Sinh lý sinh sản – Reproductive Physiology

Dịch từ Chương 7: Sinh lý sinh sản sách Berek & Novak’s Gynecology

The female reproductive process involves the central nervous system (primarily hypothalamus), the pituitary gland, the ovary, and the uterus (endometrium). All must function appropriately for normal reproduction to occur.  Quá trình sinh sản nữ bao gồm hệ thống thần kinh trung ương (chủ yếu là đồi thị), tuyến yên, buồng trứng và tử cung (endometrium). Tất cả đều phải có chức năng thích hợp để sinh sản bình thường xảy ra.
 Hypothalamic gonadotropin-releasing hormone (GnRH) simultaneously regulates both luteinizing hormone (LH) and follicle-stimulating hormone (FSH) in the pituitary by being secreted in a pulsatile manner.

The pulse frequency determines the relative amounts of LH and FSH secretion. The ovary responds to FSH and LH in a defined, sequential manner to produce follicular growth, ovulation, and corpus luteum formation. The cycle is designed to produce an optimal environment for pregnancy; if pregnancy does not occur, the cycle begins again.

 Hypothalamic gonadotropin-releasing hormone (GnRH) đồng thời điều chỉnh cả hormone lutein hóa (LH) và hoocmon kích thích nang trứng (FSH) trong tuyến yên bằng cách tiết ra một cách pulsatile.

Tần số xung xác định lượng tương đối của tiết LH và FSH. Buồng trứng phản ứng với FSH và LH theo một cách định nghĩa, tuần tự để tạo ra nang trứng, sự rụng trứng và hình thành thể vàng. Chu kỳ được thiết kế để tạo ra một môi trường tối ưu cho thai kỳ; nếu việc mang thai không xảy ra, chu kỳ sẽ bắt đầu trở lại.

 In the early menstrual cycle the ovary produces estrogen, which is responsible for endometrial growth. Following ovulation, progesterone is also produced in significant quantities, which transforms the endometrium into a form ideal for implantation of the embryo. If no pregnancy occurs, the ovary ceases to produce estrogen and progesterone, the endometrium is sloughed, and the cycle begins again.  Trong đoạn sớm của chu kỳ, buồng trứng tạo ra estrogen, nó có trách nhiệm phát triển nội mạc tử cung. Sau khi rụng trứng, progesterone cũng được sản xuất với số lượng đáng kể, biến đổi nội mạc tử cung thành một hình thức lý tưởng để cấy vào phôi. Nếu không có thai, buồng trứng ngừng sản xuất estrogen và progesterone, nội mạc tử cung bị bong tróc, và chu kỳ bắt đầu lại.
 The reproductive process in women is a complex and highly evolved interaction of many components. The carefully orchestrated series of events that contributes to a normal ovulatory menstrual cycle requires precise timing and regulation of hormonal input from the central nervous system, the pituitary gland, and the ovary.

This delicately balanced process can be disrupted easily and result in reproductive failure, which is a major clinical issue confronting gynecologists. To manage effectively such conditions, it is critical that gynecologists understand the normal physiology of the menstrual cycle.

 Quá trình sinh sản ở phụ nữ là một sự tương tác phức tạp và phát triển cao của nhiều thành phần. Loạt các sự kiện được sắp xếp cẩn thận góp phần vào chu kỳ kinh nguyệt bình thường đòi hỏi phải có thời gian chính xác và điều chỉnh lượng hóc môn từ hệ thần kinh trung ương, tuyến yên và buồng trứng.

Quá trình cân bằng này có thể bị gián đoạn một cách dễ dàng và dẫn đến thất bại trong sinh sản, đây là một vấn đề lâm sàng chính mà các bác sĩ phụ khoa đang phải đối mặt. Để quản lý hiệu quả các điều kiện như vậy, điều quan trọng là các bác sĩ phụ khoa hiểu được sinh lý bình thường của chu kỳ kinh nguyệt.

 The anatomic structures, hormonal components, and interactions between the two play a vital role in the function of the reproductive system. Fitting together the various pieces of this intricate puzzle will provide “the big picture”: an overview of how the reproductive system of women is designed to function.  Các cấu trúc giải phẫu, thành phần nội tiết tố, và tương tác giữa hai vai trò đóng vai trò quan trọng trong chức năng của hệ thống sinh sản. Việc kết hợp các phần khác nhau của câu đố phức tạp này sẽ mang lại “bức tranh toàn cảnh”: một cái nhìn tổng thể về cách hệ thống sinh sản của phụ nữ được thiết kế để hoạt động như thế nào.
  Neuroendocrinology  Thần kinh nội tiết
 Neuroendocrinology represents facets of two traditional fields of medicine: endocrinology, which is the study of hormones (i.e., substances secreted into the bloodstream that have diverse actions at sites remote from the point of secretion), and neuroscience, which is the study of the action of neurons.

The discovery of neurons that transmit impulses and secrete their products into the vascular system to function as hormones, a process known as neurosecretion, demonstrates that the two systems are intimately linked. For instance, the menstrual cycle is regulated through the feedback of hormones on the neural tissue of the central nervous system (CNS).

Thần kinh nội tiết đại diện cho các khía cạnh của hai lĩnh vực y học truyền thống: nội tiết học, đó là nghiên cứu về hoóc môn (tức là các chất được tiết ra trong dòng máu có các hành động khác nhau ở các địa điểm xa từ nơi tiết) và thần kinh học, đó là nghiên cứu về hành động của nơ-ron.

Việc khám phá ra nơ-ron truyền xung lực và tiết ra sản phẩm của họ vào hệ thống mạch để hoạt động như các hoocmon, một quá trình được gọi là neurosecretion, chứng tỏ rằng hai hệ thống này liên kết chặt chẽ. Ví dụ, chu kỳ kinh nguyệt được điều chỉnh thông qua phản hồi của các hooc môn trên mô thần kinh của hệ thần kinh trung ương (CNS).

  Anatomy  Giải phẫu
  Hypothalamus  Hạ đồi
 The hypothalamus is a small neural structure situated at the base of the brain above the optic chiasm and below the third ventricle (Fig. 7.1). It is connected directly to the pituitary gland and is the part of the brain that is the source of many pituitary secretions.

Anatomically, the hypothalamus is divided into three zones: periventricular (adjacent to the third ventricle), medial (primarily cell bodies), and lateral (primarily axonal). Each zone is further subdivided into structures known as nuclei, which represent locations of concentrations of similar types of neuronal cell bodies (Fig. 7.2).

 Khu vực dưới đồi là một cấu trúc thần kinh nhỏ nằm ở đáy của não ở trên chiasm quang và nằm dưới tâm thất trái thứ ba (Hình 7.1). Nó được kết nối trực tiếp với tuyến yên và là một phần của não là nguồn gốc của nhiều chất tiết tuyến yên.

Xét về mặt giải phẫu học, vùng dưới đồi được chia thành 3 vùng: periventricular (nằm bên cạnh ventricle thứ ba), trung gian (chủ yếu là các tế bào) và bên (chủ yếu là trục). Mỗi vùng được chia nhỏ thành các cấu trúc được gọi là hạt nhân, biểu diễn các vị trí của nồng độ các dạng tế bào thần kinh tương tự (Hình 7.2).

  Figure 7.1 The hypothalamus and its neurologic connections to the pituitary.

Figure 7.2 The neuronal cell bodies of the hypothalamus.

 The hypothalamus is not an isolated structure within the CNS; instead, it has multiple interconnections with other regions in the brain. In addition to the wellknown pathways of hypothalamic output to the pituitary, there are numerous less wellcharacterized pathways of output to diverse regions of the brain, including the limbic system (amygdala and hippocampus), the thalamus, and the pons (1). Many of these pathways form feedback loops to areas supplying neural input to the hypothalamus.  Khu vực dưới đồi không phải là một cấu trúc bị cô lập trong CNS; thay vào đó, nó có nhiều liên kết với các vùng khác trong não. Ngoài các con đường nổi tiếng của sản lượng dưới đồi tới tuyến yên, có rất nhiều đường dẫn sản lượng kém đến các vùng khác nhau của não, bao gồm hệ limbic (amygdala và hippocampus), thalamus, và pons (1). Nhiều trong số những con đường tạo ra các vòng phản hồi đến các khu vực cung cấp đầu vào thần kinh đến vùng dưới đồi.
 Several levels of feedback to the hypothalamus exist and are known as the long, short, and ultrashort feedback loops. The long feedback loop is composed of endocrine input from circulating hormones, just as feedback of androgens and estrogens onto steroid receptors is present in the hypothalamus (2,3). Similarly, pituitary hormones may feed back to the hypothalamus and serve important regulatory functions in short-loop feedback. Finally, hypothalamic secretions may directly feed back to the hypothalamus itself in an ultrashort feedback loop.  Một số mức thông tin phản hồi cho vùng dưới đồi và tồn tại và được biết đến là các vòng thông tin phản hồi dài, ngắn và quá ngắn. Các vòng lặp phản hồi dài bao gồm đầu vào nội tiết từ hoocmon tuần hoàn, giống như phản hồi của androgen và estrogen vào thụ thể steroid có mặt ở vùng dưới đồi (2,3). Tương tự, hoocmon tuyến yên có thể cung cấp thức ăn cho vùng dưới đồi và phục vụ các chức năng điều chỉnh quan trọng trong phản hồi vòng ngắn. Cuối cùng, tiết giun dưới đáy có thể trực tiếp nuôi dưỡng bản thân vùng dưới đồi trong vòng lặp phản hồi cực ngắn.
 The major secretory products of the hypothalamus are the pituitary-releasing factors (Fig. 7.3): Figure 7.3 The hypothalamic secretory products function as pituitary-releasing factors that control the endocrine function of the ovaries, the thyroid, and the adrenal glands.  Các sản phẩm tiết ra chính của vùng dưới đồi là các yếu tố phóng thích tuyến yên (Hình 7.3): Hình 7.3 Các sản phẩm tiết động dưới đồi có chức năng như các yếu tố phóng thích tuyến yên kiểm soát chức năng nội tiết của buồng trứng, tuyến giáp và tuyến thượng thận.
 Gonadotropin-releasing hormone (GnRH), which controls the secretion of luteinizing hormone (LH) and follicle-stimulating hormone (FSH)

Corticotropin-releasing hormone (CRH), which controls the release of adrenocorticotrophic hormone (ACTH)

Growth hormone–releasing hormone (GHRH), which regulates the release of growth hormone (GH)

Thyrotropin-releasing hormone (TRH), which regulates the secretion of thyroid-stimulating hormone (TSH)

 Hormon phóng thích Gonadotropin (GnRH), kiểm soát sự bài tiết hormone luteinizing (LH) và hoocmon kích thích nang trứng (FSH)

Corticotropin releasing hormone (CRH), điều khiển việc giải phóng hocmon adrenocorticotrophic (ACTH)

GHRH), điều chỉnh việc giải phóng hocmon tăng trưởng (GH)

Thyrotropin-releasing hormone (TRH), điều chỉnh tiết hormone kích thích tuyến giáp (TSH)

 The hypothalamus is the source of all neurohypophyseal hormone production. The neural posterior pituitary can be viewed as a direct extension of the hypothalamus connected by the fingerlike infundibular stalk. The capillaries in the median eminence differ from those in other regions of the brain. Unlike the usual tight junctions that exist between adjacent capillary endothelial lining cells, the capillaries in this region are fenestrated in the same manner as capillaries outside the CNS. As a result, there is no blood–brain barrier in the median eminence.  Khu vực dưới đồi là nguồn gốc của sản xuất hoocmon neurohypophyseal. Phình tuyến yên sau tuyến yên có thể được xem như là một phần mở rộng trực tiếp của vùng dưới đồi kết nối bởi cuống hình phễu bằng ngón tay. Mao mạch ở mức trung bình khác biệt so với những vùng khác của não. Không giống như các nút giao thông thông thường tồn tại giữa các tế bào màng nội mạc tử cung lân cận, các mao mạch ở khu vực này được làm theo cách tương tự như các mao mạch bên ngoài hệ thần kinh trung ương. Kết quả là, không có rào cản máu-não ở mức trung vị trung bình.
  Pituitary   Tuyến yên
 The pituitary is divided into three regions or lobes: anterior, intermediate, and posterior. The anterior pituitary (adenohypophysis) is quite different structurally from the posterior neural pituitary (neurohypophysis), which is a direct physical extension of the hypothalamus.

The adenohypophysis is derived embryologically from epidermal ectoderm from an infolding of Rathke’s pouch. Therefore, it is not composed of neural tissue, as is the posterior pituitary, and does not have direct neural connections to the hypothalamus. Instead, a unique anatomic relationship exists that combines elements of neural production and endocrine secretion.

The adenohypophysis itself has no direct arterial blood supply. Its major source of blood flow is also its source of hypothalamic input—the portal vessels. Blood flow in these portal vessels is primarily from the hypothalamus to the pituitary. Blood is supplied to the posterior pituitary via the superior, middle, and inferior hypophyseal arteries.

In contrast, the anterior pituitary has no direct arterial blood supply. Instead, it receives blood via a rich capillary plexus of the portal vessels that originates in the median eminence of the hypothalamus and descends along the pituitary stalk. This pattern is not absolute, however, and retrograde blood flow has occurred (4).

This blood flow, combined with the location of the median eminence outside the blood–brain barrier, permits bidirectional feedback control between the two structures.

 Tuyến yên được chia thành ba vùng hoặc thùy: phía trước, trung gian, và phía sau. Phình đại tràng (adrenoophypophysis) khá khác so với tuyến yên sau (neurohypophysis), là sự mở rộng trực tiếp của thân dưới đồi.

Phản xạ ứ nước (adrenoophypophysis) có nguồn gốc từ phôi thai từ bìa tá tràng của túi Rathke. Do đó, nó không bao gồm các mô thần kinh, như là tuyến yên sau, và không có kết nối thần kinh trực tiếp với vùng dưới đồi. Thay vào đó, một mối quan hệ giải phẫu duy nhất tồn tại kết hợp các yếu tố sản xuất thần kinh và tiết nội tiết.

Chính bản thân adrenolipyp máu không có cung cấp máu động mạch trực tiếp. Nguồn lưu thông máu chủ yếu của nó cũng là nguồn đầu vào dưới đồi-các tàu cổng thông tin. Lưu lượng máu trong các tàu cổng thông tin này chủ yếu từ vùng dưới đồi đến tuyến yên. Máu được cung cấp cho tuyến yên sau thông qua các động mạch thượng thận, trung bình, và dưới.

Ngược lại, tuyến yên trước không có cung cấp máu động mạch trực tiếp. Thay vào đó, nó nhận được máu thông qua một mạch máu mao mạch phong phú của các mạch cổng thông tin bắt nguồn từ sự nổi bật trung vị của vùng dưới đồi và đi xuống dọc theo tuyến yên. Tuy nhiên, mô hình này không tuyệt đối, và dòng máu chảy ngược đã xảy ra (4).

Dòng máu này, kết hợp với vị trí của sự nổi bật trung vị bên ngoài hàng rào máu-não, cho phép điều khiển phản hồi hai chiều giữa hai cấu trúc.

Reproductive Hormones
Hypothalamus
  Gonadotropin-Releasing Hormone
 GnRH (also called luteinizing hormone–releasing hormone, or LHRH) is the controlling factor for gonadotropin secretion (6). It is a decapeptide produced by neurons with cell bodies primarily in the arcuate nucleus of the hypothalamus (7–9) (Fig. 7.4).

Embryologically, these neurons originate in the olfactory pit and then migrate to their adult locations (10). These GnRH-secreting neurons project axons that terminate on the portal vessels at the median eminence where GnRH is secreted for delivery to the anterior pituitary. Less clear in function are multiple other secondary projections of GnRH neurons to locations within the CNS.

 GnRH (còn được gọi là hooc môn giải phóng hoocmon luteinizing, hay LHRH) là yếu tố kiểm soát sự tiết gonadotropin (6). Nó là một decapeptide được tạo ra bởi các nơ-ron với các tế bào cơ thể chủ yếu trong hạt nhân ấu trang của vùng dưới đồi (7-9) (Hình 7.4).

Về sinh học, các nơ-ron này bắt nguồn từ hố khứu giác và sau đó di chuyển đến vị trí người lớn (10). Các sợi trục thần kinh này giải phóng nơ-ron GnRH chấm dứt trên các ống dẫn cổng ở vị trí trung bình, nơi GnRH được tiết ra để phân phối đến tuyến yên mạc trước. Ít rõ ràng hơn về chức năng là nhiều dự báo thứ cấp khác của nơ-ron GnRH đến các vị trí trong CNS.

