Xuất huyết tử cung bất thường (AUB) tuối sinh sản

Định nghĩa xuất huyết tử cung bất thường

Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) được định nghĩa là xuất huyết từ tử cung nhưng thay đổi so với chu kỳ kinh nguyệt ở bất kỳ một trong các hình thức sau: thay đổi về tính chu kỳ, số ngày hành kinh, lượng máu kinh và các triệu chứng đi kèm.

Khoảng 30% phụ nữ đi khám phụ khoa là do XHTCBT. Xuất huyết tử cung bất thường ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và chức năng sinh sản của người phụ nữ.

Các thuật ngữ của xuất huyết tử cung bất thường

Các thuật ngữ của xuất huyết tử cung bất thường được điều chỉnh và đưa ra bởi FIGO (International Federation of Gynaecology and Obstetrics) vào năm 2011 nhằm thống nhất cách mô tả xuất huyết tử cung bất thường XHTCBT.

Bảng 1. Các thuật ngữ để mô tả các thay đổi của chu kỳ kinh nguyệt

Thể tích Sự đều đặn Tần suất Số ngày hành kinh Khác
Nặng

Bình thường

Nhẹ

Không đều

Đều

Không có

Thường xuyên

Bình thường

Không thường xuyên

Kéo dài

Bình thường

Ngắn

Giữa 2 kỳ kinh

Trước kỳ kinh

Do dùng nội tiết hay có thai

 

Bảng 2. Định nghĩa của các thuật ngữ về XHTCBT

Đặc điểm Thuật ngữ Mô tả
Thể tích Chảy máu kinh nặng Lượng máu kinh mất nhiều, ảnh hưởng đến thể chất, tinh thần, xã hội, chất lượng cuộc sống của người phụ nữ. Có thể xảy ra đơn độc hay đi kèm với triệu chứng khác
Sự đều đặn (Bình thường dao động trong khoảng ± 2 đến 20 ngày) – Chảy máu kinh không đều -Sự thay đổi về độ dài giữa 2 chu kỳ kinh trên 20 ngày (trong một khoảng thời gian 90 ngày)

 

-Vô kinh -Không có chảy máu từ tử cung trong khoảng thời gian 90 ngày
Tần suất

(Bình thường mỗi 24 đến 38 ngày)

-Chảy máu kinh không thường xuyên

-Chảy máu kinh thường xuyên

-Chảy máu kinh cách nhau > 38 ngày (1 đến 2 lần hành kinh trong 90 ngày).

-Chảy máu kinh cách nhau < 24 ngày (hơn 4 lần hành kinh trong 90 ngày).

Thời gian hành kinh

(Bình thường 3 đến 8 ngày)

-Chảy máu kinh kéo dài

-Chảy máu kinh ngắn

 – Chảy máu kinh trên 8 ngày

– Chảy máu kinh ngắn hơn 3 ngày

Không đều, không liên quan chảy máu kinh -Giữa 2 chu kỳ

-Sau giao hợp

-Chảy máu điểm trước và sau kinh

-Chảy máu không theo chu kỳ, thường nhẹ và ngắn, xảy ra trong thời gian giữa 2 chu kỳ kinh

– Chảy máu sau giao hợp

-Chảy máu có thể đều đặn nhưng xuất hiện 1 hay nhiều ngày trước hay sau chu kỳ kinh được nhận biết

Chảy máu ngoài độ tuổi sinh sản -Chảy máu sau mãn kinh -Chảy máu xảy ra ở thời điểm một hay nhiều năm sau khi người phụ nữ đã mãn kinh
-Dậy thì sớm -Chảy máu xảy ra khi bé gái < 9 tuổi
XHTCBT cấp hay mạn -XHTCBT cấp

-XHTCBT mạn

-Chảy máu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, không có thai, lượng nhiều đến mức cần thiết có can thiệp ngay lập tức để giảm máu mất tiếp tục

-Chảy máu bất thường về số ngày hành kinh, thể tích và/hay tần suất và thường xảy ra trong hầu hết 6 tháng liên tục

 

* Lưu ý: Khoảng cách giữa 2 chu kỳ kinh nguyệt thay đổi theo tuổi người phụ nữ, thường dài hơn ở những năm đầu sau dậy thì và những năm trước khi mãn kinh.

