Phân loại progesteron

Progestogens , còn gọi là progestagens hoặc gestagens , là một loại hocmon steroid gắn kết và hoạt hóa thụ thể progesterone (PR).  Progesterone là progestogen lớn và quan trọng nhất trong cơ thể, trong khi progestin là tổng hợp progestogen.

Nó là một trong 3 loại hormon giới tính gồm có : estrogen (vd: estradiol) và androgens/anabolic steroids (vd: testosterone)

Các thuật ngữ progesterone , progestogen , và progestin được sử dụng nhầm lẫn lẫn nhau trong các tài liệu khoa học và trong các bối cảnh lâm sàng.Trong khi progestins là cấu trúc tương tự của progesterone, chúng không phải là các chức năng tương tự và khác với progesterone trong tính chất của chúng.

Chất progestogen quan trọng nhất trong cơ thể là progesterone (P4). Progestogen nội sinh khác bao gồm 16α-hydroxyprogesterone , 17α-hydroxyprogesterone , 20α-dihydroprogesterone , 5α-dihydroprogesterone , 11-deoxycorticosterone , và 5α-dihydrodeoxycorticosterone .

Danh sách đầy đủ các proges

Progestins là progestogens tổng hợp , có tác dụng tương tự progesterone Ví dụ như  17α-hydroxyprogesterone dẫn xuất của medroxyprogesterone acetate hay 19-nortestosterone dẫn xuất của  norethisterone (norethindrone)

Progestogen tự nhiên và tổng hợp: progestogen chia thành 2 nhóm, nhóm ngoại sinh (progestin) và nhóm nội sinh (progesteron).

Danh sách các dẫn xuất progesterone

 

 

Thay đổi về giải phẫu và sinh lý thai phụ

1 Thay đổi về nội tiết

1.1 hCG:

hCG hình thành từ 2 tiểu dơn vị α và β . Được tế bào Langhans và hợp bào nuôi tiết ra.

Có thể phát hiện trong huyết tương hoặc nước tiểu của thai phụ vào ngày 8-9 của thai kỳ.

Tăng gấp đôi sau mỗi 48h , đạt nồng độ đỉnh vào 60- 70 ngày của thai, sau đó giảm dần đạt nồng độ thấp nhất khoảng ngày 100 – 130 của thai kỳ.

1.2  Các steroid

1 Progesteron.

Do hoàng thể sản xuất trong vài tuần đầu , sau đó do bánh rau sản xuất. Lượng sản xuất tối đa là 250 mg/ngày

  • Giảm trương lực cơ trơn: giảm co dạ dày đại trang bàng quang niệu quản tử cung .
  • Giảm trương lực mạch máu : áp lực tâm trương giảm , giãn tĩnh mạch.
  • Tăng thân nhiệt.
  • Tăng nhịp thở.
  • Tăng dự trữ mỡ.
  • Tăng phát triển tuyến vũ.

2 Estrogen

Trong 2-4 tuần đầu tiên của thai kỳ, lượng estrogen trong cơ thể người mẹ chủ yếu do hoàng thể thai nghén sản xuất . Vào tuần thứ 7 của thai kỳ, trên 50% estrogen được sản xuất từ bánh rau . Do lá nuôi của bánh rau tiết ra 2 loại estrogen: 17β-estradiol  và estriol. 85% là estriol.

  • Làm tăng trưởng và kiểm soát chức năng tử cung.
  • Phát triển tuyến vú
  • Làm mô liên kết chun giãn hơn, bao khớp mềm ra các khớp dễ di động.
  • Giảm bài tiết natri , gây ứ đọng nước trong cơ thể.

3 Lactogen

Do rau thai tiết ra

  • Cung cấp năng lượng cho quá trình trao đổi chất ở mẹ và dinh dưỡng của thai nhi.
  • Kháng insulin làm tăng insulin ở mẹ
  • Tham gia vào quá trình tạo sữa

4 Relaxin

Do hoàng thể thai nghén nội sản mạc bánh rau tiết ra

  • Làm giãn cơ tử cung

5 Cortisol

Tuyến thượng thận tiết ra

  • Tăng đường huyết
  • Thay đổi hoạt động của kháng thể
  • Ít có tác dụng toàn thân

6 Aldosteron

Tuyến thượng thận tiết ra

  • Ứ đọng muối và nước tỏng cơ thể

7 Nội tiết tổ tuyến cận giáp

Tuyến cạn giáp tiết ra

  • Kiểm soát sự phân bố canxi(trong thai kỳ thường có tình trạng hạ canxi máu do canxi được huy động cho thai)

2 Thay đổi về giải phẫu , sinh lý

1 Thân tử cung

Tăng trọng lượng : từ 50 -60g lên 1000g.

Hình thể : 

  • Vào 3 đầu hình cầu , cực dưới phình to có thể sờ thấy qua túi cùng bên âm đạo (Dấu hiệu noble)
  • Vào 3 tháng giữa, tử cung có hình trứng, cực to ở trên còn cực nhỏ ở dưới. Đáy tử cung phình to
  • Trong 3 tháng cuối, hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm ở bên trong. Tử cung có hình trứng nếu thai nhi nằm dọc, nếu thai nhi nằm ngang thì thì tử cung sẽ bè ngang.

Vị trí: trung bình mỗi tháng tăng 4cm

  • Tuổi thai ( tháng)=( chiều cao tử cung ):4 + 1

Cấu tạo : 

  • Bên ngoài là phúc mạc.
  • Tiếp đến 3 lớp cơ: Ngoài cùng là Cơ dọc => Cơ đan => Cơ vòng : Cơ đan nhiều máu nhất .
  • Trong cùng là lớp niêm mạc có 3 lớp : Ngoài là niêm mạc tử cung => Niêm mạc tử cung rau => Niêm mạc trứng. (xem bài trước)

Sinh lý:

  • Khi chưa có thai tử cung chắc, khi có thai mềm ra  do nội tiết tố.
  • Khi có thai tử cung tăng mẫn cảm dễ bị co bóp và kích thích.

2 Eo tử cung

Lúc chưa có thai dài 0,5cm đến lúc chuyển dạ dài 10cm. Tức là bị dài ra và mỏng đi , đoạn eo lại chỉ có cơ vòng và cơ dọc không có cơ đan => dễ vỡ dễ chảy máu.

Dấu hiệu Hegar: Khi có thai eo tử cung mềm ra, khi khám tưởng như thân tử cung tách rời khỏi phần cổ tử cung .

3 Cổ tử cung

Cổ tử cung mềm dần, có màu tím nhạt do tăng tuần hoàn và phù nề toàn bộ cổ tử cung. Ngay sau khi thụ thai, chất nhầy ống cổ tử cung đặc lại và tạo thành nút nhầy bít chặt cổ tử cung. Khi chuyển dạ nút nhầy bong ra và được tống ra ngoài.

4 Âm hộ, âm đạo.

Có sự tăng sinh mạch máu, xung huyết trong da và cơ của vùng tầng sinh môn và âm hộ, các mô liên kết mềm hơn. Do hiện tượng xung huyết, niêm mạc âm đạo có màu tím nhạt và tăng tiết dịch (dấu hiệu Chadwick).

Độ pH của môi trường âm đạo dao động từ 3,5 – 6

5 Buồng trứng

Hoàng thể thai nghén(ở trong buồng trứng) chế tiết progesteron tối đa trong 6-7 tuần đầu của thai kỳ, sau đó giảm dần và được thay thế bởi bánh rau.

Do tác dụng của hoàng thể thai nghén các nang noãn không chín, người phụ nữ không hành kinh và không xảy ra hiện tượng phóng noãn. Từ tháng thứ tư trở đi, hoàng thể thai nghén thoái hoá dần và teo đi.

Buồng trứng to lên, phù và xung huyết trong khi có thai.

6 Vòi trứng: có hiện tượng xung huyết và mềm ra.

3 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Ở CƠ QUAN KHÁC

3.1. Thay đổi ở da, cân, cơ 

  • Ở da có thể xuất hiện các vết sắc tố(sạm da), tập trung ở mặt và cổ, đường trắng giữa bụng.
  • Quầng vú và da vùng cơ quan sinh dục cũng tăng sắc tố.
  • Thành bụng bị giãn nở ra, các vết rạn thường thấy ở hai hố chậu, bụng, ngực và mặt trong đùi.
  • Các cơ thành bụng, cân cơ thẳng to giãn rộng.

Làm thế nào để không sạm da trong thai kỳ

3.2. Thay đổi ở vú

  • Những tuần đầu tiên của thai kỳ, thường có cảm giác căng và ngứa ở vùng vú.
  • Sau tháng thứ 2, tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên, quầng vú sẫm màu, các hạt Montgomery nổi lên, núm vú to và sẫm màu,
  • Hệ thống tuần hoàn tăng, các tĩnh mạch to và nổi lên, nhìn thấy ở dưới da gọi là lưới tĩnh mạch Haller.
  • Sau những tháng đầu tiên có thể gặp hiện tượng tiết sữa non.

3.3. Thay đổi trong hệ tuần hoàn

3.3.1. Máu

Thể tích trung bình khi không có thai là 2600ml, thể tích cao nhất ở người có thai con so là 3850ml gia tăng khoảng 41%, ở con rạ là 4100ml gia tăng khoảng 57%.

Huyết sắc tố( hemoglobin (Hb)) giảm

Hematocrite(Hct) giảm (bình thường khoảng 39,5% còn khoảng 35,8% khi thai 40 tuần).

Máu có xu hướng loãng, làm cho thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu.

Bạch cầu(BC) tăng rõ rệt từ 7×109/l lúc không có thai lên đến 10×109/l ở giai đoạn cuối thai nghén, chủ yếu tăng đa nhân trung tính.

Tiểu cầu gia tăng trong suốt thời kỳ có thai và thời kỳ hậu sản (300 – 400×109/l).

Hệ thống đông máu: Trong lúc có thai có tình trạng tăng đông, có lẽ nhằm tránh nguy cơ chảy máu ở giai đoạn sổ rau. Nồng độ Fibrinogen tăng, bình thường 2,6g/l tăng đến 4g/l.

3.3.2. Tim mạch

– Cung lượng tim tăng 50%, cao nhất vào tháng thứ bảy do:

+ Nhu cầu oxy tăng

+ Thể tích máu tăng

+ Diện tích tưới máu tăng

– Nhịp tim: tăng khoảng 10 nhịp /phút

– Có thể có những thay đổi trong tiếng tim. Tiếng thổi tâm thu có thể xuất hiện ở khoảng 90% phụ nữ có thai.

– Mạch máu: huyết áp động mạch không tăng, huyết áp tĩnh mạch chi dưới tăng do tĩnh mạch chủ dưới bị tử cung mang thai chèn ép, có thể xuất hiện trĩ và giãn tĩnh mạch chi dưới.

– Hội chứng tụt huyết áp do nằm ngửa: Ở những tháng cuối của thai kỳ, tử cung đè vào tĩnh mạch chậu dẫn đến tuần hoàn tĩnh mạch về tim bị giảm, do đó giảm cung lượng tim thứ phát, gây ra hội chứng tụt huyết áp đáng kể ở khoảng 10% thai phụ..

3.4. Hô hấp

–  Cơ hoành bị đẩy lên cao khoảng 4 cm.

– Thông khí: Có hai thay đổi quan trọng trong khi có thai là giảm thể tích dự trữ thở ra (do cơ hoành nâng lên) và tăng thông khí, thể tích khí lưu thông cho một nhịp thở và hấp thu ôxy/phút theo tiến triển của thai nghén.

– Tần số thở: tăng vừa phải, thai phụ thường thở nhanh và nông, đặc biệt ở những người  đa thai, đa ối.

3.5. Tiết niệu

  •  Tốc độ lọc cầu thận tăng khoảng 50%, tăng nhẹ kích thước của thận

– Nồng độ creatinin trong huyết tương và urê thường giảm nhẹ.

– Đài bể thận và niệu quản thường giãn và giảm nhu động do bị tử cung mang thai chèn ép và tác động của progesteron. Sự giãn và giảm nhu động này có thể dẫn đến đánh giá sai về thể tích, chất lượng nước tiểu, tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn và thay đổi hình ảnh đường tiết niệu.

– Bàng quang: Trong những tháng đầu có thể bị kích thích gây tình trạng đái rắt, những tháng sau có thể chèn ép cổ bàng quang gây bí đái.

3.6. Tiêu hoá

Niêm mạc lợi có thể dày lên, mềm ra và tăng sinh tuần hoàn, dễ chảy máu khi chấn thương. Trong ba tháng đầu sản phụ thường buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt.

Vị trí của dạ dày và ruột non thay đổi do tử cung to lên trong thai kỳ.

Thời gian tiêu hoá ở dạ dày và ruột non thường kéo dài hơn do ảnh hưởng của các nội tiết tố hoặc yếu tố thực thể. Có thể xuất hiện chứng táo bón, trĩ.

Chứng ợ nóng cũng khá phổ biến ở phụ nữ có thai do hiện tượng trào ngược của acid vào phần dưới của thực quản.

3.7. Hệ thống cơ xương khớp

– Tăng tính di động của các khớp cùng chậu, cùng cụt và khớp mu – có thể là do ảnh hưởng của thay đổi hormone. Trong thời kỳ cuối của thai nghén phụ nữ có thai có thể có cảm giác đau, tê, và yếu ở các chi trên .

– Cột sống ưỡn ra trước trong những tháng cuối thai kỳ.

3.8. Thần kinh

Thai phụ có thể có tình trạng giảm sự chú ý, tập trung và trí nhớ trong suốt giai đoạn thai nghén và giai đoạn đầu của thời gian sau đẻ, ngoài ra cũng gặp các hiện tượng khó ngủ, thức giấc nhiều lần, giấc ngủ ngắn hơn và giảm hiệu suất của giấc ngủ nói chung.

