ANTERIOR ABDOMINAL WALL

  Skin, Subcutaneous Layer, and Fascia Da , các lớp dưới da và cân 
 The anterior abdominal wall confines abdominal viscera, stretches to accommodate the expanding uterus, and provides surgical access to the internal reproductive organs. Thus, a comprehensive knowledge of its layered structure is required to surgically enter the peritoneal cavity  Các giới hạn trước thành bụng nội tạng bụng, kéo dài để thích ứng với tử cung mở rộng, và cung cấp truy cập phẫu thuật đến các cơ quan sinh sản bên trong. Như vậy, một kiến thức toàn diện về cấu trúc phân lớp của nó là cần thiết để phẫu thuật vào khoang phúc mạc
 Langer lines describe the orientation of dermal fibers within the skin. In the anterior abdominal wall, they are arranged transversely. As a result, vertical skin incisions sustain increased lateral tension and thus, in general, develop wider scars. In contrast, low transverse incisions, such as the Pfannenstiel, follow Langer lines and lead to superior cosmetic results.  dòng Langer mô tả sự định hướng của sợi bì bên trong da. Trong thành bụng trước, họ được bố trí nằm ngang. Kết quả là, các vết rạch da dọc duy trì tăng căng thẳng bên và do đó, nói chung, phát triển các vết sẹo rộng hơn. Ngược lại, các vết rạch ngang thấp, chẳng hạn như các Pfannenstiel, theo dòng Langer và dẫn đến kết quả thẩm mỹ cao.
 Beneath the subcutaneous layer, the anterior abdominal wall muscles consist of the midline rectus abdominis and pyramidalis muscles as well as the external oblique, internal oblique, and transversus abdominis muscles, which extend across the entire wall (Fig. 2-1). The fibrous aponeuroses of these three latter muscles form the primary fascia of the anterior abdominal wall. These fuse in the midline at the linea alba, which normally measures 10 to 15 mm wide below the umbilicus (Beer, 2009). An abnormally wide separation may reflect diastasis recti or hernia.  Bên dưới lớp dưới da, các cơ thành bụng trước bao gồm các đường trắng giữa và tháp thuộc cơ bắp cũng như xiên bên ngoài, xiên nội bộ, và cơ bắp abdominis transversus, mà mở rộng trên toàn bộ bức tường (Hình. 2-1). Các aponeuroses sợi của ba cơ bắp sau hình cân mạc chính của thành bụng trước. Những cầu chì ở đường giữa ở alba linea, thường đo 10-15 mm rộng dưới rốn (Bia, 2009). Một tách rộng bất thường có thể phản ánh diastasis recti hoặc thoát vị.
 These three aponeuroses also invest the rectus abdominis muscle as the rectus sheath. The construction of this sheath varies above and below a boundary, termed the arcuate line (Fig. 2-2). Cephalad to this border, the aponeuroses invest the rectus abdominis bellies on both dorsal and ventral surfaces. Caudal to this line, all aponeuroses lie ventral or superficial to the rectus abdominis muscle, and only the thin transversalis fascia and peritoneum lie beneath the rectus (Loukas, 2008). This transition of rectus sheath composition can be seen best with a midline abdominal incision. Last, the paired small triangular pyramidalis muscles originate from the pubic crest, insert into the linea alba, and lie atop the rectus abdominis muscle but beneath the anterior rectus sheath.  Ba aponeuroses cũng đầu tư cơ rectus abdominis như bao cơ thẳng bụng. Việc xây dựng vỏ bọc này thay đổi trên và dưới một ranh giới, gọi là đường cung (Hình. 2-2). Cephalad đến biên giới này, aponeuroses đầu tư vào bụng rectus abdominis trên cả hai mặt lưng và bụng. Đuôi dòng này, tất cả aponeuroses nằm ở bụng hoặc hời hợt cho cơ abdominis rectus, và chỉ có transversalis fascia mỏng và nằm phúc mạc dưới rectus (Loukas, 2008). Sự chuyển đổi này có thành phần bao cơ thẳng bụng có thể được nhìn thấy tốt nhất với một vết rạch ở bụng đường giữa. Cuối cùng, các cơ bắp tháp thuộc tam giác nhỏ cặp đôi bắt nguồn từ đỉnh mu, chèn vào alba linea, và nằm trên đỉnh của cơ rectus abdominis nhưng bên dưới bao cơ thẳng bụng trước.

