp theo: Đúng Sai
CTC có hình ảnh tái tạo, không cần điều trị gì, tái khám định kỳ 6 tháng sau: Đúng Sai

TÀI LIỆUTHAM KHẢOVÀ TÀILIỆU ĐỌCTHÊM

1.    Modern Colposcopy Textbook and Atlas, Second Edition. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Kendall-Hunt Publishing Co., Dubuque, 2004

2.    Obstetrics and gynecology 7th edition.TácgiảBeckmann.Hợp tácxuấtbản vớiACOG.Nhàxuất bảnWoltersKluwer Health2014.

 

Từ chuyển sản đến dị sản cổ tử cung

Từ chuyển sản đến dị sản cổ tử cung.

Giải phẫu học cổ tử cung và ranh giới lát trụ theo các độ tuổi của người phụ nữ

Kích thước và hình dạng của CTC thay đổi theo tuổi, tình trạng hormone và số con. Ở những phụ nữ tuổi sinh sản, đường kính lớn nhất CTC là 7-8mm. Phần trên của CTC mở vào lòng tử cung goi là cổ trong CTC, phần dưới CTC mở vào âm đạo gọi là cổ ngoài CTC. Khoang trong CTC được gọi kênh CTC và thành kênh CTC có chứa rất nhiều nếp gấp (Hình 1)

ctc-scj

Hình 1: CTC và ranh giới lát trụ

Mô học CTC khá phức tạp gồm một mạng lưới các tế bào. Tế bào biểu mô CTC gồm 2 dạng: biểu mô trụ (tuyến) và biểu mô lát tầng không sừng hóa. Biểu mô trụ cấu tạo gồm những tế bào trụ đơn bài tiết chất nhầy và nằm sâu trong các nếp hoặc các hốc. Vùng gặp nhau giữa 2 dạng biểu mô được gọi vùng nối lát trụ (squamo-columnar junction, SCJ). Đây là vùng rất quan trọng trên lâm sàng vì là nơi xuất hiện trên 90% các tân sinh ở đường sinh dục dưới. Ở thời kỳ niên thiếu của người phụ nữ, chỗ nối lát trụ nằm ngay trên cổ ngoài CTC. Dưới ảnh hưởng của hormone và acid của môi trưởng âm đạo vào tuổi dậy thì, các tế bào cận trụ tuyến chuyển sản (metaplasia). Quá trình chuyển sản này làm chỗ nối lát trụ cuộn ra ngoài, và vùng chuyển tiếp (transformation zone, TZ)) được định nghĩa từ vị trí nguyên thủy trên cổ ngoài CTC đến bề mặt rộng lớn của CTC (Hình 2)

ranh-gioi-lat-tru

Quá trình hình thành vùng chuyến sản lát bình thường(squamous metaplasia)

Chuyển sản (metaplasia) được định nghĩa là một sự chuyển đổi từ một dạng tế bào đã trưởng thành thành các dạng tế bào trưởng thành khác nhau. Quá trình này thường liên quan đến việc chuyển đổi từ một tế bào hình trụ để thành một tế bào lát tầng, đôi khi chuyển đổi thành một loại tế bào tuyến khác cũng xảy ra. Chuyển sản xảy ra tại một số nội tạng con người, chẳng hạn như các phế quản, dạ dày, bàng quang và tuyến nước bọt. Tuy nhiên, chuyển sản trong cổ tử cung diễn ra liên tục, cần được chú ý vì sự phát triển của tân sinh trong biểu mô cổ tử cung hoặc carcinoma có thể xảy ra tại vị trí chuyển sản.

Các yếu tố gây ra chuyển sản biểu mô lát ở cổ tử cung vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng có thể bao gồm các điều kiện môi trường, kích thích cơ, viêm mãn tính, pH thay đổi, hoặc thay đổi cân bằng hormone sinh dục.Chuyển sản được bắt đầu khi SCJ (squamous cell junction) nguyên thủy di chuyển ra ngoài và các tế bào hình trụ sẽ tiếp xúc với môi trường âm đạo có tính acid (Hình 3). Dần dần, các tế bào lát chuyển sản chưa trưởng thành và trưởng thành sẽ thay thế các tế bào hình trụ. Những tế bào chuyển sản cuối cùng nhân rộng và phát triển thành các tế bào lát tầng. Trong suốt cuộc đời của một người phụ nữ, vùng SCJ nằm trong kênh CTC nơi có độ pH trung tính. Lúc mới sanh, vị trí của SCJ nằm trong kênh và được gọi là SCJ nguyên thủy. Sau chuyển sản xảy ra, SCJ được gọi là SCJ mới. Các khu vực chuyển tiếp sau đó, là kỹ thuật được xác định là khu vực giữa SCJ gốc hoặc bản địa và SCJ mới

sinh-ly-chuyen-san

Cơ chế của quá trình chuyển sản vẫn chưa được biết rõ. Các cơ chế chuyển đổi thành tế bào lát được mô tả như là sự tăng sinh của nhóm cận trụ (subcolumnar) của các tế bào biểu mô lát lớp đáy hoặc phát triển từ nhóm phôi không biệt hoá trong lớp đệm của tế bào biểu mô bề mặt cổ tử cung. Sự phát triển thành vùng chuyển tiếp (transformation zone) có nhiều cơ chế giải thích. Hai cơ chế được chấp nhận là (1) sự biểu mô hóa của các tế bào lát mới có nguồn gốc từ biểu mô lát được hình thành trước đó và (2) phát triển chuyển sản lát từ các tế bào dự trữ cận trụ (subcolumnar). Nguồn gốc của các tế bào dự trữ vẫn còn mơ hồ. Tế bào sinh ra tế bào dự trữ bao gồm các tế bào phôi ở mào niệu sinh dục, các tế bào lát của thai nhi, và mô đệm nguyên bào sợi.

Mô học biểu mô chuyển sản lát

60% cổ tử cung sẽ có một chuyển đổi dần dần từ biểu mô hình trụ thành biểu mô lát. Quá trình chuyển sản lát thường thấy nhất ở một phần ba dưới của kênh cổ tử cung. Bằng chứng đầu tiên của chuyển sản lát là việc xác định một lớp tế bào đơn độc của các tế bào dự trữ cận trụ, trên mô học là tăng sản các tế bào dự trữ (Hình 4)

mohoc-bieu-mo-lat

Các tế bào dự trữ là trụ với tế bà tương ít ỏi và hạt nhân hình bầu dục to tròn (Hình 4). Khi các tế bào dự trữ sinh sôi nảy nở, lượng bào tương tăng, các hạt nhân làm giảm phần nào về kích thước. Khi quá trình này tiếp tục, các tế bào phẳng này đi lên bề mặt và bào tương tiết nhiều glycogen, các hạt nhân trở nên nhỏ hơn với nhiễm sắc chất đồng nhất. Các bề mặt còn lại các tế bào hình trụ thoái hóa dần. Khi hiện tượng chuyển sản tiếp tục đến các tế bào trụ trong kênh cổ tử cung, kết quả là các cấu trúc tuyến trong kênh nhỏ hơn do tế bào lát chen ngang giữa các ống tuyến. Quá trình này được gọi là tăng sản tuyến hoặc thoái hóa nhầy. Cuối cùng, các tế bào trụ cổ trong cổ tử cung trải qua chuyển sản trở thành cấu trúc vòng tụ vào trong các tế bào lát đang phủ trên bề mặt. Quá trình chuyển sản xảy ra rất khác nhau, do vậy có thể quan sát được đảo tuyến và cưả tuyến khi soi cổ tử cung.