  Figure 7.4 Gonadotropin-releasing hormone is a decapeptide.
 The gene that encodes GnRH produces a 92 amino acid precursor protein, which contains the GnRH decapeptide and a 56 amino acid peptide known as GnRH-associated peptide (GAP). The GAP is a potent inhibitor of prolactin secretion and a stimulator of gonadotropin release.  Gen mã hoá GnRH sản sinh ra một protein tiền thân 92 amino acid, chứa decapeptit GnRH và một peptit 56 amino axit được biết đến như là peptit liên quan đến GnRH (GAP). GAP là một chất ức chế mạnh mẽ sự bài tiết prolactin và kích thích sự phóng thích gonadotropin.
  Pulsatile Secretion
 GnRH is unique among releasing hormones in that it simultaneously regulates the secretion of two hormones—FSH and LH. It also is unique among the body’s hormones because it must be secreted in a pulsatile fashion to be effective, and the pulsatile release of GnRH influences the release of the two gonadotropins (11–13).

Using animals that had undergone electrical destruction of the arcuate nucleus and had no detectable levels of gonadotropins, a series of experiments were performed with varying dosages and intervals of GnRH infusion (13,14). Continual infusions did not result in gonadotropin secretion, whereas a pulsatile pattern led to physiologic secretion patterns and follicular growth.

Continual exposure of the pituitary gonadotroph to GnRH results in a phenomenon called down-regulation, through which the number of gonadotroph cell surface GnRH receptors is decreased (15). Similarly, intermittent exposure to GnRH will “up-regulate” or “autoprime” the gonadotroph to increase its number of GnRH receptors (16).

This allows the cell to have a greater response to subsequent GnRH exposure. Similar to the intrinsic electrical pacemaker cells of the heart, this action most likely represents an intrinsic property of the GnRH-secreting neuron, although it is subject to modulation by various neuronal and hormonal inputs to the hypothalamus.

 GnRH là duy nhất trong số các hormon giải phóng ra rằng nó đồng thời điều tiết sự tiết của hai hormone-FSH và LH. Nó cũng là một trong số các hoocmon của cơ thể vì nó phải được tiết ra theo một cách thức pulsatile để có hiệu quả, và việc giải phóng GnRH pulsatile ảnh hưởng đến việc giải phóng hai gonadotropins (11-13).

Sử dụng các động vật đã bị huỷ hoại điện hạt nhân và không có nồng độ gonadotropin phát hiện được, một loạt các thí nghiệm được thực hiện với liều lượng và khoảng cách truyền GnRH khác nhau (13,14). Việc truyền liên tục không dẫn đến tiết gonadotropin, trong khi một mô hình pulsatile đã dẫn đến các mô hình tiết sinh lý và sự phát triển của nang trứng.

Sự tiếp xúc liên tục của gonadotrophon tuyến yên với GnRH dẫn đến một hiện tượng được gọi là điều chỉnh xuống, qua đó số lượng thụ thể GnRH của các tế bào gonadotroph giảm (15). Tương tự, tiếp xúc không liên tục với GnRH sẽ “điều chỉnh lên” hoặc “tự động” các bệnh gonadotroph để tăng số lượng thụ thể GnRH (16).

Điều này cho phép tế bào có phản ứng lớn hơn đối với tiếp xúc GnRH tiếp theo. Tương tự như các tế bào tĩnh điện bên trong cơ tim, hành động này rất có thể đại diện cho một thuộc tính nội tại của nơ-ron giải phóng GnRH mặc dù nó phải điều chế bởi các đầu vào thần kinh và hóc môn khác nhau đến vùng dưới đồi.

 The continual pulsatile secretion of GnRH is necessary because GnRH has an extremely short half-life (only 2–4 minutes) as a result of rapid proteolytic cleavage. The pulsatile secretion of GnRH varies in both frequency and amplitude throughout the menstrual cycle and is tightly regulated (17,18) (Fig. 7.5).

The follicular phase is characterized by frequent, small-amplitude pulses of GnRH secretion. In the late follicular phase, there is an increase in both frequency and amplitude of pulses. During the luteal phase, however, there is a progressive lengthening of the interval between pulses. The amplitude in the luteal phase is higher than that in the follicular phase, but it declines progressively over the 2 weeks.

This variation in pulse frequency allows for variation in both LH and FSH throughout the menstrual cycle. For example, decreasing the pulse frequency of GnRH decreases LH secretion but increases FSH, an important aspect of enhancing FSH availability in the late luteal phase. The pulse frequency is not the sole determinant of pituitary response; additional hormonal influences, such as those exerted by ovarian peptides and sex steroids, can modulate the GnRH effect.

 Sự tiết túc liên tục của GnRH là cần thiết vì GnRH có thời gian bán hủy cực kỳ ngắn (chỉ 2-4 phút) do sự phân hủy proteolytic nhanh. Việc tiết ra pulsatile của GnRH thay đổi ở cả tần số và biên độ trong suốt chu kỳ kinh nguyệt và được điều chỉnh chặt chẽ (17,18) (Hình 7.5).

Giai đoạn nang trứng được đặc trưng bởi các xung xung thường, xung nhịp nhỏ của tiết GnRH. Trong giai đoạn nang cuối, có sự gia tăng cả tần số và biên độ xung. Tuy nhiên, trong giai đoạn hoàng thể, có sự gia tăng tiến bộ của khoảng giữa các xung. Biên độ trong giai đoạn hoàng thể cao hơn giai đoạn nang trứng, nhưng nó giảm dần dần trong vòng 2 tuần.

Sự khác biệt về tần số xung cho phép thay đổi cả LH và FSH trong suốt chu kỳ kinh nguyệt. Ví dụ, giảm tần số xung của GnRH làm giảm tiết LH nhưng làm tăng FSH, một khía cạnh quan trọng của việc nâng cao khả năng FSH trong giai đoạn cuối của thể vàng. Tần số xung không phải là yếu tố quyết định duy nhất cho đáp ứng tuyến yên; các ảnh hưởng hormon bổ sung, ví dụ như các chất gây ra bởi peptide buồng trứng và steroid tình dục, có thể điều chỉnh hiệu ứng GnRH.

  Figure 7.5 The pulsatile secretion of gonadotropin-releasing hormone in the follicular and luteal phases of the cycle.
 Although GnRH is primarily involved in endocrine regulation of gonadotropin secretion from the pituitary, it is apparent that this molecule has autocrine and paracrine functions throughout the body. The decapeptide is found in both neural and nonneural tissues; receptors are present in many extrapituitary structures, including the ovary and placenta.

Data suggest that GnRH may be involved in regulating human chorionic gonadotropin (hCG) secretion and implantation, as well as in decreasing cell proliferation and mediating apoptosis in tumor cells (19). The role of GnRH in the extrapituitary sites remains to be fully elucidated.

 Mặc dù GnRH chủ yếu tham gia vào việc điều tiết nội tiết tiết gonadotropin từ tuyến yên, rõ ràng là phân tử này có chức năng autocrine và paracrine trong cơ thể. Các decapeptide được tìm thấy trong cả hai mô thần kinh và nonneural; thụ thể có mặt trong nhiều cấu trúc ngoại suy, bao gồm buồng trứng và nhau thai.

Dữ liệu cho thấy GnRH có thể liên quan đến việc điều tiết sự tiết dịch và cấy ghép gonadotropin (hCG) ở người và giảm sự gia tăng tế bào và trung hòa apoptosis trong tế bào khối u (19). Vai trò của GnRH ở các vị trí hậu sản vẫn cần được làm sáng tỏ đầy đủ.

  Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists
  Mechanism of Action  Cơ chế tác động
 Used clinically, GnRH agonists are modifications of the native molecule to either increase receptor affinity or decrease degradation (20). Their use leads to a persistent activation of GnRH receptors, as if continuous GnRH exposure existed. As would be predicted by the constant GnRH infusion experiments, this leads to suppression of gonadotropin secretion. An initial release of gonadotropins is followed by a profound suppression of secretion.

The initial release of gonadotropins represents the secretion of pituitary stores in response to receptor binding and activation. With continued activation of the gonadotroph GnRH receptor, however, there is a down-regulation effect and a decrease in the concentration of GnRH receptors. As a result, gonadotropin secretion decreases and sex steroid production falls to castrate levels (21).

 Được sử dụng trên lâm sàng, các chất chủ vận GnRH là những sửa đổi của phân tử tự nhiên để làm tăng sự liên quan của thụ thể hoặc giảm sự xuống cấp (20). Việc sử dụng của chúng dẫn đến việc kích hoạt liên tục các thụ thể GnRH, như thể tiếp xúc GnRH liên tục tồn tại. Như đã được dự đoán bởi các thí nghiệm truyền GnRH liên tục, điều này dẫn đến sự đàn áp tiết gonadotropin. Một sự phóng thích ban đầu của gonadotropins được theo sau bởi một sự đàn áp sâu sắc của bài tiết.

Việc phát hành ban đầu của gonadotropins đại diện cho sự tiết của các cửa hàng tuyến yên để đáp ứng với thụ thể ràng buộc và kích hoạt. Tuy nhiên, với sự tiếp tục hoạt hóa của thụ thể GnRot gonadotroph, có một hiệu ứng điều chỉnh xuống và sự giảm nồng độ receptor GnRH. Kết quả là giảm tiết gonadotropin và sản sinh steroid giới tính giảm xuống mức độ đúc (21).

 Additional modification of the GnRH molecule results in an analogue that has no intrinsic activity but competes with GnRH for the same receptor site (22). These GnRH antagonists produce a competitive blockade of GnRH receptors, preventing stimulation by endogenous GnRH and causing an immediate fall in gonadotropin and sex steroid secretion (23).  Sự thay đổi bổ sung của phân tử GnRH dẫn đến một chất tương tự không có hoạt tính nội tại nhưng cạnh tranh với GnRH cho cùng một vị thụ thể (22). Các chất đối kháng GnRH này tạo ra sự phong tỏa cạnh tranh các thụ thể GnRH, ngăn ngừa sự kích thích bởi GnRH nội sinh và gây ra tình trạng giảm gonadotropin và tiết chất steroid giới tính (23).
 Structure—Agonists and Antagonists  Cấu trúc – đồng vận và đối vận
 As a peptide hormone, GnRH is degraded by enzymatic cleavage of bonds between its amino acids. Pharmacologic alterations of the structure of GnRH led to the creation of agonists and antagonists (Fig. 7.4). The primary sites of enzymatic cleavage are between amino acids 5 and 6, 6 and 7, and 9 and 10.

Substitution of the position-6 amino acid glycine with large bulky amino acid analogues makes degradation more difficult and creates a form of GnRH with a relatively long half-life.

Substitution at the carboxyl terminus produces a form of GnRH with increased receptor affinity. The resulting high affinity and slow degradation produces a molecule that mimics continuous exposure to native GnRH (20).

Thus, as with constant GnRH exposure, down-regulation occurs. GnRH agonists are widely used to treat disorders that are dependent on ovarian hormones (21). They are used to control ovulation induction cycles and to treat precocious puberty, ovarian hyperandrogenism, leiomyomas, endometriosis, and hormonally dependent cancers.

 Là một hoocmon peptide, GnRH bị thoái hóa bởi sự phân tách enzym liên kết giữa các axit amin của nó. Sự thay đổi cấu trúc dược lý GnRH đã dẫn đến việc tạo ra các chất đồng vận và chất đối vận (Hình 7.4). Các vị trí chính của sự phân cắt enzym nằm giữa các axit amin 5 và 6, 6 và 7, và 9 và 10.

Sự thay thế vị trí amino acid-6  glycine bằng một amino axit large bulky làm cho sự phân hủy trở nên khó khăn hơn và tạo ra một dạng GnRH với thời gian bán hủy tương đối dài.

Sự thay thế tại điểm carboxyl cuối tạo ra một dạng GnRH với ái tính receptor tăng lên. Kết quả là ái lực cao và suy thoái chậm tạo ra một phân tử bắt chước tiếp xúc liên tục với GnRH bản xứ (20).

Vì vậy, như với tiếp xúc GnRH liên tục, xuống quy định xảy ra. Các chất chủ vận GnRH được sử dụng rộng rãi để điều trị những rối loạn phụ thuộc vào hoocmon buồng trứng (21). Chúng được sử dụng để kiểm soát các chu kỳ rụng trứng và điều trị sớm dậy thì sớm, cường năng suất của buồng trứng (ovarian hyperandrogenism), u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung và ung thư phụ thuộc hormon.

 The development of GnRH antagonists proved more difficult because a molecule was needed that maintained the binding and degradation resistance of agonists but failed to activate the receptor.

Early attempts involved modification of amino acids 1 and 2, as well as those previously utilized for agonists. Commercial antagonists have structural modifications at amino acids 1, 2, 3, 6, 8, and 10. The treatment spectrum is expected to be similar to that of GnRH agonists, but with more rapid onset of action.

Nonpeptide, small molecule structures with high affinity for the GnRH receptor were developed (25). These compounds demonstrated the ability to suppress the reproductive axis in a dose-related manner via oral administration, unlike the parenteral approach required with traditional peptide analogues (26). Investigation may elucidate an expanded therapeutic role for these antagonists.

 Sự phát triển của các chất đối kháng GnRH tỏ ra khó khăn hơn vì cần có một phân tử để duy trì khả năng chống lại sự thoái hóa của các chất chủ vận nhưng không kích hoạt thụ thể.

Những nỗ lực sớm liên quan đến việc sửa đổi các axit amin 1 và 2, cũng như những cải tiến trước đây được sử dụng cho các chất chủ vận. Các thuốc đối kháng thương mại có các điều chỉnh cấu trúc ở các axit amin 1, 2, 3, 6, 8 và 10. Phổ điều trị dự kiến cũng tương tự như các chất chủ vận GnRH, nhưng với sự khởi phát nhanh hơn.

Nonpeptide, cấu trúc phân tử nhỏ có ái lực cao đối với thụ thể GnRH đã được phát triển (25). Các hợp chất này đã chứng minh khả năng ức chế trục sinh sản bằng cách dùng liều bằng cách uống, không giống như phương pháp tiếp cận ngoài đường tiêu hóa được yêu cầu với các chất tương tự peptide truyền thống (26). Điều tra có thể làm sáng tỏ vai trò điều trị mở rộng cho những thuốc đối kháng này.

  Endogenous Opioids and Effects on GnRH  Opioids nội sinh và ảnh hưởng trên GnRH
 The endogenous opioids are three related families of naturally occurring substances produced in the CNS that represent the natural ligands for the opioid receptors (27–29). There are three major classes of endogenous opioids, each derived from precursor molecules:

Endorphins are named for their endogenous morphinelike activity. These substances are produced in the hypothalamus from the precursor proopiomelanocortin (POMC) and have diverse activities, including regulation of temperature, appetite, mood, and behavior (30).

Enkephalins are the most widely distributed opioid peptides in the brain, and they function primarily in regulation of the autonomic nervous system. Proenkephalin A is the precursor for the two enkephalins of primary importance: methionine–enkephalin and leucine–enkephalin.

Dynorphins are endogenous opioids produced from the precursor proenkephalin B that serve a function similar to that of the endorphins, producing behavioral effects and exhibiting a high analgesic potency.

 Các opioid nội sinh có ba họ liên quan đến các chất tự nhiên xảy ra trong CNS đại diện cho các phối tử tự nhiên cho thụ thể opioid (27-29). Có ba loại opioid nội sinh chủ yếu, mỗi loại có nguồn gốc từ các phân tử tiền thân:

Endorphins được đặt tên cho hoạt động morphin giống nội sinh của chúng. Các chất này được tạo ra ở vùng dưới đồi từ tiền thân proopiomelanocortin (POMC) và có các hoạt động đa dạng, bao gồm điều hoà nhiệt độ, thèm ăn, tâm trạng và hành vi (30).

Enkephalins là các peptide opioid phân bố rộng rãi nhất trong não, và chúng hoạt động chủ yếu trong điều hòa hệ thần kinh tự trị. Proenkephalin A là tiền thân của hai enkephalins có tầm quan trọng hàng đầu: methionine-enkephalin và leucine-enkephalin.

Dynorphins là các opioid nội sinh được sản xuất từ proenkephalin B tiền thân có chức năng tương tự như các endorphin, tạo ra các hiệu ứng hành vi và có hiệu lực giảm đau cao.

 The endogenous opioids play a significant role in the regulation of hypothalamic–pituitary function. Endorphins appear to inhibit GnRH release within the hypothalamus, resulting in inhibition of gonadotropin secretion (31). Ovarian sex steroids can increase the secretion of central endorphins, further depressing gonadotropin levels (32).

Endorphin levels vary significantly throughout the menstrual cycle, with peak levels in the luteal phase and a nadir during menses (33). This inherent variability, although helping to regulate gonadotropin levels, may contribute to cycle-specific symptoms experienced by ovulatory women. For example, the dysphoria experienced by some women in the premenstrual phase of the cycle may be related to a withdrawal of endogenous opiates (34).