Cách nhớ hệ thống phân loại nguyên nhân của XHTCBT “PALM-COEIN” (FIGO, 2011)

Bảng 3. Phân loại PALM-COEIN

Nguyên nhân thuộc về cấu trúc Nguyên nhân không thuộc về cấu trúc
Polyps

Adenomyosis: bệnh cơ tuyến TC

Leiomyomas (NXTC): dưới niêm, khác

Malignancy and hyperplasia: Ác tính và tăng sinh NMTC

Coagulopathy: bệnh đông máu

Ovulatory dysfunction: rối loạn phóng noãn

Endometrial: rối loạn nguyên phát của cơ chế điều hòa cầm máu tại chỗ NMTC

Iatrogenic: do thuốc

Not yet specified: chưa thể phân loại được

Các khảo sát cần thực hiện cho một trường hợp XHTCBT

•    Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận giúp tìm ra nguyên nhân của xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) và định hướng cho các khảo sát tiếp theo và xử trí

•    Các xét nghiệm cận lâm sàng thường làm

–    Xét nghiệm ban đầu: βhCG để loại trừ có thai, Tổng phân tích tế bào máu, hematocrite, hemoglobin thực hiện cho các trường hợp XHTC nặng hay kéo dài

–    Xét nghiệm tiếp theo:

+ Nội tiết: tùy theo các dấu hiệu tìm thấy thông qua hỏi bệnh sử và khám thực thể, bao gồm: chức năng tuyến giáp, Prolactin, Androgen, FSH hay LH, estrogen.

+ Đông máu: khuyến cáo cho các trường hợp có tiền sử XHTC nặng lúc mới dậy thì, bản thân hay gia đình có tiền sử chảy máu bất thường

+ Xét nghiệm để loại trừ chảy máu do cổ từ cổ tử cung: Pap test (Phết tế bào âm đạo cổ tử cung), viêm cổ tử cung

•    Sinh thiết NMTC (Nội mạc tử cung): được xem xét cho các phụ nữ bị XHTCBT trên 45 tuổi hay phụ nữ trẻ < 45 tuổi có XHTCBT không đáp ứng điều trị nội khoa, có nguy cơ của ung thư NMTC

•    Chẩn đoán hình ảnh và soi buồng tử cung: Chẩn đoán hình ảnh và nội soi buồng tử cung cung cấp thêm thông tin để đánh giá và điều trị XHTCBT. Siêu âm ngã âm đạo là khảo sát hình ảnh đầu tay cho XHTCBT. Siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS) hay nội soi buồng tử cung thường sử dụng khi có nghi ngờ và kết hợp xử trí các bất thường của lòng tử cung như NXTC dưới niêm hay polyp NMTC.

Bảng 4. Tóm lược các khảo sát và chẩn đoán phân biệt của một trường hợp XHTCBT

Kiếu xuất huyết Các dấu hiệu lâm sàng khác kết hơp Chấn đoán phân biệt Khảo sát cần thực hiện
Thường gặp Ít gặp hơn
Chu kỳ kinh đều, lượng máu nhiều hay kéo dài TC lớn hơn bình thường hay khám lâm sàng ghi nhận có khối u ở TC UXTC -Siêu âm vùng chậu

-SIS hay soi BTC nếu nghi ngờ có khối choán chỗ BTC như NXTC dưới niêm

TC to, đau bụng kinh Adenomyosis Siêu âm vùng chậu
-Tiền sử gia đình có bệnh lý rối loạn đông máu

-Dấu hiệu của chảy máu kéo dài

-Điều trị thuốc kháng đông

Rối loạn đông máu Chức năng đông máu
Yếu tố nguy cơ của ung thư NMTC tử cung Ung thư NMTC Sinh thiết NMTC
Chu kỳ kinh đều nhưng xuất huyết giữa 2 chu kỳ kinh Polyp NMTC – Siêu âm vùng chậu