 

QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH DỊ SẢN CỔ TỬ CUNG (CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA: CIN)

Các yếu tố nguy cơ tác động lên sự hình thành dị sản CTC

-Có nhiều hơn 1 bạn tình hoặc có quan hệ với người đàn ông mà người đàn ông này có nhiều hơn 1 bạn tình -Lần quan hệ tình dục đầu tiên dưới 18 tuổi -Bạn tình nam có bạn tình bị ung thư CTC -Hút thuốc lá (tăng nguy cơ 3.5 lần)

-Nhiễm Human immunodeficiency virus (HIV)

-Ghép cơ quan (đặc biệt là ghép thận)

-Nhiễm tác nhân lây truyền qua đường tình dục (STD)

-Tiếp xúc với Diethylstilbestrol (DES)

-Tiền sử ung thư CTC hoặc tân sinh trong biểu mô mức độ cao -Xét nghiệm Pap không thường xuyên hoặc không làm xét nghiệm Pap

Tần suất nhiễm HPV cao và tiến triển thành tân sinh trong biểu mô CTC thường gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV cũng như những người nhận cơ quan ghép hoặc bệnh thận mạn tính hay tiền sử Hodgkin, điều trị ức chế miễn dịch vì lý do khác.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ khác được ghi nhận. Nguy cơ ung thư CTC ở phụ nữ hút thuốc lá cao gấp 3.5 lần người không hút thuốc lá. Chất sinh ung thư từ thuốc lá được tìm thấy ở nồng độ cao trong chất nhầy CTC ở phụ nữ hút thuốc lá và được giải thích như là một yế tố kết hợp.

Quan hệ tình dục lần đầu tiên ở tuổi trẻ làm tăng nguy cơ tân sinh trong biểu mô vì tỷ lệ chuyển sản cao thường xảy ra trên vùng chuyển tiếp trong độ tuổi vị thành niên và tỷ lệ các tế bào CTC non, chưa trưởng thành trong vùng này. Nhiễm HPV tồn tại làm tăng nguy cơ loạn sản CTC tiến triển. Nhiễm HPV type 16 có thể tồn tại lâu hơn các nhiễm các type HPV sinh ung thư khác.

Một vài cá thể có chứa gene nhạy cảm với ung thư nhưng nguy cơ tương đối (RR) của yếu tố này thường nhỏ

Dị sản mức độ thấp (Low grade disease)

Quá trình chuyển sản diễn ra trong điều kiện bình thường sẽ giúp phục hồi các vùng tổn thương trên cổ tử cung. Nếu có sự tác động của các tác nhân trong môi trường bên ngoài xảy ra trong quá trình chuyển sản, chẳng hạn hóa chất, tia xạ, virus (đặc biệt là Human Papilloma virus HPV) sẽ gây ra các biến đổi không bình thường của cổ tử cung và hiện tượng dị sản (neoplasia) xuất hiện (Hình 5)

co-che-di-san-ctc

Đối với nhiễm HPV, một trong ba con đường lâm sàng sau đó có thể xảy ra sau khi bị nhiễm HPV (Hình 6): (1) Hầu hết các bệnh nhiễm trùng hoặc bị bỏ sót lại, hoặc chỉ là những thay đổi tế bào học thoáng qua và không được thường xuyên tầm soát bất thường. Một khi suy giảm miễn dịch xuất hiện, HPV có thể bùng phát trở lại và gây bệnh; (2) phụ nữ phát hiện nhiễm HPV thông qua sự hiện diện của tế bào rỗng (koilocyte) ở CTC qua xét nghiệm tầm soát ung thư CTC. HPV có thể gây những biến đổi không điển hình trên CTC (ASC-US) và biến đổi này hoặc sẽ thoái một cách tự nhiên hoặc kéo dài không thay đổi; (3) nhưng tổn thương CIN trong thời gian theo dõi vẫn phát hiện thấy HPV dương tính. Sự thoái triển của CIN tổn thương phụ thuộc vào tuổi tác, với khoảng 80% phụ nữ dưới 34 tuổi sẽ thoái triển CIN hoàn toàn.

hpv-gay-di-san

CIN được xem như là một sự liên tục tiến bộ sinh học dẫn đến ung thư cổ tử cung. Hầu hết CIN 1 được xem là biểu hiện cấp tính của nhiễm HPV thoáng qua. Ngược lại, CIN 3 ở phụ nữ thưởng được coi là một tiền ung thư thực sự có tiềm năng sinh học cho sự tiến triển. Lý thuyết cho rằng CIN 1 tiến đến CIN 2, sau đó tiến đến CIN 3, đã được thay thế bởi các báo cáo cho thấy rằng có sự chuyển đổi đột ngột giữa tổn thương khác nhau về hình thái tại vùng ranh giới lát trụ

Tiến triển của nhiễm HPV tồn tại thành dị sản mức độ cao (High grade disease)

Đa số CIN 1 và CIN 2 tổn thương có liên quan với HPV, chỉ có một nhỏ số sẽ tiếp tục phát triển CIN 3 hoặc ung thư. Việc phát triển thành tổn thương mức độ cao phụ thuộc vào type HPV. HPV 16 có nhiều khả năng tồn tại lâu hơn so với các type HPV gây ung thư khá. Ngoài ra, HPV 16 xuất hiện để gây CIN 2 và CIN 3 ở độ tuổi sớm hơn so với các type HPV gây ung thư khác. Việc định type HPV 16 và các dạng biến thể của nó đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định liệu một tổn thương sẽ thoái triển hoặc tiến triển. Ví dụ, chứng minh rằng một số biến thể cụ thể của HPV 16 có nhiều khả năng được kết hợp với phát triển nhiễm trùng dai dẳng có thể phần nào giải thích tại sao những biến thể cụ thể là dễ hơn để sản xuất các tổn thương CIN ở mức độ cao. 1

Ứng dụng

Hãy dùng các hiểu biết chuyển sản và dị sản cổ tử cung để giải thích các hiện tượng hay các ứng dụng sau:

Tình huống thứ nhất: Chuyển sản co tử cung

Một phụ nữ đến khám kiểm tra phụ khoa định kỳ. Sauk hi thực hiện Pap’s test với kết quả “viêm nhiễm không đặc hiệu”, cô ấy được chẩn đoán lộ tuyến rộng cổ tử cung và được đề nghị soi CTC. Kết quả soi CTC ghi nhận có nhiều cửa tuyến, đảo tuyến và lưỡi biểu mô chuyển sàn lát non. Cô ấy rất lo lắng về kết quả này.