 Các opioid nội sinh đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh chức năng tuyến yên dưới tuyến yên. Endorphins dường như ức chế sự phóng thích GnRH trong vùng dưới đồi, dẫn đến sự ức chế tiết gonadotropin (31). Các steroid tình dục ở buồng trứng có thể làm tăng tiết endorphins ở trung tâm, làm trầm trọng thêm mức gonadotropin (32).

Mức endorphin khác nhau đáng kể trong suốt chu kỳ kinh nguyệt, với mức đỉnh trong giai đoạn thể vàng và điểm thấp nhất trong suốt thời kỳ kinh nguyệt (33). Sự biến đổi vốn có này, mặc dù giúp điều chỉnh nồng độ gonadotropin, có thể góp phần vào các triệu chứng chu kỳ cụ thể mà phụ nữ trải qua. Ví dụ, chứng kinh hoàng của một số phụ nữ trong giai đoạn tiền kinh nguyệt của chu kỳ có thể liên quan đến việc thu hồi các chất thuốc phiện nội sinh (34).

  Pituitary Hormone Secretion  Bài tiết Hormon tuyến yên
  Anterior Pituitary  Thùy trước tuyến yên
 The anterior pituitary is responsible for the secretion of the major hormonereleasing factors—FSH, LH, TSH, and ACTH—as well as GH and prolactin. Each hormone is released by a specific pituitary cell type.  Các tuyến yên trước có chức năng tiết ra các yếu tố hormonereleasing chính – FSH, LH, TSH, và ACTH – cũng như GH và prolactin. Mỗi hoocmon được giải phóng bằng một loại tế bào tuyến yên.
  Gonadotropins  Gonadotropins
 The gonadotropins FSH and LH are produced by the anterior pituitary gonadotroph cells and are responsible for ovarian follicular stimulation. Structurally, there is great similarity between FSH and LH. They are both glycoproteins that share identical α subunits and differ only in the structure of their β subunits, which confer receptor specificity.

The synthesis of the β subunits is the rate-regulating step in gonadotropin biosynthesis (37). Thyroid-stimulating hormone and placental hCG also share identical α subunits with the gonadotropins.

There are several forms of each gonadotropin, which differ in carbohydrate content as a result of posttranslation modification. The degree of modification varies with steroid levels and is an important regulator of gonadotropin bioactivity.

Gonadotropins FSH và LH được sản sinh bởi các tế bào gonadotrophy tuyến yên trước và chịu trách nhiệm kích thích nang buồng trứng. Về mặt cấu trúc, có sự giống nhau tuyệt vời giữa FSH và LH . Chúng đều là các glycoprotein có cùng các tiểu đơn vị α và chỉ khác nhau trong cấu trúc của các tiểu đơn vị β của chúng, mang đặc hiệu thụ thể.

Sự tổng hợp các tiểu đơn vị β là bước điều chỉnh tỷ lệ trong tổng hợp sinh học gonadotropin (37). Hoocmon kích thích tuyến giáp(TSH) và nhau thai hCG cũng có chung tiểu đơn vị α với gonadotropins.

Có một vài hình thức của mỗi gonadotropin, khác nhau trong nội dung carbohydrate như là kết quả của việc sửa đổi sau chuyển đổi. Mức độ thay đổi khác nhau với mức steroid và là một chất điều tiết quan trọng trong hoạt tính sinh học của gonadotropin.

 Figure 7.6 The structural similarity between follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), and thyroid-stimulating hormone (TSH). The α subunits are identical, and the β subunits differ.  Hình 7.6 Sự tương đồng về cấu trúc giữa hoocmon kích thích nang trứng (FSH), hoocmon luteinizing (LH), và hormone kích thích tuyến giáp (TSH). Các tiểu đơn vị α là giống nhau, và các tiểu đơn vị β khác nhau.
  Prolactin
 Prolactin, a 198–amino acid polypeptide secreted by the anterior pituitary lactotroph, is the primary trophic factor responsible for the synthesis of milk by the breast (38). Several forms of this hormone, which are named according to their size and bioactivity, are normally secreted (39). Prolactin gene transcription is principally stimulated by estrogen; other hormones promoting transcription are TRH and a variety of growth factors.  Prolactin, một polypeptide 198-amino acid được tiết ra bởi lactotrophan tuyến yên trước, là nhân tố dinh dưỡng chính gây ra việc tổng hợp sữa của vú (38). Một số dạng của hoóc môn này, được đặt tên theo kích cỡ và hoạt tính sinh học, thường được tiết ra (39). Prolactin phiên mã gen được kích thích chủ yếu bởi estrogen; các hoóc môn khác thúc đẩy phiên mã là TRH và một loạt các yếu tố tăng trưởng.
 Prolactin secretion is under tonic inhibitory control by the hypothalamic secretion of dopamine (40). Therefore, disease states characterized by decreased dopamine secretion or any condition that interrupts transport of dopamine down the infundibular stalk to the pituitary gland will result in increased synthesis of prolactin.

In this respect, prolactin is unique in comparison with all other pituitary hormones: It is predominantly under tonic inhibition, and release of control produces an increase in secretion.

 Sự bài tiết prolactin dưới sự kiểm soát ức chế kích thích bằng sự tiết dopamine của hạ đồi (40). Do đó, các trạng thái bệnh có đặc điểm là tiết giảm dopamine hoặc bất kỳ tình trạng nào làm gián đoạn vận chuyển dopamine xuống phần thân của  tuyến yên sẽ dẫn đến sự tổng hợp tăng prolactin.

Về mặt này, prolactin là duy nhất so với tất cả các hoocmon tuyến yên khác: chủ yếu là do sự ức chế, và sự giải phóng kiểm soát sẽ làm tăng tiết.

 Clinically, increased prolactin levels are associated with amenorrhea and galactorrhea, and hyperprolactinemia should be suspected in any individual with symptoms of either of these conditions.

Hormones that may stimulate prolactin release include TRH, vasopressin, γ-aminobutyric acid (GABA), dopamine, β-endorphin, vasoactive intestinal peptide (VIP), epidermal growth factor, angiotensin II, and possibly GnRH (41–43). The relative contributions of these substances under normal conditions remain to be determined.

 Trên lâm sàng, nồng độ prolactin gia tăng có liên quan đến vô kinh và khối u, và tình trạng tăng tiểu cầu nên được nghi ngờ ở bất kỳ cá nhân nào có các triệu chứng của một trong hai điều kiện trên.

Hormon có thể kích thích sự phóng thích prolactin bao gồm TRH, vasopressin, γ-aminobutyric acid (GABA), dopamine, β-endorphin, vasoactive peptide đường ruột (VIP), yếu tố tăng trưởng biểu bì, angiotensin II, và có thể GnRH (41-43). Sự đóng góp tương đối của các chất này trong điều kiện bình thường vẫn được xác định.

  Thyroid-Stimulating Hormone, Adrenocorticotropic Hormone, and Growth Hormone
 The other hormones produced by the anterior pituitary are TSH, ACTH, and GH. Thyroid-stimulating hormone is secreted by the pituitary thyrotrophs in response to TRH.

As with GnRH, TRH is synthesized primarily in the arcuate nucleus of the hypothalamus and is secreted into the portal circulation for transport to the pituitary. In addition to stimulating TSH release, TRH is a major stimulus for the release of prolactin.

Thyroid-stimulating hormone stimulates release of T3 and T4 from the thyroid gland, which in turn has a negative feedback effect on pituitary TSH secretion. Abnormalities of thyroid secretion (both hyper- and hypothyroidism) are frequently associated with ovulatory dysfunction as a result of diverse actions on the hypothalamic– pituitary–ovarian axis (44).

 Các hormon khác được sản xuất bởi tuyến yên trước là TSH, ACTH và GH. Hoóc môn kích thích tuyến giáp được tiết ra bởi các thyrotrophs tuyến yên trong phản hồi với TRH.

Giống như GnRH, TRH được tổng hợp chủ yếu trong hạt nhân óc mạch của vùng dưới đồi và được tiết ra trong lưu thông cổng thông để vận chuyển đến tuyến yên. Ngoài kích thích phóng thích TSH, TRH là một kích thích lớn cho việc giải phóng prolactin.

Hoóc môn kích thích tuyến giáp kích thích sự phóng thích của T3 và T4 từ tuyến giáp, và do đó T3 T4 có phản ứng âm âm đối với tiết TSH tuyến yên. Các bất thường của sự tiết tuyến giáp (cả hyper và hypothyroidism) thường liên quan đến rối loạn chức năng rụng trứng như là kết quả của các hành động khác nhau trên trục dưới đồi hypothalamic-pituitary-buồng trứng (44).

 Adrenocorticotrophic hormone is secreted by the anterior pituitary in response to another hypothalamic-releasing factor, CRH, and stimulates the release of adrenal glucocorticoids.

Unlike the other anterior pituitary products, ACTH secretion has a diurnal variation with an early morning peak and a late evening nadir. As with the other pituitary hormones, ACTH secretion is negatively regulated by feedback from its primary end product, which in this case is cortisol.

 

 Hormon Adrenocorticotropic được tiết ra bởi pituitary trước để đáp ứng với một yếu tố giải phóng hypothalamic khác, CRH, và kích thích sự phóng thích glucocorticoid thượng thận.

Không giống như các sản phẩm tuyến yên trước, tiết ACTH có biến thể ban ngày với đỉnh cao vào buổi sáng sớm và thấp nhất vào tối muộn. Giống như các hoocmon tuyến yên khác, tiết ACTH được điều chỉnh tiêu cực bằng phản hồi từ sản phẩm cuối cùng của nó, trong trường hợp này là cortisol.

 

 The anterior pituitary hormone that is secreted in the greatest absolute amount is GH. It is secreted in response to the hypothalamic-releasing factor, GHRH, and by thyroid hormone and glucocorticoids.It also affects insulin regulation and acts anabolically. Growth hormone appears to have a role in the regulation of ovarian function, although the degree to which it serves this role in normal physiology is unclear (45).  Hoocmon tuyến yên trước được tiết ra với số lượng tuyệt đối lớn nhất là GH. Nó được tiết ra để đáp ứng với yếu tố giải phóng hypothalamic, GHRH, và bởi hormone tuyến giáp và glucocorticoids.Nó cũng ảnh hưởng đến việc điều chỉnh insulin và hoạt động anabolically. Hormon tăng trưởng dường như có vai trò trong việc điều chỉnh chức năng buồng trứng, mặc dù mức độ đóng vai trò này trong sinh lý bình thường không rõ ràng (45).
  Posterior Pituitary
  Structure and Function
 The posterior pituitary (neurohypophysis) is composed exclusively of neural tissue and is a direct extension of the hypothalamus. It lies directly adjacent to the adenohypophysis but is embryologically distinct, derived from an invagination of neuroectodermal tissue in the third ventricle.

Axons in the posterior pituitary originate from neurons with cell bodies in two distinct regions of the hypothalamus, the supraoptic and paraventricular nuclei, named for their anatomic relationship to the optic chiasm and the third ventricle.

Together these two nuclei compose the hypothalamic magnocellular system. These neurons can secrete their synthetic products directly from axonal boutons into the general circulation to act as hormones.

This is the mechanism of secretion of the hormones of the posterior pituitary, oxytocin and arginine vasopressin (AVP). Although this is the primary mode of release for these hormones, numerous other secondary pathways were identified, including secretion into the portal circulation, intrahypothalamic secretion, and secretion into other regions of the CNS (46).

 Thùy sau tuyến yên (neurophypophysis) gồm có các mô thần kinh và là một phần mở rộng trực tiếp của vùng dưới đồi (hypothalamus). Nó nằm trực tiếp liền kề với chứng tự phát, nhưng khác biệt về phôi thai, xuất phát từ sự xâm nhập của các mô neuroectodermal ở tâm thất trái thứ ba.

Axon trong tuyến yên sau có nguồn gốc từ các nơ-ron với các tế bào ở hai vùng riêng biệt của vùng dưới đồi, nhân trên cùng và siêu nang, được đặt tên cho mối quan hệ giải phẫu của họ với chiasm quang và tâm thất thứ ba.

Hai hạt nhân này tạo thành hệ thống thần kinh dưới đồi. Những nơ-ron này có thể tiết ra các sản phẩm tổng hợp của họ trực tiếp từ axeton bouton vào tuần hoàn chung để hoạt động như các hoocmon.

Đây là cơ chế bài tiết các hormon của tuyến yên sau, oxytocin và arginine vasopressin (AVP). Mặc dù đây là phương thức phóng thích chủ yếu cho các hoocmon, nhưng nhiều đường dẫn thứ phát khác đã được xác định, bao gồm tiết vào lưu thông cổng, tiết đại trực tràng, và tiết ra các vùng khác của hệ thần kinh trung ương (CNS 46).

 Figure 7.7 Oxytocin and arginine-vasopressin (AVP) are 9–amino acid peptides produced by the hypothalamus. They differ in only two amino acids.  Hình 7.7 Oxytocin và arginine-vasopressin (AVP) là các peptide 9-amino acid được sản sinh bởi vùng dưới đồi. Chúng chỉ khác nhau ở hai axit amin.
 In addition to the established functions of oxytocin and vasopressin, several other diverse roles were suggested in animal models. These functions include modulation of sexual activity and appetite, learning and memory consolidation, temperature regulation, and regulation of maternal behaviors (47).

In the human, these neuropeptides were linked to social attachment (48–50). Receptor variants for these two molecules were linked to the spectrum of autistic disorders, suggesting that proper function of these two neuropeptides with their receptors is required for positive group interactive behavior.

This relationship is strengthened by a strong association between altruistic behavior and the length of the AVP-1a receptor promoter region (51). It is both surprising and humbling that complex human behaviors may be partially explained by such a relatively simple neuropeptide system. Continuing investigation should help elucidate this physiology and potential therapeutic interventions.

 Ngoài các chức năng đã được thiết lập của oxytocin và vasopressin, một số vai trò đa dạng khác đã được đề xuất trong các mô hình động vật. Các chức năng này bao gồm điều chế hoạt động tình dục và sự thèm ăn, học tập và củng cố trí nhớ, điều chỉnh nhiệt độ và điều chỉnh hành vi của người mẹ (47).

Ở người, những chất neuropeptide này có liên quan đến sự gắn kết tổ chức (48-50). Các biến thể của thụ thể cho hai phân tử này liên quan đến các rối loạn tự kỷ, cho thấy rằng chức năng thích hợp của hai neuropeptides với thụ thể của chúng là cần thiết cho hành vi tương tác nhóm tích cực.

Mối quan hệ này được củng cố bởi mối liên quan chặt chẽ giữa thái độ vị tha và độ dài của khu vực thụ thể thụ thể AVP-1a (51). Cả đáng ngạc nhiên và khiêm tốn rằng các hành vi phức tạp của con người có thể được giải thích một phần bởi một hệ thống neuropeptide tương đối đơn giản như vậy. Việc điều tra tiếp tục sẽ giúp làm rõ được sinh lý học này và các can thiệp điều trị tiềm ẩn.

  Oxytocin

Oxytocin is a 9–amino acid peptide primarily produced by the paraventricular nucleus of the hypothalamus (Fig. 7.7). The primary function of this hormone in humans is the stimulation of two specific types of muscular contractions (Fig. 7.8). The first type, uterine muscular contraction, occurs during parturition. The second type of muscular contraction regulated by oxytocin is breast lactiferous duct myoepithelial contractions, which occur during the milk letdown reflex.

Oxytocin release may be stimulated by suckling, triggered by a signal from nipple stimulation transmitted via thoracic nerves to the spinal cord and then to the hypothalamus, where oxytocin is released in an episodic fashion (45).

Oxytocin release also may be triggered by olfactory, auditory, and visual clues, and it may play a role in the conditioned reflex in nursing animals. Stimulation of the cervix and vagina can cause significant release of oxytocin, which may trigger reflex ovulation (the Ferguson reflex) in some species.

  Oxytocin

Oxytocin là một axit amin 9-amino axit chủ yếu được sản sinh bởi hạt nhân nhĩ thất của vùng dưới đồi (Hình 7.7). Chức năng chính của hoocmon này ở người là kích thích hai loại co bóp cụ thể (Hình 7.8). Loại thứ nhất, sự co lại của cơ tử cung, xảy ra trong khi mổ.Loại thứ hai của sự co cơ bị quy định bởi oxytocin là các cơn co thắt mạch cơ của lactose lactiferous ở buồng trứng, xảy ra trong phản xạ giảm sữa.

Việc phóng Oxytocin có thể được kích thích bằng việc bú, được kích hoạt bởi một tín hiệu từ kích thích núm vú truyền qua dây thần kinh ngực tới tủy sống và sau đó đến vùng dưới đồi, nơi oxytocin được giải phóng theo thời gian (45).

