Mục lục
Định nghĩa xuất huyết tử cung bất thường
Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) được định nghĩa là xuất huyết từ tử cung nhưng thay đổi so với chu kỳ kinh nguyệt ở bất kỳ một trong các hình thức sau: thay đổi về tính chu kỳ, số ngày hành kinh, lượng máu kinh và các triệu chứng đi kèm.
Khoảng 30% phụ nữ đi khám phụ khoa là do XHTCBT. Xuất huyết tử cung bất thường ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và chức năng sinh sản của người phụ nữ.
Các thuật ngữ của xuất huyết tử cung bất thường
Các thuật ngữ của xuất huyết tử cung bất thường được điều chỉnh và đưa ra bởi FIGO (International Federation of Gynaecology and Obstetrics) vào năm 2011 nhằm thống nhất cách mô tả xuất huyết tử cung bất thường XHTCBT.
Bảng 1. Các thuật ngữ để mô tả các thay đổi của chu kỳ kinh nguyệt
| Thể tích | Sự đều đặn | Tần suất | Số ngày hành kinh | Khác |
| Nặng
Bình thường Nhẹ |
Không đều
Đều Không có |
Thường xuyên
Bình thường Không thường xuyên |
Kéo dài
Bình thường Ngắn |
Giữa 2 kỳ kinh
Trước kỳ kinh Do dùng nội tiết hay có thai |
Bảng 2. Định nghĩa của các thuật ngữ về XHTCBT
| Đặc điểm | Thuật ngữ | Mô tả |
| Thể tích | Chảy máu kinh nặng | Lượng máu kinh mất nhiều, ảnh hưởng đến thể chất, tinh thần, xã hội, chất lượng cuộc sống của người phụ nữ. Có thể xảy ra đơn độc hay đi kèm với triệu chứng khác |
| Sự đều đặn (Bình thường dao động trong khoảng ± 2 đến 20 ngày) | – Chảy máu kinh không đều | -Sự thay đổi về độ dài giữa 2 chu kỳ kinh trên 20 ngày (trong một khoảng thời gian 90 ngày)
|
| -Vô kinh | -Không có chảy máu từ tử cung trong khoảng thời gian 90 ngày | |
| Tần suất
(Bình thường mỗi 24 đến 38 ngày) |
-Chảy máu kinh không thường xuyên
-Chảy máu kinh thường xuyên |
-Chảy máu kinh cách nhau > 38 ngày (1 đến 2 lần hành kinh trong 90 ngày).
-Chảy máu kinh cách nhau < 24 ngày (hơn 4 lần hành kinh trong 90 ngày). |
| Thời gian hành kinh
(Bình thường 3 đến 8 ngày) |
-Chảy máu kinh kéo dài
-Chảy máu kinh ngắn |
– Chảy máu kinh trên 8 ngày
– Chảy máu kinh ngắn hơn 3 ngày |
| Không đều, không liên quan chảy máu kinh | -Giữa 2 chu kỳ
-Sau giao hợp -Chảy máu điểm trước và sau kinh |
-Chảy máu không theo chu kỳ, thường nhẹ và ngắn, xảy ra trong thời gian giữa 2 chu kỳ kinh
– Chảy máu sau giao hợp -Chảy máu có thể đều đặn nhưng xuất hiện 1 hay nhiều ngày trước hay sau chu kỳ kinh được nhận biết |
| Chảy máu ngoài độ tuổi sinh sản | -Chảy máu sau mãn kinh | -Chảy máu xảy ra ở thời điểm một hay nhiều năm sau khi người phụ nữ đã mãn kinh |
| -Dậy thì sớm | -Chảy máu xảy ra khi bé gái < 9 tuổi | |
| XHTCBT cấp hay mạn | -XHTCBT cấp
-XHTCBT mạn |
-Chảy máu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, không có thai, lượng nhiều đến mức cần thiết có can thiệp ngay lập tức để giảm máu mất tiếp tục
-Chảy máu bất thường về số ngày hành kinh, thể tích và/hay tần suất và thường xảy ra trong hầu hết 6 tháng liên tục |
* Lưu ý: Khoảng cách giữa 2 chu kỳ kinh nguyệt thay đổi theo tuổi người phụ nữ, thường dài hơn ở những năm đầu sau dậy thì và những năm trước khi mãn kinh.