Hãy giải thích kết quả soi CTC và cách xử trí tiếp theo, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng.
Viêm CTC, cô ấy cần dùng thuốc điều trị ngay: Đúng Sai
Viêm mạn tính CTC, cô ấy chỉ cân theo dõi định kỳ: Đúng Sai
Viêm CTC có khuynh hướng tiến triển ác tính, cần sinh thiết CTC ngay: Đúng Sai
CTC lộ tuyến rộng và đang trong giai đoạn tự chữa lành, không cần điều trị gì: Đúng Sai
CTC lộ tuyến rộng và đang trong giai đoạn tự chữa lành, cần dùng thêm thuốc hỗ trợ: Đúng Sai

 

Tình huống thứ nhì: Nhiễm HPV

Một phụ nữ đến khám phụ khoa theo hẹn vì kết quả Pap’s test là ASC-U S với hình ảnh Koilocyte. Cô ấy rất lo lắng về kết quả này và sợ sẽ mắc phải ung thư CTC giống như mẹ của cô ấy

Hãy giải thích kết quả Pap’s test và cách xử trí tiếp theo, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng.
Cô ấy đã bị ung thư CTC, cần phẫu thuât cắt TC hoàn toàn: Đúng Sai
Cô ấy đã bị tổn thương CTC dạng tiền ung thư, cần lặp lại Pap’s test ngắn hạn hơn: Đúng Sai
Cô ấy đã bị tổn thương CTC dạng tiền ung thư vâ nhiêm HPV, càn điều trị LEEP CTC ngay: Đúng Sai
Cô ấy đã bị tổn thương CTC dạng tiền ung thư vâ nhiêm HPV, càn định danh type HPV ngay: Đúng Sai
Cô ấy đã bị tổn thương CTC dạng tiền ung thư vâ nhiêm HPV, càn soi CTC ngay: Đúng Sai

 

Tình huống thứ ba: Tân sinh trong biểu mô CTC mức độ nhẹ

Một phụ nữ đến khám theo hẹn sau khi được soi CTC và sinh thiết có kết quả CIN 1 (Pap’s test là LSIL). Cô ấy rất lo lắng vì không biết mình có bị ung thư CTC hay không

Hãy giải thích kết quả sinh thiết và cách xử trí tiếp theo, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng.
CTC ở giai đoạn tiền ung thư, cần phải được điều trị LEEP để cắt bỏ tổn thương: Đúng Sai
CTC ở giai đoạn tiền ung thư, cần định type HPV để quyết định điều trị: Đúng Sai
CTC ở giai đoạn tiền ung thư, không cần điều trị gì, tiếp tục theo dõi định kỳ bằng Pap’s test: Đúng Sai
CTC ở giai đoạn tiền ung thư, không cần điều trị gì, tiếp tục theo dõi định kỳ bằng soi CTC: Đúng Sai
CTC ở giai đoạn tiền ung thư, cần dùng thuốc để ngăn sự tiến triển thành ung thư: Đúng Sai

TÀI LIỆU THAM KHẢO VÀ TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1.    Modern Colposcopy Textbook and Atlas, Second Edition. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Kendall-Hunt Publishing Co., Dubuque, 2004

2.    Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

 

Phết mỏng tế bào cổ tử cung tầm soát ung thư cổ tử cung Hệ thống phân loại Bethesda 2001

Phết mỏng tế bào cổ tử cung tầm soát ung thư cổ tử cung Hệ thống phân loại Bethesda 2001

Tầm quan trọng của tầm soát ung thư cổ tử cung

Tỷ lệ hiện mắc ung thư cổ tử cung tại Hoa Kỳ đã giảm xuống trên 50% trong 30 năm qua nhờ xét nghiệm phết mỏng tế bào cổ tử cung. Tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung giảm từ 5.55/ 100 000 phụ nữ năm 1975 xuống còn 2.38/100 000 phụ nữ năm 2008. Hiệp hội Ung Thư Hoa Kỳ ước tính có khoảng 12 170 trường hợp ung thư mới mắc ở Hoa Kỳ năm 2012, với 4 220 trường hợp tử vong. Ung thư cổ tử cung ngày càng phổ biến, đặc biệt ở những nước không có chương trình tầm soát, ước tính có khoảng 530 000 trường hợp bệnh mới mắc và 275 000 trường hợp tử vong mỗi năm. Chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do ung thư biểu mô cổ tử cung xâm lấn.

CÁC PHƯƠNG TIỆN TẦM SOÁT UNG THƯ CTC

Xét nghiệm tế bào cổ tử cung

Việc lấy mẫu phết mỏng tế bào cổ tử cung được chấp nhận trong tầm soát ung thư cổ tử cung gồm cả xét nghiệm tế bào học quy ước (conventional method) và xét nghiệm tế bào học nhúng dịch ( liquid- based method) còn gọi Liquid Prep hay Thin Prep. Xét nghiệm tế bào học quy ước được báo cáo có độ nhạy 30 – 87% đối với dị sản cổ tử cung. Một phân tích gộp ghi nhận xét nghiệm PAP quy ước có độ nhạy 58% trong dân số chung. Một phân tích gộp khác so sánh xét nghiệm tế bào ThinPrep nhúng dịch so với xét nghiệm PAP quy ước ghi nhận độ nhạy, tương quan với mô học, là 68% ( PAP quy ước) và 76% (ThinPrep), độ chuyên biệt là 79% ( PAP quy ước) và 86% (ThinPrep).Vì độ nhạy của xét nghiệm phết mỏng tế bào cổ tử cung có độ dao động rộng (30 – 87 %) nên các kết quả bất thường cần được xem xét đánh giá.

Kỹ thuật thực hiện xét nghiệm tế bào cổ tử cung (Pap’s smear và Thin Prep)

Điều kiện:

•    BN không có huyết trong âm đạo

•    Không viêm nhiễm âm đạo – cổ tử cung cấp tính

•    Không đặt thuốc trong âm đạo trong vòng 3 ngày gần đây

•    Không giao họp, không thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ gần đây

•    Không khám âm đạo bằng tay trước đó, không dùng dầu bôi trơn trước đó Phụ nữ mãn kinh nên được điều trị estrogen tại chỗ trước khi lấy mẫu

Chuẩn bị và lấy mẫu tế bào cổ tử cung

•    Phiếu xét nghiệm tế bào điền đầy đủ thông tin: tên tuổi, PARA, ngày kinh chót/ có thai/ mãn kinh. Lý do làm PAP: tầm soát / theo dõi CIN; phương pháp ngừa thai: thuốc / vòng? Kết quả tầm soát lần trước?