  Blood Supply  Cung cấp máu
 The superficial epigastric, superficial circumflex iliac, and superficial external pudendal arteries arise from the femoral artery just below the inguinal ligament within the femoral triangle. These vessels supply the skin and subcutaneous layers of the anterior abdominal wall and mons pubis. Of surgical importance, the superficial epigastric vessels, from their origin, course diagonally toward the umbilicus. With a low transverse skin incision, these vessels can usually be identified at a depth halfway between the skin and the anterior rectus sheath, above Scarpa fascia, and several centimeters from the midline.  Động mạch thượng vị nông, động mạch mũ chậu nông, động mạch âm hộ nông ngoài phát sinh từ động mạch đùi ngay dưới dây chằng bẹn trong tam giác đùi. Những mạch máu cung cấp cho da và lớp dưới da của bức tường và mons mu bụng trước. Tầm quan trọng của phẫu thuật, các mạch thượng vị nông, từ nguồn gốc của họ, tất nhiên theo đường chéo về phía rốn. Với một đường rạch da ngang thấp, các mạch máu thường có thể được xác định tại một nửa chiều sâu giữa da và bao cơ thẳng bụng, trên mạc ngang, và một vài cm so với đường giữa.
 In contrast, the inferior “deep” epigastric vessels and deep circumflex iliac vessels are branches of the external iliac vessels. They supply the muscles and fascia of the anterior abdominal wall. Of surgical relevance, the inferior epigastric vessels initially course lateral to, then posterior to the rectus abdominis muscles, which they supply. These vessels then pass ventral to the posterior rectus sheath and course between the sheath and the rectus muscles. Near the umbilicus, these vessels anastomose with the superior epigastric artery and veins, which are branches of the internal thoracic vessels. When a Maylard incision is used for cesarean delivery, the inferior epigastric artery may be lacerated lateral to the rectus belly during muscle transection. These vessels rarely may rupture following abdominal trauma and create a rectus sheath hematoma (Tolcher, 2010).  Ngược lại, động mạch thượng vị dưới sâu và mạch mũ chậu sâu là nhánh của động mạch chậu ngoài. Họ cung cấp cho các cơ bắp và fascia của thành bụng trước. Liên quan phẫu thuật, các mạch thượng vị dưới  bắt đầu từ bên dưới, rồi sau đến cơ thẳng bụng, mà họ cung cấp. Các mạch máu sau đó vượt qua bụng đến vỏ sau cơ thẳng bụng và tất nhiên giữa vỏ và các cơ bắp cơ thẳng bụng. Gần rốn, các tàu anastomose với động mạch thượng vị cấp trên và tĩnh mạch, đó là các chi nhánh của các mạch ngực nội bộ. Khi một vết rạch Maylard được sử dụng cho mổ lấy thai, động mạch thượng vị dưới chưa rách nát bên phải bụng rectus trong cắt ngang cơ. Những mạch máu rất hiếm khi có thể bị vỡ sau chấn thương bụng và tạo ra một khối máu tụ vỏ cơ thẳng bụng (Tolcher, 2010).
 On each side of the lower anterior abdominal wall, Hesselbach triangle is the region bounded laterally by the inferior epigastric vessels, inferiorly by the inguinal ligament, and medially by the lateral border of the rectus muscle. Hernias that protrude through the abdominal wall in Hesselbach triangle are termed direct inguinal hernias. In contrast, indirect inguinal hernias do so through the deep inguinal ring, which lies lateral to this triangle, and then may exit out the superficial inguinal ring.  Ở mỗi phía của thành bụng trước thấp hơn, Hesselbach tam giác là khu vực giáp ngang bởi các mạch thượng vị dưới, phía dưới là do dây chằng bẹn, và medially bởi biên giới bên của cơ bắp cơ thẳng bụng. Thoát vị nhô ra thông qua thành bụng trong Hesselbach tam giác được gọi là thoát vị bẹn trực tiếp. Ngược lại, thoát vị bẹn gián tiếp làm như vậy qua lỗ bẹn sâu, nằm bên phải hình tam giác này, và sau đó có thể thoát ra khỏi lỗ bẹn nông.
  Innervation  Phân bố dây thần kinh
 The anterior abdominal wall is innervated by intercostal nerves (T7–11), the subcostal nerve (T12), and the iliohypogastric and the ilioinguinal nerves (L1). Of these, the intercostal and subcostal nerves are anterior rami of the thoracic spinal nerves and run along the lateral and then anterior abdominal wall between the transversus abdominis and internal oblique muscles. This space is termed the transversus abdominis plane. Near the rectus abdominis lateral borders, these nerve branches pierce the posterior sheath, rectus muscle, and then anterior sheath to reach the skin. Thus, these nerve branches may be severed during a Pfannenstiel incision at the point in which the overlying anterior rectus sheath is separated from the rectus muscle.  Các thành bụng trước được phân bố bởi dây thần kinh liên sườn (T7-11), các dây thần kinh dưới sườn (T12), và dây thần kinh sinh dục to và các dây thần kinh sinh dục nhỏ (L1). Trong số này, các liên sườn và dây thần kinh dưới sườn là Rami trước của các dây thần kinh cột sống ngực và chạy dọc theo hai bên và sau đó trước bụng giữa abdominis transversus và cơ xiên nội bộ. Không gian này được gọi là máy bay transversus abdominis. Gần rectus abdominis biên giới bên, các chi nhánh dây thần kinh xuyên qua vỏ sau, cơ bắp cơ thẳng bụng, và sau đó trước vỏ để đạt da. Do đó, các chi nhánh thần kinh có thể bị cắt đứt trong một đường rạch Pfannenstiel tại các điểm trong đó nằm phía trước bao cơ thẳng bụng được tách ra từ các cơ bắp cơ thẳng bụng.