3.9. Một số thay đổi khác 

– Nhiệt độ: trong 3 tháng đầu do tác dụng của hoàng thể thai nghén nên thân nhiệt cao trên 370C, từ tháng thứ tư nhiệt độ trở lại bình thường.

Trọng lượng cơ thể: có thể tăng đến 25% so với khi không mang thai, trung bình khoảng 12 kg. Tăng cân chủ yếu xảy ra vào nửa sau của thời kỳ thai nghén, khoảng 0,5 kg mỗi tuần.Hiện tượng tăng cân là do sự tăng trưởng của khối thai, các tạng của mẹ tăng dự trữ mỡ, protein và sự gia tăng thể tích máu, dịch kẽ của mẹ.

+ Vú: 1 – 1,5 kg

+ Tử cung: 0,5 – 1kg

+ Thai, bánh rau: 5kg

+ Dự trữ mỡ dưới da, dự trữ protein: 4 -4,5 kg

+ Nước điện giải: 1- 1,5 kg

Chuyển hoá: trong thai nghén người ta quan sát thấy chuyển hoá cơ bản cao, nhịp tim, hô hấp tăng để thích hợp với các đòi hỏi của thai.

+ Nhu cầu năng lượng cần khoảng 2500 cal/ ngày.

+ Thai nghén bình thường có một số đặc điểm chuyển hoá sau: giảm đường huyết trung bình khi nhịn ăn, tăng đường huyết sau bữa ăn và tăng insulin huyết. Những đặc điểm này đảm bảo việc cung cấp glucose liên tục tới thai nhi. Nếu tuyến tuỵ không cung cấp đủ insulin có thể dẫn đến đái tháo đường thai nghén.

Các tổn thương ở cổ tử cung

Tóm tắt phân loại các tổn thương CTC

I. CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG

1. Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung

Cổ tử cung hình nón cụt, ống cổ tử cung được giới hạn bởi lỗ trong và lỗ ngoài.
Lỗ ngoài cổ tử cung được phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng hoá, có bề dày khoảng 0,5mm.
Ống cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng chế nhầy.

2. Cấu trúc mô học của niêm mạc âm đạo cổ tử cung

Bình thường niêm mạc âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung là biểu mô lát tầng không sừng hoá, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen theo từng lứa tuổi của người phụ nữ.
Ở người phụ nữ đang hoạt động sinh dục bình thường, niêm mạc âm đạo và cổ tử cung (lớp liên bào gai) gồm 5 lớp tế bào:
– Lớp tế bào đáy (C1);
– Lớp tế bào đáy nông (C2);
– Lớp tế bào trung gian (C3);
– Lớp tế bào gần bề mặt hay zone de Dierks (C4);
– Lớp bề mặt (C5): gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông. Lớp này thường thay đổi có chu kỳ dưới ảnh hưởng của các nội tiết buồng trứng.
Đặc điểm:
– Giới hạn từ lớp này sang lớp khác rất từ từ.
– Càng đi lên phía bề mặt, các lớp tế bào càng dẹt lại, nguyên sinh chất càng lớn và nhân tế bào càng nhỏ lại.
– Nhân tế bào các lớp dưới ưa kiềm, càng lên phía bề mặt càng ưa axit.
– Glycozen tăng dần từ lớp C2 đến lớp C5.
Trong thực hành thường được phân thành 3 lớp chính
– Lớp đáy (C1, C2);
– Lớp trung gian (C3);
– Lớp bề mặt (C4, C5).

3. Đặc điểm sinh lý cổ tử cung

– Phía ngoài cổ tử cung được bao phủ bởi biểu mô lát tầng (biểu mô kép dẹp gai) giống biểu mô âm đạo nhưng không có nếp gấp.
– Ống cổ tử cung được phủ bởi biểu mô trụ với tế bào cao, tiết dịch nhầy và có nhiều rãnh gồ ghề.
– Vùng tiếp giáp giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ gọi là vùng chuyển tiếp (transformation zone).
– Phía dưới vùng chuyển tiếp có những tế bào dự trữ, có khả năng tăng sinh và biệt hoá thành biểu mô lát tầng hoặc biệt hoá thành biểu mô trụ
– Ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ:
+ Có thể vượt ra bề mặt cổ ngoài tạo nên hình ảnh lộ tuyến bẩm sinh.
+ Thời kỳ thiếu niên ranh giới này tụt sâu vào ống cổ tử cung.
+ Thời kỳ dậy thì ranh giới này lại từ từ tiến ra ngoài.
+ Thời kỳ hoạt động sinh dục thì ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ ở vị trí bình thường (lỗ ngoài cổ tử cung)
+ Thời kỳ mãn kinh ranh giới đó lại chui sâu vào ống cổ tử cung và niêm mạc ngoài teo đét lại
– Bình thường pH dịch cổ tử cung kiềm nhẹ pH = 7 – 7,5, dịch âm đạo có tính axit nhẹ và thay đổi từ 3,8 – 4,6 nhờ trực khuẩn Doderlein có trong âm đạo chuyển glycogen thành axit lactic.

II. CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG

Các tổn thương cổ tử cung bao gồm các tổn thương sinh lý và bệnh lý ở cổ tử cung mà đặc biệt thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ.
Nhiều tác giả chia các tổn thương ra làm 3 loại:
– Tổn thương lành tính cổ tử cung;
– Tổn thương nghi ngờ;
– Ung thư cổ tử cung.

1. Các tổn thương lành tính cổ tử cung

1.1. Các tổn thương viêm

– Triệu chứng lâm sàng: viêm âm đạo và cổ tử cung là ra khí hư, có thể kèm theo ngứa, đau khi giao hợp hoặc ra ít máu.
– Soi tươi hoặc cấy khí hư có thể tìm được nguyên nhân gây bệnh: nấm, trichomonas, gardrenella…
– Soi cổ tử cung sẽ phân biệt được các hình thái tổn thương khác nhau như: ổ viêm, chấm đỏ, đảo tuyến, hình ảnh đêm sao, lugol nham nhở hoặc đám xuất huyết dưới biểu mô ở người đã mãn kinh.
– Giải phẫu bệnh: Tổn thương viêm: trên tiêu bản thấy biểu mô phủ bị mất hoặc bị huỷ hoại để trơ lớp đệm với sự lắng đọng tơ huyết và bạch cầu đa nhân
– Điều trị theo nguyên nhân

1.2. Ltuyến ctcung

Là tình trạng biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra ở phần ngoài cổ tử cung, nơi bình thường chỉ có biểu mô lát tầng.
– Lộ tuyến bẩm sinh: không do sang chấn và viêm
– Lộ tuyến mắc phải: do sang chấn, viêm nhiễm, nội tiết estrogen tăng

* Triệu chứng lâm sàng: ra khí hư nhầy, đục, vàng.
Đặt mỏ vit: mất biểu mô lát tầng nhẵn bóng. Trên diện mất biểu mô lát thấy có nhiều nụ nhỏ, thẫm màu.
Soi cổ tử cung sau khi bôi axit axetic 3%, các tuyến như “chùm nho”, lugol (-).

* Giải phẫu bệnh lý:
– Lộ tuyến cổ tử cung: trên tiêu bản thấy các tuyến hình ống, các tế bào trụ cao, chế nhầy, nhân và tế bào đều nhau đôi khi còn thấy các tế bào dự trữ.
– Lộ tuyến và dị sản: trên tiêu bản ngoài các tuyến còn thấy liên bào gai nằm sâu vào lớp đệm, liên bào mới sinh này còn non, đều nhau và ưa bazơ. Một vài nơi còn thấy một phần hợp bởi liên bào trụ, phần khác là liên bào gai.
– Polyp cổ tử cung: được lợp bởi tế bào trụ cao, chế nhầy dạng tế bào cổ trong bao quanh một khối là tổ chức liên kết hoặc chế nhầy.

* Phiến đồ AĐ – CTC: những biểu hiện lành tính.
– Phân loại theo Papanicolaou (PAP) do Papanicolaou và Traut đề ra từ năm 1943 và chia tế bào ra thành 5 nhóm
– PAP I: tế bào hoàn toàn bình thường
– PAP II: tế bào bình thường, xen kẽ có 1 số tế bào nhân hơi to đều và nhiều bạch cầu.
– Phân loại theo hệ thống Bethesda:
+ Bình thường.
+ Các thay đổi biểu mô lành tính.
Điều trị:
– Chống viêm trước khi diệt tuyến.
– Diệt tuyến bằng hoá chất, đốt nhiệt, điện đốt lạnh, đốt laser.
Cụ thể:
– Lộ tuyến + tái tạo gần hết: có nhiễm khuẩn, có thai hay uống thuốc tránh thai: điều trị chống viêm sẽ tự khỏi.
– Lộ tuyến rộng, nhiều di chứng: đốt diệt tuyến.
– Lộ tuyến không có tái tạo: đốt diệt tuyến.
– Lộ tuyến có tái tạo không điển hình: dựa vào tế bào học và sinh thiết để điều trị.
– Lộ tuyến tái phát, cổ tử cung rách nhiều: khoét chóp hoặc cắt cụt cổ tử cung.
Cần điều trị tích cực , triệt để đề phòng các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung.

1.3. Tái to lành tính ctcung

– Vùng tái tạo là vùng lộ tuyến cũ trong đó biểu mô lát tầng ở cổ ngoài lan vào lấn át và che phủ các tuyến gọi là sự tái tạo của biểu mô lát hay biểu mô hoá.

Phục hồi theo hai cơ chế khác nhau:
+ Sự tái tạo biểu mô lát bò vào phủ lên biểu mô trụ.
+ Sự tái tạo biểu mô do loạn sản từ những tế bào dự trữ của biểu mô trụ
– Quá trình tái tạo có thể xẩy ra nhanh chóng và thuận lợi nếu được chống viêm và đốt diệt tuyến, sau đó biểu mô lát lấn át hoàn toàn biểu mô trụ, quá trình tái tạo hoàn thành, cổ tử cung trở lại bình thường, bắt màu lugol đều.
Quá trình tái tạo diễn ra trong một thời gian kéo dài với điều kiện không thuận lợi (viêm nhiễm, đốt còn sót nhiều tuyến, biến động nội tiết), biểu mô lát không lấn át được hoàn toàn biểu mô trụ
Những di chứng lành tính (sự tái tạo điển hình): cửa tuyến, đảo tuyến(một hoặc nhiều miệng tuyến bị biểu mô lát bao xung quanh, không phủ lên trên, tiếp tục chế tiết), nang Naboth (do các đám tuyến bị biểu mô lát phủ lên nhưng không bị diệt, tiếp tục chế tiết nhầy tạo các nang tuyến).

1.4. Các khi u lành tính ctcung

– Polype cổ tử cung: thường nhỏ, có cuống, phần lớn xuất phát từ ống cổ tử
cung, đôi khi cũng xuất phát từ cổ ngoài, màu hồng đỏ, có thể là đơn độc hoặc
nhiều polype nhỏ kết hợp thành polype chùm.
– Papilloma: là do tình trạng thoái hóa dị sản của biểu mô lát, gồm 1 đám sùi
chính giữa có các mạch máu nhỏ, chạm vào dễ chảy máu.
Chẩn đoán dựa vào tế bào (koilocyte) và sinh thiết.
Điều trị: đốt điện, laser
– U xơ cổ tử cung, hiếm gặp.

2. Các tổn thương nghi ngờ

– Tổn thương nghi ngờ: những hình ảnh tái tạo không bình thường của lộ tuyến cổ tử cung vì tiên lượng quá trình tiến triển của chúng chưa biết trước được (có thể khỏi, tồn tại vĩnh viễn hoặc thành ác tính).
– Nguồn gốc phát sinh các tổn thương nghi ngờ là xuất phát từ các tái tạo bất thường của lộ tuyến do dị sản (metaplasia) tế bào dự trữ ở ngay vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ để thành biểu mô lát tầng. Nếu quá trình dị sản này gặp những điều kiện không thuận lơị như: sang chấn, viêm nhiễm, thay đổi pH âm đạo hoặc vai trò của nội tiết thì biểu mô lát được tái tạo có thể tiến triển thành tổn
thương nghi ngờ.
Tất cả các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung đều có nguồn gốc từ tái tạo bất thường của lộ tuyến, để lại các di chứng không bình thường. Đó là những tổn thương không có triệu chứng điển hình trên lâm sàng ngoài triệu chứng ra khí hư, nhưng hình ảnh trên soi cổ tử cung lại hoàn toàn khác nhau.