Việc phóng Oxytocin cũng có thể được kích hoạt bằng các đầu mối khứu giác, thính giác và thị giác, và nó có thể đóng một vai trò quan trọng trong phản xạ có điều kiện trong động vật nuôi. Kích thích cổ tử cung và âm đạo có thể gây phóng thích đáng kể oxytocin, có thể gây ra phản ứng phản xạ (phản xạ của Ferguson) ở một số loài.

 Figure 7.8 Oxytocin stimulates muscular contractions of the uterus during parturition and the breast lactiferous duct during the milk letdown reflex. Arginine-vasopressin (AVP) regulates circulating blood volume, pressure, and osmolality.  Hình 7.8 Oxytocin kích thích sự co thắt cơ của tử cung trong khi sanh và ống lactic trong suốt phản xạ xuống sữa. Arginine-vasopressin (AVP) điều chỉnh lượng máu tuần hoàn, áp suất, và độ thẩm thấu.
 Figure 7.9 The menstrual cycle. The top panel shows the cyclic changes of follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), estradiol (E2), and progesterone (P) relative to the time of ovulation. The bottom panel correlates the ovarian cycle in the follicular and luteal phases and the endometrial cycle in the proliferative and secretory phases.  Hình 7.9 Chu kỳ kinh nguyệt. Bảng trên cho thấy sự thay đổi theo chu kỳ của hoocmon kích thích nang trứng (FSH), hormone lutein hoá (LH), estradiol (E2) và progesterone (P) so với thời điểm rụng trứng. Bảng dưới cùng tương quan với chu kỳ buồng trứng trong các giai đoạn nang trứng và hoàng thể và chu kỳ nội mạc tử cung trong giai đoạn sinh sôi và tiết ra.
  Arginine Vasopressin

Also known as antidiuretic hormone (ADH), AVP is the second major secretory product of the posterior pituitary (Fig. 7.7). It is synthesized primarily by neurons with cell bodies in the supraoptic nuclei (Fig. 7.8). Its major function is the regulation of circulating blood volume, pressure, and osmolality (52)

Specific receptors throughout the body can trigger the release of AVP. Osmoreceptors located in the hypothalamus sense changes in blood osmolality from a mean of 285 mOSM/kg.

Baroceptors sense changes in blood pressure caused by alterations in blood volume and are peripherally located in the walls of the left atrium, carotid sinus, and aortic arch (53). These receptors can respond to changes in blood volume of more than 10%. In response to decreases in blood pressure or volume, AVP is released and causes arteriolar vasoconstriction and renal freewater conservation. This in turn leads to a decrease in blood osmolality and an increase in blood pressure. Activation of the renal renin–angiotensin system can also activate AVP release.

  Arginine Vasopressin

Còn được gọi là hoocmon chống nôn (ADH), AVP là sản phẩm tiết ra lớn thứ hai của tuyến yên sau (Hình 7.7). Nó được tổng hợp chủ yếu bởi các nơ-ron với các tế bào trong nhân tử tử cung (Hình 7.8). Chức năng chính của nó là điều chỉnh lượng máu tuần hoàn, áp lực, và độ thẩm thấu (52)

Các thụ thể cụ thể trong cơ thể có thể kích hoạt sự phát hành của AVP. Các thụ cảm thụ thể nằm ở vùng dưới đồi có ý nghĩa thay đổi về độ thẩm thấu máu từ 285 mOSM / kg.

Baroreceptors cảm thấy sự thay đổi huyết áp do sự thay đổi thể tích máu và nằm ở ngoại biên trong các bức tường của tâm nhĩ trái, xoang động mạch và buồng động mạch chủ (53).Những thụ thể này có thể đáp ứng với sự thay đổi về lượng máu hơn 10%. Để đáp ứng với giảm huyết áp hoặc thể tích, AVP được giải phóng và gây ra sự co mạch và động mạch thận và thận.Điều này dẫn đến sự giảm huyết áp và tăng huyết áp. Kích hoạt hệ renin-angiotensin cũng có thể kích hoạt sự phóng thích AVP.

  Menstrual Cycle Physiology   Menstrual Cycle Physiology
 In the normal menstrual cycle, orderly cyclic hormone production and parallel proliferation of the uterine lining prepare for implantation of the embryo. Disorders of the menstrual cycle and, likewise, disorders of menstrual physiology, may lead to various pathologic states, including infertility, recurrent miscarriage, and malignancy.  Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường, sản sinh hoocmon theo chu kỳ có trật tự và sự phát triển song song của lớp tử cung chuẩn bị cho việc cấy phôi. Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt và, cũng như rối loạn sinh lý kéo dài, có thể dẫn đến các trạng thái bệnh lý khác nhau, bao gồm vô sinh, sảy thai tái phát và chứng ác tính.
  Normal Menstrual Cycle   Normal Menstrual Cycle
 The normal human menstrual cycle can be divided into two segments: the ovarian cycle and the uterine cycle, based on the organ under examination. The ovarian cycle may be further divided into follicular and luteal phases, whereas the uterine cycle is divided into corresponding proliferative and secretory phases (Fig. 7.9). The phases of the ovarian cycle are characterized as follows:

Follicular phase—hormonal feedback promotes the orderly development of a single dominant follicle, which should be mature at midcycle and prepared for ovulation. The average length of the human follicular phase ranges from 10 to 14 days, and variability in this length is responsible for most variations in total cycle length.

Luteal phase—the time from ovulation to the onset of menses has an average length of 14 days.

 Chu kỳ kinh nguyệt bình thường của con người có thể được chia thành hai phần: chu kỳ buồng trứng và chu kỳ tử cung, dựa trên cơ quan đang kiểm tra. Chu kỳ buồng trứng có thể được chia thành các giai đoạn nang trứng và hoàng thể, trong khi chu kỳ tử cung được chia thành các giai đoạn sinh sôi và tiết ra tương ứng (Hình 7.9). Các giai đoạn của chu kỳ buồng trứng được mô tả như sau:

Phản ứng hoocmon giai đoạn nang giúp thúc đẩy sự phát triển có trật tự của một nang trội duy nhất, cần được hoàn thiện vào giữa chu kỳ và chuẩn bị cho rụng trứng. Chiều dài trung bình của giai đoạn nang của con người dao động từ 10 đến 14 ngày, và độ biến thiên trong chiều dài này là nguyên nhân của hầu hết các biến thể trong tổng chu kỳ.

Giai đoạn hoàng thể – thời gian rụng trứng đến khi bắt đầu kinh nguyệt có chiều dài trung bình 14 ngày.

 A normal menstrual cycle lasts from 21 to 35 days, with 2 to 6 days of flow and an average blood loss of 20 to 60 mL. However, studies of large numbers of women with normal menstrual cycles showed that only approximately two-thirds of adult women have cycles lasting 21 to 35 days (54). The extremes of reproductive life (after menarche and perimenopause) are characterized by a higher percentage of anovulatory or irregularly timed cycles (55,56).  Chu kỳ kinh nguyệt bình thường kéo dài từ 21 đến 35 ngày, với từ 2 đến 6 ngày và lượng máu mất trung bình từ 20 đến 60 mL. Tuy nhiên, các nghiên cứu với số lượng lớn phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt bình thường chỉ ra rằng khoảng 2/3 phụ nữ trưởng thành có chu kỳ kéo dài từ 21 đến 35 ngày (54). Các cực đoan của cuộc sống sinh sản (sau khi kinh nguyệt và tiền mãn kinh) được đặc trưng bởi một tỷ lệ cao hơn của chu kỳ thời gian không thích nghi hoặc không đều thời gian (55,56).
  Hormonal Variations

The relative pattern of ovarian, uterine, and hormonal variation along the normal menstrual cycle is shown in Fig. 7.9.

At the beginning of each monthly menstrual cycle, levels of gonadal steroids are low and have been decreasing since the end of the luteal phase of the previous cycle.

With the demise of the corpus luteum, FSH levels begin to rise, and a cohort of growing follicles is recruited. These follicles each secrete increasing levels of estrogen as they grow in the follicular phase. The increase in estrogen, in turn, is the stimulus for uterine endometrial proliferation.

Rising estrogen levels provide negative feedback on pituitary FSH secretion, which begins to wane by the midpoint of the follicular phase. In addition, the growing follicles produce inhibin-B, which suppresses FSH secretion by the pituitary. Conversely, LH initially decreases in response to rising estradiol levels, but late in the follicular phase the LH level is increased dramatically (biphasic response).

At the end of the follicular phase (just before ovulation), FSH-induced LH receptors are present on granulosa cells and, with LH stimulation, modulate the secretion of progesterone.

After a sufficient degree of estrogenic stimulation, the pituitary LH surge is triggered, which is the proximate cause of ovulation that occurs 24 to 36 hours later. Ovulation heralds the transition to the luteal–secretory phase.

The estrogen level decreases through the early luteal phase from just before ovulation until the midluteal phase, when it begins to rise again as a result of corpus luteum secretion. Similarly, inhibin-A is secreted by the corpus luteum.

Progesterone levels rise precipitously after ovulation and can be used as a presumptive sign that ovulation has occurred.

Progesterone, estrogen, and inhibin-A act centrally to suppress gonadotropin secretion and new follicular growth. These hormones remain elevated through the lifespan of the corpus luteum and then wane with its demise, thereby setting the stage for the next cycle.

  Hormonal Variations

Các mô hình tương đối của biến thể buồng trứng, tử cung, và hóc môn dọc theo chu kỳ kinh nguyệt bình thường được thể hiện trong hình 7.9.

Vào đầu mỗi chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng, nồng độ steroid và giảm dần kể từ khi kết thúc giai đoạn thể vàng của chu kỳ trước đó.

Với sự suy đồi của thể vàng, mức độ FSH bắt đầu tăng lên, và một nhóm nhiều nang trứng phát triển được tuyển dụng. Những nang trứng này sẽ giúp tiết ra lượng estrogen tăng lên khi chúng phát triển trong giai đoạn nang trứng. Sự gia tăng estrogen lại là kích thích cho sự gia tăng nội mạc tử cung.

Nồng độ estrogen tăng cao cung cấp phản hồi tiêu cực về tiết FSH tuyến yên, bắt đầu suy nhược do giữa giai đoạn nang trứng. Ngoài ra, các nang trứng đang phát triển sản sinh ra inhibin-B, làm ức chế FSH tiết ra bởi tuyến yên. Ngược lại, LH ban đầu giảm khi đáp ứng với nồng độ estradiol tăng lên, nhưng cuối giai đoạn nang thì mức LH tăng lên đáng kể (phản ứng hai pha).

Vào cuối giai đoạn nang trứng (ngay trước khi rụng trứng), thụ thể LH gây ra FSH có mặt trên tế bào hạt và kích thích LH, điều chỉnh sự tiết progesterone.

Sau khi kích thích bằng estrogen đủ, việc tăng LH tuyến yên sẽ được kích hoạt, đây là nguyên nhân chính gây rụng trứng xảy ra 24 đến 36 giờ sau đó. Sự rụng trứng báo hiệu quá trình chuyển đổi sang giai đoạn tiết đại tinh thể.

Mức độ estrogen giảm dần qua giai đoạn hoàng thể sớm ngay từ trước khi rụng trứng cho đến giai đoạn trung bình, khi nó bắt đầu tăng trở lại do sự tiết ra của đại thể. Tương tự, inhibin-A được tiết ra bởi thể vàng.

Nồng độ Progesterone tăng nhanh sau khi rụng trứng và có thể được sử dụng như một dấu hiệu cho thấy có sự rụng trứng.

Progesterone, estrogen, và inhibin-A tập trung để kiềm chế tiết gonadotropin và tăng trưởng nang trứng mới. Những hoocmon này vẫn tăng lên qua tuổi thọ của thể vàng và sau đó suy nhược với sự sụp đổ của nó, do đó sẽ tạo ra giai đoạn cho chu kỳ kế tiếp.

  Uterus

Cyclic Changes of the Endometrium

In 1950, Noyes, Hertig, and Rock described the cyclic histologic changes in the adult human endometrium (57) (Fig. 7.10). These changes proceed in an orderly fashion in response to cyclic hormonal production by the ovaries (Fig. 7.9). Histologic cycling of the endometrium can best be viewed in two parts: the endometrial glands and the surrounding stroma.

The superficial two-thirds of the endometrium is the zone that proliferates and is ultimately shed with each cycle if pregnancy does not occur. This cycling portion of the endometrium is known as the decidua functionalis and is composed of a deeply situated intermediate zone (stratum spongiosum) and a superficial compact zone (stratum compactum). The decidua basalis is the deepest region of the endometrium. It does not undergo significant monthly proliferation but, instead, is the source of endometrial regeneration after each menses (58).

  Uterus

Cyclic Changes of the Endometrium

Năm 1950, Noyes, Hertig, và Rock mô tả các thay đổi mô học tuần hoàn trong nội mạc tử cung người lớn (57) (Hình 7.10). Những thay đổi này tiến hành một cách có trật tự để đáp ứng với sản sinh hoóc môn tuần hoàn bởi buồng trứng (Hình 7.9). Đi xe mô học về nội mạc tử cung tốt nhất có thể được xem xét theo hai phần: tuyến nội mạc tử cung và vùng đáy xung quanh.

Hai phần ba của nội mạc tử cung bề mặt là vùng sinh sôi nẩy nở và cuối cùng rụng trứng với mỗi chu kỳ nếu sự thụ thai không xảy ra. Phần chu kỳ của nội mạc tử cung được biết đến như là decidua functionalis và bao gồm một khu vực trung gian nằm sâu (tầng spongiosum) và một khu vực nhỏ gọn bề mặt (tầng compactum). Các decidua basalis là vùng sâu nhất của nội mạc tử cung. Nó không trải qua sự gia tăng đáng kể hàng tháng, nhưng thay vào đó, nó là nguồn tái tạo nội mạc tử cung sau mỗi chu kỳ kinh nguyệt (58).

 The existence of endometrial stem cells was assumed but difficult to document. Researchers found a small population of human epithelial and stromal cells that possess clonogenicity, suggesting that they represent the putative endometrial stem cells (59).

Further evidence of the existence of such cells, and their source, was provided by another study that showed endometrial glandular epithelial cells obtained from endometrial biopsies of women undergoing bone marrow transplants, express the HLA type of the donor bone marrow (60).

This finding suggests that endometrial stem cells exist, and that they reside in bone marrow and migrate to the basalis of the endometrium. Furthermore, the timing of the appearance of these cells following the transplant was as long as several years.

This fact may prove to be of clinical importance in patients with Asherman syndrome who experienced a loss of functional endometrium; repair of the uterine anatomy may eventually result in a functioning endometrial cavity.

 Sự tồn tại của tế bào gốc nội mạc tử cung được giả định nhưng rất khó để ghi nhận. Các nhà nghiên cứu đã tìm thấy một lượng nhỏ các tế bào biểu mô và hạch của con người có khả năng sinh mã, cho thấy chúng đại diện cho các tế bào gốc nội mạc tử cung giả tạo (59).

Các bằng chứng khác về sự tồn tại của các tế bào như vậy, và nguồn của chúng, được cung cấp bởi một nghiên cứu khác cho thấy các tế bào biểu mô tuyến nội mạc tử cung thu được từ sinh thiết nội mạc tử cung của những phụ nữ được cấy ghép tủy xương, thể hiện loại HLA của tủy viện hiến tặng (60).

Phát hiện này cho thấy tế bào gốc nội mạc tử cung tồn tại, và chúng nằm trong tủy xương và di chuyển đến cơ sở của nội mạc tử cung. Hơn nữa, thời gian của sự xuất hiện của những tế bào này sau khi cấy ghép được miễn là vài năm.

Thực tế này có thể có ý nghĩa lâm sàng ở những bệnh nhân có hội chứng Asherman, những người bị mất nội mạc tử cung chức năng; sửa chữa các giải phẫu tử cung cuối cùng có thể dẫn đến một khoang nội mạc tử cung hoạt động.

Proliferative Phase

By convention, the first day of vaginal bleeding is called day 1 of the menstrual cycle. After menses, the decidua basalis is composed of primordial glands and dense scant stroma in its location adjacent to the myometrium.

The proliferative phase is characterized by progressive mitotic growth of the decidua functionalis in preparation for implantation of the embryo in response to rising circulating levels of estrogen (61).

Histologically, these proliferating glands have multiple mitotic cells, and their organization changes from a low columnar pattern in the early proliferative period to a pseudostratified pattern before ovulation. Throughout this time, the stroma is a dense compact layer, and vascular structures are infrequently seen.

Proliferative Phase

Theo quy ước, ngày đầu tiên của chảy máu âm đạo được gọi là ngày 1 của chu kỳ kinh nguyệt. Sau khi kinh nguyệt, decidua basalis bao gồm các tuyến nguyên thủy và đốm dày đặc ở vị trí gần myometrium.

Giai đoạn sinh sôi nẩy nở được đặc trưng bởi sự phát triển phân bào tiến triển của decidua functionalis để chuẩn bị cho việc cấy phôi để đáp ứng với sự gia tăng nồng độ estrogen (61).

