Xuất huyết tử cung bất thường (AUB) ác tính

Qun lý xut huyết tcung bất thường liên quan đến các nguyên nhân ác tính
Vương Thị Ngọc Lan 1, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang 2

Các bnh lý ác tính hay tin ác tính thường gp gây xut huyết tcung bất thường

Các tình trạng ác tính hay tiền ác tính có thể gây ra xuất huyết tử cung bất thường, do đó, đánh giá tình trạng buồng tử cung là cần thiết ở các phụ nữ có nguy cơ bệnh lý ác tính. Các bệnh lý ác tính hay tiền ác tính thường gặp có liên quan đến XHTCBT gồm ung thư nội mạc tử cung (endometrial carcinoma), ung thư tử cung (uterine sarcoma) và tăng sinh nội mạc tử cung (endometrial hyperplasia). XHTCBT do bệnh lý ác tính hay tiền ác tính thường xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi nhưng cũng có thể xảy ra ở các phụ nữ trẻ tuổi có các nguy cơ của ung thư NMTC.

(1) Ung thư nội mạc tử cung (K NMTC): khoảng 5-10% bệnh nhân XHTCBT sau mãn kinh là do ung thư NMTC. Tế bào ung thư xuất phát từ nội mạc tử cung (endometrial carcinoma).

(2) Ung thư tử cung: chiếm 3-5% các loại u ở tử cung và có thể hiện diện ở phụ nữ XHTCBT sau mãn kinh. Ung thư TC có thể phát triển từ mô đệm nội mạc tử cung (endometrial stromal sarcomas) hay từ cơ tử cung (uterine sarcoma). Khối ung thư ở tử cung giống một UXTC lành tính qua khám lâm sàng, sinh thiết nội mạc tử cung cho kết quả bình thường về mô học. Chẩn đoán ung thư TC chỉ được thực hiện bằng giải phẫu bệnh lý sau khi cắt TC.

(3) Tăng sinh nội mạc tử cung: được đặc trưng bởi sự tăng sinh của mô tuyến NMTC với kích thước và hình dạng không đều. Có sự gia tăng tỉ số mô tuyến/mô đệm của NMTC.

Tăng sinh NMTC thường do NMTC chịu kích thích liên tục của estrogen mà không có progesterone đối kháng. Đây là một dạng bệnh lý tiền ác tính của NMTC. Phân loại tăng sinh NMTC và nguy cơ tiến triển thành K NMTC:

– Tăng sinh đơn giản điển hình NMTC: tăng sinh mô tuyến mức độ nhẹ và nhân tế bào bình thường. Nguy cơ tiến triển thành K NMTC khoảng 1%.

– Tăng sinh phức tạp điển hình NMTC: mô tuyến NMTC tăng sinh nhiều, tỉ lệ tuyến/đệm > 50%, các tuyến NMTC sắp xếp lộn xộn, nhân tế bào bình thường. Nguy cơ tiến triển thành K NMTC khoảng 3%.

– Tăng sinh đơn giản không điển hình NMTC: mô tuyến tăng sinh nhẹ, tuy nhiên, các tuyến NMTC được lót bởi lớp tế bào có nhân to, dị dạng, tăng sắc. Nguy cơ tiến triển thành K NMTC là 8%.

– Tăng sinh phức tạp không điển hình NMTC: các tuyến tăng sinh nhiều, sắp xếp lộn xộn, lòng tuyến được lót bởi các tế bào nhân to, dị dạng và tăng sắc. Nguy cơ tiến triển thành K NMTC là 29%.

Các yếu tố nguy cơ của ung thư NMTC

– Tuổi người phụ nữ (≥ 45 tuổi)

– Béo phì (BMI > 30 kg/m2)

– Chưa từng có thai

– Hội chứng buồng trứng đa nang

– Đái tháo đường

– Ung thư đại trực tràng không phải dạng polyp có di truyền

Kho sát NMTC trong các trường hp XHTCBT có liên quan ác tính hay tin ác tính

Khảo sát NMTC có vai trò quan trọng trong chẩn đoán XHTCBT ở các trường hợp có nghi ngờ ung thư hay tổn thương tiền ung thư. Khảo sát NMTC có thể được thực hiện bằng các phương pháp xâm nhập hay không xâm nhập.

(1) Các phương pháp xâm nhập

Sinh thiết NMTC: lấy mẫu NMTC bằng một ống hút nhỏ (Pipelle) được chứng minh có tỉ lệ phát hiện K NMTC chính xác tương đương với phương pháp nong và nạo BTC. Ngoài ra, thủ thuật đơn giản hơn, không cần nong CTC, không cần vô cảm, có thể thực hiện tại phòng khám.

Nong no BTC: với tên gọi thường dùng nạo sinh thiết NMTC từng phần vời việc thực hiện nạo kênh cổ tử cung, nong cổ tử cung rồi nạo buồng tử cung. Tuy nhiên hiện nay không còn là kỹ thuật đầu tay trong lấy mẫu NMTC vì kỹ thuật mù, có sai số và nguy cơ biến chứng như nhiễm trùng, thủng TC.

Ni soi BTC: đây là một loại phẫu thuật giúp nhìn trực tiếp buồng tử cung, cho phép sinh thiết đúng mục tiêu và tổn thương. Tuy nhiên, soi BTC cần phẫu thuật viên được huấn luyện, dụng cụ đắt tiền và xâm nhập hơn các kỹ thuật trên.

(2) Các phương pháp không xâm nhập

Siêu âm đầu dò âm đạo: thực hiện nhằm khảo sát độ dày NMTC và các hình ảnh bất thường của NMTC.