-SIS hay soi buồng tử cung

Yếu tố nguy cơ của K NMTC K NMTC Sinh thiết NMTC
Tiền sử gần đây có làm thủ thuật ở cổ TC, lòng TC hay mới sinh, nhất là khi khám phụ khoa thấy có dấu hiệu viêm nhiễm Viêm NMTC Lấy mẫu NMTC
Chảy máu không có chu kỳ, tần suất nhiều hay ít hơn chu kỳ kinh bình thường và lượng và số ngày hành kinh thay đổi Rậm lông, mụn mặt, và/hay béo phì Rối loạn phóng noãn (RLPN) do hội chứng buồng trứng đa nang -Testosterone toàn phần hay chỉ số testosterone tự do (FTI)
Chảy sữa non RLPN do tăng prolactin máu Prolactin
-Sụt cân hay tăng cân trong thời gian gần đây

-Cảm giác nóng lạnh thất thường

-Tiền sử gia đình có RL chức năng tuyến giáp

Bệnh lý tuyến giáp Chức năng tuyến giáp
Yếu tố nguy cơ K NMTC K NMTC Sinh thiết NMTC
Vô kinh thứ phát Dinh dưỡng kém hay tập thể dục quá nhiều Vô kinh do suy hạ đồi -Nội tiết: FSH, LH

-Test estrogen hay progestin

Bốc nóng mặt Suy buồng trứng -FSH
Tiền sử gần đây có làm thủ thuật ở cổ TC, lòng TC hay mới sinh, nhất là khi khám phụ khoa thấy có dấu hiệu viêm nhiễm (có thể có chảy máu nhưng rất ít và nhẹ) Chít hẹp CTC -Khám lâm sàng không thể đưa dụng cụ kiểm tra (thước đo lòng TC) qua lỗ trong cổ tử cung
Dính lòng TC (HC Asherman) -Nội soi buồng TC
Chảy máu không đều, nặng ở người có dùng thuốc hay dụng cụ tử cung tránh thai XHTC do sử dụng nội tiết ngoại lai

 

Xử trí XHTCBT

Nguyên tắc xử trí xuất huyết tử cung bất thường : cầm máu, xử trí nguyên nhân và tái lập chu kỳ kinh nguyệt bình thường.

Chọn lựa biện pháp xử trí XHTCBT dựa trên nhiều yếu tố: nguyên nhân XHTCBT, tuổi người phụ nữ và mong muốn có thai. Xử trí gồm nội khoa và ngoại khoa.

•    Nội khoa: sử dụng nội tiết thường được sử dụng trong điều trị XHTCBT.

+ Các loại nội tiết có thể sử dụng: viên thuốc tránh thai phối hợp, dụng cụ tử cung có chứa nội tiết, Progestin dạng uống hay tiêm, Danazol, GnRH đồng vận

+ Các loại thuốc không nội tiết: NSAID, Antifibrinolytics

•    Ngoại khoa: Nội soi BTC cắt đốt polyp NMTC, NXTC dưới niêm. Đốt NMTC để ngưng hay giảm XHTC một cách lâu dài. Cắt TC được xem xét khi thất bại với tất cả các điều trị khác.

Tài liệu tham khảo chính

1.    Beckmann CRB, Ling WL (2014). Obstetrics and Gynecology, 7th edition, ACOG.

2.    Fritz MA and Speroff L (2011). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 8th edition.

3.    Munro (2012). The FIGO system for abnormal uterine bleeding. AJOG.

4.    UpToDate (2014). Approach to abnormal uterine bleeding in non-pregnant reproductive-age women.

5.    Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada (2013). Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women.

1. Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược Tp HCM. Mail: drlan@yahoo.com.vn

2. Giảng viên chính Bộ môn Phu Sản, khoa Y, Đại học Y Dược Tp HCM. Mail: tranghnk08@gmail.com