Về mặt mô học, những tuyến proliferating này có nhiều tế bào phân bào và tổ chức của họ thay đổi từ mô hình cột thấp trong giai đoạn sớm sinh sôi nẩy nở thành mô hình giả mạo trước khi rụng trứng. Trong suốt thời gian này, stroma là một lớp dày đặc dày đặc, và cấu trúc mạch máu thường thấy.

  Secretory Phase

In the typical 28-day cycle, ovulation occurs on cycle day 14. Within 48 to 72 hours following ovulation, the onset of progesterone secretion produces a shift in histologic appearance of the endometrium to the secretory phase, so named for the clear presence of eosinophilic protein-rich secretory products in the glandular lumen

  Secretory Phase

Trong chu kỳ 28 ngày điển hình, sự rụng trứng xảy ra vào ngày chu kỳ 14. Trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi rụng trứng, sự xuất hiện progesterone tạo ra sự thay đổi mô hình mô học của nội mạc tử cung đến giai đoạn tiết, do đó được đặt tên theo sự hiện diện rõ ràng của bạch cầu eosin các sản phẩm giàu chất đạm trong lumen

Giải phẫu vòi trứng

Gồm hai ống ở hai bên sừng tử cung dẫn trứng từ buồng trứng tới buồng tử cung. vòi trứng nằm trong bờ trên của dây chằng rộng tử cung, một đầu mở vào góc trên buồng tử cung, đầu kia mở vào ổ phúc mạc và liên quan chặt chẽ với buồng trứng. Thường trứng được thụ tinh trong vòi rồi mới vào làm tổ trong buồng tử cung. Nếu vì lý do nào đó, trứng thụ tinh không vào buồng tử cung mà phát triển ở trong vòi trứng hoặc trong ổ phúc mạc thì gọi là chửa ngoài tử cung (Hình 27.2).

1. Hình thể ngoài

vòi trứng dài 10 — 12cm, chia làm 4 đoạn:

a) Loa vòi trứng (infundibulum tubae uterinae)

Là phần ngoài cùng của vòi, loe ra như một cái phễu dài độ 7 — 8mm.

Mặt trong hay mặt trục úp lên mặt trong buồng trứng; ở giữa có một lỗ gọi là lỗ bụng của vòi trứng (ostium abdominale tubae uterinae), thông với ổ phúc mạc; xung quanh có khoảng 1 0 – 1 2 tua, gọi là các tua vòi (fimbriae tubae), mỗi tua dài độ 1 — l,5cm trong đó tua dài nhất gọi là tua buồng trứng (fimbria ovarica).

Mặt trong của các tua vòi được phủ bởi một màng niêm mạc có các nếp dọc, liên tiếp với các nếp của niêm mạc phủ mặt trong loa vòi.

b) Bóng vòi trứng (ampulla tubae uterinae)

Bóng vòi là phần dài nhất và phình to nhất của vòi trứng. Bóng vòi dài 7 – 8cm, đường kính khoảng 7 — 8mm.

Bóng vòi liên tiếp với eo vòi tạo thành một góc vuông, chạy theo bờ mạc treo của buồng trứng ôm lấy buồng trứng rồi liên tiếp với phễu vòi.

c) Eo vòi trứng (isthmus tubae uterinae)

Là đoạn hẹp nhất của vòi trứng, dài 3 — 4cm, đường kính khoảng 3 — 4mm, tiếp theo bóng vòi đến góc bên của tử cung ở phía sau và trên dây chằng tròn, phía trước trên dây chằng riêng buồng trứng.

d) Phần tử cung (pars uterina) hay đoạn kẽ vòi trứng

Phẩn này nằm trong thành tử cung, từ góc bên tử cung chạy chếch xuông dưới, vào trong và mở thông vào buồng tử cung bởi một lỗ gọi là lỗ tử cung của vòi (ostium uterinum tubae).

Phần tử cung dài khoảng lcm, đường kính trong khoảng 5mm.

2. Hình thể trong và cấu tạo

Vòi trứng được cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào trong gồm:

– Áo thanh mạc (tunica serosa) là phúc mạc của dây chằng rộng.

– Tấm dưới thanh mạc (tela subserosa).

– Áo cơ (tunica muscularis) gồm các thớ cơ dọc ở ngoài, các thớ cơ vòng ở trong liên tiếp với các lớp cơ dọc và cơ vòng của tử cung.

– Áo niêm mạc (tunica mucosa) có những nếp vòi (plicae tubariae), song song với trục của vòi; ở bóng vòi có nhiều nếp lan ra tới tua vòi. Thượng mô của niêm mạc vòi trứng có nhiều lông chuyển và chỉ chuyển động theo một chiều để đẩy trứng vào buồng tử cung.

3. Mạc treo và dây chằng

Mạc treo vòi trứng (mesosalpinx) là cánh trên của dây chằng rộng rất mỏng hình tam giác. Đỉnh ở góc tử cung, nền là dây chằng vòi buồng trứng (có tua buồng trứng dính vào), cạnh trên là vòi trứng. Cạnh dưới là đường bám của mạc treo buồng trứng vào dây chằng rộng.

Ngoài ra còn dây chằng riêng buồng trứng và dây chằng vòi buồng trứng.

4. Mạch và thần kinh

a) Động mạch:

Là những nhánh vòi trứng của động mạch buồng trứng và động mạch tử cung. Hai nhánh này chạy dọc theo bờ dưới của vòi trứng, giữa hai lá của mạc treo vòi trứng và tiếp nối với nhau.

b) Tĩnh mạch:

Đi kèm động mạch, đổ vào các tĩnh mạch buồng trứng và tử cung.

c) Bạch mạch:

Chạy vào bạch mạch của buồng trứng.

d) Thần kinh:

Gồm những nhánh tách từ đám rối liên mạc treo tràng (plexus intermesentericus) chạy xuống qua đám rối động mạch buồng trứng và từ đám rối hạ vị (plexus hypogastricus) qua đám rối của động mạch tử cung (Hình 27.3).

Tài liệu tham khảo

Trịnh Văn Minh (2010) , ” Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ ”  , sách Giải phẫu học người tập 2 , Nhà xuất bản giáo dục việt nam

Câu hỏi ôn tập

1 Vòi trứng gồm mấy đoạn , đoạn nào dài nhất

2 Vòi trứng có được phủ bới phúc mạc không

3 Động mạch nuôi vòi trứng xuất phát từ đâu

Giải phẫu Buồng trứng

Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ, vừa ngoại tiết (tiết ra trứng) vừa nội tiết (tiết ra các hormon sinh dục nữ quyết định giới tính phụ như estrogen và progesteron). Có hai buồng trứng: một bên phải và một bên trái.

Buồng trứng nằm trên thành chậu hông bé, hai bên tử cung, dính vào lá sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dưới eo chậu trên khoảng 10mm, đối chiếu
lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên với khớp mu.

Trên người sống, buồng trứng có màu hồng nhạt. Bề mặt buồng trứng thường nhẵn nhụi cho đến tuổi dậy thì, sau tuổi dậy thì mặt buồng trứng ngày càng sần sùi Vì hàng tháng 1 trứng (ovum) được giải phóng từ một nang trứng (folilculi ovarii vesiculosi) làm rách vỏ buồng trứng, để lại những vết sẹo trên mặt buồng trứng. Sau thời kỳ mãn kinh bề mặt buồng trứng lại nhẵn lại như xưa.

1. Hình thể ngoài và liên quan

Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt, dài khoảng 3cm, rộng 1,5cm và dày 1 cm. Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay ít của người phụ nữ. Ở người phụ nữ chưa chửa đẻ lần nào và ở tư thế đứng, trục dọc của buồng trứng nằm thẳng đứng.

Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ tự do và bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung.

a) Các mặt

— Mặt ngoài (facies lateralis), buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên chậu hông bé, trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng (fossa ovarica). Hố buồng trứng được giới hạn bởi các thành phần nằm ngoài phúc mạc đội phúc mạc lên: phía trước dưới là dây chằng rộng, phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau là động mạch chậu trong và niệu quản, ở đáy hố, trong mô liên kết ngoài phúc mạc có bó mạch thần kinh bịt. Vì vậy trong trường hợp viêm buồng trứng có thể có cảm giác đau lan tới mặt trong của đùi.

Trên mặt ngoài, gần bờ mạc treo buồng trứng, có một vết lõm gọi là rô”n buồng trứng (hilum ovarii).

— Mặt trong (facies medialis) tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và liên quan với các quai ruột, ở bên trái, mặt trong buồng trứng còn liên quan với quai đại tràng sigma và bên phải với manh tràng và ruột thừa. Nhiễm trùng buồng trứng phải có thể nhầm với viêm ruột thừa.

b) Các bờ

— Bờ tự do (margo liber) lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột.

— Bờ mạc treo (margo mesovaricus) hướng ra trước, có mạc treo dính vào, mạc treo này treo buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng.

c) Các đầu

— Đầu vòi (extremitas tubaria) tròn, hướng lên trên, ở gần tĩnh mạch chậu
trong, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng (ligamentum suspensorium
ovarii). Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng. Đầu vòi còn có tua
vòi úp vào.

– Đầu tử cung (extremitas uterina) nhỏ hơn, quay xuống dưới, hướng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng (ligamentum ovarii proprium).

2. Cấu tạo

Buồng trứng không có phúc mạc che phủ mà được bao bọc bởi lớp áo trắng.
Ngay dưới lớp áo trắng là vỏ buồng trứng. Dưới lớp vỏ, thuộc phần trung tâm là
tuỷ buồng trứng.

– Lớp áo trắng (tunica albuginea) là lớp tế bào trụ phủ ngoài buồng trứng, thấy rõ ở buồng trứng của phụ nữ trẻ. Lớp tế bào này dẹt dần theo tuổi và làm cho buồng trứng có màu xám đục, khác với màu sáng bóng của phúc mạc. Vùng chuyển tiếp giữa lớp tế bào trụ phủ buồng trứng và lớp trung mô dẹt của phúc mạc là một đường trắng mảnh dọc theo bờ mạc treo của buồng trứng.

– Vỏ buồng trứng (cortex ovarii) là lớp dày nằm ngay dưới lớp áo trắng. Lớp vỏ buồng trứng chứa các nang buồng trứng (folliculi ovarii) và thể vàng (corpus luteum). Trong lớp mô đệm (stroma ovarii) của vỏ buồng trứng có các sợi mô liên kết lưới và rất nhiều tế bào hình thoi cùng các tế bào cơ trơn.

– Tuỷ buồng trứng (medulla ovarii) tập trung ở phần trung tâm của buồng trứng. Tuỷ buồng trứng bao gồm mô đệm được cấu tạo bỏi mô liên kết có nhiều sợi chung, một số tế bào cơ trơn cùng rất nhiều mạch máu, đặc biệt là tĩnh mạch. Tuỷ buồng trứng nhiều mạch máu hơn ở lớp vỏ.

– Nang trứng: bé gái vừa ra đời, trong lớp vỏ buồng trứng đã có rất nhiều nang trứng nguyên thuỷ (folliculi ovarii primarii). Mỗi nang trứng nguyên thuỷ có một tế bào trung tâm lớn gọi là noãn, được bao quanh bởi một lớp tế bào trụ nhỏ hay tế bào dẹt gọi là các tế bào vỏ nang. Trong tuổi niên thiếu và sau dậy thì, rất nhiều nang trứng bị thoái hoá.

Sau dậy thì, một số nang trứng nguyên thuỷ phát triển hàng tháng tạo nên các nang trứng bọng (nang trứng chín) (folliculi ovarii vesiculosi). Một trong số các nang trứng bọng này chín và vỡ ra. Đó là hiện tượng rụng trứng (ovolatio).

Từ sau tuổi dậy thì tới lúc mãn kinh, lớp vỏ buồng trứng có rất nhiều nang trứng, thể vàng ở trong mọi giai đoạn của sự phát triển.

– Thể vàng (corpus luteum) hay hoàng thể : sau khi phóng noãn, thành của nang trứng bọng xẹp xuống, tạo thành các nếp gấp. Các tế bào của màng hạt to ra nhanh và chứa sắc tố vàng trong bào tương, trở thành các tế bào vàng (luteal cells). Các tế bào này tạo nên thể vàng. Thể vàng hoạt động từ 12 đến 14 ngày sau rụng trứng. Nêu không có thai, thể vàng thoái hoá mỡ và xuất hiện nhiều mô sợi tạo nên thể trắng (corpus albicans).

Trong thể vàng, ngoài những tế bào vàng to sản sinh ra hormon progesteron, còn có các tế bào cạnh vàng (paraluteal cells) nhỏ sản xuất ra hormon estrogen. Thể vàng tồn tại trong chu kỳ kinh nguyệt (trong trường hợp không có thai) khoảng 12 đến 14 ngày và có đường kính khoảng 1cm. ở người mang thai, thể vàng hoạt động trong suốt giai đoạn mang thai và giữa giai đoạn mang thai, thể vàng có đường kính khoảng 2,5cm.

3. Phương tiện giữ buồng trứng

Buồng trứng được giữ tại chỗ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng:

– Mạc treo buồng trứng (mẹsovarium) là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào lá sau dây chằng rộng. Buồng trứng không được phúc mạc bao phủ hoàn toàn như các tạng khác. Phúc mạc chỉ dính vào buồng trứng theo một đường dọc của bờ mạc treo.

– Dây chằng treo buồng trứng (ligamentum suspensorium ovarii). Dây chằng này bám vào đầu vòi của buồng trứng, từ đó chạy lên trên dưới phúc mạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngoài để tận hết ở thành lưng phía sau manh tràng hay đại tràng lên. Dây chằng chủ yếu được cấu tạo bởi mạch và thần kinh buồng trứng.

– Dây chằng riêng buồng trứng (ligamentum ovarii proprium) là một dải mô liên kết nằm giữa hai lá dây chằng rộng, đi từ đầu tử cung của buồng trứng tới góc bên của tử cung ngay phía sau và dưối vòi tử cung.

– Dây chằng vòi buồng trứng: là một dây chằng ngắn đi từ đầu vòi của buồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung. Có một tua của phễu dính vào dây chằng này.

4. Mạch và thần kinh

a) Động mạch

Buồng trứng được cấp máu bởi động mạch buồng trứng và nhánh buồng trứng
(ramus ovaricus) của động mạch tử cung.

Động mạch buồng trứng (A. ovarica) tách từ động mạch chủ bụng, dưới nguyên ủy của động mạch thận. Đường đi gần giống động mạch tinh hoàn ở nam giới. Khi tới eo trên, động mạch bắt chéo phần trên của động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài rồi vào trong chậu hông. Động mạch chạy bên trong dây chằng treo buồng trứng, giữa hai lá của dây chằng rộng và nằm dưối vòi tử cung. Từ đó động mạch chạy ra sau giữa hai lá của mạc treo buồng trứng, phân nhánh cho buồng trứng. Động mạch buồng trứng còn tách ra nhánh cho niệu quản (rami ureterici) và các nhánh vòi tử cung (rami tubarii).

b) Tĩnh mạch

Tĩnh mạch chạy theo động mạch, tạo thành đám. rối hình dây cuốn (plexus
pampiniíormis) ở gần rốn buồng trứng.

c) Bạch huyết

Mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch bạch huyết cạnh động
mạch chủ.

d) Thần kinh

Từ đám rối buồng trứng (plexus ovaricus) đi theo động mạch buồng trứng vào
buồng trứng.

5. Vật trên buồng trứng và vật cạnh buồng trứng

Vật trên buồng trứng (epoophoron – cơ quan Rosenmuler) là di tích của những ống trung thận ngang và đoạn ông trung thận dọc bên cạnh buồng trứng.

Vật trên buồng trứng bao gồm từ 10 — 15 tiểu quản ngang (ductuli transversi) hội tụ về phía buồng trứng. Một đầu của tiểu quản đóng kín, đầu kia mở vào một Ống dọc, gọi là ống dọc của vật trên buồng trứng (ductus epoophorontis longitudinalis).

Giữa vật trên buồng trứng và tua vòi thường có một vài bọng nhỏ là di tích của các ống trung thận ngang và ống trung thận dọc nằm ở phía trên buồng trứng, gọi là mẩu phụ hình bóng (appendices vesiculosae).

Vật cạnh buồng trứng (paroophoron) là di tích của đoạn ông trung thận dọc nằm ngay dưới buồng trứng. Vật cạnh buồng trứng gồm một vài tiểu quản rải rác nằm trong dây chằng rộng giữa vật trên buồng trứng và tử cung.