2.1. Các tổn thương nghi ngờ qua soi ctcung.

a) Các tổn thương sừng hoá là những tổn thương trong đó biểu mô lát bị thay đổi sừng hoá dày lên, có màu trắng ngà, không bắt màu lugol, bôi axit axetíc càng nổi rõ.
– Vết trắng ẩn: không nhìn thấy khi nhìn bằng mắt thường, bôi axit axetic bờ rõ lên, lugol (-).
– Vết trắng thực sự: nhìn thấy bằng mắt thường, bôi axit axetic càng nổi rõ, L(-).
– Vết lát đá: là vết trắng trong đó nhìn rõ các thân mạch máu chạy ngang dọc.
– Vết chấm đáy: vết trắng trong đó các mạch máu chạy sâu xuống lớp đệm.
– Vết chấm đáy: vết trắng bao quanh miệng tuyến.
– Giọt trắng: vết trắng phủ lên một nang tuyến bị bịt ở dưới.
– Hình khảm (Mosaique) các tận cùng mao mạch bao xung quanh các khối (mảng) trắng ẩn hình đa giác hay tròn tạo nên hình giống như lợp ngói hình khảm.
Hình khảm có thể được hình thành do sự hợp nhất của các mạch máu chấm đáy hay từ các mạch máu bao xung quanh lỗ tuyến cổ tử cung.

b) Các tổn thương huỷ hoi: là những tổn thương trong đó biểu mô lát bị phá huỷ, bôi axit axetíc thường gây chảy máu, bôi Lugol không bắt màu.
Bao gồm:
– Vùng trợt: mất một vài lớp bề mặt biểu mô.
– Vùng loét: mất toàn bộ biểu mô trơ đến lớp đệm.
– Nụ sùi: là tổ chức phát triển trên một diện loét , màu đỏ thãm, mỗi nụ sùi có một mạch máu, nụ sùi dễ nát, dễ nhiễm khuản, và hoại tử gây chảy máu.
– Vùng đỏ không điển hình.
– Các mạch máu bất thường: mạch máu quăn qoeo, xoắn ốc, hình mở nút chai, đầu đinh ghim.

c) Các tổn thương phối hp: thường nặng hơn.

2.2. Các tổn thương nghi ngờ ctcung vmt tế bào hc và tchc hc

Là những bất thường về tế bào học, về cấu trúc của biểu mô lát, được sinh ra
từ nơi tiếp giáp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ.

2.2.1. Vtế bào hc:

Chẩn đoán tế bào học trong phụ khoa là xét nghiệm đã và đang được sử dụng rộng rãi trong vài chục năm gần đây. Nguyên lý của phương pháp chẩn đoán tế bào học trong phụ khoa là dựa vào tính chất các tế bào của niêm mạc âm đạo và cổ tử cung bong một cách liên tục, đặc biệt là khối u ác tính các tế bào bong càng sớm và bong dễ dàng.

Lấy bệnh phẩm làm phiến đồ AĐ – CTC đúng, đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán chính xác

a) Phân loại tế bào học:

* Phân loại theo Papanicolaou (PAP) do Papanicolaou và Traut đề ra từ năm 1943 và chia tế bào ra thành 5 nhóm.
– PAP III: có tế bào bất thường, tế bào thay đổi ở nhân, nhân to, bờ không đều nhưng chưa kết luận được là tế bào ác tính cũng như chưa loại trừ được đó là tế bào không bình thường.

* Phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO):
Hệ thống phân loại của tổ chức Y tế thế giới được Riotton và cộng sự viết vào năm 1973, theo hệ thống phân loại này mức độ ác tính của từng loại tế bào ung thư được xác định.
– Tế bào không điển hình
– Nghịch sản:
+ Nghịch sản nhẹ;
+ Nghịch sản vừa.

* Phân loại theo hệ thống Bethesda:
Các bất thường biểu mô:

– Lát tầng
+ Tổn thương nhẹ – Low Grade Squamous Intra-epitheial Lesion = LSIL
+ Tổn thương không điển hinh: ASCUS (Atypical squamous Cells of Undetermined Significance)
+ Lesion malpighiene intra- epithelial de haute grade (HSIL) – theo Bethesda (2001) HSIL còn bao gồm cả CIN II-

– Biểu mô tuyến: AGCUS(Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance).
So sánh phân loại tổn thương biểu mô lát tầng khác nhau theo Bethesda 2001 Tổn thương nghi ngờ tế bào học phân loại theo Richart: khối tân sản nội biểu mô cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia = CIN): CINI, CINII. Dựa vào thương tổn tế bào có ở bề dày biểu mô gai(-biểu mô vảy- b/m lát tầng), nếu chỉ ở 1/3 phía dưới (CIN I), chiếm 2/3 (CIN II).

b) Giá trị của tế bào học:

– Đơn giản: thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, có thể làm nhiều lần trên một bệnh nhân
– Nhạy: có khả năng chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh đạt tỷ lệ 85- 99,8%.
– Đặc hiệu: đáng tin cậy với tỷ lệ dương tính giả (không phải ung thư) với âm tính giả (là ung thư) là rất thấp, từ 0,2 – 15%.
– Có hiệu suất: áp dụng rộng rãi trong các chương trình phát hiện bệnh hàng cho các loại ung thư ở những vị trí khác nhau.
– Tiết kiệm: giá cả chi phí cho một xét nghiệm vừa phải, ít tốn kém quá mức.
Bằng xét nghiệm tế bào học cho phép đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tiến triển của các tổn thương cổ tử cung qua khám bệnh theo định kỳ.

2.2.2. Tổn thương nghi ngờ ctcung vgii phu bnh

Nếu tế bào học có tổn thương nghi ngờ soi cổ tử cung tìm vùng tổn thương cần sinh thiết.
Chẩn đoán GPB dựa vào mảnh sinh thiết làm tiêu bản mô học. Mảnh sinh thiết hoàn hảo là lấy đúng vùng thương tổn có cả một phần tổ chức lành và có cả liên bào lẫn lớp đệm, mảnh sinh thiết được cố định ngay vào dung dịch bouin hay formon 10%.

Thuật ngữ trước đây thường dùng: nghịch sản (dysplasia) do Papanicolaou gợi ý và Reagan (1953) đã đưa thuật ngữ vào trong thuật ngữ giải phẫu bệnh lý.

Hình ảnh và mức độ của thương tổn nghịch sản:
– Nghịch sản nhẹ: bề dày của liên bào có thể tăng hoặc không nhưng các tế bào ở 1/3 dưới có rối loạn về cấu trúc
– Nghịch sản trung bình: số tế bào bất thường chiếm 2/3 bề dày của liên bào.

* Năm 1970 Richart đưa ra thuật ngữ mới CIN (Cervical Intra-epithelial Neoplasia) – khối tân sản nội liên bào và chia làm CIN I, CIN II, CIN III tương ứng với loạn sản nhẹ, loạn sản vừa và loạn sản nặng.

* Năm 1988 các nhà nghiên cứu ở Bethesda (USA) sắp xếp mọi tổn thương liên bào cổ tử cung thành 2 mức đô thấp và cao

Bảng so sánh cách xếp loại
So sánh phân loại tổn thương khác nhau của biểu mô lót tầng (Bethesda 2001)

Giá trca chẩn đoán giải phu bnh lý:

Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý không chỉ có giá trị là xác định lại chẩn đoán của tế bào học mà còn đánh giá kết qủa của soi cổ tử cung. Tỷ lệ chẩn đoán đúng của giải phẫu bệnh lý là 86% – 88%, tỷ lệ chẩn đoán sai là 6% – 8%. GPBL chẩn đoán được tính chất của tổn thương và quyết định thái độ điều trị cho từng loại tổn thương.

Tiến trin ca các tổn thương nghi ngờ:

– Khỏi: 71-42 % -Tồn tại: 59-35%
– Thành K gđ 0: 30-18% – K lan tràn: 8-5%

Xtrí tổn thương nghi ngờ:

– Khám lâm sàng, phiến đồ AĐ-CTC nghi ngờ ® soi CTC
Sừng hoá ẩn: sinh thiết tim tế bào K , điều trị chống viêm, theo dõi 2 tháng/ lần trong 1 năm rồi có thái độ điều trị. Đốt ngay các sẹo loạn sản nếu sinh thiết bình thường
Sừng hoá huỷ hoại: sinh thiết, tế bào nhiều lần điều trị tích cực. Nên mổ nếu loạn sản nặng
Phòng bệnh: Điều trị tích cực lộ tuyên cổ tử cung.
Theo dõi và xử trí sớm các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung.

2.3. Ung thư cổ tcung

Lâm sàng: ra khí hư, ra máu sau giao hợp…
Soi cổ tử cung: Vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi.
Dựa vào giải phẫu bệnh lý: tổ chức ung thư cổ tử cung đã phá vỡ màng đáy hay chưa mà người ta chia ung thư cổ tử cung thành 2 loại: Ung thư trong biểu mô và ung thư xâm nhập. Nguyên nhân sinh bệnh ung thư cổ tử cung hiện nay chưa rõ, có nhiều ý kiến khác nhau. Tuy nhiên nhiều tác giả đều nhận thấy một số yếu tố thuận lợi cho sự phát sinh của bệnh:
– Giao hợp sớm và giao hợp với nhiều người.
– Sang chấn cổ tử cung do sinh đẻ và nạo phá thai.
– Từ tổn thương lộ tuyến hoặc các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung không được điều trị một cách thích hợp và đúng mức.
– Do rối loạn nội tiết gây dị sản cổ tử cung.
– HPV (Human papiloma virus) typ 16, 18, 31, 33.

Về mặt Tế bào học:

* Phân loại theo papanicolaou
– PAP IV: có một số tế bào không điển hình, tế bào thay đổi về nhân và nguyên sinh chất, nhân quái, nhân chia. Tỷ lệ nhân / nguyên sinh chất tăng.
– PAP V: nhiều tế bào ác tính, chắc chắn là ung thư.

* Phân lọai theo tổ chức Y Tế Thế Giới
– Nghịch sản nặng;
– Ung thư tại chỗ;
– Ung thư biểu mô lát xâm lấn và ung thư biểu mô tuyến.

* Theo hệ Bethesda:
– Tổn thương nặng – High Grade Squamous Intra-epithelial Lesion = HGSIL;
– Ung thư tuyến (adenocarcinoma).

* Phân loại theo Richart: khối tân sản nội biểu mô cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia = CIN). tổn thương tế bào chiếm toàn bộ bề dày biểu mô lát tầng: CIN III hay ung thư tại chỗ (Carcinoma Insitu = CIS)

3. Các phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung

3.1. Phương pháp đặt thuốc âm đạo

Điều trị đặc hiệu tuỳ thuộc từng nguyên nhân gây bệnh dựa trên chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm

Điều trị viêm âm đạo và cổ tử cung bằng các thuốc đặc hiệu theo từng nguyên nhân là phương pháp đơn giản và đem lại kết quả cao đối với lộ tuyến viêm có đường kính tổn thương nhỏ và nông

3.2. Phương pháp đốt bng hoá cht

Là phương pháp dùng các hoá chất làm chết các tổ chức. Hoá chất được chấm lên các tổn thương để đốt diệt tuyến. Hoá chất được dùng gồm: Nitrat bạc 10 – 20% hoặc Clorua kẽm 40%.

3.3. Phương pháp đốt nhit

Phương pháp dùng nhiệt độ cao (70-1000C) làm cho Protein của tế bào đông vón và biến chất. Đốt nhiệt cổ tử cung là phương pháp điều trị đơn giản, dễ áp dụng, dụng cụ đơn giản, rẻ tiền, ít gây biến chứng trong điều trị.

3.4. Phương pháp điều trbng Lazer

Laser đã được áp dụng rộng rãi trong điều trị các tổn thương lành tính, tổn thương nghi ngờ, tiền ung thư, Laser dùng để khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung.

Laser CO2 phát tia hồng ngoại không nhìn thầy, dùng đốt cắt, rạch, cầm máu.
Sử dụng Laser để điều trị các tổn thương lành tính, tổn thương nghi ngờ và ung thư trong biểu mô hay ung thư vi xâm lấn đã đem lại kết quả đáng kể và ít xẩy ra biến chứng. Tuy nhiên máy còn đắt nên chưa trang bị rộng rãi đến các cơ sở y tế.

3.5. Phương pháp khoét chóp hoặc ct ct ctcung

Ngày nay phương pháp khoét chóp hoặc cắt cụt cổ tử cung được xem là một phương pháp có giá trị trong điều trị các tổn thương nghi ngờ, ung thư biểu mô hoặc các tổn thương cổ tử cung sau đốt điện hoặc áp lạnh không kết quả. Đồng thời khoét chóp hoặc cắt cụt cổ tử cung còn cho phép chẩn đoán xác định các tổn thương bằng giải phẫu bệnh lý.

Dụng cụ:
– Dao thường: Lưỡi nhỏ, đều, cong.
– Khoét chóp bằng Laser: Dùng Laser CO2 công suất 30 – 50w mode liên tục.
– Khoét chóp bằng vòng dao điện hai cực (anse diathermique). Vòng cung này thay đổi từ 5mm – 55mm thích hợp với các loại cổ tử cung và tổn thương.

Điều kiện thực hiện khoét chóp:
– Khoét chóp khi không có biểu hiện nhiễm trùng cổ tử cung.
– Thực hiện sau khi sạch kinh.

Khoét chóp cổ tử cung được chỉ định trong các trường hợp tân sản nội liên bào cổ tử cung nguy cơ cao, ung thư vi xâm nhập, tân sản nội liên bào cổ tử cung nguy cơ thấp nhưng không có sự tương xứng giữa kết quả tế bào, soi cổ tử cung và giải phẫu bệnh hoặc vùng ranh giới giữa biểu mô lát trụ không nhìn thấy hoàn toàn.

Ngoài ra với những bệnh nhân mãn kinh có nghi là tổn thương ác tính khi vùng ranh giới biểu mô lát trụ không nhìn thấy được. Khoét chóp cổ tử cung không có chỉ định khi có ung thư xâm lấn, nhiễm trùng hoặc có thai.

3.6. Phương pháp áp lạnh

Áp lạnh là một phương pháp sử dụng các máy gây lạnh cũng như các chất làm lạnh khác nhau với nhiệt độ thấp từ 0oC đến 196oC được tạo ra do sự bay hơi của chúng để phá huỷ tế báo bệnh lý và tổ chức bệnh lý. Phương pháp áp lạnh với các chất làm lạnh khác nhau như khí CO2, Oxit Nitơ và Nitơ lỏng đã đạt được những kết quả khả quan trong điều trị các tổn thương lành tính cổ tử cung, các tổn thương nghi ngờ.