•    2 lam phết tế bào: ghi đầy đủ tên tuổi, vị trí lấy bệnh phẩm ( cổ ngoài/ cổ trong) bằng viết chì (đối với Pap’s test) và lọ đựng mẫu tế bào (đối với Thin Prep) (Hình 1-2)

•    Mỏ vịt để bộc lộ cổ tử cung

•    Dụng cụ phết mỏng tế bào: hiện có nhiều dụng cụ để phết tế bào (tùy điều kiện và tùy đối tượng lấy mẫu mà ta có thể lựa chọn dụng cụ phù hợp).

• Phương tiện để cố định tế bào: dung dịch alcool 950, keo phun

HPV test

HPV test có HPV DNA và HPV RNA.

Chỉ định HPV testing bao gồm: (1) Xác định sự cần thiết phải soi cổ tử cung ở phụ nữ có tế bào học ASC-US; (2) Sử dụng như xét nghiệm thêm vào cùng với xét nghiệm tế bào học trong tầm soát ung thư cổ tử cung cho phụ nữ từ 30-65 tuổi hoặc lớn tuổi hơn ( “co-testing”); (3) sau khi có kết quả Pap’s test là ASCUS, LSIL và sau điều trị HSIL.

Ý nghĩa quan trọng của xét nghiệm là phát hiện các HPV nguy cơ gây ung thư cao. Human Papillomavirus Genotyping là xét nghiệm định type HPV-16, HPV-18 hoặc cả 2 (70% ung thư cổ tử cung liên quan 2 subtype HPV này).

ĐỌC KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TẾ BÀO HỌC CỔ TỬ CUNG VÀ CÁC KHUYẾN CÁO

Báo cáo kết quả xét nghiệm phết mỏng tế bào cổ tử cung theo hệ thống phân loại Bethesda 2011

Hệ thống phân loại tế bào học theo Bethesda 2001 dùng để giải thích kết quả xét nghiệm phết mỏng cổ tử cung, phân loại các bất thường của tế bào biểu mô cổ tử cung, bao gồm ASC (tế bào biểu mô vảy), LSIL và HSIL ( tổn thương trong biểu mô vảy mức độ thấp và cao) và bất thường tế bào tuyến, bao gồm tế bào tuyến không điển hình) và ung thư biểu mô tuyến tại chỗ.

(Xem bảng)

Chương trình và phương pháp tầm soát ung thư cổ tử cung

Dựa theo các khuyến cáo bởi Hiệp hội Ung Thư Hoa Kỳ, Hội soi cổ tử cung và bệnh lý học cổ tử cung, Hội bệnh học lâm sàng Hoa Kỳ (the American Cancer Society, the American Societyfor Colposcopy and Cervical Pathology, and the American Society for Clinical Pathology)

Dân số Phương pháp tầm soát Bàn luận
Phụ nữ trẻ dưới 21 tuổi Không tầm soát
Phụ nữ từ 21 – 29 tuổi Tế bào học đơn thuần mỗi 3 năm Tầm soát bằng HPV testing đơn thuần không được khuyến cáo
Phụ nữ từ 30 – 65 tuổi HPV test và tế bào học (co-testing) mỗi 5 năm (ưu tiên)

Tế bào học mỗi 3 năm (có thể chấp nhận)

Phụ nữ lớn hơn 65 tuổi Ngưng tầm soát nếu kết quả tầm soát trước đó đầy đủ âm tính Phụ nữ có tiền căn CIN 2, CIN 3 hoặc ung thư tại chỗ biểu mô tuyến nên tiếp tục tầm soát ít nhất 20 năm
Phụ nữ đã cắt tử cung toàn phan Không tầm soát Áp dụng cho phụ nữ không còn cổ tử cung và không có tiền căn CIN 2, CIN 3, ung thư tuyến tại chỗ hoặc ung thư cổ tử cung trong vòng 20 năm
Phụ nữ đã chích ngừa HPV Tầm soát như phụ nữ chưa chích ngừa

Tóm tắt các khuyến cáo

Mức độ A (Khuyến cáo dựa trên bằng chứng khoa học tốt và hằng định)

Tầm soát ung thư cổ tử cung nên bắt đầu từ năm 21 tuổi. Phụ nữ trẻ hơn 21 tuổi không nên tầm soát bất kể tuổi khởi đầu hoạt động tình dục hoặc hiện diện hành vi các yếu tố nguy cơ.

Phụ nữ từ 21 đến 29 tuổi nên được xét nghiệm tế bào học đơn thuần, tầm soát nên được thực hiện mỗi 3 năm. Xét nghiệm kết hợp ( Co-testing) không nên được thực hiện ở phụ nữ trẻ trước 30 tuổi.

Phụ nữ từ 30 – 65 tuổi nên được ưu tiên thực hiện xét nghiệm kết hợp tế bào học và HPV testing mỗi 5 năm Phụ nữ từ 30 – 65 tuổi việc tầm soát tế bào học đơn thuần thực hiện mỗi 3 năm có thể chấp nhận được. Không nên tầm soát hàng năm.

 

Phụ nữ có tiền căn ung thư cổ tử cung, có nhiễm HIV, bị ức chế miễn dịch hoặc bị phơi nhiễm với diethylstilbestrol từ trong bụng mẹ không nên tầm soát thường quy theo hướng dẫn.

Cả 2 phương pháp lấy mẫu tế bào học quy ước và nhúng dịch đều được chấp nhận trong tầm soát ung thư cổ tử cung Phụ nữ đã cắt tử cung toàn phần ( đã lấy đi phần cổ tử cung) và chưa bao giờ bị từ mức CIN 2 trở lên, nên ngừng tầm soát. Ngừng tầm soát đối với phụ nữ trên 65 tuổi đã có bằng chứng tế bào học âm tính đầy đủ từ các kết quả tầm soát trước đó và không có tiền căn từ mức CIN 2 trở lên. Kết quả tầm soát âm tính đầy đủ được định nghĩa là có 3 kết quả tầm soát tế bào học âm tính chính thức hoặc có 2 kết quả co-testing chính thức âm tính trong vòng 10 năm trước, kết quả gần nhất phải được thực hiện trong 5 năm trước.

Mức độ B (khuyến cáo dựa trên mức độ chứng cứ khoa học giới hạn và không hằng định):

Phụ nữ có kết quả cotesting tế bào học ASC-US và HPV âm tính có nguy cơ rất thấp với CIN 3 và nên tiếp tục với tầm soát thường quy, chỉ định tùy thuộc vào tuổi.

Phụ nữ có tiền căn CIN 2, CIN 3 hoặc adenocarcinoma tại chỗ nên tiếp tục được tầm soát thường quy dựa theo tuổi trong 20 năm sau khoảng thời gian theo dõi sau điều trị khởi đầu, thậm chí đòi hỏi tầm soát tiếp tục sau 65 tuổi.