Cách nhớ hệ thống phân loại nguyên nhân của XHTCBT “PALM-COEIN” (FIGO, 2011)
Bảng 3. Phân loại PALM-COEIN
| Nguyên nhân thuộc về cấu trúc | Nguyên nhân không thuộc về cấu trúc |
| Polyps
Adenomyosis: bệnh cơ tuyến TC Leiomyomas (NXTC): dưới niêm, khác Malignancy and hyperplasia: Ác tính và tăng sinh NMTC |
Coagulopathy: bệnh đông máu
Ovulatory dysfunction: rối loạn phóng noãn Endometrial: rối loạn nguyên phát của cơ chế điều hòa cầm máu tại chỗ NMTC Iatrogenic: do thuốc Not yet specified: chưa thể phân loại được |
Các khảo sát cần thực hiện cho một trường hợp XHTCBT
• Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận giúp tìm ra nguyên nhân của xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) và định hướng cho các khảo sát tiếp theo và xử trí
• Các xét nghiệm cận lâm sàng thường làm
– Xét nghiệm ban đầu: βhCG để loại trừ có thai, Tổng phân tích tế bào máu, hematocrite, hemoglobin thực hiện cho các trường hợp XHTC nặng hay kéo dài
– Xét nghiệm tiếp theo:
+ Nội tiết: tùy theo các dấu hiệu tìm thấy thông qua hỏi bệnh sử và khám thực thể, bao gồm: chức năng tuyến giáp, Prolactin, Androgen, FSH hay LH, estrogen.
+ Đông máu: khuyến cáo cho các trường hợp có tiền sử XHTC nặng lúc mới dậy thì, bản thân hay gia đình có tiền sử chảy máu bất thường
+ Xét nghiệm để loại trừ chảy máu do cổ từ cổ tử cung: Pap test (Phết tế bào âm đạo cổ tử cung), viêm cổ tử cung
• Sinh thiết NMTC (Nội mạc tử cung): được xem xét cho các phụ nữ bị XHTCBT trên 45 tuổi hay phụ nữ trẻ < 45 tuổi có XHTCBT không đáp ứng điều trị nội khoa, có nguy cơ của ung thư NMTC
• Chẩn đoán hình ảnh và soi buồng tử cung: Chẩn đoán hình ảnh và nội soi buồng tử cung cung cấp thêm thông tin để đánh giá và điều trị XHTCBT. Siêu âm ngã âm đạo là khảo sát hình ảnh đầu tay cho XHTCBT. Siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS) hay nội soi buồng tử cung thường sử dụng khi có nghi ngờ và kết hợp xử trí các bất thường của lòng tử cung như NXTC dưới niêm hay polyp NMTC.