Kết quả điều trị bằng phương pháp áp lạnh tuỳ thuộc vào: đường kính và tính chất của tổn thương, chất gây đông lạnh được dùng, áp lực bình chứa chất gây lạnh, vật liệu dùng làm đầu áp, thời gian làm lạnh đông – tan đông.

3.7. Phương pháp đốt điện

Đốt điện cổ tử cung là dùng các máy đốt điện nhiệt hoặc máy đốt điện với dòng điện có tần số cao phá huỷ các tổn thương bệnh lý ở cổ tử cung.

Cơ chế phá huỷ của tổ chức đốt điện dưới ảnh hưởng của những sóng điện từ do dòng điện cao tần khi đi qua các tế bào sẽ làm nhiệt độ ở tổ chức tăng lên trên 600C, làm cho Protein đóng vón và biến chất, dần dần bị hoại từ và đào thải.

Lộ tuyến cổ tử cung

Chẩn đoán Lộ tuyến CTC:

Lâm sàng: Khám

Quan sát bằng mỏ vịt: Quan sát được các tổn thương như viêm , polyp cổ tử cung, viêm lỗ trong cổ tử cung. Ngoài ra ta còn có thể lấy bệnh phẩm để nhuộm Gram, cấy, làm phiến đồ âm đạo, phết mỏng cổ tử cung để tầm soát ung thư.

Cận lâm sàng :

Soi tươi : nếu có huyết trắng

Pap mearn

 


Lộ tuyến cổ tử cung (Cervical ectropion (or cervical eversion)) theo wikipedia mã bệnh ICD10: n86

CỔ TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG

Hình dạng

Cổ tử cung có thể thay đổi hình thể tuỳ thuộc người phụ nữ đã sinh đẻ hay chưa. Ở người chưa đẻ cổ tử cung thường tròn, ở người con rạ lỗ cổ tử cung có thể sẽ bè ra theo chiều ngang.

Tổ chức học và biến đổi

Phía ngoài cổ tử cung được bao phủ bởi lớp biểu mô lát tầng (các tế bào gai). Phía trong lỗ cổ tử cung được che phủ bởi lớp biểu mô tuyến (biểu mô trụ đơn). Vùng chuyển tiếp ở lỗ ngoài cổ tử cung là ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ.

– Khi mang thai cổ tử cung hé mở thấy được một phần biểu mô tuyến của ống tử cung.

– Sau mãn kinh lớp tế bào biểu mô ở bề ngoài nhạt màu hơn, ranh giới tổ chức học không thấy rõ rệt vì tụt vào sâu trong ống cổ tử cung.

Sinh lý cổ tử cung

Biểu mô tuyến ở cổ tử cung gồm có hai loại tế bào:

– Tế bào tiết nhầy: Bên trong tế bào chứa chất nhầy. Nhân của tế bào bị đẩy xuống cực dưới.

– Tế bào có nhung mao: Chất nhầy chế tiết ra được đẩy vào âm đạo nhờ tác dụng của các nhung mao.

Hai loại tế bào này chịu ảnh hưởng của estrogen là chính, chúng tạo ra dịch nhầy có pH 7-7,5, tính chất của dịch nhầy vì thế cũng thay đổi theo chu kỳ kinh:

+ Trong nửa đầu kỳ kinh (trước khi rụng trứng) chất nhầy ở cổ tử cung trong, nhầy và nhiều nhất vào trước ngày rụng trứng.

+ Trong nửa sau kỳ kinh(sau rụng trứng) dịch cổ tử cung dần đặc lại do ảnh hưởng của progesteron.

Sự tái tạo

             Lộ tuyến cổ tử cung cũng có thể là tình trạng sinh lý ở cổ tử cung, lúc này biểu mô tuyến bò ra che phủ một phần cổ tử cung, tạo nên hình ảnh không nhẵn, đỏ và có ít dịch nhầy che phủ. Lộ tuyến thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ hoặc đang dùng các thuốc tránh thai có estrogen. Lộ tuyến thường do sự thay đổi của pH âm đạo hoặc do cường estrogen. Do vậy, nếu điều chỉnh được các thay đổi này lộ tuyến cũng sẽ mất dần.

– Khi có sự tái tạo, lớp biểu mô lát ở vùng lộ tuyến bò vào trong, che phủ lớp biểu mô trụ hoặc lớp biểu mô trụ dị sản (chuyển sản). Dù với hoàn cảnh nào quá trình tái tạo cũng không thể hoàn thiện, có thể sẽ tồn tại các đám lộ tuyến hoặc các nang Naboth.

. Điều trị

– Điều trị các tổn thương không đặc hiệu: các tổn thương không đặc hiệu ở cổ tử cung thường chỉ cần điều trị tại chỗ tuỳ theo nguyên nhân (các thuốc kháng sinh, kháng nấm hoặc chống đơn bào). Khi có viêm lỗ trong cổ tử cung phải điều trị kháng sinh toàn thân.

– Điều trị lộ tuyến: Nếu lộ tuyến cổ tử cung không kèm theo viêm thì lộ tuyến có thể tự khỏi. Trong các trường hợp lộ tuyến rộng kèm theo viêm, tái phát thì điều trị chống viêm bằng thuốc đặc hiệu, sau đó có thể đốt lộ tuyến (bằng nhiệt, hoá chất, đốt điện hay đốt lạnh) để diệt biểu mô trụ, giúp biểu mô lát phục hồi. Thời điểm để đốt lộ tuyến thường sau sạch kinh 3-5 ngày. Không được đốt lộ tuyến khi đang có thai, khi đang viêm âm đạo cấp tính hoặc có tổn thương nghi ngờ.

Quá trình điều trị lộ tuyến có thể để lại các di chứng lành tính, hoặc lộ tuyến có thể tái phát. Các di chứng lành tính đó là:

+ Nang Naboth là do biểu mô lát mọc che phủ qua miệng tuyến chưa bị diệt, chất nhầy tiếp tục chế tiết ra ngày càng nhiều sẽ phồng lên thành nang, khi nang vỡ sẽ để lại lỗ nang.

+ Cửa tuyến: giữa vùng biểu mô lát còn lại các miệng tuyến tiếp tục tiết nhầy.

+ Đảo tuyến: tụ tập một số tuyến còn lại trong biểu mô lát mới hồi phục.

Đối với các di chứng lành tính, nếu ít thì chỉ cần chống viêm để biểu mô lát tự phục hồi.

Các tổn thương viêm đặc hiệu

3.2.1. Lao cổ tử cung: ít khi có lao cổ tử cung đơn thuần, nó có thể xảy ra khi có lao phần phụ và lao nội mạc tử cung. Tổn thương có dạng loét, sùi dễ chảy máu nên dễ nhầm với ung thư cổ tử cung. Sinh thiết sẽ thấy các nang lao và tế bào viêm đặc hiệu.

3.2.2. Săng giang mai

Săng (chancre) giang mai có thể có ở cổ tử cung, tổn thương là ổ loét cứng, bờ rõ, dễ chảy máu, thường kèm với hạch .

Xét nghiệm trực tiếp bệnh phẩm có xoắn khuẩn giang mai (T. palidum).

Tỷ lệ và yếu tố nguy cơ trong TSG

Preeclampsia Syndrome Hội chứng tiền sản giật
Young and nulliparous women are particularly vulnerable to developing preeclampsia, whereas older women are at greater risk for chronic hypertension with superimposed preeclampsia. The incidence is markedly influenced by race and ethnicity—and thus by genetic predisposition. By way of example, in nearly 2400 nulliparas enrolled in a Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network study, the incidence of preeclampsia was 5 percent in white, 9 percent in Hispanic, and 11 percent in AfricanAmerican women (Myatt, 2012a,b). Phụ nữ trẻ và chưa có con đặc biệt dễ bị tiền sản giật phát triển, trong khi phụ nữ lớn tuổi có nguy cơ cao huyết áp mãn tính với tiền sản giật chồng. Tỷ lệ bị ảnh hưởng rõ rệt bởi chủng tộc và dân tộc và do đó bởi yếu tố di truyền. Bằng cách thử nghiệm, trong gần 2.400 sản phụ chưa có con ghi danh trong một nghiên cứu mạng của Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU), tỷ lệ mắc tiền sản giật là 5 phần trăm ở người da trắng, 9 phần trăm ở Tây Ban Nha, và 11 phần trăm ở phụ nữ Mỹ gốc Phi (Myatt, 2012a, b) .
Other factors include environmental, socioeconomic, and even seasonal influences (Lawlor, 2005; Palmer, 1999; Spencer, 2009). With consideration for these vicissitudes, in several worldwide studies reviewed by Staff and coworkers (2014), the incidence of preeclampsia in nulliparous populations ranged from 3 to 10 percent. The incidence of preeclampsia in multiparas is also variable but is less than that for nulliparas. Specifically, population studies from Australia, Canada, Denmark, Norway, Scotland, Sweden, and Massachusetts indicate an incidence of 1.4 to 4 percent (Roberts, 2011). Các yếu tố khác bao gồm ảnh hưởng môi trường, kinh tế xã hội, và thậm chí theo mùa (Lawlor, 2005; Palmer, 1999; Spencer, 2009). Với việc xem xét cho những thăng trầm, trong một số nghiên cứu trên toàn thế giới xem xét bởi Staff và đồng nghiệp (2014), tỷ lệ mắc tiền sản giật trong quần thể chưa sinh đẻ dao động 3-10 phần trăm. Tỷ lệ tiền sản giật ở người con dạ là biến đổi nhưng ít hơn so với người con so. Cụ thể, nghiên cứu dân số đến từ Úc, Canada, Đan Mạch, Na Uy, Scotland, Thụy Điển, và Massachusetts cho thấy một tỷ lệ 1,4-4 phần trăm (Roberts, 2011).
There are several other risk factors associated with preeclampsia. These include obesity, multifetal gestation, maternal age, hyperhomocysteinemia, and metabolic syndrome (Conde-Agudelo, 2000; Scholten, 2013; Walker, 2000). The relationship between maternal weight and the risk of preeclampsia is progressive. It increases from 4.3 percent for women with a body mass index (BMI) < 20 kg/m2 to 13.3 percent in those with a BMI > 35 kg/m2 (Fig. 48-5, p. 966). In women with a twin gestation compared with those with singletons, the incidence of gestational hypertension—13 versus 6 percent, and the incidence of preeclampsia—13 versus 5 percent, are both significantly increased (Sibai, 2000). It is interesting that this latter incidence is unrelated to zygosity (Maxwell, 2001). Có một số yếu tố nguy cơ khác liên quan đến tiền sản giật. Chúng bao gồm béo phì,, tuổi của người mẹ, tăng homocysteine máu, và hội chứng chuyển hóa (Conde-Agudelo, 2000; Scholten, 2013; Walker, 2000). Mối quan hệ giữa trọng lượng của mẹ và nguy cơ tiền sản giật là tỷ lệ thuận. Nó làm tăng từ 4,3 phần trăm cho những phụ nữ có chỉ số khối cơ thể (BMI) <20 kg / m2 đến 13,3 phần trăm trong những người có chỉ số BMI> 35 kg / m2 (Hình. 48-5, p. 966). Ở phụ nữ có thai sinh đôi so với những người độc thân, tỷ lệ mắc bệnh cao huyết áp-13 so với 6 phần trăm, và tỷ lệ tiền sản giật-13 so với 5 phần trăm, đều tăng lên đáng kể (Sibai, 2000). Điều thú vị là tỷ lệ sau đây là không liên quan đến tình trạng tiếp hợp giao tử (Maxwell, 2001).
Although smoking during pregnancy causes various adverse pregnancy outcomes, ironically, it has consistently been associated with a reduced risk for hypertension during pregnancy (Bainbridge, 2005; Zhang, 1999). Kraus and associates (2013) posit that this is because smoking upregulates placental adrenomedullin expression, which regulates volume homeostasis. Mặc dù hút thuốc khi mang thai gây ra kết cục thai kỳ tác dụng phụ khác nhau, trớ trêu thay, nó đã liên tục được liên kết với một giảm nguy cơ tăng huyết áp trong thai kỳ (Bainbridge, 2005; Zhang, 1999). Kraus và các cộng sự (2013) thừa nhận rằng điều này là do hút thuốc không hiệu chỉnh biểu adrenomedullin nhau thai, trong đó quy định khối lượng cân bằng nội môi.
Women with preeclampsia in the first pregnancy are at greater risk in a second pregnancy compared with women normotensive during their first pregnancy (McDonald, 2009). And conversely, in the woman who was normotensive during her first pregnancy, the incidence of preeclampsia in a subsequent pregnancy is much lower than for a first pregnancy. In a population-based retrospective cohort analysis, Getahun and colleagues (2007) studied almost 137,000 second pregnancies in such women. The incidence for preeclampsia in secundigravida white women was 1.8 percent compared with 3 percent in African-American women Phụ nữ bị tiền sản giật trong thai kỳ đầu tiên có nguy cơ trong thai kỳ thứ hai, so với những phụ nữ huyết áp bình thường trong quá trình mang thai đầu tiên của họ (McDonald, 2009). Và ngược lại, ở người phụ nữ là huyết áp bình thường trong quá trình mang thai đầu tiên của cô, tỷ lệ mắc tiền sản giật ở lần mang thai tiếp theo là thấp hơn nhiều so với một thai kỳ đầu tiên. Trong một phân tích đoàn hệ hồi cứu dựa vào dân số, Getahun và các cộng sự (2007) đã nghiên cứu gần 137.000 thai thứ hai ở phụ nữ như vậy. Tỷ lệ tiền sản giật ở phụ nữ da trắng secundigravida là 1,8 phần trăm so với 3 phần trăm ở phụ nữ Mỹ gốc Phi
Eclampsia

Presumably because it is somewhat preventable by adequate prenatal care, the incidence of eclampsia has decreased over the years in areas where health care is more readily available. In countries with adequate resources, its incidence averages 1 in 2000 deliveries. Ventura and associates (2000) estimated that the incidence in the United States in 1998 was 1 in 3250 births. According to the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2006), it approximates 1 in 2000 in the United Kingdom. Akkawi and coworkers (2009) reported it to be 1 in 2500 in Dublin, Andersgaard and associates (2006) as 1 per 2000 for Scandinavia, and Zwart and colleagues (2008) as 1 per 1600 for The Netherlands.