Tài liệu tham khảo

Trịnh Văn Minh (2010) , ” Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ ”  , sách Giải phẫu học người tập 2 , Nhà xuất bản giáo dục việt nam

Câu hỏi ôn tập

1 Kích thước buồng trứng là bao nhiêu?

2 Buồng trứng là tạng nằm trong hay nằm ngoài phúc mạc ?

3 Buồng trứng có được gắn với tử cung không ?

4 Động mạch buồng trứng xuất phát từ đâu ?

Tầm soát ung thư cổ tử cung

1 Tại sao cần tầm soát ung thư CTC

2 Chiến lược tầm soát

Để tầm soát ung thư CTC cần khám định kỳ và phối hợp các cận lâm sàng sau:

  • Phết tế ào cổ tử cung: Bắt đầu năm 21 tuổi hoặc 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên , Mỗi năm 1 lần , 2 -3 năm 1 lần khi có 3 lần liên tiếp bình thường hoặc >30 tuổi
  • Tầm soát HPV
  • Soi CTC với acid lactic

3 Pap test

Điều kiện:

  • Không có huyết trong âm đạo(ngoài kỳ kinh)
  • Không viêm âm đạo CTC cấp
  • Không đặt thuốc trong vòng 3 ngày
  • Không giao hợp hay thụt rửa trước đó 48h
  • Không khám âm đạo bằng tay, không dùng dầu bôi trơn khi khám mỏ vịt

 

Tài liệu tham khảo

1 Sách thực hành sản phụ khoa bài 28

Đái tháo đường thai kỳ

Tóm lược

Tầm soát Đái tháo đường thai kỳ lúc thai 24-28 tuần bằng test dung nạp đường thường quy

Chẩn đoán khi Đái tháo đường thai kỳ khi

1. Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L); hoặc
2. Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L); hoặc
3. Test dung nạp glucose đường uống (OGTT): có 1 trong 3 chỉ số lớn hơn giới hạn.

Tư vấn nguy cơ của đái tháo đường lên thai kỳ

Nếu đủ chỉ định dùng insulin thì chuyển nội tiết điều trị

Nếu không => hướng dẫn điều trị chế tiết

Theo dõi đường huyết đói và sau ăn 2 tuần 1 lần cho đến khi âm tính chuyển sang 1 tháng 1 lần

1 Định nghĩa

Thuật ngữ đái tháo đường (ĐTĐ) thai kỳ (gestational diabetes) dùng để chỉ các trường hợp ĐTĐ mới được chẩn đoán trong thai kỳ, còn ĐTĐ trong thai kỳ (diabetes in pregnancy) bao gồm ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ typ 2

Đái tháo đường (ĐTĐ) trong thai kỳ

Nguy cơ của ĐTĐ không kiểm soát tốt trong thai kỳ bao gồm sẩy thai tự phát, dị tật thai nhi, tiền sản giật, thai chết, con to, hạ đường huyết thai nhi và tăng bilirubin máu trên trẻ sơ sinh. Cả ĐTĐ típ 1 và típ 2 đều làm tăng nguy cơ cho mẹ và thai cao hơn ĐTĐ thai kỳ. Ngoài ra, ĐTĐ trong thai kỳ có thể tăng nguy cơ béo phì và ĐTĐ típ 2 của trẻ về sau này.Đ típ 2 đã biết trước đó.

2 Tầm soát và chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

Yếu tố nguy cơ

1. Gia đình có người đái tháo đường.
2. Đái tháo đường ở thai kỳ trước.
3. Tiền căn sinh con to (> 4000 g).
4. Tiền căn thai lưu (đặc biệt ở 3 tháng cuối); Sinh con dị tật.
5. Có ≥ 3 lần sẩy thai liên tiếp.

Đối tượng- thời điểm thực hiện

1. Ngay lần khám thai đầu tiên cần xếp loại nguy cơ.
2. Thai phụ không có yếu tố nguy cơ; nếu có bất thường đường huyết lúc đói (≥ 92 mg/dl ) phải tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) lúc thai 24-28 tuần.
3. Thai phụ có yếu tố nguy cơ nên được tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) trong 3 tháng đầu thai kỳ; ngay lần khám đầu. Có thể lập lại ở 24-28 tuần nếu trước đó bình thường.

Chiến lược một bước

Thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose đường uống, thử đường huyết tương lúc đói, 1 và 2 giờ sau khi uống glucose. Thời điểm thực hiện là 24-28 tuần (trên sản phụ không có tiền sử ĐTĐ). Nên tiến hành nghiệm pháp vào buổi sáng, sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ.

Thực hiện 8 giờ sau ăn và chế độ ăn carbohydrate bình thường trong ba ngày trước đó.
+ Đo glucose máu lúc đói.
+ Pha 75g glucose trong 200ml nước, uống trong 3-5 phút (không hút thuốc, ăn, hay uống nước ngọt trong khi làm xét nghiệm).
+ Đo glucose máu sau 1 và 2 giờ.

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi thỏa bất kỳ tiêu chí nào dưới đây:

  • Đường huyết đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
  • Đường huyết 1 giờ sau ăn ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
  • Đường huyết 2 giờ sau ăn ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)

Chiến lược hai bước

Bước 1: Thực hiện nghiệm pháp dung nạp 50 gram glucose (không cần nhịn đói), thử đường huyết tương sau 1 giờ. Thời điểm thực hiện là 24–28 tuần (trên sản phụ không có tiền sử ĐTĐ).

Nếu đường huyết tương 1 giờ sau khi uống glucose ≥ 130 mg/dL, 135 mg/dL hoặc 140 mg/dL* (7,2 mmol/L, 7,5 mmol/L, hoặc 7,8 mmol/L), thực hiện tiếp nghiệm pháp dung nạp 100 gram glucose.

Bước 2: Bệnh nhân cần nhịn đói khi làm nghiệm pháp dung nạp 100 gram glucose, thử đường huyết tương lúc đói, 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ sau khi uống glucose.
Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có ít nhất hai trong bốn trị số đường huyết lớn hơn hoặc bằng ngưỡng cắt dưới đây:

Theo ngưỡng cắt của Carpenter/Coustan Theo ngưỡng cắt của NDDG
Lúc đói
1 giờ
2 giờ
3 giờ
95 mg/dL (5.3 mmol/L)
180 mg/dL (10.0 mmol/L)
155 mg/dL (8.6 mmol/L)
140 mg/dL (7.8 mmol/L)
105 mg/dL (5.8 mmol/L)
190 mg/dL (10.6 mmol/L)
165 mg/dL (9.2 mmol/L)
145 mg/dL (8.0 mmol/L)

* ACOG khuyến cáo 135 mg/dL (7.5 mmol/L) hoặc 140 mg/dL (7.8 mmol/L). (ND: Bảng này mang tính tham khảo và xin áp dụng theo tiêu chí chẩn đoán tại cơ sở y tế của quý vị).

Chẩn đoán khi

1. Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L); hoặc
2. Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L); hoặc
3. Test dung nạp glucose đường uống (OGTT): có 1 trong 3 chỉ số lớn hơn giới hạn.

3. Mục tiêu đường huyết trong thai kỳ

Trong thai kỳ bình thường, đường huyết đói thường thấp hơn so với người không có thai, do thai và nhau hấp thu đường không phụ thuộc vào insulin, trong khi đường sau ăn có khuynh hướng cao hơn do ảnh hưởng của các hormone từ nhau thai.

Tương tự như các mục tiêu được Trường môn các nhà Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo, mục tiêu cho phụ nữ ĐTĐ trong thai kỳ được ADA khuyến cáo như sau:

  • Đường huyết đói ≤95 mg/dL (5,3 mmol/L) và
  • Đường huyết 1 giờ sau ăn ≤140 mg/dL (7,8 mmol/L) hoặc
  • Đường huyết 2 giờ sau ăn ≤120 mg/dL (6,7 mmol/L)

Tuy nhiên, mục tiêu đường huyết có thể gia giảm tùy theo từng trường hợp, đặc biệt khi sản phụ có tiền sử hạ đường huyết tái phát hoặc hạ đường huyết không nhận biết được (hypoglycemia unawareness). Theo dõi đường huyết sau ăn có liên quan với giảm nguy cơ tiền sản giật. Do đó, sản phụ bị ĐTĐ thai kỳ cần theo dõi đường huyết đói và đường huyết sau ăn. Sản phụ đã được chẩn đoán ĐTĐ trước khi có thai có thể cần theo dõi thêm đường huyết trước ăn.

Do đời sống hồng cầu ngắn lại, trị số HbA1c trong thai kỳ thường thấp hơn phụ nữ không có thai. Mục tiêu HbA1c nhìn chung là 6-6,5%, có thể tăng một chút (<7%) nếu nguy cơ hạ đường huyết cao. Vì HbA1c phản ánh trung bình đường huyết, nó có thể không giúp phát hiện được những trường hợp tăng đường huyết sau ăn. Do đó, dù trị số này hữu ích nhưng chỉ được xem là chỉ số phụ, đứng sau phương pháp tự theo dõi đường huyết.

4 Điều trị

Thay đổi lối sống vẫn là nền tảng điều trị ĐTĐ trong thai kỳ. Các nghiên cứu cho thấy 70-85% phụ nữ ĐTĐ thai kỳ (dựa vào nghiệm pháp dung nạp 50-100 gram glucose) có thể kiểm soát tốt đường huyết bằng cách thay đổi lối sống đơn thuần; và tỉ lệ này được dự đoán là còn cao hơn khi áp dụng nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose. Thay đổi lối sống bao gồm chế độ ăn hợp lý, tập thể dục và kiểm soát tăng cân.

Thay đổi lối sống

Chế độ ăn hợp lý

Nên chọn thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp

+ Giảm ăn các thực phẩm gây tăng đường: bánh kẹo, trái cây ngọt, kem, chè…

+ Giảm ăn mặn và thực phẩm chế biến sẵn chứa nhiều muối để phòng ngừa tăng huyết áp: khô, thịt nguội, mì gói, chao, đồ hộp…

+ Giảm ăn các thực phẩm nhiều chất béo gây tăng mỡ máu như: da, lòng đỏ trứng, thức ăn chiên xào, phủ tạng (gan, tim, thận)

+ Giảm uống rượu, bia, nước ngọt, cà phê, chè đặc, nước ép trái cây ngọt

+ Giảm glucid: giảm gạo, mỳ, ngô, khoai; không nên ăn miến.

Thực phẩm nên ăn

+ Nên ăn nhiều bữa trong ngày để không làm tăng đường máu quá nhiều sau khi ăn và hạ đường máu quá nhanh lúc xa bữa ăn. Ăn 3 bữa chính và 1 -2 bữa ăn phụ

+ Cung cấp protein: các loại thịt nạc, sữa không đường, cá, đậu đỗ, lạc, vừng.

+ Cung cấp lipid: nên dùng dầu thay mỡ, không ăn những sản phẩm nhiều cholesterol như các loại phủ tạng (320 – 5000mg%).

+ Cung cấp vitamin và khoáng: các loại rau, củ, quả tươi, hạn chế ăn những quả quá ngọt như:  chuối, mít, na (glucid từ 11,4 – 22,4%)…

+ Nên ăn thực phẩm ít gây tăng đường máu: gạo lức, đậu đỗ, rau xanh, củ quả, trái cây ít ngọt.

Chế độ ăn cho người đái tháo đường

Bữa ăn Món ăn Số lượng
Sáng Phở bò – Bánh phở: 200g (1 chén)
– Thịt bò: 150g
– Rau thơm các loại: 50g
Trưa Cơm -02 chén nhỏ
Cá rô kho – Cá rô đồng: 150g
– Dầu thực vật: 5g
Rau muống xào tỏi – Rau muống: 150g
– Tỏi: 5g
– Dầu thực vật: 10g
Mận – 4 trái (200g)
Canh đu đủ – Đu đủ: 1 30g
– Thịt nạc heo: 30g
Xế trưa Sữa tươi không đường – 200ml
Chiu Cơm – 02 chén nhỏ
Đậu hũ dồn thịt – Đậu hũ trắng : 100g (1 miếng)
– Thịt nạc: 40g
– Dầu ăn: 5g
Canh bí xanh – Bí xanh: 120g
– Thịt nạc heo: 30g
Rau lang luộc – Rau lang: 150g
Bưởi – 4 múi (150g)

Kiểm soát tăng cân:

BMI ( Kg/m 2) / Tăng cân thai kỳ (kg)
Nhẹ cân < 19,8  /14 – 20
Bình thường 19,8 – 26 /12,5 – 17,5
Dư cân 26,1 – 29 / 7,5 – 12,5
Béo phì > 29 12 / 7,5 – 12,5

Liệu pháp dùng thuốc

  • Insulin là chọn lựa đầu tay, vì thuốc không qua nhau ở mức độ đáng kể. Một vài nơi có thể sử dụng metformin hoặc glyburide, nhưng cả hai đều qua nhau thai. Nồng độ glyburide trong huyết tương cuống rốn bằng 70% trong máu mẹ, còn nồng độ metformin trong máu cuống rốn cao hơn máu mẹ. Glyburide có thể liên quan tăng nguy cơ hạ đường huyết trên trẻ sơ sinh và con to, so với insulin và metformin. So với insulin, metformin liên quan với giảm nguy cơ hạ đường huyết trên trẻ sơ sinh và ít làm mẹ tăng cân hơn, nhưng làm tăng nhẹ nguy cơ sanh non.
  • Khi dùng metformin để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang và kích thích rụng trứng, không cần tiếp tục uống thuốc khi đã đậu thai.
  • Đối với sản phụ ĐTĐ và tăng huyết áp mạn tính, mục tiêu huyết áp là 120-160/80-105 mmHg nhằm tối ưu hóa sức khỏe của mẹ và giảm thiểu nguy cơ chậm tăng trưởng của con. Mức huyết áp thấp hơn có liên quan với chậm tăng trưởng thai nhi. Chống chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin vì các thuốc này có thể gây loạn sản thận trên thai, thiểu ối, và chậm phát triển trong tử cung. Thuốc hạ áp an toàn và hiệu quả cho sản phụ bao gồm methyldopa, labetalol, diltiazem, clonidine và prazosin. Không khuyên dùng lợi tiểu lâu dài vì thuốc có thể giảm thể tích tuần hoàn mẹ và giảm tưới máu tử cung-nhau. Cũng cần tránh dùng statin trong thai kỳ.

Dùng Insulin

– Chỉ định:

+ ĐTĐ trước khi có thai.
+ Đường huyết bất kỳ: ≥ 200mg/dl. (11)
+ Lúc đói khi làm OGTT: ≥ 126mg/dl (7)
+ Bất kỳ trị số nào của OGTT: ≥ 200mg/dl (11)
+ Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trước 24 tuần.

– Loại Insulin:

+ Tác dụng nhanh: Regular.
+ Tác dụng trung bình: NPH.

– Liều Insulin:

+ Liều khởi đầu: tuỳ thuộc tuổi thai:
 < 18 tuần: 0,7UI/kg/ngày.
 18 – 26 tuần: 0,8UI/kg/ngày.
 26 – 36 tuần: 0,9UI/ kg/ngày.
 > 36 tuần: 1 UI/ kg/ngày.

Trường hợp nặng có thể tăng 1,5 – 2 UI/kg/ngày.
+ Liều duy trì: phụ thuộc vào đáp ứng của từng người.
+ Kiểm tra thường xuyên đường huyết lúc đói và 2 giờ sau ăn.
+ Chia liều
Sáng 2/3 tổng liều trong ngày, trong đó 2/3 NPH, 1/3 Regular.
Chiều 1/3 tổng liều trong ngày, trong đó 1/2 NPH, 1/2 Regular.

5. Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường khi có thai

Bệnh đái tháo đường có thể gây nên các biến chứng bất kỳ thời điểm nào của quá trình thai nghén :

– Trong quá trình mang thai:

+ Sẩy thai tự nhiên: 15 – 20%

+ Thai chết trong tử cung, thường xẩy ra vào khoảng tuần lễ 36 trở đi, thường kết hợp với đa ối.

+ Dị dạng thai nhi có khoảng 10 – 15%.

+ Thai to (4,5-6kg). Bệnh bào thai khi khi mẹ bị bệnh đái tháo đường phụ thuộc vào lượng đường huyết của mẹ. Đường huyết cao dẫn đến việc tăng dung nạp glucide và insulin huyết thai nhi tăng.

– Trong khi sinh: có 3 biến chứng hay gặp đó là

+ Đẻ khó cơ học, thai nhi khó lọt.

+ Đẻ khó do thai to, vì đường kính lưỡng mỏm vai lớn hơn 12cm.

+ Chảy máu vào giai đoạn bong nhau.

– Với trẻ sơ sinh:

+ Thai to với sự  phì đại các tạng phủ như: gan to, lách to, tim to….phù mọng, tích mỡ dưới da quá dày và phì đại đảo tuyến Langhans.

+ Nguy cơ mắc bệnh màng trong, ứ trệ hệ tiểu tuần hoàn dẫn đến phù phổi cấp tính ngay sau đẻ.