Bảng 4. Tóm lược các khảo sát và chẩn đoán phân biệt của một trường hợp XHTCBT
| Kiếu xuất huyết | Các dấu hiệu lâm sàng khác kết hơp | Chấn đoán phân biệt | Khảo sát cần thực hiện | |
| Thường gặp | Ít gặp hơn | |||
| Chu kỳ kinh đều, lượng máu nhiều hay kéo dài | TC lớn hơn bình thường hay khám lâm sàng ghi nhận có khối u ở TC | UXTC | -Siêu âm vùng chậu
-SIS hay soi BTC nếu nghi ngờ có khối choán chỗ BTC như NXTC dưới niêm |
|
| TC to, đau bụng kinh | Adenomyosis | Siêu âm vùng chậu | ||
| -Tiền sử gia đình có bệnh lý rối loạn đông máu
-Dấu hiệu của chảy máu kéo dài -Điều trị thuốc kháng đông |
Rối loạn đông máu | Chức năng đông máu | ||
| Yếu tố nguy cơ của ung thư NMTC tử cung | Ung thư NMTC | Sinh thiết NMTC | ||
| Chu kỳ kinh đều nhưng xuất huyết giữa 2 chu kỳ kinh | Polyp NMTC | – Siêu âm vùng chậu
-SIS hay soi buồng tử cung |
||
| Yếu tố nguy cơ của K NMTC | K NMTC | Sinh thiết NMTC | ||
| Tiền sử gần đây có làm thủ thuật ở cổ TC, lòng TC hay mới sinh, nhất là khi khám phụ khoa thấy có dấu hiệu viêm nhiễm | Viêm NMTC | Lấy mẫu NMTC | ||
| Chảy máu không có chu kỳ, tần suất nhiều hay ít hơn chu kỳ kinh bình thường và lượng và số ngày hành kinh thay đổi | Rậm lông, mụn mặt, và/hay béo phì | Rối loạn phóng noãn (RLPN) do hội chứng buồng trứng đa nang | -Testosterone toàn phần hay chỉ số testosterone tự do (FTI) | |
| Chảy sữa non | RLPN do tăng prolactin máu | Prolactin | ||
| -Sụt cân hay tăng cân trong thời gian gần đây
-Cảm giác nóng lạnh thất thường -Tiền sử gia đình có RL chức năng tuyến giáp |
Bệnh lý tuyến giáp | Chức năng tuyến giáp | ||
| Yếu tố nguy cơ K NMTC | K NMTC | Sinh thiết NMTC | ||
| Vô kinh thứ phát | Dinh dưỡng kém hay tập thể dục quá nhiều | Vô kinh do suy hạ đồi | -Nội tiết: FSH, LH
-Test estrogen hay progestin |
|
| Bốc nóng mặt | Suy buồng trứng | -FSH | ||
| Tiền sử gần đây có làm thủ thuật ở cổ TC, lòng TC hay mới sinh, nhất là khi khám phụ khoa thấy có dấu hiệu viêm nhiễm (có thể có chảy máu nhưng rất ít và nhẹ) | Chít hẹp CTC | -Khám lâm sàng không thể đưa dụng cụ kiểm tra (thước đo lòng TC) qua lỗ trong cổ tử cung | ||
| Dính lòng TC (HC Asherman) | -Nội soi buồng TC | |||
| Chảy máu không đều, nặng ở người có dùng thuốc hay dụng cụ tử cung tránh thai | XHTC do sử dụng nội tiết ngoại lai | |||
Xử trí XHTCBT
Nguyên tắc xử trí xuất huyết tử cung bất thường : cầm máu, xử trí nguyên nhân và tái lập chu kỳ kinh nguyệt bình thường.
Chọn lựa biện pháp xử trí XHTCBT dựa trên nhiều yếu tố: nguyên nhân XHTCBT, tuổi người phụ nữ và mong muốn có thai. Xử trí gồm nội khoa và ngoại khoa.
• Nội khoa: sử dụng nội tiết thường được sử dụng trong điều trị XHTCBT.
+ Các loại nội tiết có thể sử dụng: viên thuốc tránh thai phối hợp, dụng cụ tử cung có chứa nội tiết, Progestin dạng uống hay tiêm, Danazol, GnRH đồng vận
+ Các loại thuốc không nội tiết: NSAID, Antifibrinolytics
• Ngoại khoa: Nội soi BTC cắt đốt polyp NMTC, NXTC dưới niêm. Đốt NMTC để ngưng hay giảm XHTC một cách lâu dài. Cắt TC được xem xét khi thất bại với tất cả các điều trị khác.
Tài liệu tham khảo chính
1. Beckmann CRB, Ling WL (2014). Obstetrics and Gynecology, 7th edition, ACOG.
2. Fritz MA and Speroff L (2011). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 8th edition.
3. Munro (2012). The FIGO system for abnormal uterine bleeding. AJOG.
4. UpToDate (2014). Approach to abnormal uterine bleeding in non-pregnant reproductive-age women.
5. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada (2013). Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women.
1. Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược Tp HCM. Mail: drlan@yahoo.com.vn
2. Giảng viên chính Bộ môn Phu Sản, khoa Y, Đại học Y Dược Tp HCM. Mail: tranghnk08@gmail.com