Sản giật

Có lẽ vì nó là phần nào có thể ngăn ngừa bằng cách chăm sóc trước khi sinh đầy đủ, tỷ lệ sản giật đã giảm trong những năm qua tại các khu vực chăm sóc sức khỏe là dễ dàng hơn có sẵn. Ở những nước có nguồn lực đầy đủ, tỷ lệ trung bình là 1 trong 2000 sanh. Ventura và cộng sự (2000) ước tính rằng tỷ lệ tại Hoa Kỳ vào năm 1998 là 1 trong 3250 ca sinh. Theo Cao đẳng Hoàng gia về sản phụ khoa (2006), nó xấp xỉ 1 trong 2000 tại Vương quốc Anh. Akkawi và cộng sự (2009) cho nó là 1 trong 2500 tại Dublin, Andersgaard và cộng sự (2006) là 1 cho mỗi 2000 cho Scandinavia, và Zwart và các cộng sự (2008) là 1 cho mỗi 1600 cho Hà Lan.

Giải phẫu cơ quan sinh dục ngoài nữ

Cơ quan sinh dục ngoài của nữ gồm :.

Âm hộ (vulva) : bao gồm tất cả các cấu trúc có thể nhìn thấy từ bên ngoài từ mỏm mu(gò mu) đến tầng sinh môn. Bao gồm các mỏm xương mu, môi lớn và môi bé, âm vật, màng trinh, tiền đình,lỗ niệu đạo, tiền đình lớn hoặc tuyến Bartholin, tuyến tiền đình nhỏ, và các tuyến quanh niệu đạo . Lõm ở giữa của âm hộ gọi là tiền đình , được giới hạn bởi 2 bên là môi lớn và môi bé. Hai môi lớn tận hết ở phía trước gọi là Mỏm mu.

Mỏm mu (mons pubis) :  Là một chỗ lồi tròn ở phía trước khớp dính mu (symphysis pubica), được tạo nên bởi các mô mỡ ở dưới da. Da ở gò mu có lông xoăn xuất hiện từ tuổi dậy thì.Lông được phân bố trong một tam giác bên trên là khớp dính mu bên dưới là âm vật.  Gò mu liên tiếp ở phía sau với môi lớn, còn ở phía trước thì lẫn vào thành bụng trước, hai bên là nếp lằn bẹn.

Môi lớn (labia majora) :  Là hai nếp da lồi dọc đi từ gò mu xuống dưới và ra sau. Môi lớn dài khoảng 8cm, rộng 2cm, ngăn cách với da đùi bởi rãnh sinh dục — đùi. Môi lớn có hai mặt: mặt ngoài được phủ bởi da sẫm màu vì có nhiều sắc tố, nhiều tuyến bã và có lông (từ tuổi dậy thì); mặt trong nhẵn, màu hồng, ngăn cách với môi bé bơi rãnh liên môi. Bờ trong môi lớn tự do giới hạn nên khe âm hộ (rima pudendi). Hai môi lớn
gặp nhau ở phía trước tạo thành mép trước môi (commissura labiorum anterior) và gặp nhau ở phía sau tạo thành mép sau môi (commissura labiorum posterior), mép này ở cách hậu môn khoảng 3cm.
Về cấu tạo, môi lớn gồm có da, lớp cơ trơn dartos và các mô mỡ dày, có nhiều sợi chun đàn hồi. Dây chằng tròn tận hết trong lớp mô này của môi lớn. Phôi học, môi lớn là tương đồng với bìu nam.

Môi bé (labium minus):  Là hai nếp da nhỏ, không có mô mỡ, dài khoảng 5cm, rộng 0,5cm nằm ở phía trong môi lớn, ngăn cách với môi lớn bởi rãnh liên môi. Đầu trước của môi bé tách ra một nếp nhỏ ở trên bọc lấy âm vật, tạo nên bao âm vật, và một nếp dưới nằm dưới âm vật tạo nên hãm âm vật. Đầu sau dính với môi bé bên đối diện tạo thành một nếp gọi là hãm môi âm hộ (frenulum labiorum pudendi – fourchette).

Về mặt cấu trúc, môi nhỏ bao gồm các mô liên kết với nhiều mạch, sợi elastin, và rất ít sợi cơ trơn. Nó được cung cấp nhiều đầu dây thần kinh và rất nhạy cảm (Ginger, 2011a). Các biểu mô của môi nhỏ khác nhau với vị trí. Biểu mô lát tầng biểu mô vảy bao phủ bề mặt ngoài của mỗi bên. Trên bề mặt bên trong của môi nhỏ, phần bên được bao phủ bởi biểu mô này cùng đến một phân định – đường Hart. Ngang với dòng này, mỗi môi lớn được bao phủ bởi biểu mô vảy đó là biểu mô không lát sừng. Môi nhỏ thiếu nang lông, tuyến eccrine, và các tuyến apocrine. Tuy nhiên, có nhiều tuyến bã nhờn (Wilkinson, 2011).

Âm vật (clitoris) :Là một mô cương, tương đương với dương vật ở nam giới. Âm vật nằm ở ngay đầu trước khe âm hộ, phía dưới và sau mép trước môi.Âm vật gồm có thân và hai trụ (crus et corpus clitoridis). Thân âm vật gồm hai vật hang (corpus cavernosum clitoridis dextrum et sinistrum). Vật hang âm vật được tạo nên bởi mô cương bọc trong một bao sợi. Hai vật hang ở thân âm vật được ngăn cách với nhau bởi một vách sợi gọi là vách vật hang (Septum corporum cavernosum). Mỗi vật hang có một đầu sau nằm dọc theo ngành ngồi xương mu,
gọi là trụ âm vật (crus clitoridis). Đầu trước tự do của hai vật hang chụm lại tạo nên một củ tròn, rất nhạy cảm gọi là quy đầu âm vật (glans clitoridis) Quy đầu được bao phủ bởi biểu mô vảy phân tầng. Nếp trên của đầu trước môi bé chạy vòng lên trên âm vật, cùng với nếp tương ứng của môi bé bên đối diện tạo nên bao âm vật (preputium clitoridis – prepuce) hay mũ âm vật, còn nếp dưới của đầu trước môi bé chạy phía dưới âm vật và dính vào mặt dưới âm vật cùng với nếp dưới bên đốì diện tạo nên hãm âm vật (frenulum clitoridis – frenulum of the clitoris). Âm vật được bọc trong một lá mạc gọi là mạc âm vật (fascia clitoridis).

Tiền đình (vestibule)  Là một khu vực có hình quả hạnh được bao bên ngoài bơi đường Hart , bên trong là mặt ngoài màng trinh, 2 bên là 2 môi bé , phía trước là hãm âm vật, phía sau là hãm môi âm hộ . Tiền đình thường bị đục bởi sáu lỗ: niệu đạo, âm đạo, hai ống tuyến Bartholin, và tùy thời điểm, có thêm hai ống dẫn của tuyến cạnh niệu quản lớn của các tuyến Skene  Phần sau của tiền đình giữa hãm môi âm hộ và cửa âm đạo được gọi là hố tiền đình (fossa navicularis) . Nó thường được quan sát thấy chỉ trong người chưa có con.

Tuyến Bartholin (tuyến tiền đình lớn)  Gồm hai tuyến nhỏ hình trứng, nằm ở hai bên lỗ âm đạo trong phần sau khối bên của hành tiền đình. Nằm thấp hơn hơn so với mạch máu hành tiền đình và sâu đến đầu thấp của các cơ hành hang Mỗi tuyến có một ống tiết dài khoảng 2cm đổ vào trong rãnh giữa môi bé và chỗ bám của màng trinh vị trí khoảng 5h và 7h. Sau chấn thương hoặc nhiễm trùng, ống dẫn có thể sưng lên và gây cản trở để tạo thành một u nang, nếu bị nhiễm trùng, áp-xe. Ngược lại, các tuyến tiền đình nhỏ là những tuyến nằm nông lót bởi biểu mô tiết mucin đơn giản và mở dọc vào đường Hart.
Trong thời kỳ hoạt động sinh dục, tuyến bartholin dài từ 10 — 15mm, cao 8mm và dày 5mm.

Hai phần ba dưới của niệu đạo nằm ngay trên thành âm đạo trước. Việc mở niệu đạo hay miệng sáo là ở đường giữa của tiền sảnh, 1-1,5 cm dưới vòm mu, và một đoạn phía trên cửa âm đạo.

Màng trinh (hymen) :  Màng trinh là một nếp niêm mạc thủng một lỗ ở giữa. Màng trinh có nhiều dạng, thường thấy dạng hình nhẫn.  Được cấu tạo chủ yếu của mô liên kết đàn hồi và collagen, và cả hai bề mặt bên ngoài và bên trong được bao phủ bởi biểu mô vảy phân tầng không sừng hóa . Khẩu độ của màng trinh còn nguyên vẹn trong khoảng đường kính từ bằng một điểm nhỏ cho đến hai ngón tay đtrinhược thừa nhận là còn nguyên vẹn . Màng trinh không có lỗ là một dị tật hiếm gặp trong đó cửa âm đạo làm tắc hoàn toàn, gây giữ máu kinh nguyệt.

Âm đạo (vaginal): Xem bài giải phẫu âm đạo

Hoành chậu – đáy chậu : Xem bài giải phẫu đáy chậu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Giải phẫu đáy chậu

ĐẠI CƯƠNG
Đáy chậu là thành dưới của ổ bụng, gồm tất các phần mềm (cân, mạc, cơ, dây chằng) đậy chậu hông nhỏ ở phía dưới hoành chậu (diaphragma pelvis). Đáy chậu có hình thoi được giới hạn bởi lỗ chậu dưới:
– Ơ phía trước là cung mu (arcus pubicus) và dây chằng cung mu (ligamentum arcuatum pubis).
– Phía sau là đỉnh xương cụt.
– Hai bên là ụ ngồi, ngành ngồi mu và dây chằng cùng – ụ (lig. sacrotuberale)
Để tiện mô tả người ta thường chia đáy chậu thành hai phần có hình tam giác, bởi một đường ngang qua phía trước hai ụ ngồi (Hình 28.1).
– Phần trước gọi là đáy chậu trước, tam giác niệu sinh dục hay vùng niệu sinh dục (regio urogenitalis) có các tạng niệu sinh dục (niệu đạo ở nam và niệu đạo, âm đạo ở nữ) chọc qua (Hình 28.2).
– Phần sau gọi là đáy chậu sau, tam giác hậu môn hay vùng hậu môn (regio analis) có ống hậu môn chọc qua.
Đáy chậu trước được cấu tạo phức tạp bởi nhiều lớp cơ mạc và các cơ quan sinh dục ngoài, khác nhau giữa nam và nữ. Đáy chậu sau giống nhau ở cả hai giới, chỉ có Ống hậu môn và hốngồi hậu môn.
Trong sản khoa, thực tế người ta cũng thường quan niệm “đáy chậu chủ yếu là đáy chậu trước, nên cố GS. Đinh Văn Thắng đã gọi đó là “tầng sinh môn”.
Trong Danh từ giải phẫu quốc tế ngày nay (N.A. 1985) trong mục “đáy chậu người ta cũng liệt kê chủ yếu các lớp của đáy chậu trước. Còn “hố ngồi — hậu môn” được mô tả riêng như một khoang ở dưới phần sau của hoành chậu, chứa đầy mô mỡ liên tiếp với mô mỡ dưới da.

Tuy đáy chậu trước của nam và nữ khác nhau, song về cấu tạo từ nông vào sâu ở cả hai giới đều bao gồm các lớp sau:

– Da, mô dưới da.
– Mạc đáy chậu nông.(Colles fascia)
– Khoang đáy chậu nông với các cơ ngang đáy chậu nông, cơ ngồi hang và cơ hành xốp(cơ thắt âm môn).
– Màng đáy chậu.
– Khoang đáy chậu sâu: trong khoang có cơ ngang đáy chậu sâu và cơ thắt niệu đạo.

Da :Da phủ đáy chậu khá nhạy cảm, dọc theo đường giữa có đường đan đáy chậu (raphe perinealis)

Mạc đáy chậu nông gồm 2 lớp: lớp mỡ ở nông và lớp màng ở sâu.
– Mô dưới da gồm 1 mô mỡ nhão, có lẫn một số sợi cơ trơn, ở phía trước liên tiếp với lớp cơ trơn dartos của bìu, còn ở phía sau liên tiếp với lớp mô dưới da quanh hậu môn. ở hai bên liên tiếp với lớp mạc nông của mặt trong đùi..
Mạc đáy chậu nông là một màng mỏng ở ngay sát dưới mô mỡ dưới da. ở hai bên mạc bám vào ngành dưới xương mu, ngành xương ngồi cho tới ụ ngồi, ở phía sau, mạc hòa lẫn với bờ sau của màng đáy chậu và trung tâm gân đáy chậu.