+ Thai nhi dể bị suy với các dấu hiệu thần kinh cơ như co giật sơ sinh do hạ calci máu sơ sinh. Hạ đường huyết sơ sinh xuất hiện rõ nhất vào giờ thứ 3 sau đẻ, giảm kali máu.

– Hiện nay, nhờ vào sự săn sóc tích cực và điều trị bệnh chúng ta đã thấy có một sự thay đổi rõ về bệnh đái tháo đường và thai nghén. Những nguy cơ cần để ý đến là:

+ Cần chú ý đến những bất thường nhỏ nhất ngay cả khi bệnh đái tháo đường ổn định.

+ Tăng huyết áp và tiền sản giật.

+ Nhiễm trùng đường tiểu.

+ Dọa sinh non.

+ Suy thai mãn tính.

Khi chúng ta phát hiện ra những nguy cơ trên thì tiên lượng của mẹ và con khả quan hơn.

– Tỷ lệ tử vong chu sinh giảm (2.7%) Ở Bệnh Viện Port-Royal từ năm 1971 – 1981 khi nghiên cứu # 370 thai phụ  có bệnh đái tháo đường và 4% dị dạng bẩm sinh (C. Tchobroutsky) .

– Nhìn chung thai chết trong tử cung # 2,1% cũng ở Bệnh Viện Port-Royal (Pháp).

– Số lượng bệnh màng trong cũng giảm nhờ vào việc điều trị làm trưởng thành phổi của thai nhi.

– Tuy nhiên tỷ lệ dị dạng bẩm sinh vẫn còn cao, đặt biệt là dị dạng về tim của thai nhi. Điều kiện thuận lợi để gây ra dị dạng này vẫn chưa được biết rõ. Nhưng người ta thấy có một sự liên quan giữa sự dị dạng này và những bà mẹ có các vết thương thóai hóa hoặc có thai vào tuần lễ đầu ở những bà mẹ có bệnh đái tháo đường mà không được phát hiện.

Các câu hỏi về đái tháo đường thai kỳ

Khi nào chẩn đoán xác định rằng bệnh nhân có Đái tháo đường thai kỳ

Test dung nạp đường làm khi nào , làm thế nào , đọc kết quả ra sao

Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

Điều trị đái tháo đường thai kỳ bằng chế tiết như thế nào , theo dõi ra sao

Sau khi có chỉ số đường bình thường sau điều trị chế tiết => có tiếp tục thử đường trong những lần khám tiếp theo.

Chỉ định dùng insulin khi nào trong đái tháo đường thai kỳ Xem Trả lời

Đái tháo đường có ảnh hưởng gì đến thai và mẹ ? xem trả lời 

 

Tài liệu tham khảo

http://hosrem.org.vn : Tóm tắt thông tin cập nhật về đái tháo đường trong thai kỳ từ hướng dẫn của Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ 2017

http://tudu.vn/vn/y-hoc-thuong-thuc/suc-khoe-phu-nu/lam-me-an-toan/cham-soc-ba-me-mang-thai/thuc-don-benh-ly-dai-thao-duong-trong-thai-ky/

77 bài giảng Sản khoa Y hà nội bài số 43

1

 

 

 

Xét nghiệm hồng cầu

1. Số lượng hồng cầu (RBC: Red Blood Cell)

Chỉ số bình thường: 

Nam: 4.7 – 6.1 triệu/mm3

Nữ không mang thai: 4.2 – 5.4 triệu/mm3

Phụ nữ mang thai: 3 tháng đầu: 3.42 – 4.55 triệu/mm3

Phụ nữ mang thai: 3 tháng giữa : 2.81 – 4.49 triệu/mm3

Phụ nữ mang thai: 3 tháng cuối : 2.72 – 4.43 triệu/mm3

Phân độ thiếu máu xin xem bài

Tăng khi :

1. Máu bị cô đặc.
2. Tăng HC nguyên phát (bệnh Vaquez) với tăng cả 3 dòng máu (HC, BC và TC).
3. Tăng HC thứ phát do:
Sống ớ vùng núi cao trong một thời gian dài.
Bệnh phổi mạn tính.
Bệnh tim bẩm sinh có shunt phải-trái.
Hemoglobin bất thường (Vd: bệnh thalassemia hay bệnh thiếu máu vùng biển).
Dùng corticoid hay bị cường lách.
4. Các dạng giả tăng HC của BN bị thiếu máu vùng biển hay bệnh thalassemia (HC tăng song Hb và hematocrit bình thường)

Giảm khi :

Các nguyên nhân chính thường gặp là:
1. Máu bị hoà loãng : truyền dịch quá mức
2. Các loại thiếu máu:
Do mất máu
■ Cấp tính.
■ Mạn tính.
Do rối loạn quá trình sinh hồng cầu (deficient erythropoiesis)
HC nhỏ (microcytic):
o Thiếu sắt.
o Khiếm khuyết trong quá trình vận chuyên, sử dụng và tái sử dụng sắt.
o Bệnh thiếu máu vùng biển hay bệnh thalassemia.
■ HC bình thường:
o Giảm sinh: Trong bệnh thận, suy tuyến nội tiết (tuyến giáp, tuyến yên), thiếu protein,
o Thiếu máu bất sản.
o Hội chứna loạn sinh túy (myelodysplasia).
■ HC to:
o Thiếu vitamin B12, vitamin c.
o Thiếu acid folic,
o Thiếu đồng.
Do tan máu quá mức
■ Có các khuyết tật hồng cầu ngoại sinh:
o Cường chức năng hệ thống lưới nội mô với lách to.
o Có các bất thường miễn dịch: Tan máu tự miễn,
o Chấn thương cơ giới.
+ Chấn thương.
+ Nhiễm trùng.
■ Có các khuyết tật hồng cầu nội sinh:
o Biến đổi màng hồng cầu
+ Bẩm sinh (Vd: bệnh hồng cầu hình cầu bẩm sinh).
+ Mắc phải (Vd: do giảm phosphat máu, hemoglobin niệu kịch phát về đêm),
o Có các rối loạn chuyển hóa do khiếm khuyết enzym do di truyền (Vd: thiếu hụt enzym G6PD).
o Bệnh lý hemoglobin(Vd: thiếu máu hồng cầu hình liềm, bệnh HbC, bệnh thiếu máu vùng biển hay bệnh thalassemia…).

2 . Hemoglobin (HGB) Huyết sắc tố:

Hemoglobin là một protein phức tạp chứa phần tử sắt có khả năng thu nhập, lưu giữ và phóng thích ôxy trong cơ thể.

 

Bình thường : 

Nam  13-18 g / dL. Nữ : 12-15.8 g/dL

Khi mang thai

tam cá nguyệt 1 : 11.6 – 13.9

tam cá nguyệt 2 : 9.7 – 14.8

tam cá nguyệt 3 : 9.5 -15

Tăng nồng độ hemoglobin
Các nguyên nhân chính thường gặp la:
1. Máu bị cô đặc (mất nước, giam khôi lượng mân hoàn, bỏng).
2. Tăng hồng cầu:
Tiên phát: Bệnh đa hồng cầu nguyên phát (bệnh Vaquez).
Thứ phát:
■ Sống một thời gian trên núi cao.
■ Bệnh phổi mạn.
■ Hội chứng Pickwick (người béo bệu).
■ Bệnh tim bẩm sinh với shunt phải-trái.
■ Hemoglobin bất thường.
■ Khối u lành tính hay ác tính tiết erythropoietin (Vd: ung thư biêu mô [carcinoma] thận, thận đa nang, u nguyên bào mạch [hemangioblastome] của tiểu não, ung thư biểu mô [carcinoma] gan).

Giảm trong  thiếu máu, chảy máu và các phản ứng gây tan máu.

Giảm nồng độ hemoglobin
Các nguyên nhân chinh thường gặp là:
1. Hoà loãng máu
Suy thận.
Truyền quá nhiều dịch.
Xơ gan.
Hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH).
Có thai (3 tháng cuối).
2. Các thiếu máu
HC to.
■ Thiếu vitamin B12.
■ Thiếu acid folic.
■ Suy giáp.
■ Rối loạn sinh tuỷ của người có tuổi.
HC nhỏ.
■ Thiếu sắt.
■ Bệnh thiếu máu vùng biên hay bệnh thalassemie.
■ Thiếu máu nguyên bào sất (anémie sidéroblastique).
HC bình thường.
■ Tan máu.
■ Bệnh lý viêm mạn tính.
* Tổn thương tuỷ xương.
■ Mất máu cấp tính.
3. Ức chế tủy xương và các bệnh của máu
Bệnh u lympho Hodgkin.
Bệnh lơ xê mi (leukemia), u lympho không phải Hodgkin.
Đa u tủy xương.
4. Các nguyên nhân khác
Bệnh Addison.
Suy dinh dưỡng.
Van tim nhân tạo.
Thấp tim.
Viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuân.
Bệnh lupus ban đò hệ thống

3 HCt (hematocrit) Thể tích khối hồng cầu

Hematocrit (Htc) được định nghĩa như là tỷ lệ tương quan của các hồng cầu so với huyết tương (tính theo đơn vị thể tích) trong một mẫu máu. Sau khi lấy mẫu máu, bệnh phẩm sẽ được ly tâm. Do có trọng lượng nên các tế bào hồng cầu sẽ lắng xuống đáy của ống nghiệm. Xác định tỷ lệ phần trăm của các tế bào hồng cầu bị lắng này so với thể tích huyết tương sẽ cho ra giá trị hematocrit.

Hematocrit có thể được sử dụng để đánh giá mức độ mất máu của BN. Giảm 3% giá trị hematocrit tương đương với mất khoảng 1 đơn vị máu. Song cần ghi nhận một điều là tình trạng giảm Htc này thường không xẩy ra ngay tức khắc sau khi có mất máu. Vì vậy, khi có mất máu với một lượng lớn, cũng sẽ có mất một lượng ngay bằng các tế bào hồng cầu và huyết tương và giá trị hematocrit có thể vẫn không thay đổi trong một khoảng thời gian. Với cố gắng bù trừ lại tình trạng mất máu và phục hồi lại thể tích huyết tương trở về mức bình thường, cơ thể sẽ dịch chuyển dịch từ khoảng trong tế bào và khoảng kẽ tới khu vực trong lòng mạch. Tuy vậy, các tế bào hồng cầu không thể tự bồi phụ lại trong thời gian ngắn như vậy,khiến tỷ lệ phần trăm tương đối của hồng cầu so với huyết tương (hematocrit) sẽ bị giảm đi.

Hematocrit lả một thông số hữu ích chỉ khi tình trạng thể tích dịch của BN bình thường. Khi thể tích dịch trong cơ thể bình thường và tổng số lượng hồng cầu và hematocrit bình thường, giá trị của hematocrit vào khoảng 3 lần giá trị nồng độ hemoglobin.

Bình thường

Nữ: 37 – 48% hay 0,37 – 0,48 theo đơn vị SI.
Nam: 42 – 52% hay 0,42 – 0,52 theo đơn vị SI..

Khi mang thai Hematocrite(Hct) giảm (bình thường khoảng 39,5% còn khoảng 35,8% khi thai 40 tuần).

tam cá nguyệt 1 : 31 – 41

tam cá nguyệt 2 : 30 – 39

tam cá nguyệt 3 : 28 – 40

Tăng giá trị hematocrit

Bỏng.
Bệnh tim mạch.
Bệnh phổi mạn.
Bệnh tim bẩm sinh.
Bệnh Cushing.
Tình trạng mất nước (cô đặc máu).
Erythrocytosis và chứng đa hồng cầu tiên phát (polycethemia vera) và thứ phát (secondary polycythemia).
Ung thư gan.
Tình trạng sốc.

Giảm giá trị hematocrit

Bệnh nội tiết (Vd: bệnh Addison. SUV chức năng tuyến aiáp).
Thiếu máu.
Tình trạng ức chế tủy xương.
Nhiễm trùng cấp và mạn tính (Vd: thấp khớp cấp [rheumatic fever], viêm nội tâm mạc bán cấp di vi khuẩn).
Xơ gan.
Chảy máu.
Bệnh ly u tản sinh và ung thư (Vd: Bệnh Hodgkin, bệnh lơxêmi, u lympho. đa u tuy xương).
Suy dinh dưỡng.
Tăng gánh dịch trong cơ thế (hòa loãng máu).
Có thai.
Van tim nhân tạo.
Bệnh thận.
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
Thiếu hụt vitamin (Vd: vitamin B6, B12, acid folic).

MCV Thể tích trung bình hồng cầu (Mean Corpuscular Volume [MCV])

Là một thông số đánh giá kích thước hồng cầu trung bình. Nếu MCV tăng lên, hồng cầu có kích thước lớn hơn bình thường (hồng cầu to [macrocytic]); Nếu MCV giảm đi, hồng cầu có kích thước nhỏ hơn bình thường (hồng cầu nhỏ [microcytic]); Nếu MCV trong giới hạn bình thường, hồng cầu được coi là có kích thước bình thường (normocytic)

MCV được tính theo công thức:
                     Hematocrit (%) X 10
MCV = —– ———- — — ——————-
Số lương hồng cầu (triệu/mm3)
Giá trị bình thường: 86 – 93 mm3

MCH Lượng hemoglobin trung bình hồng cầu (Mean Corpuscular Hemoglobin [MCH])

Tính toán lượng hemoglobin chứa trong hồng cầu. MCH có tương quan với MCV.

MCH được tính theo công thức:
              Hemoglobin (g/dL) X 10
MCH = ——– — ———-
Số lượng hồng cầu (triệu/mm3)
Giá trị bình thường: 28 – 33 pg/ tế bào

MCHC : Nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration [MCHC])

Là hàm lượng hemoglobin liên quan với kích thước của tế bào (nồng độ hemoglobin) cho một tế bào hồng cầu.

MCHC được tính theo cône thức:
                    Hemoglobin (g/dL) X 100
MCHC = ———–— —————-
                            Hematocrit
Giá trị bình thường: 32 – 36 g/dL

Giảm giá trị nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu (MCHC) được mô ta như là tinh trạng giảm sắc (hypochromic) và được gặp trong thiếu máu do thiếu sắt và bệnh thalassemia. Tăng giá trị nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu (MCHC) được biết như tình trạng ưu sắc (hyperchromic) và có thể gặp trong một số thiếu máu (Vd: thiếu máu hồng cầu hình cầu). Khi giá trị nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu (MCHC) trong giới hạn bình thường, tình trạng này được mô tả là đẳng sắc (mormochromic). Trên cơ sờ giá trị của các chỉ số hồng cầu, người ta mô tả nhiều loại thiếu máu:

Thiếu máu đắng sắc- hồng cầu bình thường (normocytic/nor mochromic anemia): Khi các chỉ số hồng cầu bình thường song số lượng hồng cầu giám. Tình trạng này có thể gặp trong chảy máu và hồng cầu bị phá hủy bơi van tim nhân tạo

Thiếu máu nhược sắc-hồng cầu nhỏ (microcytic/hypo-chromic anemia): Khi cả MCV và MCHC đều giảm. Tình trạng này xẩy ra trong thiếu máu do thiếu sắt, ngộ độc chì và bệnh thiếu máu vùng biển (thalassemia).

Thiếu máu đắng sắc-hồng cầu to (Macrocytic/normochromic anemia): Khi MCV tăng lên song MCHC bình thường. Tình trạng này có thể gặp trong thiếu viamin B12 hay acid folic

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bổ sung sắt calci và nguyên tố trong thai kỳ

1. Bổ sung sắt

Tại sao phải bổ sung sắt ?

Do khi mang thai cơ thể người mẹ cần nhiều máu hơn nên phải bổ sung sắt là một trong các nguyên liệu tạo máu.

Bổ sung bao nhiêu sắt mỗi ngày ?

Theo Who : Bổ sung sắt suốt thai kỳ mỗi ngày 30 đến 60 mg sắt nguyên tố . Nên bổ sung sắt trước khi mang thai 3 tháng.

Đối với thai phụ có thiếu máu (xem thêm bài thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ):

Chú ý: Quy đổi tương đương of 60 mg of elemental iron(sắt nguyên tố) is 300 mg ferrous sulfate heptahydrate, 180 mg ferrous fumarate or 500 mg of ferrous gluconate.

Sắt nên uống lúc nào trong ngày ?

Nên uống sắt khi bụng rỗng giúp hấp thu sắt tốt hơn .

Các thực phẩm chứa sắt ?

Thịt bò , thịt cá , lòng đỏ trứng gà , mía bí ngô chuối

Các dạng thuốc của sắt ?

Làm thế nào khi uống sắt bị táo bón ?

Các tài liệu về bổ sắt trong thai kỳ 

Khuyến cáo bổ sung sắt của WHo hoặc download tài liệu đầy đủ

2. Bổ sung calci

Tại sao bổ sung calci?