Phụ nữ nên tiếp tục được tầm soát nếu họ phải cắt tử cung toàn phần và có tiền căn trên mức CIN 2 trong 20 năm sau hoặc bị ung thư cổ tử cung. Tiếp tục tầm soát 20 năm sau được khuyến cáo đối với phụ nữ vẫn còn cổ tử cung và có tiền căn trên mức CIN 2 trở lên. Do đó, việc tầm soát tế bào học đơn thuần mỗi 3 năm trong 20 năm sau khoảng điều trị theo dõi khởi đầu được xem là hợp lý ở phụ nữ đã cắt tử cung.

Phụ nữ với co-testing tế bào học âm tính và HPV dương tính, trên 30 tuổi nên được xử trí theo hai cách:

1.    Lặp lại co-testing trong 12 tháng. Nếu kết quả của xét nghiệm lặp lại: tế bào học từ LSIL trở lên hoặc HPV test vẫn dương tính, bệnh nhân nên được soi cổ tử cung. Ngược lại, bệnh nhân nên được quay về tầm soát thường quy.

2.    Thực hiện ngay lập tức xét nghiệm HPV genotype cho HPV-16 hoặc HPV -16/18. Phụ nữ có kết quả dương tính nên được soi cổ tử cung. Nếu kết quả âm tính, thực hiện co-testing sau 12 tháng.

Mức độ C ( Ý kiến chuyên gia):

Phụ nữ đã được chủng ngừa vaccine HPV nên được tầm soát thường quy tương tự như phụ nữ chưa được chủng ngừa.

KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ SAU KHI CÓ KẾT QUẢ TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Xử trí sau khi có kết quả tầm soát ung thư CTC

Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Ung Thư Hoa Kỳ, Hiệp Hội Bệnh Học Cổ tử cung và Soi Cổ tử cung Hoa Kỳ và Hiệp hội Bệnh Học Lâm Sàng Hoa Kỳ (Hình 3-4)

Phương Pháp tầm soát Kết quả Xử trí
Tầm soát tế bào học đơn thuần Tế bào học âm tính hoặc ASC-US và HPV âm tính Tầm soát lại sau 3 năm
Các kết quả khác Xử trí theo ASCCP guideline
Xét nghiệm kết hợp ( Co-testing) Tế bào học âm tính, HPV âm tính Tầm soát lại sau 5 năm
Hoặc Lựa chọn 1: lặp lại co-testing sau 12 tháng
ASC-US và HPV âm tính Lựa chọn 2: Genotypes HPV 16 hoặc HpV 16/18
Tế bào học âm tính và HPV âm tính

Tất cả các kết quả khác

Nếu dương tính => soi cổ tử cung

Nếu âm tính => co-testing sau 12 tháng

Xử trí theo ASCCP guideline

 

 

PHÂN LOẠI TB HỌC THEO BETHESDA 2001

Đánh giá chất lượng mẫu

Đạt yêu cầu cho việc đánh giá

Đạt yêu cầu nhưng bị giới hạn ( nêu rõ lý do)

Không đạt yêu cầu (nêu rõ lý do)

Phết đạt yêu cầu đánh giá nếu có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

Bệnh nhân và mẫu bệnh phẩm được xác định

Ít hơn 50% tế bào viêm, mảnh vụn hoặc máu. Phải có vùng chuyển tiếp của cổ tử cung

Không đạt tiêu chuẩn đánh giá khi

Cố định và bảo quản kém, lame bị vỡ hoặc ghi thiếu chi tiết

Nghèo tế bào, tế bào biểu mô ít hơn 10%

Hơn 70% tế bào là máu, viêm, dị vật (bột gant) bị che mờ hoàn toàn hoặc 1 phần

Không có tế bào vùng chuyển tiếp và tế bào cổ trong cổ tử cung

Các phân nhóm chung

 

Không có tổn thương trong biểu mô hay không có dấu hiệu ác tính

Những thay đổi tế bào do vi sinh vật:

Trichomonas vaginalis Nấm (giống Candida)

Vi trùng (Gardnerella, chlamydia…)

Virus (HsV, HPV…)

Những dấu hiệu không tân sinh khác

Những thay đổi tế bào do phản ứng phối hợp với: viêm nhiễm, tia xạ, DCTC, teo, tình trạng tế bào tuyến sau khi cắt tử cung.

Bất thường tế bào biểu mô 

Tế bào gai

Tế bào gai không điển hình (ASC)

Tế bào gai không điển hình có ý nghĩa không xác định (ASC-US)

Tế bào gai không điển hình không thể loại trừ HSIL (ASC-H)

Tổn thương trong biểu mô gai mức độ thấp (LSIL) bao gồm HPV/CIN1

Tổn thương trong biểu mô gai mức độ cao (HSIL) bao gồm CIN2, CIN3, carcinoma tại chỗ

Ung thư tế bào gai xâm lấn

Tế bào tuyến

Tế bào nội mạc tử cung lành tính ngoài thời kỳ hành kinh hoặc ở phụ nữ đã mãn kinh

Tế bào tuyến không điển hình (AGS)

Tế bào tuyến không điển hình có ý nghĩa không xác định (AGUS)

Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS) : kênh cổ tử cung, nội mạc tử cung, ngoài tử cung

Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn

Theo Bethesda 2001, tổn thương tiền xâm lấn của UTCTC có thể phân thành 3 loai:

• Tế bào vảy không điển hình (Atypical squamous cells= ASC):

–    Ý nghĩa không xác định (undetermined significance=(ASC-US)

–    Không thể loại trừ HSIL (cannot excluded HIS=(ASC-H)

–    Tổn thương trong biểu mô vảy mức độ thâp(Low-grade squamous intraepithelial lesions=LSIL):

–    CIN1 (loạn sản nhẹ)

–    Những biên đổi do HPV được gọi là không bào không điển hình (koilocytotic atypia)

–    Tổn thương trong biểu mô vảy mức độ cao (High-grade squamous intraepithelial lesions=HSIL):

–    CIN 2

–    CIN 3

–    Ung thư tại chỗ

 

Hình 1: Cách làm Pap’s test

pap-test

Hình 2: Cách làm Thin Prep

thin-test

Hình 3: Xử trí kết quả co-testing tế bào học âm tính và HPV dương tính – Lựa chọn 1

sanonline-2

Hình 4: Xử trí tế bào học âm tính và HPV dương tính – Lựa chọn 2

h4444

 

Ứng dụng:

Tình huống thứ nhất: chọn lựa phương thức tầm soát ung thư cổ tử cung hợp đối với phụ nữ đi khám phụ khoa, không ghi nhận tiền căn phết tế bào cổ tử cung trước đó bất thường.
Phụ nữ 17 tuổi, đã quan hệ tình dục 3 năm. Bạn không tầm soát ung thư cổ tử cung ngay mà vấn đề là tư vấn an toàn tình dục cho cô ấy: Đúng □ Sai
Phụ nữ22 tuổi, chưa con, khám phụ khoa lần đầu. Bạn thực hiện co-testing ( xét nghiệm tế bào học và HPV test) cho cô ấy: Đúng □ Sai
Phụ nữ 32 tuổi, 2 con. Đã làm xét nghiệm tế bào học bình thường. Bạn tư vấn cô ấy bắt buộc phải làm thêm HPV test mới đu dữ kiện lý giải kết quả: Đúng □ Sai
Phụ nữ 65 tuổi, đã làm các xét nghiệm tầm soát ung thư CTC đều đặn từ khi 30 tuổi đều bình thường. Ngưng tầm soát: Đúng □ Sai
Phụ nữ 70 tuổi, chưa làm xét nghiệm tầm soát ung thư CTC lần nào. Bà ấy nên được làm xét nghiệm tế bào học ngay: Đúng □ Sai
Tình huống thứ 2: Ngưng tầm soát ung thư cổ tử cung trong trường hợp nào sau đây. Chọn câu đúng: Phụ nữ trên 65 tuổi đã có các lần tầm soát ung thư trước đó đầy đủ, bình thường: Đúng □ Sai
Phụ nữ cắt tử cung toàn phần vì u xơ tử cung: Đúng □ Sai
Phụ nữ đã khoét chóp cổ tử cung đê điều trị CIN 3, bờ khoét chóp đã sạch tổn thương: Đúng □ Sai
Phụ nữ cắt tử cung bán phần vì băng huyết sau sanh: Đúng □ Sai
Phụ nữ 85 tuổi đi khám phụ khoa lần đầu, trước đó chưa từng tầm soát ung thư cổ tử cung: Đúng □ Sai

Tình huống thứ 3: Xử trí cho trường hợp phụ nữ có xét nghiệm tế bào âm tính, HPV dương tính:

Nếu cô ấy dưới 30 tuổi, xét nghiệm HPV trong trường hợp này là không cần thiết. Cô ấy sẽ được tầm soát tế bào học 3 năm sau: Đúng Sai
Phụ nữ trên 30 tuổi, cần soi cổ tử cung ngay: Đúng Sai
Phụ nữ trên 30 tuổi, làm lại co-testing sau 01 năm: Đúng Sai
Phụ nữ trên 30 tuổi, ưu tiên làm xét nghiệm HPV genotype đê quyết định có soi cổ tử cung hay không: Đúng Sai

Tài liệu tham khảo và tài liệu đọc thêm

1. ACOG 2012 Practice Bulletin Number 131 Screening for cervical cancer.

2.    Modern CoposcopyTextbook 2013. AMERICAN SOCIETY FOR COLPOSCOPY AND CERVICAL PATHOLOGY (ASCCP)

 

Khung chậu về phương diện sản khoa

CẤU TẠO VÀ CÁC EO CỦA KHUNG CHẬU

Đoạn đường vượt qua tiểu khung có 3 eo: eo trên, eo giữa và eo dưới.

Khung chậu có vai trò rất quan trọng trong sản khoa, vì thai nhi từ trong lòng tử cung muốn sanh qua ngã âm đạo phải vượt qua được đoạn đường bên trong lòng khung chậu. Khung chậu được cấu tạo bởi 4 xương: phía trước và hai bên là hai xương chậu, phía sau là xương cùng-cụt. Mặt trong xương chậu có gờ vô danh (mào eo trên) chia khung chậu làm 2 phần: đại khung phía trên và tiểu khung phía dưới. Tiểu khung là phần quan trọng nhất vì ngôi thai phải vượt qua tiểu khung để đi ra ngoài qua ngã âm đạo. Trên đoạn đường đi từ trong ra ngoài này, thai nhi phải lần lượt vượt qua các vòng eo hẹp, có thể được cấu tạo bằng xương, ha y bằng xương và cân-cơ, đó là eo trên, eo giữa và eo dưới.

Khi nhìn ngang, lòng tiểu khung có dạng một ống cong về phía trước với hai thành trước và sau không đều nhau. Thành trước ngắn khoảng 4cm tương ứng với măt sau khớp vệ. Thành sau dài 12-15 cm tương ứng mặt trước xương cùng và xương cụt.

Trong chuyển dạ, khi ngôi thai đi qua eo trên gọi là thì lọt, đi từ eo trên đến eo dưới thì gọi là thì xuống; ra khỏi eo dưới gọi là thì sổ.

Eo trên là lối vào của tiểu khung, là 1 vòng xương cứng, phía trước là khớp vệ, phía sau là mỏm nhô của xương cùng..

Eo trên được giới hạn ở phía sau là mỏm nhô của xương cùng, ở hai bên là 2 đường vô danh của 2 xương cánh chậu, ở phía trước là mặt sau của khớp vệ. Như vậy, eo trên là một vòng xương cứng, có số đo bất biến trong chuyển dạ. Trên lâm sàng, eo trên là thử thách đầu tiên mà thai nhi phải vượt qua trên đoạn đường ra ngoài. Vượt qua được eo trên cũng đồng nghĩa với vượt qua trở ngại quan trọng nhất, nhưng không đồng nghĩa với vượt qua trở ngại duy nhất, vì sau eo trên còn có 2 vòng eo khác nữa.

Kích thước của eo trên được thể hiện qua các đường kính (diameter), trong đó các đường kính có ý nghĩa quan trọng là đướng kính trước-sau, đường kính chéo và đường kính ngang hữu dụng.

•    Các đường kính trước sau:

o Đường kính mỏm nhô-thượng vệ:    11 cm

o Đường kính mỏm nhô-hạ vệ:    12 cm

Là đường kính duy nhất của eo trên có thể được đo bằng tay, nhưng lại chỉ có thể dùng để đo đạc gián tiếp đường kính trước-sau hữu dụng của eo trên.

o Đường kính mỏm nhô-hậu vệ:    10.5 cm

Đây là đường kính quan trọng nhất vì là đường kính thật sự mà ngôi thai phải vượt qua, nên còn gọi là đường kính hữu dụng.

•    Các đường kính chéo đi từ khớp cùng-chậu một bên (ở phía sau) đến gai mào chậu lược bên đối diện (ở phía trước) có trị số bình thường 12.75 cm

•    Các đường kính ngang:

o Đường kính ngang tối đa là khoảng cách xa nhất giữa hai đường vô danh: 13.5 cm Tuy là đường kính lớn nhất, nhưng ngôi thai không thể sử dụng được đường kính này, do đường kính này nằm quá gần với mỏm nhô. Đường kính này không có giá trị về phương diện sản khoa.

o Đường kính ngang hữu dụng là đường kính ngang tưởng tượng, đi ngang qua trung điểm của đường kính trước-sau, có trị số khoảng 12.5 cm Tuy là đường kính hữu dụng nhưng nó lại không đo được trên lâm sàng.

Eo giữa là một mặt phẳng tưởng tượng, là một vòng xương gián đoạn, có hình dạng và lực cản không đều.