Khoang đáy chậu nông
Trong khoang này ở nữ có các tạng cương và 3 cơ: cơ ngang đáy chậu nông, cơ ngồi hang và cơ hành xốp. Nhưng các tạng cương đều nhỏ hơn của nam giới. Hành xốp và cơ hành xốp bị âm đạo chọc qua nên tách làm hai phần.
– Cơ ngang đáy chậu nông nhỏ hơn, kém phát triển hơn cơ của nam giới.
Cơ hành xốp vòng quanh lỗ âm đạo, phủ lên phần bên hành tiền đình, ở phía sau cơ hành xốp, bám vào trung tâm gân đáy chậu và hòa hợp với cơ thắt ngoài hậu môn. Từ đó các thớ cơ chạy ra trước ở hai bên âm đạo để bám tận ở vật hang âm vật, có một bó sợi vòng qua thân âm vật có tác dụng ép tĩnh mạch mu sâu.
Như vậy cơ hành xốp khi co vừa làm cương âm vật vừa có tác dụng làm khít âm đạo.
Cơ ngồi — hang: nhỏ hơn cơ của nam giới, cơ che phủ trụ âm vật. Cơ ngồi hang đi từ mặt trong ụ ngồi phía sau trụ âm vật và ngành dưới xương mu. Cơ tận hết bởi một cân bám vào các bên của mặt dưới trụ âm vật.
Khi cơ co ép vào trụ âm vật, làm cương âm vật.

Khoang đáy chậu sâu
Màng đáy chậu của nữ yếu hơn của nam giới. Ngoài niệu đạo và các mạch thần kinh tương tự như ở nam giới, màng đáy chậu của nữ còn bị âm đạo chọc qua và lớp áo ngoài của âm đạo hòa lẫn vào màng đáy chậu.
– Cơ ngang đáy chậu sâu đi từ ngành xương ngồi, chạy vào trong ở phía sau âm đạo. Các sợi trước của cơ tận hết trong thành của âm đạo.
– Cơ thắt niệu đạo cũng gồm các sợi nông và các sợi sâu. Các sợi nông đi từ dây chằng ngang, chạy ra sau trên mặt bên niệu đạo, một số sợi từ hai bên đan xen với nhau giữa niệu đạo và âm đạo, một số sợi khác tận hết ở thành âm đạo .
Các sợi sâu vòng quanh lỗ dưới của niệu đạo

ĐÁY CHẬU SA U
Đáy chậu sau hay vùng hậu môn là vùng nằm ở phía sau vùng niệu sinh dục giữa hai dây chằng cùng – ụ ở phía sau bên và ở dưới hoành chậu.
Đáy chậu sau được phủ bởi một lớp da xung quanh hậu môn. Da ở quanh lỗ hậu môn có nhiều tuyến bã, tuyến mồ hôi, thường có màu sẫm vì chứa nhiều sắc tố và tạo thành những nếp tỏa hình tia do các vách sợi đàn hồi nằm ngay dưới da co kéo tạo nên. Dưới da không có lớp mạc nông.
Đáy chậu sau hay vùng hậu môn gồm có: ống hậu môn bao quanh bởi cơ thắt ngoài hậu môn và hai bên là hai hố chứa đầy mỡ gọi là hố ngồi — hậu môn.

Cơ thắt ngoài hậu môn (M. sphincter ani externus)
Là một cơ vân mà các thớ chạy vòng ôm quanh toàn bộ ống hậu môn. Cơ được chia làm 3 phần:
Phần dưới da (pars subcutanea) là một dải cơ dọc rộng khoảng 15mm bao quanh phần thấp nhất của ống hậu môn, dưới bờ dưới của cơ thắt trong hậu môn (M. sphincter ani internus), nằm ngay dưới da quanh lỗ hậu môn. ở phía trước, một số sợi của phần dưới da tận hết ở trung tâm gân đáy chậu, ở phía sau, các sợi bám vào dây chằng hậu môn — cụt (lig. anococcygeum).
– Phần nông (pars superficialis) nằm trên phần dưới da. ở phía sau bám vào đỉnh xương cụt, đường đan hậu môn — cụt. ở phía trước: sau khi bao quanh ống hậu môn ở phần giữa của cơ thắt trong hậu môn, các sợi của phần nông bám tận vào trung tâm gân đáy chậu.
– Phần sâu (pars profunda) là một dải sợi vòng dày bao quanh phần trên cơ thắt trong hậu môn. Các thớ sâu của phần sâu cơ thắt ngoài hậu môn hòa lẫn với các thớ của cơ mu — trực tràng, ở phía trước ống hậu môn, các thớ cơ của phần sâu bắt chéo và liên tiếp với các thớ của cơ ngang đáy chậu nông, đặc biệt ở nữ giới, ở phía sau, một số sợi của cơ bám vào dây chằng hậu môn — cụt.
Thần kinh chi phối: nhánh trực tràng dưới của thần kinh thẹn và nhánh đáy chậu của thần kinh cùng IV.
Động tác: cơ co làm thắt ống hậu môn. Trong khi phân thoát ra ngoài, cơ giãn ra, phần dưới của ống hậu môn mở và dẹt ra, do vậy màng niêm mạc của phần dưới ông hậu môn lộ ra ở lỗ hậu môn.

Hố ngồi — hậu môn (fossa ischio analis)
Hố ngồi hậu môn (trước đây còn gọi là “hố” ngồi trực tràng” là một hốc chứa mỡ ở phía sau đáy chậu, hai bên ống hậu môn, ở dưới là da vùng hậu môn và ở trên là hoành chậu (Hình 28.12).
Trên thiết đồ đứng ngang hố ngồi — hậu môn, có hình tam giác với 3 thành:
— Thành ngoài là cơ và mạc cơ bịt trong. Trên mạc cơ bịt trong có ống thẹn (canalis pudendalis). Ống được tạo nên do sự tách đôi của mạc cơ bịt trong, trong ống có mạch thẹn trong và thần kinh thẹn.
— Thành trên trong là hoành chậu và cơ thắt ngoài hậu môn.
Thành dưới là da vùng hậu môn. ở phía trước, hố ngồi — hậu môn được giới hạn bởi bờ sau của màng đáy chậu.
Hố có một ngách ở phía trước lách giữa khoang đáy chậu sâu và hoành chậu, đôi khi ra tối tận khoang sau mu (spatium retropubicum).
ở phía sau hố được giới hạn bởi bờ dưới cơ mông to và dây chằng cùng — ụ ngồi (ligamentum sacrotuberale).

Hai hố ở hai bên thông với nhau ở phía sau ông hậu môn. Vì vậy áp xe hố ngồi hậu môn bên này có thể lan sang hố bên đối diện.
Hố ngồi — hậu môn chứa đầy mô mỡ. Mô mỡ ở đây tạo thành một khối gọi là thể mỡ hố ngồi — hậu môn (corpus adiposum fossae ischio – analis).
Các mạch và thần kinh trực tràng dưới chạy từ ngoài vào trong qua hố. Các nhánh đáy chậu và xiên bì của đám rối cùng chạy trong phần sau của hố, còn trong phần trước của hố có các mạch và thần kinh bìu sau (hay môi sau ở nữ).

HOÀNH CHẬU (diaphragma pelvis)
Là một hoành cơ mạc tạo nên đáy của ổ bụng ở trên đáy chậu và hố ngồi hậu môn. Hoành chậu gồm có các cơ và mạc của hoành chậu.

Các cơ hoành chậu gồm có cơ nâng hậu môn, cơ cụt và cơ thắt ngoài hậu môn.

Cơ nâng hậu môn (M. elevator ani)
Cơ nâng hậu môn là một cơ rộng và mỏng, có hai cơ ở hai bên tạo nên phần lớn sàn chậu hông.

a) Nguyên ủy:
Cơ bám ở phía trước vào mặt sau thân xương mu và ở phía sau vào gai ngồi.
Giữa thân xương mu và gai ngồi, cơ bám vào mạc bịt (fascia obturatoria) và cung gân của mạc chậu (arcus tendineus fasciae pelvis)

Đường đi và tận cùng
Từ nguyên ủy, các thớ cơ chạy ra sau để đến xương cụt. Các thớ trong nhất chạy thẳng ra sau, các thó từ chỗ bám ở phía ngoài và sau chạy ra sau và chếch vào trong.
– Các thớ trong nhất chạy ra sau và chếch xuống dưới, qua mặt bên của tuyến tiền liệt để bám tận ở trung tâm gân đáy chậu, tạo nên cơ nâng tiền liệt (M. elevator prostatae). ở nữ, các thớ trong nhất chạy qua bờ bên âm đạo, bám vào âm đạo nên gọi là cơ mu — âm đạo (M. pubovaginalis).

– Các thớ trong nhất chạy ra sau và chếch xuống dưới, qua mặt bên của tuyến tiền liệt để bám tận ở trung tâm gân đáy chậu, tạo nên cơ nâng tiền liệt (M. elevator prostatae). ở nữ, các thớ trong nhất chạy qua bờ bên âm đạo, bám vào âm đạo nên gọi là cơ mu — âm đạo (M. pubovaginalis)

– Các thớ ngoài hơn chạy ra sau và xuống dưới, qua mặt bên tuyến tiền liệt (hay âm đạo ỏ nữ) tới chỗ gấp giữa bóng trực tràng và ông hậu môn, các thớ của hai cơ hai bên đan xen nhau, hòa lẫn với lớp cơ dọc ở thành của trực tràng và các thớ của cơ thắt ngoài hậu môn. Các thớ này tạo nên cơ mu — trực tràng (M. puborectalis)

Về phương diện hình thái, cơ nâng hậu môn được chia thành hai cơ:
– Cơ mu – cụt (M. pubococcygeus) đi từ mặt sau xương mu và phần trước mạc bịt, các thớ cơ chạy thẳng ra sau tới mặt bên ống hậu môn rồi tận hết ở xương cụt.Ở giữa ống hậu môn và xương cụt các thớ của hai cơ mu — cụt ở hai bên đan xen với nhau tạo nền một lớp cơ sợi dày ở trên đường đan hậu môn cụt, gọi là dây chằng hậu môn – cụt (lig. anococcygeum).
– Cơ chậu — cụt (M. iliococcygeus) bám vào gai ngồi và phần sau của cung gân mạc chậu, các thớ cơ từ nguyên ủy chạy ra sau chếch vào trong tận hết ở xương cụt. Ở người, cơ này kém phát triển nên nhiều thớ cơ được thay thế bởi các thớ sợi. Các thớ của hai cơ chậu — cụt ở hai bên đan xen nhau trên đường giữa đi từ ống hậu môn tới xương cụt gọi là đường đan hậu môn cụt.
Ở các động vật có vú bậc thấp, cả hai cơ mu – cụt và chậu — cụt bám tận vào các đốt sông đuôi. Cơ chậu – cụt có tác dụng tạo nên các cử động của đuôi sang hai bên, còn cơ mu – cụt kéo đuôi xuống dưới và ra trước giữa hai chân. Khi đuôi con vật biến mất, các cơ mu — cụt và chậu — cụt phải đảm nhiệm dần vai trò tạo nên sàn chậu hông để thích ứng với tư thế đứng thẳng.

Thần kinh chi phối: cơ nâng hậu môn được chi phối bởi các nhánh của thần kinh sống cùng 3 và  4

Cơ cụt (M. co ccy geu s)

Cơ cụt nằm ở phía sau cơ nâng hậu môn, có hình tam giác.
Nguyên ủy: cơ bám vào mặt chậu của gai ngồi và dây chằng cùng – gai (ligmentum sacrospinale).
Bám tận: cơ cụt chạy ra sau, vào trong bám tận vào bờ xương cụt và phía bên của phần dưới xương cùng.
Thần kinh chi phối: các nhánh của thần kinh cùng 4 và 5.

Chức năng của cơ nâng hậu môn và cơ cụt
– Nâng đỡ các tạng trong ổ bụng và chậu hông.
– Cùng các cơ thành bụng làm tăng áp lực ổ bụng.
– Làm thắt đầu dưới của trực tràng, âm đạo, kiểm soát tiểu tiện (cơ nâng tuyến tiền liệt và cơ mu – âm đạo) và làm cường kiện trung tâm gân đáy chậu.
– Cơ mu — trực tràng có vai trò trong việc làm gấp giữa bóng trực tràng và ống hậu môn. Khi đại tiện, cơ này giãn làm chỗ gập thẳng ra, làm cho phân thoát ra ngoài dễ dàng, ở phụ nữ, cơ này còn có vai trò hướng dẫn đầu thai nhi đi thẳng ra ngoài khi sinh đẻ.

Mạc chậu hông (pelvis fascia)

Mạc chậu hông gồm mạc chậu tạng và mạc chậu thành.
Mạc chậu tạng (fascia pelvis visceralis) hay mạc tạng chậu hông
Mạc chậu tạng là lớp mô liên kết ngoài phúc mạc, bao phủ các tạng trong chậu hông nhỏ. Tuỳ từng chỗ, mà nó mang tên khác nhau: Mạc bàng quang, mạc tiền liệt, mạc trực tràng (ở nam), mạc âm đạo, mạc tử cung (ở nữ). (Hình 28.8, 18.9).
Mạc tiền liệt (fascia prostatae) là lớp mô liên kết bọc quanh tuyến tiền liệt.
Trong lớp mô này có mạch và thần kinh tới tuyến tiền liệt và niệu đạo tiền liệt; ở phía trước mạc tiền liệt gắn với xương mu bởi dây chằng mu — tiền liệt (ligamentum puboprostaticum).
Phần sau của mạc tiền liệt kéo dài lên trên tới phía sau bàng quang, ở giữa bàng quang và trực tràng ở nam còn gọi là vách trực tràng hàng quang (septum rectovesicale). Còn mạc ở giữa trực tràng và âm đạo ở nữ gọi là vách trực tràng — âm đạo (septum rectovaginale).
Mạc chậu tạng liên tiếp với mạc chậu thành.