  • Phòng ngừa tiền sản giật
  • Tạo xương và răng của bé

Bổ sung bao nhiêu calci mỗi ngày ?

Theo WHo

  • Mỗi ngày nên bổ sung 1000-2000 mg calci
  • Uống từ tuần thứ 20

Theo tudu.com.vn

Trong 3 tháng đầu, nhu cầu là 800mg, 3 tháng giữa là 1.000mg, 3 tháng cuối và khi nuôi con bú là 1.500mg

Tuy nhiên người Việt có dự trữ calci thấp nên cần bổ sung từ đầu thai kỳ.

Chú ý : 1 g of elemental calcium equals 2.5 g of calcium carbonate or 4 g of calcium citrate

Mỗi ngày ống một lần Calcium phải được cho riêng biệt với sắt. Nếu có bổ sung sắt, thì calcium và sắt phải được dùng cách xa nhau (khoảng 12 giờ).

Các thực phẩm bổ sung calci?

Sữa , đậu hà lan , đậu phụ ,Rau cải , rau rền

Uống thừa calci ?

Calci thải trừ qua thận , có thể gây sỏi thận ở những người có cơ địa sỏi thận. Không nên uống calci trước khi đi ngủ

Các tài liệu về bổ sung calci

WHo Guideline: Calcium Supplementation in Pregnant Women

3 Các vitamin

theo bài http://www.tudu.com.vn/vn/y-hoc-thuong-thuc/diem-bao/dinh-duong-cho-phu-nu-mang-thai/

Vitamin Liều lượng Tác dụng Thức ăn
 Acid folic   600 µg /ngày , chỉ cần uống viên 400 , còn lại bổ sung qua thức ăn  Thiếu acid folic ở phụ nữ có thai dễ gây ra thiếu máu dinh dưỡng đại hồng cầu và gây dị tật ống thần kinh ở thai nhi.

Phải uống bổ sung sớm ngay khi phát hiện có thai và liên tục đến tuần thứ 12

 Acid folic có nhiều trong các loại rau có lá, bắp cải, măng tây, bông cải xanh và trắng, cam, chuối, thận, trứng
 Vitamin A  800 µg /ngày  vitamin A dự trữ đủ để cung cấp cho con và tăng sức đề kháng cho mẹ.

Tuy nhiên nếu phụ nữ mang thai tiêu thụ quá nhiều vitamin A có thể gây quái thai .

Các thực phẩm có nguồn gốc động vật: gan, lòng đỏ trứng, bơ, sữa, thịt… rau quả có màu xanh, màu vàng, đỏ
 Vitamin D  Cần thiết cho sự hấp thu can-xi và phosphor, góp phần cấu tạo xương.

Thiếu vit D sẽ dẫn tới nhuyễn xương, co giật do hạ calci máu, loãng xương.

Nguồn cung cấp vitamin D quan trọng cho cơ thể (80%) là do sự tổng hợp trong da dưới tác dụng của của ánh sáng mặt trời.

 Thực phẩm có nguồn gốc động vật giàu vitamin D là gan cá, trứng, bơ, sữa, các loại cá béo
 Vitamin B1  Nhu cầu vitamin B1 ở phụ nữ mang thai cần cung cấp đủ để phòng tránh bệnh tê phù

 

 

Rubella và thai kỳ

Rubella là gì?

Rubella là tên xuất phát từ Latinh, nghĩa là “nốt đỏ nhỏ”, còn gọi là “sởi Đức”, “sởi 3 ngày”, do virus RNA thuộc nhóm Togavirus gây ra. Là một bệnh sốt phát ban lành tính, lây nhiễm không NGUY CẤP, nhưng lại khá NGHIÊM TRỌNG vì có khả năng gây ra các dị tật bẩm sinh cho thai nhi.

Triệu chứng gì nghĩ đến Rubella ?

  • Sốt nhẹ 380C, nhức đầu, mệt mỏi, đau họng, chảy mũi trong, đôi khi đỏ mắt, thường xuất hiện 1- 4 ngày. Sau khi phát ban thì sốt giảm.
  • Nổi hạch: ở vùng xương chẩm, bẹn, cổ, sờ hơi đau. Hạch thường nổi trước phát ban, tồn tại vài ngày sau khi ban bay hết.
  • Phát ban: dấu hiệu làm người ta để ý tới. Ban mọc lúc đầu ở trên đầu, mặt, rồi mọc khắp toàn thân, thường không tuần tự như sởi. Nốt ban có hình tròn hay bầu dục, đường kính khoảng 1 – 2 mm, các nốt có thể hợp thành từng mảng hay đứng riêng lẻ. Trong vòng 24 giờ ban mọc khắp người, tồn tại trong 3 ngày
  • Đau khớp.
  • Có liên hệ với vùng dịch tễ nhiễm Rubella

Chú ý : Trên thực tế đôi khi thai phụ có một trong các triệu chứng trên hoặc không có triệu chứng gì vẫn cần làm xét nghiệm chẩn đoán rubella trong thai kỳ một cách thường quy.

 

Chẩn đoán rubella?

Quy trình chẩn đoán :

Xét nghiệm Rubella
• Thực hiện xét nghiệm Rubella cho tất cả thai phụ đến khám thai lần đầu, tốt nhất khi thai < 8 tuần, chỉ thử thường qui tới tuổi thai ≤ 16 tuần (chung với xét nghiệm thường qui).
• Không xét nghiệm Rubella cho những thai phụ có kháng thể an toàn từ trước khi có thai lần này.

Xét nghiệm huyết thanh học 

Lấy huyết thanh thử IgM và IgG tại thời điểm lần khám đầu tiên (Lưu huyết thanh)

  • IgM + / IgG +
    • Nhiễm cấp tính hoặc dương tính IgM giả
      • Lấy huyết thanh thứ 2 sau 5-10 ngày sau đó. Kiểm tra lại IgM, IgG và kiểm tra độ nhạy của xét nghiệm (avidity testing)
        • Độ nhậy cao, không gia tăng lượng IgG (xét nghiệm cùng với huyết thanh đầu tiên) => Có thể dương tính giả
        • Độ nhậy thấp, nồng độ IgG tăng lên , hoặc giảm xuống >4 lần (xét nghiệm cùng với huyết thanh đầu tiên) => Nhiễm trùng cấp tính
          • Thảo luận các lựa chọn cho kết cục mang thai
  • IgM + / IgG-
    • Nhiễm trùng cấp tính hoặc dương tính IgM giả
      • Lấy huyết thanh thứ 2 sau 5-10 ngày sau đó. Kiểm tra lại IgM, IgG và kiểm tra độ nhạy của xét nghiệm (avidity testing)
        • Độ nhậy cảm cao, không gia tăng lượng IgG (xét nghiệm cùng với huyết thanh đầu tiên) Có thể dương tính giả
        • Độ nhậy cảm thấp, nồng độ IgG tăng lên , hoặc giảm xuống >4 lần (xét nghiệm cùng với huyết thanh đầu tiên) Nhiễm trùng cấp tính
          • Thảo luận các lựa chọn cho kết cục mang thai
  • IgM- / IgG-
    • Nhạy cảm
      • Lặp lại IgM / IgG 3-6 tuần sau khi tiếp xúc nghi ngờ hoặc lúc thai 16 tuần (Kiểm tra đồng thời với mẫu đầu tiên)
        • Nếu IgM +, IgG +
          • Nhiễm Trùng Cấp Tính
            • Thảo luận các lựa chọn cho kết cục mang thai
        • Nếu IgM- / IgG-
          • Lặp lại IgM / IgG trong 6 tuần nếu nguy cơ phơi nhiễm tiếp tục tồn tại (Kiểm tra đồng thời với mẫu đầu tiên)
            • Nếu IgM +, IgG +
              • Nhiễm Trùng Cấp Tính
                • Thảo luận các lựa chọn cho kết cục mang thai
            • Nếu IgM- / IgG-
              • Chưa Nhiễm
  • IgM- / IgG + (đây là trường hợp hay gặp nhất)
    • Miễn dịch
    • Hoặc qua thời điểm nhiễm nguyên phát trên 6– 8 tuần
      • Xét nghiệm lại sau 2 tuần nếu nghi ngờ (IgG >200)
        • Nếu IgM +, IgG +
          • Nhiễm Trùng Thứ Phát
            • Thảo luận các lựa chọn cho kết cục mang thai
        • Nếu IgM -, IgG + tăng hoặc giảm hơn 4 lần
          • Có thể mới nhiễm trong 3 tháng đã qua giai đoạn cấp
            • Thảo luận các lựa chọn cho kết cục mang thai
        • Nếu IgM -, IgG + không tăng hoặc giảm hơn 4 lần
          • Miễn dịch

Điều trị rubella thế nào ?

– Bệnh Rubella mắc phải: là một bệnh nhẹ tự giới hạn và không có thuốc điều trị đặc hiệu.

– Hội chứng Rubella bẩm sinh: không có thuốc điều trị đặc hiệu.

– Nghỉ ngơi

– Uống nhiều nước và chất dinh dưỡng, bổ sung vitamin.

– Hạ nhiệt (nếu cần)

– Giảm đau (nếu cần)

Diễn tiến của bệnh rubella?

1.Thời kỳ ủ bệnh: 12 – 23 ngày sau khi tiếp xúc với nguồn lây. Người bệnh đã nhiễm virus, chưa có biểu hiện bệnh.

2.Thời kỳ phát bệnh: có 3 biểu hiện chính: sốt, phát ban, nổi hạch.

  • Sốt nhẹ 380C, nhức đầu, mệt mỏi, đau họng, chảy mũi trong, đôi khi đỏ mắt, thường xuất hiện 1- 4 ngày. Sau khi phát ban thì sốt giảm.
  • Nổi hạch: ở vùng xương chẩm, bẹn, cổ, sờ hơi đau. Hạch thường nổi trước phát ban, tồn tại vài ngày sau khi ban bay hết.
  • Phát ban: dấu hiệu làm người ta để ý tới. Ban mọc lúc đầu ở trên đầu, mặt, rồi mọc khắp toàn thân, thường không tuần tự như sởi. Nốt ban có hình tròn hay bầu dục, đường kính khoảng 1 – 2 mm, các nốt có thể hợp thành từng mảng hay đứng riêng lẻ. Trong vòng 24 giờ ban mọc khắp người
  • Đau khớp.
  • Bệnh lui thường hết sốt, ban bay nhanh không theo quy luật, không để lại dấu vết trên da, hạch trở về bình thường muộn hơn thường sau 1 tuần

3.Thời kỳ lui bệnh:

Triệu chứng kéo dài 3 – 7 ngày rồi tự hết. Đau khớp có thể kéo dài lâu hơn.

Rubella lây qua những đường nào?

• Lây truyền qua đường hô hấp.

• Lây truyền từ những giọt nước bọt có chứa virus Rubella vào đường mũi họng, nhân bản ở đường hô hấp và phân bố theo đường máu.

• Virut rubella có đi qua nhau thai không?

Rubella lây từ mẹ sang con qua nhau thai . Nó có thể tồn tại ở bào thai trong khi mang thai và đào thải trong vòng 6 – 31 tháng sau sanh.

Rubella trong thai kỳ có gây dị tật không?

• Nguy cơ và độ trầm trọng của dị tật tùy thuộc tuổi thai lúc nhiễm virus.

– 90% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm khi thai < 12 tuần.
– 30 – 40% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm ở tuổi thai 13-14 tuần.
– 20% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm ở tuổi thai 15-16 tuần.
– 10% trẻ dị tật nếu nhiễm ở tuổi thai 17-20 tuần.
– Rất hiếm gặp dị tật nếu mắc bệnh sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

• Ảnh hưởng sự phát triển bào thai gồm thai chết lưu, sẩy thai, sinh non, trẻ mang dị tật bẩm sinh.

• Dị tật bẩm sinh

– Điếc bẩm sinh là thể đơn thuần phổ biến.

Miễn dịch học rubella .

  • Bệnh Rubella mắc phải: khi nốt ban mờ dần thì kháng thể Rubella xuất hiện. Hiệu giá kháng thể tăng nhanh vào 1-3 tuần sau. Kháng thể IgM xuất hiện trước không tồn tại quá 6 tuần. Sau khi phát ban 2 tuần nếu tìm thấy kháng thể IgM chứng tỏ mới nhiễm virus Rubella. Kháng thể IgG thường tồn tại suốt đời.
  • Vào ngày phát ban chỉ khoảng 50% trường hợp dương tính IgM , sau 5 ngày thì > 90% dương tính với IgM , nếu âm tính vào ngày ít hơn 5 ngày thì cần làm xét nghiệm lần 2 để loại trừ với sởi.
  • Hội chứng Rubella bẩm sinh: mặc dù trong bụng mẹ thai nhi đã tiếp xúc kháng nguyên Rubella nhưng ở trẻ sơ sinh xuất hiện đáp ứng miễn dịch không bình thường, hình như bị rối loạn đáp ứng miễn dịch dịch thể, kháng thể IgM cao bất thường, hiệu giá kháng thể IgG thấp, phản ứng yếu với kháng nguyên đồng loại. Điều này chứng tỏ khả năng ức chế trực tiếp lên hệ thống miễn dịch trẻ của virus.
  •  Trong hầu hết các trường hợp Phát ban, rubella IgG có thể phát hiện được sau 8 ngày sau khi phát ban. Xét nghiệm IgG nên được thực hiện càng sớm càng tốt (trong vòng 7 đến 10 ngày) sau khi khởi phát bệnh và một lần nữa> 7-14 ngày (tốt hơn là 2 – 3 tuần) sau đó.

Bài tham khảo:

https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt14-rubella.html

http://tudu.com.vn/vn/y-hoc-thuong-thuc/suc-khoe-phu-nu/lam-me-an-toan/cham-soc-ba-me-mang-thai/rubella/

Các xét nghiệm làm khi nhập viện mang thai

  • Tổng phân tích tế bào máu  (Hồng cầu , bạch cầu , tiểu cầu)
  • Hóa sinh máu (Chức năng thận Ure creatinin , Chức năng gan GOT GPT , Mỡ máu cholesteron HDL, LDL ..)
  • Điện giải đồ(nên làm trong trường hợp nôn ói hoặc ỉa chảy sốt mất nước …)
  • TQ , TCK + fibrinogen (nếu mổ)
  • Nhóm máu
  • Glucose máu lúc đói / bất kỳ
  • VDRL
  • HBsAg là người lành mang bệnh đã có kháng thể , HbeAg là đang giai đoạn hoạt động
  • HIVma
  • Rubella (chỉ làm trong 3 tháng đầu)
  • Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số
  • ECG
  • Siêu âm
  • CTG
  • Điện di hemoglobin, ferritin làm khi có thiếu máu, có thể làm thêm phết tế bào máu ngoại vi

Kháng sinh và thai kỳ

Ba nhóm kháng sinh có thể được sử dụng trong thời gian mang thai không hạn chế với qui tắc và liều lượng thông thường: beta lactamin, macrolid, polypeptid.

Các nhóm kháng sinh thông dụng:

– Nhóm beta – lactam (penicillin, ampicillin, amoxicillin, cephalosporin…). (dùng được)

– Nhóm macrolid (erythromycin, clarithromycin, roxithromycin…). (dùng được)

– Nhóm polypeptid (polymyxin, colistin) (dùng được)

– Nhóm teracyclin (doxycylin, minocyclin…).  nguy cơ gây độc cho gan của mẹ và ảnh hưởng tới phát triển xương và làm hỏng men răng của thai nhi gây vàng răng ở trẻ em

– Nhóm phenicol (chloramphenicol, thiamphenicol).gây suy tủy, giảm bạch cầu, “hội chứng xám ở trẻ em.

– Nhóm aminoglycosid (amikacin , gentamicin , streptomycin, kanamycin…).gây điếc vì gây ngộ độc cho thần kinh thính giác và thận của thai

– Nhóm quinolon (offloxacin, ciprofloxacin…).gây tổn thương thoái hóa khớp ,  ảnh hưởng đến đầu sụn khớp của thai

Sulfamid: gây quái thai 3 tháng đầu, gây vàng da tan huyết nặng ở trẻ sơ sinh nếu dùng ở 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén .

Metronidazol: do tác dụng kháng acid folic và gây quái thai trong 3 tháng đầu. Nếu sử dụng thì kết hợp với sử dụng các loại vitamin.

Nhóm thuốc dùng thận trọng: rifamycin (không nên dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ), nitrofuran, acid nalidixic (không nên dùng cuối thai kỳ), metronidazol, trimethoprim (không nên dùng giai đoạn đầu và cuối thai kỳ).

Điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trong thai kỳ ban đầu thường dùng phối hợp các loại kháng sinh theo cách sau:
Dùng kháng sinh nhóm cephalosporin phối hợp với nhóm macrolid.
Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kị khí, phối hợp với metronidazol (cân nhắc, thận trọng sử dụng thuốc này trong quí I của thai kì)