Eo giữa là một mặt phẳng tưởng tượng được dựng bằng một điểm là mặt sau của khớp vệ, và 2 điểm khác là 2 gai hông. Mặt phẳng tưởng tượng này sẽ cắt mặt trước của xương cùng khoảng giữa đốt sống cùng thứ tư (S4) và thứ năm (S5).

Xương cùng có dạng cong, và tạo ra một hõm trước xương cùng. Hõm này tạo ra một khúc quanh, như một “khúc cua cùi chỏ trên đèo” mà thai phải vượt qua. Ở hõm này, ngôi sẽ phải xoay sở để có thể đi tiếp qua khúc quanh. Eo giữa có cấu tạo phía sau là một vách xương cứng. 2 bên là 2 gai hông, tạo ra điểm nhô hẳn vào lòng của eo giữa và thắt hẹp eo này. Phần còn lại là các cơ-mạc. Do cấu tạo và hình dạng không thuần nhất, nên trở kháng trên đường sanh ngang mức eo giữa là rất khác nhau. Do các đặc điểm vừa kể nên khi nói đến eo giữa, ta thường nói đến đường kính ngang và độ cong xương cùng.

•    Đường kính trước sau của eo giữa đo được 11.5 cm. Đường kính này không có ý nghĩa trên lâm sàng.

•    Đường kính ngang của eo giữa là khoảng cách giữa hai gai hông, đo được khoảng 10.5 cm, là đường kính có ý nghĩa quan trọng, và là đường kính có đo được trực tiếp trên lâm sàng.

•    Đường kính dọc sau là phần đường kính trước sau đi từ giao điểm với đường kính ngang qua hai gai hông đến mặt trước xương cùng. Trị số bình thường của nó là 4.5 cm Đường kính này phản ánh gián tiếp độ cong của xương cùng, và như vậy phản ánh gián tiếp những khó khăn mà thai có thể gặp trong hành trình vượt qua eo giữa.

Eo dưới tạo bởi 2 tam giác không đồng phẳng, một bằng xương ở phía trước và một bằng cân-cơ-màng ở phía sau.

Tam giác xương ở phía trước được tạo bởi bờ dưới khớp vệ và hai bên là hai nhánh tọa của xương chậu.

Tam giác cân-cơ-màng ở phía sau có đáy là 2 ụ ngồi, và đỉnh là đỉnh xương cụt. Dây chằng tọa-cùng được xem như 2 cạnh bên của tam giác sau của eo dưới. Do khớp cùng-cụt là một khớp bán động nên đỉnh xương cụt có thể bị đẩy ra sau khi ngôi thai đi ngang qua đó, nên kích thước của tam giác sau là có thể biến đổi trong cuộc sanh.

Do đặc tính không đồng phẳng, cấu tạo cứng ở phía trước và cân mạc phía sau, nên trong đa số các trường hợp, eo dưới thực sự không phải là một trở ngại lớn trên đường sanh.

•    Đường kính trước sau của eo dưới 9.5 – 11.5 cm. Đường kính này không có ý nghĩa lâm sàng, do tính không đồng phẳng của eo dưới.

•    Đường kính ngang là khoảng cách giữa hai ụ ngồi, có trị số 11 cm, là trị số cố định, và đo đạc được trên lâm sàng, có ý nghĩa nhất định, nhưng không mạnh vì eo dưới thực sự không phải là một trở ngại lớn trên đường sanh.

ĐÁNH GIÁ KHUNG CHẬU

Khám khung chậu trên lâm sàng cung cấp một ý niệm về đường sanh.

Trên lâm sàng, khám khung chậu cung cấp một ý niệm về đường sanh (giới hạn, hẹp hay biến dạng), thông việc đánh giá hay đo đạc (khi có thể) các kích thước của khung chậu. Khám khung chậu được tiến hành khi sản phụ bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ sanh hay khi thai đã đủ trưởng thành.

•    Các đường kính có thể đo đạc được gồm: (1) đường kính mỏm nhô-hạ vệ: đo được bằng thước Beaudelocque, (2) đường kính ngang eo giữa: đo được bằng thước De Lee và (3) đường kính ngang eo dưới đo được bằng thước dây hay thước Beaudelocque.

•    Các đường kính có thể khám và đánh giá được gồm: (1) đường kính ngang eo trên: cảm nhận qua độ dài của phần gờ vô danh sờ thấy được, bình thường chỉ sờ được khoảng / của gờ vô danh, (2) độ cong xương cùng chỉ có thể cảm nhận một cách tương đối, và (3) độ rộng hẹp của góc tạo bởi 2 ngành ngồi-mu.

Khám lâm sàng khung chậu có thể cho cảm nhận rằng khung chậu này là rộng rãi hay có vấn đề. Tuy nhiên kích thước của khung chậu là điều kiện cần nhưng chưa đủ để dẳm bảo cho một cuộc sanh có thể diễn ra an toàn qua ngả âm đạo.

Quang kích chậu cung cấp các số đo chính xác, nhưng làm tăng nguy cơ can thiệp mổ sanh không cần thiết.

Quang kích chậu phương pháp dùng X-quang để đo đạc các kích thước của khung chậu, nhằm có được trị số chính xác của các đường kính khung chậu.

Dù có được những thông số về kích thước, nhưng không có chỉ định chụp quang kích chậu thường quy. Việc chụp kích quang chậu thường quy cho mọi sản phụ là tăng nguy cơ mổ sanh không cần thiết do thai nhi còn có khả năng tự bình chỉnh để vượt qua các trở ngại cơ học trên tiểu khung.

Ngày nay, quang kích chậu được chỉ định trong các trường hợp khám lâm sàng nghi ngờ có khung chậu hẹp, hay là trong các cuộc sanh dự kiến có vấn đề bất thường.

Xếp loại khung chậu theo Caldwell – Moloy

Dạng khung chậu có thể cung cấp một ý niệm hay một giải thích về cuộc sanh. Phân loại khung chậu thường dùng nhất là theo Caldwell-Moloy.

•    Khung chậu dạng phụ (gynecoiđ) là dạng khung chậu thường thấy nhất ở phụ nữ (50.6%). Đây là loại khung chậu có hình dạng đều đặn, đường kính từ trục giữa ra trước và ra sau gần bằng nhau, ra trước hơn ra sau chút ít. Nhìn toàn diện, khung chậu này có lối vào eo trên hình bầu dục với đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau chút ít, xương cùng cong vừa phải, hai gai hông tù, tiểu khung dạng nón ngắn, góc vệ rộng, vòm vệ cao. Đây là dạng khung chậu thuận lợi nhất cho cuộc sanh.

   Khung chậu dạng hầu (andropoid) giống như khung chậu ở loài khỉ (22.7%). Nhìn toàn diện, khung chậu này có lối vào eo trên hình trám với đường kính ngang nhỏ hơn đường kính trước sau rất nhiều, mỏm nhô ngửa ra sau, xương cùng dài và phẳng, gai hông rất nhô, tạo cho tiểu khung có dạng ống dài với hai bên vách chậu phẳng và dựng đứng, gọc vệ thường hẹp. Dạng khung chậu này thường có kiểu lọt và kiểu sổ cùng là chẩm vệ, hâu như không có hiện tượng xoay trong. Tỉ lệ sanh can thiệp dụng cụ rất cao trong dạng khung chậu này.