Mạc chậu thành(fascia pelvis perietalis) hay mạc thành chậu hông
Mạc chậu thành là lớp mô liên kết ngoài phúc mạc, phủ các thành chậu hông nhỏ. Mạc phủ chủ yếu cơ nâng hậu môn, và cơ bịt trong (Hình 28.12).
Ở trên, mạc chậu thành liên tiếp mạc cánh chậu (fascia iliaca) dọc theo phần sau đường cung xương chậu. Ở phía trước mạc bám vào phía sau thân xương mu.
Mạc phủ cơ bịt trong gọi là mạc bịt (fascia obturatoria). Các mạch thẹn trong và thần kinh thẹn nằm ở thành ngoài hô” ngồi – hậu môn, được bọc trong một chẽ của mạc bịt gọi là Ống thẹn (canalis pudendalis). Chẽ mạc này tách từ phần dưới của mạc bịt, bọc lấy mạch rồi chạy lên trên hòa hợp với mạc hoành chậu dưới.

Mạc hoành chậu
Không có tên trong T.A.1997; về thực chất vẫn chỉ là một phần của mạc chậu thành; Gồm hai lá mạc phủ hai mặt của hoành chậu hông, tạo bởi cơ nâng hậu môn và cơ ngồi cụt:
a) Mạc hoành chậu trên (fascia diaphragmatis pelvis superior)
Là lá mạc phủ mặt trên cơ nâng hậu môn. ở hai bên, mạc hoành chậu trên bám vào thành chậu hông dọc theo đường bám của cơ nâng hậu môn. ở phía trước, mạc bám vào mặt sau khớp dính mu, phía trên bờ dưới của khốp khoảng 2cm. Từ đó mạc bám sang hai bên vào mặt sau ngành trên xương mu và vào mạc bịt, hòa lẫn với mạc bịt.
Phần bám của mạc hoành chậu trên đi từ phía sau khớp dính mu tới gai ngồi dày lên, tạo nên một dải, gọi là cung gân mạc chậu (arcus tendineus fasciae pelvis).
b) Mạc hoành chậu dưới (fascia diaphragmatis pelvis inferior)
Là lá mạc mỏng phủ mặt dưới cơ nâng hậu môn. Mạc hoành chậu dưới tạo nên thành trên trong của hố ngồi — hậu môn; ở trên liên tiếp với mạc bịt dọc theo đường bám của cơ nâng hậu môn. ở dưới mạc hoành chậu dưới liên tiếp với mạc của cơ thắt niệu đạo và mạc của cơ thắt ngoài hậu môn.

 

 

 

Giải phẫu âm đạo

Âm đạo (vagina)

Âm đạo là một ống cơ mạc rất đàn hồi đi từ cổ tử cung tới tiền đình âm hộ. Âm đạo nằm ở phía sau bàng quang và niệu đạo, phía trước trực tràng và ống hậu môn. Âm đạo chạy chếch xuống dưới, ra trước theo trục của chậu hông nên trục âm đạo cùng đường ngang qua chậu hông tạo nên một góc 70° quay ra sau.
Hai thành trước và sau của âm đạo áp sát vào nhau, thành trước âm đạo dài 7,5cm, thành sau dài hơn 9cm.
Âm đạo có hai thành: trước và sau, hai bờ bên, hai đầu trên và dưới.

a) Các thành

Thành trước (paries anterior) liên quan ở nửa trên với đáy bàng quang và với phần cuối của hai niệu quản, nửa dưới với niệu đạo. Giữa thành trước âm đạo với các thành phần trên có mô liên kết nhão, tạo thành một vách. Khi đẻ khó, thành trước âm đạo có thể bị rách, kéo theo rách bàng quang, gây rò bàng quang — âm đạo.
Vách bàng quang – âm đạo bao gồm tổ chức dưới niêm mạc và hai mạc quanh âm đạo sát với mạc quanh bàng quang. Muôn bóc tách bàng quang ra khỏi âm đạo thì phải tách ở giữa hai diện mạc bao quanh này. Mạc quanh âm đạo dài còn gọi là mạc Halban
Khi các cơ nhẽo, dây chằng dài ra, gây sa sinh dục thì các mạc này cũng giãn theo, nên trong phẫu thuật phục hồi thành trước và thành sau âm đạo ngoài việc làm ngắn dây chằng để giữ tư thế tử cung, còn phải cắt bớt mạc và khâu chặt.

Phúc mạc bao phủ mặt trên bảng quang xuống dưới gần sát với chỗ bám của âm đạo vào cổ tử cung, tạo nên túi cùng trước.
Cổ bàng quang ở cách đáy phần trước vòm âm đạo độ 3cm, còn lỗ niệu quản mở vào bàng quang thì cách vòm âm đạo 2cm.
Diện niệu quản đến niệu đạo bàng quang rất dính vào mạc quanh âm đạo, vì vậy cần phải chú ý khi cắt tử cung hoàn toàn hay trong phẩu thuật phần trên âm đạo.

— Thành sau (paries posterior) từ trên xuống dưới có liên quan như sau:

— Một phần tư trên thành sau được phúc mạc phủ, nên liên quan với túi cùng trực tràng — tử cung, vách âm đạo — trực tràng và với trực tràng. Có thể bị rò trực tràng — âm đạo khi đẻ khó gây rách thành sau âm đạo.  Vách trực tràng – âm đạo giữa trực tràng và âm đạo là một lớp tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách trong phẫu thuật

— Hai phần tư (2/4) giữa của âm đạo chọc qua hoành chậu hông, ở phía trên màng trinh 2,5cm.  Các sợi cơ nâng hậu môn bám vào quanh âm đạo đoạn này, tạo thành điểm tựa vững chắc cho âm đạo.

— Một phần tư (1/4) dưới âm đạo tiếp tục chạy chếch ra trước, còn ống hậu môn bẻ gập ra sau tạo thành khoang tam giác âm đạo — trực tràng nơi có trung tâm gân đáy chậu, có các thớ cơ dính trực tràng vào âm đạo.

 

b) Bờ bên
— Ở trên, bờ bên âm đạo liên quan với đáy dây chằng rộng, có niệu quản và các nhánh của mạch và thần kinh âm đạo.  Vùng này có nhiều mạch máu, đặc biệt là động mạch tử cung xuống đáy dây chằng rộng rồi ngoặt lên bên bờ bên tử cung. Niệu quản bắt chéo qua động mạch tử cung ở đáy dây chằng rộng cách chỗ bám âm đạo vào cổ tử cung khoảng 2cm. Vì vậy, lúc cắt tử cung hoàn toàn, hay phẫu thuật vùng gần đoạn trên âm đạo dễ gây tai biến cắt hoặc thắt vào niệu quản.

— Ở giữa âm đạo chọc qua hoành chậu hông.  Liên quan với cơ nâng hậu môn. Cơ nâng hậu môn chẽ ra làm hai, ôm lây âm đạo và dính vào thành âm đạo như võng treo.

— Ở dưới âm đạo vào vùng đáy chậu, liên quan với cơ khít âm môn, với hành âm đạo và tuyến bartholin

c) Hai đầu
Đầu trên dính vào cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, phần sau vòm sâu 2cm liên quan với túi cùng trực tràng — tử cung.
— Đầu dưới mở vào tiền đình âm hộ. ở trinh nữ, lỗ của đầu dưới âm đạo được đậy bởi một nếp niêm mạc thủng ở giữa gọi là màng trinh (hymen), những lần giao hợp, màng trinh rách còn lại những mảnh rách xung quanh lỗ này, gọi là các cục màng trinh (carunculae hymenales). Lỗ dưới âm đạo được các thớ của cơ hành xốp bao quanh như một cơ thắt .

Hình thể trong và cấu tạo

Ở mặt trong âm đạo, niêm mạc tạo nên những nếp ngang gọi là các nếp nhăn âm đạo (rugae vaginales). Trên m ặt trước và m ặt sau lại có một lồi dọc gọi là cột nếp nhăn (columnae rugarum), cột nếp nhăn trước (columna rugarum anterior) thường phát triển hơn cột nếp nhăn sau (columna rugarum posterior).

Về cấu tạo: âm đạo được cấu tạo bởi hai lớp:
— Áo cơ (tunica m uscularis) là lớp ngoài gồm hai loại thớ: thớ dọc ở ngoài và thớ vòng ở trong.
— Áo niêm mạc (tunica mucosa): niêm mạc âm đạo tạo nên các nếp và các cột như đã nói ở trên. Niêm mạc dính chặt vào lớp cơ và được cấu tạo bởi lớp biểu mô vẩy lát tầng không sừng hoá và bên dưới là lớp đệm niêm mạc. Sau tuổi dậy thì biểu mô này dày lên và chứa nhiều glycogen. Glycogen tăng lên sau khi rụng trứng và giảm dần cho tới cuối kỳ kinh.Lớp niêm mạc âm đạo trước và sau đội lên thành hai cột trước và sau, vị trí lệch nhau nên khi ép hai thành âm đạo trước hai cột nằm sát song song với nhau. Cột trước to hơn cột sau, bắt đầu từ chỗ lồi trước âm đạo (củ âm đạo) lên đến giữa âm đạo thì chẻ ra làm đôi cùng với nếp ngang ở dưới cổ tử cung, tạo nên tam giác Pawlick (ở nam là tam giác Lieutaud) trong đó có 3 lỗ: 2 lỗ niệu quản và 1 lỗ niệu đạo.

Niêm mạc âm đạo không có tuyến nhầy, chất nhầy trong âm đạo là do các tuyến ở cổ tử cung tiết ra. Âm đạo được bôi trơn bằng một dịch thấm bắt nguồn từ đám rối mao mạch dưới biểu mô âm đạo và đi qua biểu mô thấm (Kim, 2011). Do tăng tưới máu trong thai kỳ, dịch tiết âm đạo được tăng lên đáng kể. Đôi khi, điều này có thể bị nhầm lẫn với rò rỉ nước ối.

Sau khi chấn thương và chữa lành biểu mô sinh liên quan, các mảnh của biểu mô phân tầng đôi khi cũng bị chèn vào bên dưới bề mặt âm đạo. Tương tự như mô có nguồn gốc của nó, biểu mô chôn này tiếp tục đổ các tế bào bị thoái hóa và keratin. Kết quả là, khối biểu bì bao gồm nang, được làm đầy với các mảnh vụn keratin, có thể hình thành và là một nang âm đạo thường gặp.

Mạch và thần kinh
a) Động mạch: Âm đạo chủ yếu được cấp máu bởi động mạch âm đạo (A. vaginalis) tách từ động mạch chậu trong, và các nhánh âm đạo (rami vaginales) của động mạch tử cung .

Âm đạo có một nguồn cung cấp dồi dào mạch máu. Phần đầu trên được cung cấp bởi các nhánh cổ tử cung của động mạch tử cung và động mạch âm đạo. Phần sau có thể biến đổi phát sinh từ tử cung hoặc nhánh bàng quang thấp hoặc trực tiếp từ động mạch chậu trong. Động mạch trực tràng giữa góp phần cung cấp cho các thành âm đạo sau, trong khi các thành xa nhận được sự đóng góp từ động mạch âm hộ sâu. Ở mỗi cấp độ, cung cấp máu từ mỗi hình thức bên chỗ nối vào trước và sau các bức tường âm đạo với các thành tương ứng bên đối diện.
b) Tĩnh mạch: Mạch của âm đạo tạo thành đám rối tĩnh mạch âm đạo (plexus venosus vaginalis) nối với đám rối tĩnh mạch tử cung ở trên với đám rối tĩnh mạch bàng quang (plexus venosus vesicalis) ở trước và sau cùng đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
c) Bạch mạch: Bạch mạch của âm đạo đổ vào chuỗi hạch động mạch tử cung hoặc chuỗi hạch động mạch âm đạo rồi đổ vào chuỗi hạch chậu.

d) Thần kinh: Gồm các thần kinh âm đạo (nervi vaginales) tách từ đám rối tử cung âm đạo (plexus uterovaginalis) và từ các thần kinh tạng chậu hông (nervi splanchnic! pelvici). Phần dưới của âm đạo được chi phối bởi các nhánh của thần kinh thẹn (nervus pudendus).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANTERIOR ABDOMINAL WALL