 In contrast, the iliohypogastric and ilioinguinal nerves originate from the anterior ramus of the first lumbar spinal nerve. They emerge lateral to the psoas muscle and travel retroperitoneally across the quadratus lumborum inferomedially toward the iliac crest. Near this crest, both nerves pierce the transversus abdominis muscle and course ventrally. At a site 2 to 3 cm medial to the anterior superior iliac spine, the nerves then pierce the internal oblique muscle and course superficial to it toward the midline (Whiteside, 2003). The iliohypogastric nerve perforates the external oblique aponeurosis near the lateral rectus border to provide sensation to the skin over the suprapubic area. The ilioinguinal nerve in its course medially travels through the inguinal canal and exits through the superficial inguinal ring, which forms by splitting of external abdominal oblique aponeurosis fibers. This nerve supplies the skin of the mons pubis, upper labia majora, and medial upper thigh.  Ngược lại, các dây thần kinh và sinh dục lớn và bé bắt nguồn từ nhánh trước của các dây thần kinh cột sống thắt lưng đầu tiên. Họ xuất hiện bên phải cơ đai chậu và đi du lịch retroperitoneally trên lumborum quadratus inferomedially về phía mào chậu. Gần đỉnh này, cả hai dây thần kinh xuyên qua cơ transversus abdominis và tất nhiên phần bụng. Tại một trung gian trang 2-3 cm đến cột sống chậu vượt trội trước, các dây thần kinh sau đó xuyên qua cơ xiên nội bộ và tất nhiên bề ngoài để nó về phía đường giữa (Whiteside, 2003). Các dây thần kinh iliohypogastric perforates xiên mạc bên ngoài gần biên giới rectus bên để cung cấp cảm giác đến da ở khu vực suprapubic. Các dây thần kinh ilioinguinal trong khóa học của mình medially đi qua ống bẹn và thoát qua vòng bẹn hời hợt, hình thành bằng cách chia tách các sợi mạc xiên bụng bên ngoài. thần kinh này cung cấp cho làn da của mu, trên môi âm hộ Majora, và giữa đùi trên.
 The ilioinguinal and iliohypogastric nerves can be severed during a low transverse incision or entrapped during closure, especially if incisions extend beyond the lateral borders of the rectus muscle (Rahn, 2010). These nerves carry sensory information only, and injury leads to loss of sensation within the areas supplied. Rarely, however, chronic pain may develop.  Các dây thần kinh sinh dục lớn và bé thể bị tàn phá trong một đường rạch ngang thấp hoặc kẹt trong khi đóng bụng, đặc biệt là nếu rạch mở rộng ra ngoài biên giới bên của cơ thẳng (Rahn, 2010). Những dây thần kinh mang thông tin cảm giác duy nhất, và chấn thương dẫn đến mất cảm giác trong phạm vi cung cấp. Hiếm khi, tuy nhiên, đau mãn tính có thể phát triển.
 The T 10 dermatome approximates the level of the umbilicus. As discussed in Chapter 25 (p. 511 ), regional analgesia for cesarean delivery or for puerperal sterilization ideally blocks T10 through L1 levels. In addition, a transversus abdominis plane block can provide broad blockade to the nerves that traverse this plane and may be placed postcesarean to reduce analgesia requirements (Mishriky, 2012). There are also reports of rectus sheath block or ilioinguinal-iliohypogastric nerve block to decrease postoperative pain (Mei, 2011; Sviggum, 2012; Wolfson, 2012).  T 10 bì xấp xỉ mức của rốn. Như đã thảo luận ở chương 25 (p. 511), giảm đau vùng cho mổ lấy thai hoặc hậu sản triệt sản lý tưởng là blocks T10 thông qua các cấp L1. Ngoài ra, một transversus abdominis block máy bay có thể cung cấp phong tỏa rộng đến các dây thần kinh đi qua máy bay này và có thể được đặt postcesarean để giảm yêu cầu về thuốc giảm đau (Mishriky, 2012). Ngoài ra còn có các báo cáo về khối rectus vỏ hoặc khối dây thần kinh ilioinguinal-iliohypogastric để giảm đau sau phẫu thuật (Mei, 2011; Sviggum, 2012; Wolfson, 2012).