Siêu âm bơm nước bung tcung (SIS): lòng TC được bơm căng bằng nước muối sinh lý và kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo để khảo sát các bất thường cấu trúc của buồng tử cung.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: có thể thực hiện chụp cắt lớp bụng chậu, MRI. Tuy nhiên, các kỹ thuật này có giá trị không tốt hơn siêu âm được thực hiện bởi một bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm. Một trong các quan ngại của phương pháp SIS hay nội soi BTC là nguy cơ phát tán tế bào ung thư từ NMTC qua vòi trứng vào ổ bụng làm tăng giai đoạn của ung thư NMTC. Tuy nhiên, một phân tích gộp gần đây cho thấy tần suất tìm thấy tế bào ung thư ở phúc mạc ổ bụng là tương đương ở bệnh nhân có hay không có làm nội soi BTC trước đó. Ngoài ra, các tế bào ung thư từ NMTC bị đẩy qua vòi trứng vào ổ bụng cũng không chắc sẽ làm tổ và tồn tại. Các tác giả nhận thấy cần có thêm dữ kiện nghiên cứu về vấn đề này.

Các chỉ định ca ly mẫu NMTC để chẩn đoán mô học

(1) Xuất huyết tử cung bất thường

– Phụ nữ sau mãn kinh: bất kỳ kiểu xuất huyết hay lượng xuất huyết như thế nào (xuất huyết điểm hay vết).

– Phụ nữ từ 45 tuổi đến mãn kinh: bất kỳ kiểu xuất huyết nào, gồm xuất huyết giữa 2 kỳ kinh ở các phụ nữ có phóng noãn. Xuất huyết TC thường xuyên (khoảng cách giữa 2 chu kỳ kinh < 21 ngày), nặng (lượng máu mất > 80ml) hay kéo dài (số ngày hành kinh > 7 ngày).

– Phụ nữ trẻ hơn 45 tuổi: XHTC bất thường tồn tại, xảy ra ở cơ địa tiếp xúc với estrogen kéo dài mà không có đối kháng của progesterone (béo phì, không phóng noãn mạn tính) hay thất bại với điều trị nội khoa

(2) Phụ nữ sau mãn kinh có siêu âm NMTC > 4mm (ngay cả khi bệnh nhân không có xuất huyết tử cung).

(3) Phụ nữ có nguy cơ cao ung thư NMTC (điều trị tamoxifen, hội chứng Lynch, hội chứng Cowden)

(4) Phụ nữ không phóng noãn, vô kinh kéo dài (6 tháng trở lên) có nghi ngờ tăng sinh NMTC

(5) Theo dõi điều trị tăng sinh NMTC

(6) Bất thường tế bào học cổ TC: bất thường tế bào tuyến không điển hình (AGC) và bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư NMTC

Nguyên tc xử trí XHTCBT liên quan đến tổn thương ác tính hay tiền ác tính

Xử trí dựa trên kết quả giải phẫu bệnh lý của mô nội mạc tử cung
(1) Ung thư NMTC: chẩn đoán giai đoạn, phẫu thuật có thể kết hợp xạ trị hay hóa trị tùy
theo giai đoạn ung thư
(2) Tăng sinh NMTC:

– Lựa chọn phương pháp điều trị TSNMTC chủ yếu dựa vào hai yếu tố:
 Sự hiện diện của các tế bào không điển hình.
 Mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản.

– Các phương pháp điều tri TSNMTC bao gồm:
 Cắt tử cung: điều trị triệt để.
 Điều trị nội tiết – thường sử dụng progestins.
 Theo dõi điều trị bằng cách nạo sinh thiết tầng kiểm tra

Nghiên cứu cho thấy progestins là phương pháp điều trị hiệu quả TSNMTC. Progestin làm thoái triển TSNMTC bằng cách hoạt hóa các receptors progesterone. Tiếp xúc với progestin cũng làm giảm receptors estrogen và progesterone và hoạt hóa các enzymes hydroxylase chuyển hóa estradiol thành chất chuyển hóa estrone.

Điều trị tăng sinh NMTC điển hình – Khuyến cáo điều trị bằng progestin hơn là phẫu thuật – Điều trị nội tiết:

  • Medroxyprogesterone acetate (MPA): 10mg uống mỗi ngày x 3 tháng hoặc 10mg uống trong12-14 ngày x 3 tháng.
  • Depot Medroxyprogesterone (tiêm bắp) 150mg mỗi 3 tháng.
  • Micronized progesterone (đặt âm đạo) 100 – 200mg x 14 ngày x 3 tháng
  • Dụng cụ tử cung (DCTC) chứa Levonorgesgel (phóng thích 15-20mcg LNG/ ngày). – Nạo sinh thiết kiểm tra mỗi 3 đến 6 tháng cho đến khi kết quả giải phẫu bệnh trở về
    bình thường.

– Diễn tiến:
TSNMTC đơn giản điển hình: thoái triển 80% sau điều trị progestin.
TSNMTC phức tạp điển hình: thoái triển là 71% sau điều trị progestin.

Điều trị tăng sinh NMTC không điển hình

– Điều trị progestin là chính, có thể cân nhắc phẫu thuật trong một số trường hợp có chỉ
định.

– Theo dõi điều trị bằng sinh thiết NMTC sau 3 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị với progestin. Nếu bệnh vẫn tồn tạị, tăng liều Progestin. Sinh thiết NMTC lặp lại lần nữa sau 3 tháng.

– Diễn tiến: TSNMTC phức t ạp không điển hình: tỉ lệ thoái triển đến 86%, tỉ lệ tái phát 26% với thời gian theo dõi là 11 – 77 tháng.

– Cắt tử cung là phương pháp điều trị triệt để đối với các trường hợp TSNMTC không điển hình. Chỉ định cắt TC trong các trường hợp sau:
o Phụ nữ mãn kinh
o Phụ nữ đủ con