   Khung chậu dạng nam (anđroiđ) giống khung chậu đàn ông (22.4%). Dạng khung chậu này có đường kính từ trục giữa ra trước dài hơn ra sau rõ rệt. Nhìn toàn diện, khung chậu này có lối vào eo trên hình quả tim với phần sau không tròn mà lại thẳng và mỏm nhô gồ rất nhiều về phía trước, xương cùng cong nhiều, hai gai hông nhọn, tiểu khung dạng ống dài, góc vệ rất hẹp. Khung chậu dạng này gây nhiều khó khăn cho cuộc sanh. Ngôi có xu hướng lọt theo kiểu thế sau và sổ theo kiểu thế sau do tiến trình xoay gặp nhiều khó khăn. Ngưng xoay là hiện tượng thường gặp.

Khung chậu dạng dẹt (platypelloid) là dạng khung chậu hiếm gặp nhất ở phụ nữ (4.4%). Dạng khung chậu này có đường kính ngang lớn hơn rõ rệt so với đường kính trước sau. Nhìn toàn diện, khung chậu này có lối vào eo trên hình trám với đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau rất nhiều, xương cùng ngắn, phẳng và ngửa ra sau, hai gai hông nhô, tiểu khung dạng ống ngắn loe về phía dưới, làm cho lối ra eo dưới rất rộng, góc vệ rộng. Dạng khung chậu này gây khó khăn rất nhiều cho thì lọt của ngôi, do góc vào eo trên rất gắt, ngôi thường phải lọt không đối xứng theo kiểu thế ngang. Tuy nhiên, nếu ngôi đã lọt và xuống được thành công thì ít khi gặp vấn đề ở eo giữa và eo dưới.

 

eo-tren

Hình 1: Các đường kính của eo trên

Đường kính trước sau đi từ mỏm nhô đến bờ sau xương vệ, đo được xấp xỉ 11cm Các đường kính chéo đi từ khớp cùng-chậu một bên (ở phía sau) đến gai mào chậu lược bên đối diện (ở phía trước) có trị số bình thường 12.75cm Đường kính ngang tối đa là khoảng cách xa nhất giữa hai đường vô danh: 13.5cm. Tuy là đường kính lớn nhất, nhưng ngôi thai không thể sử dụng được đường kính này, do đường kính này nằm quá gần với mỏm nhô.

tieu-khung

Hình 2: Tiểu khung trên thiết đồ đứng dọc

Eo giữa là một mặt phẳng tưởng tượng được dựng bằng một điểm là mặt sau của khớp vệ, và 2 điểm khác là 2 gai hông. Mặt phẳng tưởng tượng này sẽ cắt mặt trước của xương cùng khoảng giữa đốt sống cùng thứ tư (S4) và thứ năm (S5). Xương cùng có dạng cong, và tạo ra một hõm trước xương cùng. Hõm này tạo ra một khúc quanh, như một “khúc cua cùi chỏ trên đèo” mà thai phải vượt qua. Ở hõm này, ngôi sẽ phải xoay sở để có thể đi tiếp qua khúc quanh. Eo giữa có cấu tạo phía sau là một vách xương cứng. 2 bên là 2 gai hông, tạo ra điểm nhô hẳn vào lòng của eo giữa và thắt hẹp eo này. Phần còn lại là các cơ-mạc. Do cấu tạo và hình dạng không thuần nhất, nên trở kháng trên đường sanh ngang mức eo giữa là rất khác nhau. Do các đặc điểm vừa kể nên khi nói đến eo giữa, ta thường nói đến đường kính ngang và độ cong xương cùng.

dang-khung-chau

Hình 3: Dạng khung chậu theo Caldwell-Moloy

Khung chậu dạng phụ (gynecoid) là dạng khung chậu thường thấy nhất ở phụ nữ (50.6%). Đây là loại khung chậu có hình dạng đều đặn, đường kính từ trục giữa ra trước và ra sau gần bằng nhau, ra trước hơn ra sau chút ít. Nhìn toàn diện, khung chậu này có lối vào eo trên hình bầu dục với đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau chút ít, xương cùng cong vừa phải, hai gai hông tù, tiểu khung dạng nón ngắn, góc vệ rộng, vòm vệ cao. Đây là dạng khung chậu thuận lợi nhất cho cuộc sanh.

Khung chậu dạng hầu (anthropoid) giống như khung chậu ở loài khỉ (22.7%). Nhìn toàn diện, khung chậu này có lối vào eo trên hình trám với đường kính ngang nhỏ hơn đường kính trước sau rất nhiều, mỏm nhô ngửa ra sau, xương cùng dài và phẳng, gai hông rất nhô, tạo cho tiểu khung có dạng ống dài với hai bên vách chậu phẳng và dựng đứng, gọc vệ thường hẹp. Dạng khung chậu này thường có kiểu lọt và kiểu sổ cùng là chẩm vệ, hâu như không có hiện tượng xoay trong. Tỉ lệ sanh can thiệp dụng cụ rất cao trong dạng khung chậu này.

Khung chậu dạng nam (android) giống khung chậu đàn ông (22.4%). Dạng khung chậu này có đường kính từ trục giữa ra trước dài hơn ra sau rõ rệt. Nhìn toàn diện, khung chậu này có lối vào eo trên hình quả tim với phần sau không tròn mà lại thẳng và mỏm nhô gồ rất nhiều về phía trước, xương cùng cong nhiều, hai gai hông nhọn, tiểu khung dạng ống dài, góc vệ rất hẹp. Khung chậu dạng này gây nhiều khó khăn cho cuộc sanh. Ngôi có xu hướng lọt theo kiểu thế sau và sổ theo kiểu thế sau do tiến trình xoay gặp nhiều khó khăn. Ngưng xoay là hiện tượng thường gặp. Khung chậu dạng dẹt (platypelloid) là dạng khung chậu hiếm gặp nhất ở phụ nữ (4.4%). Dạng khung chậu này có đường kính ngang lớn hơn rõ rệt so với đường kính trước sau. Nhìn toàn diện, khung chậu này có lối vào eo trên hình trám với đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau rất nhiều, xương cùng ngắn, phẳng và ngửa ra sau, hai gai hông nhô, tiểu khung dạng ống ngắn loe về phía dưới, làm cho lối ra eo dưới rất rộng, góc vệ rộng. Dạng khung chậu này gây khó khăn rất nhiều cho thì lọt của ngôi, do góc vào eo trên rất gắt, ngôi thường phải lọt không đối xứng theo kiểu thế ngang. Tuy nhiên, nếu ngôi đã lọt và xuống được thành công thì ít khi gặp vấn đề ở eo giữa và eo dưới.