  Skin, Subcutaneous Layer, and Fascia Da , các lớp dưới da và cân 
 The anterior abdominal wall confines abdominal viscera, stretches to accommodate the expanding uterus, and provides surgical access to the internal reproductive organs. Thus, a comprehensive knowledge of its layered structure is required to surgically enter the peritoneal cavity  Các giới hạn trước thành bụng nội tạng bụng, kéo dài để thích ứng với tử cung mở rộng, và cung cấp truy cập phẫu thuật đến các cơ quan sinh sản bên trong. Như vậy, một kiến thức toàn diện về cấu trúc phân lớp của nó là cần thiết để phẫu thuật vào khoang phúc mạc
 Langer lines describe the orientation of dermal fibers within the skin. In the anterior abdominal wall, they are arranged transversely. As a result, vertical skin incisions sustain increased lateral tension and thus, in general, develop wider scars. In contrast, low transverse incisions, such as the Pfannenstiel, follow Langer lines and lead to superior cosmetic results.  dòng Langer mô tả sự định hướng của sợi bì bên trong da. Trong thành bụng trước, họ được bố trí nằm ngang. Kết quả là, các vết rạch da dọc duy trì tăng căng thẳng bên và do đó, nói chung, phát triển các vết sẹo rộng hơn. Ngược lại, các vết rạch ngang thấp, chẳng hạn như các Pfannenstiel, theo dòng Langer và dẫn đến kết quả thẩm mỹ cao.
 Beneath the subcutaneous layer, the anterior abdominal wall muscles consist of the midline rectus abdominis and pyramidalis muscles as well as the external oblique, internal oblique, and transversus abdominis muscles, which extend across the entire wall (Fig. 2-1). The fibrous aponeuroses of these three latter muscles form the primary fascia of the anterior abdominal wall. These fuse in the midline at the linea alba, which normally measures 10 to 15 mm wide below the umbilicus (Beer, 2009). An abnormally wide separation may reflect diastasis recti or hernia.  Bên dưới lớp dưới da, các cơ thành bụng trước bao gồm các đường trắng giữa và tháp thuộc cơ bắp cũng như xiên bên ngoài, xiên nội bộ, và cơ bắp abdominis transversus, mà mở rộng trên toàn bộ bức tường (Hình. 2-1). Các aponeuroses sợi của ba cơ bắp sau hình cân mạc chính của thành bụng trước. Những cầu chì ở đường giữa ở alba linea, thường đo 10-15 mm rộng dưới rốn (Bia, 2009). Một tách rộng bất thường có thể phản ánh diastasis recti hoặc thoát vị.
 These three aponeuroses also invest the rectus abdominis muscle as the rectus sheath. The construction of this sheath varies above and below a boundary, termed the arcuate line (Fig. 2-2). Cephalad to this border, the aponeuroses invest the rectus abdominis bellies on both dorsal and ventral surfaces. Caudal to this line, all aponeuroses lie ventral or superficial to the rectus abdominis muscle, and only the thin transversalis fascia and peritoneum lie beneath the rectus (Loukas, 2008). This transition of rectus sheath composition can be seen best with a midline abdominal incision. Last, the paired small triangular pyramidalis muscles originate from the pubic crest, insert into the linea alba, and lie atop the rectus abdominis muscle but beneath the anterior rectus sheath.  Ba aponeuroses cũng đầu tư cơ rectus abdominis như bao cơ thẳng bụng. Việc xây dựng vỏ bọc này thay đổi trên và dưới một ranh giới, gọi là đường cung (Hình. 2-2). Cephalad đến biên giới này, aponeuroses đầu tư vào bụng rectus abdominis trên cả hai mặt lưng và bụng. Đuôi dòng này, tất cả aponeuroses nằm ở bụng hoặc hời hợt cho cơ abdominis rectus, và chỉ có transversalis fascia mỏng và nằm phúc mạc dưới rectus (Loukas, 2008). Sự chuyển đổi này có thành phần bao cơ thẳng bụng có thể được nhìn thấy tốt nhất với một vết rạch ở bụng đường giữa. Cuối cùng, các cơ bắp tháp thuộc tam giác nhỏ cặp đôi bắt nguồn từ đỉnh mu, chèn vào alba linea, và nằm trên đỉnh của cơ rectus abdominis nhưng bên dưới bao cơ thẳng bụng trước.

  Blood Supply  Cung cấp máu
 The superficial epigastric, superficial circumflex iliac, and superficial external pudendal arteries arise from the femoral artery just below the inguinal ligament within the femoral triangle. These vessels supply the skin and subcutaneous layers of the anterior abdominal wall and mons pubis. Of surgical importance, the superficial epigastric vessels, from their origin, course diagonally toward the umbilicus. With a low transverse skin incision, these vessels can usually be identified at a depth halfway between the skin and the anterior rectus sheath, above Scarpa fascia, and several centimeters from the midline.  Động mạch thượng vị nông, động mạch mũ chậu nông, động mạch âm hộ nông ngoài phát sinh từ động mạch đùi ngay dưới dây chằng bẹn trong tam giác đùi. Những mạch máu cung cấp cho da và lớp dưới da của bức tường và mons mu bụng trước. Tầm quan trọng của phẫu thuật, các mạch thượng vị nông, từ nguồn gốc của họ, tất nhiên theo đường chéo về phía rốn. Với một đường rạch da ngang thấp, các mạch máu thường có thể được xác định tại một nửa chiều sâu giữa da và bao cơ thẳng bụng, trên mạc ngang, và một vài cm so với đường giữa.
 In contrast, the inferior “deep” epigastric vessels and deep circumflex iliac vessels are branches of the external iliac vessels. They supply the muscles and fascia of the anterior abdominal wall. Of surgical relevance, the inferior epigastric vessels initially course lateral to, then posterior to the rectus abdominis muscles, which they supply. These vessels then pass ventral to the posterior rectus sheath and course between the sheath and the rectus muscles. Near the umbilicus, these vessels anastomose with the superior epigastric artery and veins, which are branches of the internal thoracic vessels. When a Maylard incision is used for cesarean delivery, the inferior epigastric artery may be lacerated lateral to the rectus belly during muscle transection. These vessels rarely may rupture following abdominal trauma and create a rectus sheath hematoma (Tolcher, 2010).  Ngược lại, động mạch thượng vị dưới sâu và mạch mũ chậu sâu là nhánh của động mạch chậu ngoài. Họ cung cấp cho các cơ bắp và fascia của thành bụng trước. Liên quan phẫu thuật, các mạch thượng vị dưới  bắt đầu từ bên dưới, rồi sau đến cơ thẳng bụng, mà họ cung cấp. Các mạch máu sau đó vượt qua bụng đến vỏ sau cơ thẳng bụng và tất nhiên giữa vỏ và các cơ bắp cơ thẳng bụng. Gần rốn, các tàu anastomose với động mạch thượng vị cấp trên và tĩnh mạch, đó là các chi nhánh của các mạch ngực nội bộ. Khi một vết rạch Maylard được sử dụng cho mổ lấy thai, động mạch thượng vị dưới chưa rách nát bên phải bụng rectus trong cắt ngang cơ. Những mạch máu rất hiếm khi có thể bị vỡ sau chấn thương bụng và tạo ra một khối máu tụ vỏ cơ thẳng bụng (Tolcher, 2010).
 On each side of the lower anterior abdominal wall, Hesselbach triangle is the region bounded laterally by the inferior epigastric vessels, inferiorly by the inguinal ligament, and medially by the lateral border of the rectus muscle. Hernias that protrude through the abdominal wall in Hesselbach triangle are termed direct inguinal hernias. In contrast, indirect inguinal hernias do so through the deep inguinal ring, which lies lateral to this triangle, and then may exit out the superficial inguinal ring.  Ở mỗi phía của thành bụng trước thấp hơn, Hesselbach tam giác là khu vực giáp ngang bởi các mạch thượng vị dưới, phía dưới là do dây chằng bẹn, và medially bởi biên giới bên của cơ bắp cơ thẳng bụng. Thoát vị nhô ra thông qua thành bụng trong Hesselbach tam giác được gọi là thoát vị bẹn trực tiếp. Ngược lại, thoát vị bẹn gián tiếp làm như vậy qua lỗ bẹn sâu, nằm bên phải hình tam giác này, và sau đó có thể thoát ra khỏi lỗ bẹn nông.
  Innervation  Phân bố dây thần kinh
 The anterior abdominal wall is innervated by intercostal nerves (T7–11), the subcostal nerve (T12), and the iliohypogastric and the ilioinguinal nerves (L1). Of these, the intercostal and subcostal nerves are anterior rami of the thoracic spinal nerves and run along the lateral and then anterior abdominal wall between the transversus abdominis and internal oblique muscles. This space is termed the transversus abdominis plane. Near the rectus abdominis lateral borders, these nerve branches pierce the posterior sheath, rectus muscle, and then anterior sheath to reach the skin. Thus, these nerve branches may be severed during a Pfannenstiel incision at the point in which the overlying anterior rectus sheath is separated from the rectus muscle.  Các thành bụng trước được phân bố bởi dây thần kinh liên sườn (T7-11), các dây thần kinh dưới sườn (T12), và dây thần kinh sinh dục to và các dây thần kinh sinh dục nhỏ (L1). Trong số này, các liên sườn và dây thần kinh dưới sườn là Rami trước của các dây thần kinh cột sống ngực và chạy dọc theo hai bên và sau đó trước bụng giữa abdominis transversus và cơ xiên nội bộ. Không gian này được gọi là máy bay transversus abdominis. Gần rectus abdominis biên giới bên, các chi nhánh dây thần kinh xuyên qua vỏ sau, cơ bắp cơ thẳng bụng, và sau đó trước vỏ để đạt da. Do đó, các chi nhánh thần kinh có thể bị cắt đứt trong một đường rạch Pfannenstiel tại các điểm trong đó nằm phía trước bao cơ thẳng bụng được tách ra từ các cơ bắp cơ thẳng bụng.
 In contrast, the iliohypogastric and ilioinguinal nerves originate from the anterior ramus of the first lumbar spinal nerve. They emerge lateral to the psoas muscle and travel retroperitoneally across the quadratus lumborum inferomedially toward the iliac crest. Near this crest, both nerves pierce the transversus abdominis muscle and course ventrally. At a site 2 to 3 cm medial to the anterior superior iliac spine, the nerves then pierce the internal oblique muscle and course superficial to it toward the midline (Whiteside, 2003). The iliohypogastric nerve perforates the external oblique aponeurosis near the lateral rectus border to provide sensation to the skin over the suprapubic area. The ilioinguinal nerve in its course medially travels through the inguinal canal and exits through the superficial inguinal ring, which forms by splitting of external abdominal oblique aponeurosis fibers. This nerve supplies the skin of the mons pubis, upper labia majora, and medial upper thigh.  Ngược lại, các dây thần kinh và sinh dục lớn và bé bắt nguồn từ nhánh trước của các dây thần kinh cột sống thắt lưng đầu tiên. Họ xuất hiện bên phải cơ đai chậu và đi du lịch retroperitoneally trên lumborum quadratus inferomedially về phía mào chậu. Gần đỉnh này, cả hai dây thần kinh xuyên qua cơ transversus abdominis và tất nhiên phần bụng. Tại một trung gian trang 2-3 cm đến cột sống chậu vượt trội trước, các dây thần kinh sau đó xuyên qua cơ xiên nội bộ và tất nhiên bề ngoài để nó về phía đường giữa (Whiteside, 2003). Các dây thần kinh iliohypogastric perforates xiên mạc bên ngoài gần biên giới rectus bên để cung cấp cảm giác đến da ở khu vực suprapubic. Các dây thần kinh ilioinguinal trong khóa học của mình medially đi qua ống bẹn và thoát qua vòng bẹn hời hợt, hình thành bằng cách chia tách các sợi mạc xiên bụng bên ngoài. thần kinh này cung cấp cho làn da của mu, trên môi âm hộ Majora, và giữa đùi trên.
 The ilioinguinal and iliohypogastric nerves can be severed during a low transverse incision or entrapped during closure, especially if incisions extend beyond the lateral borders of the rectus muscle (Rahn, 2010). These nerves carry sensory information only, and injury leads to loss of sensation within the areas supplied. Rarely, however, chronic pain may develop.  Các dây thần kinh sinh dục lớn và bé thể bị tàn phá trong một đường rạch ngang thấp hoặc kẹt trong khi đóng bụng, đặc biệt là nếu rạch mở rộng ra ngoài biên giới bên của cơ thẳng (Rahn, 2010). Những dây thần kinh mang thông tin cảm giác duy nhất, và chấn thương dẫn đến mất cảm giác trong phạm vi cung cấp. Hiếm khi, tuy nhiên, đau mãn tính có thể phát triển.
 The T 10 dermatome approximates the level of the umbilicus. As discussed in Chapter 25 (p. 511 ), regional analgesia for cesarean delivery or for puerperal sterilization ideally blocks T10 through L1 levels. In addition, a transversus abdominis plane block can provide broad blockade to the nerves that traverse this plane and may be placed postcesarean to reduce analgesia requirements (Mishriky, 2012). There are also reports of rectus sheath block or ilioinguinal-iliohypogastric nerve block to decrease postoperative pain (Mei, 2011; Sviggum, 2012; Wolfson, 2012).  T 10 bì xấp xỉ mức của rốn. Như đã thảo luận ở chương 25 (p. 511), giảm đau vùng cho mổ lấy thai hoặc hậu sản triệt sản lý tưởng là blocks T10 thông qua các cấp L1. Ngoài ra, một transversus abdominis block máy bay có thể cung cấp phong tỏa rộng đến các dây thần kinh đi qua máy bay này và có thể được đặt postcesarean để giảm yêu cầu về thuốc giảm đau (Mishriky, 2012). Ngoài ra còn có các báo cáo về khối rectus vỏ hoặc khối dây thần kinh ilioinguinal-iliohypogastric để giảm đau sau phẫu thuật (Mei, 2011; Sviggum, 2012; Wolfson, 2012).

 

Giải phẫu mẹ – Maternal Anatomy

ANTERIOR ABDOMINAL WALL
EXTERNAL GENERATIVE ORGANS
INTERNAL GENERATIVE ORGANS
MUSCULOSKELETAL PELVIC ANATOMY
Thành bụng trước
Cơ quan sinh sản ngoài
Cơ quan sinh sản trong
Giải phẫu cơ xương vùng chậu
An understanding of female pelvic and lower abdominal wall anatomy is essential for obstetrical practice. Although consistent relationships between these structures are the norm, there may be marked variation in individual women. This is especially true for major blood vessels and nerves.  Một sự hiểu biết về phụ nữ vùng chậu và bụng dưới tường giải phẫu học là điều cần thiết cho thực hành sản khoa. Mặc dù mối liên quan giữa các cấu trúc này là chuẩn , nhưng có thể biến đổi ở từng người phụ nữ. Điều này đặc biệt đúng đối với các mạch máu chính và các dây thần kinh.